cuidado dos pacientes que sofrem uma PCR no hospital daqueles acometidos no ambiente extra-hospitalar.

Transcrição

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2 Este e-book traz, com detalhes, o atendimento da parada cardiorrespiratória (PCR) no adulto segundo as últimas diretrizes (2015) da American Heart Association. É recomendado, agora, o uso de cadeias de sobrevivência distintas que identifiquem as diferentes vias de cuidado dos pacientes que sofrem uma PCR no hospital daqueles acometidos no ambiente extra-hospitalar. O algoritmo de suporte básico de vida no adulto foi modificado de modo a refletir o fato de que os socorristas podem acionar o serviço médico de emergência sem sair do lado da vítima, pelo telefone celular. As recomendações foram reforçadas a fim de incentivar o pronto reconhecimento da ausência de resposta, o acionamento imediato do serviço médico de emergência e o início da reanimação cardiopulmonar (RCP) somente com compressões torácicas, caso o socorrista leigo encontre uma vítima inconsciente e sem respiração efetiva. A sequência recomendada para um único socorrista treinado foi confirmada: iniciar as compressões torácicas antes das ventilações de resgate, para reduzir o tempo para a 1ª compressão (sequência C A B, iniciando-se com 30 compressões para, somente então, abrir as vias aéreas e aplicar 2 ventilações). Outro aspecto importante é a ênfase permanente na RCP de qualidade: comprimir o tórax com frequência e profundidades adequadas, permitir o retorno completo do tórax após cada compressão, evitar hiperventilação e minimizar as interrupções nas compressões torácicas. A velocidade recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/min, enquanto a profundidade das compressões torácicas deve ser de 5 a 6cm. Durante as manobras de RCP no paciente com via aérea avançada, recomenda-se uma taxa de ventilação simplificada de 1 ventilação a cada 6 segundos (10 por minuto). A vasopressina não é mais recomendada como alternativa a epinefrina no tratamento da PCR. A angiografia coronariana deve ser realizada em caráter de emergência nos pacientes com PCR extra-hospitalar e suspeita de etiologia cardíaca. Todos os pacientes recuperados de PCR sem resposta adequada a comandos verbais devem ser submetidos a controle direcionado de temperatura, com temperatura-alvo entre 32 e 36 C, mantida constantemente por um período mínimo de 24 horas.

3 Dica O sucesso na RCP depende da rapidez com que se ativa a cadeia de sobrevida, no ambiente hospitalar ou fora dele.

4 Importante As novas diretrizes recomendam o uso de cadeias de sobrevivência distintas que identifiquem as diferentes vias de cuida-do dos pacientes que sofrem uma PCR no hospital daqueles acometidos no ambiente extra-hospitalar, uma vez que os fatores envolvidos no atendimento desses pacientes até a admissão na UTI são muito diferentes para os 2 ambientes.

5 Dica A presença de gasping não caracteriza ventilação espontânea e deve ser interpretada como ritmo respiratório indicativo de parada cardiorrespiratória.

6 Importante As novas diretrizes reforçam a ênfase permanente na RCP de qualidade: comprimir o tórax com frequência e profundidades adequadas, permitir o retorno completo do tórax após cada compressão, evitar hiperventilação e minimizar as interrupções nas compressões torácicas.

7 Importante Quanto mais precoce a desfibrilação, melhores os resultados na sobrevida. Para cada minuto de retardo do procedimento, a probabilidade de sobrevida de uma vítima de PCR em fibrilação ventricular/ taquicardia ventricular sem pulso cai de 7 a 10%.

8 Importante O suporte básico de vida envolve: A - Avaliar o nível de consciência (responsividade) e a respiração; B - Chamar por ajuda, pedindo o desfibrilador automático; C - Posicionar a vítima para o resgate; D - Posicionar-se em relação à vítima; E - Iniciar a reanimação cardiopulmonar (C-A-B); F - Realizar a desfibrilação elétrica, se indicada.

9 Importante Por mais avançados que sejam os recursos disponíveis para o atendimento da parada cardiorrespiratória, o suporte básico de vida é fundamental à manutenção da perfusão e das oxigenações cerebral e coronariana.

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11 efeito da droga IV, é necessário administrar de 2 a 2,5 vezes a dose IV (exceto a vasopressina, aplicada na mesma dose). Para melhorar a absorção da droga, a dose via cânula deve ser seguida de um bolus de 10mL de soro fisiológico 0,9%. No entanto, com a possibilidade do uso da via IO para infusão de drogas, a prioridade na intubação foi reduzida, não sendo incorreto retardá-la no início da PCR para priorizar outras medidas terapêuticas, como a desfibrilação e a aplicação das drogas. Pergunta HSPE-SP (Baseada na prova) 1. Na fibrilação ventricular, a proporção entre massagem cardíaca e ventilação recomendada é de: a) 30/2 b) 30/1 c) 15/2 d) 05/2 e) 05/1 Resposta no final do e-book O uso de um vasopressor durante o atendimento da parada é necessário, pois determina melhora do retorno venoso e da perfusão coronariana. A droga a ser administrada inicialmente em qualquer modalidade de PCR é a epinefrina, na dose de 1mg IV, a cada 3 a 5 minutos. A droga seguinte é um antiarrítmico, a amiodarona, na dose de 300mg IV em bolus, podendo ser repetida mais 1 dose de 150mg. A manutenção após retorno de ritmo com pulso é de 1mg/min, por 6 horas, e 0,5mg/ min, por mais 18 horas. Em um estudo recente, essa droga se mostrou superior à lidocaína na FV/TV refratária, em atendimento extra-hospitalar, quanto à sobrevida na admissão hospitalar. No entanto, a mortalidade intra-hospitalar não foi diferente nos 2 grupos. A lidocaína pode ser considerada na dose de 1 a 1,5mg/kg de peso do paciente, na dose máxima de 3mg/kg. Pode-se usar, ainda, o sulfato de magnésio para a reversão da arritmia quando hipomagnesemia é documentada ou na torsades de pointes; sua dose é de 1 a 2g IV em bolus. Tabela 1 - Antiarrítmicos usados na fibrilação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso Drogas Doses de ataque Doses de manutenção Amiodarona 300mg; 2ª dose de 150mg 1mg/min/6h e 0,5mg/ min por mais 18 horas Lidocaína 1 a 1,5mg/kg; dose máxima de 3mg/kg 2 a 4mg/min Sulfato de magnésio* 1 a 2g * Em caso de hipomagnesemia. 1 a 2g/h

12 do miocárdio e a contração muscular efetiva que deveria resultar dessa atividade elétrica. Há várias causas de AESP, o que se discutirá a seguir. Figura 13 - Ritmo sinusal bradicárdico que progride para ritmo juncional, quando não associado a pulso central palpável, caracterizando a atividade elétrica sem pulso O tratamento da AESP nunca deve ser realizado por meio do choque, pois já existe atividade elétrica ventricular organizada potencialmente capaz de gerar pulso central. O choque poderia desorganizá-la, gerando mais um problema durante o atendimento. Como as pás do desfibrilador não são mais utilizadas após a identificação do ritmo, deve-se aplicar o suporte avançado de vida (RCP, monitor, intubação e acesso venoso). Atitudes clínicas importantes com relação à AESP são a determinação da sua causa e a aplicação do tratamento específico. São 10 as causas reversíveis, e se pode denominá-las de forma simples para memorização como 5Hs e 5Ts. O tratamento das causas da AESP é o fator determinante da reversão do quadro. Caso não se encontre uma dessas causas durante o atendimento, as chances de reversão da PCR se tornam muito reduzidas. A causa principal e mais frequente de AESP é a hipovolemia, a ser tratada pela administração de volume IV; o tratamento de cada uma das causas está descrito na Tabela 2. Vale lembrar que a trombólise do infarto agudo do miocárdio durante a PCR é um procedimento de benefício duvidoso. No infarto, a angiografia pós-pcr está relacionada a melhor prognóstico. Tabela 2 - Causas de atividade elétrica sem pulso: 5Hs e 5Ts Causas Tratamentos Hipovolemia Volume Hipóxia Oxigênio (intubação endotraqueal) Hipocalemia/hipercalemia Administração de KCl/bicarbonato de sódio 1mEq/kg H+ (acidose metabólica) Bicarbonato de sódio 1mEq/kg Hipotermia Reaquecimento Tamponamento cardíaco Punção pericárdica (Marfan) Tromboembolismo pulmonar Volume + reversão da PCR* Trombose coronariana Volume + reversão da PCR Pneumotórax hipertensivo Punção torácica de alívio Tóxicos Antagonista específico * Trombólise a critério clínico.

13 Pergunta UFES 2. Com relação ao manejo da parada cardiorrespiratória (PCR), assinale a alternativa incorreta: a) quando a monitorização com desfibrilador manual revela ritmo de Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular Sem Pulso (FV/TVSP), a prioridade deve ser a desfibrilação o mais precoce possível b) em qualquer ritmo de PCR, a 1ª droga a ser utilizada deve ser um vasopressor c) o atraso no início da administração de vasopressores para além dos primeiros 2 minutos de PCR, bem como a demora em instalar via área avançada, pode estar associado a pior prognóstico d) a monitorização do dióxido de carbono exalado (>10mmHg) é um indicador da qualidade de reanimação e) a atropina não é recomendada em caso de parada cardíaca em assistolia ou atividade elétrica sem pulso Resposta no final do e-book Dica A vasopressina não é mais recomendada como alternativa à epinefrina no tratamento da PCR. Tabela 3 - Atendimento inicial ao paciente com parada cardiorrespiratória Qualidade da RCP - Comprimir com força >2 a 2,4pol (5 a 6cm) e rapidez (100 a 120/min) e permitir o retorno total do tórax; - Minimizar interrupções nas compressões; - Evitar ventilação excessiva;

14 Qualidade da RCP Pergunta - Alternar a pessoa que aplica as compressões a cada 2 minutos; - Se via aérea avançada, manter 1 ventilação a cada 6 segundos (10 por minuto); - Capnografia quantitativa com forma de onda: Se PETCO2 (pressão parcial de dióxido de carbono ao final da expiração) <10mmHg, tentar melhorar a qualidade da RCP. - Pressão intra-arterial: Se pressão na fase de relaxamento (diastólica) <20mmHg, tentar melhorar a qualidade da RCP. RCE - Pulso e pressão arterial; - Aumento abrupto prolongado da PETCO2 (normalmente 40mmHg); - Variabilidade espontânea na pressão arterial com monitorização intra-arterial. Energia de choque Bifásica Monofásica Recomendação do fabricante (120 a 200J); se desconhecida, usar o máximo disponível (a 2ª carga e as subsequentes devem ser equivalentes e consideradas cargas mais altas) 360J Terapia medicamentosa Dose IV/IO de epinefrina 1mg a cada 3 a 5 minutos Dose IV/IO de amiodarona 1ª dose: bolus de 300mg; 2ª dose: 150mg Via aérea avançada - Via aérea avançada supraglótica ou intubação endotraqueal; - Capnografia com forma de onda para confirmar e monitorizar o posicionamento do tubo endotraqueal; - 10 ventilações por minuto, com compressões torácicas contínuas. Causas reversíveis - Hipovolemia; - Hipóxia; - Hidrogênio (acidose); - Hipo/hipercalemia; - Hipotermia; UFMT 3. Com relação às novas diretrizes para a reanimação cardiopulmonar (RCP), pode-se afirmar que: a) a sequência de RCP em adultos tem início com a abertura da via aérea e verificação quanto à presença de respiração normal, seguida de 2 ventilações de resgate, acompanhadas de ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações b) o esterno adulto deve ser comprimido, no mínimo, por 2cm c) a atropina não é recomendada para uso de rotina no tratamento da assistolia d) a vasopressina é superior à adrenalina e deve ser o vasopressor de 1ª escolha Resposta no final do e-book

15 Pergunta Qualidade da RCP - Tensão do tórax por pneumotórax; SANTA CASA-BH 4. Analise as seguintes afirmativas sobre o atendimento do paciente em parada cardiorrespiratória (PCR): I - No paciente em fibrilação ventricular que recebe desfibrilação e imediatamente apresenta ritmo sinusal ao monitor, deve-se checar o pulso para descartar Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). II - Após 4 minutos de reanimação cardiopulmonar (RCP), se houver uma linha reta no monitor durante a checagem de ritmo, deve-se administrar epinefrina e reiniciar a RCP de alta qualidade. III - Ao paciente em PCR que apresenta taquicardia ventricular polimórfica durante a checagem de ritmo deve-se administrar choque sincronizado (cardioversão) com a carga máxima do aparelho. IV - Não se recomenda atualmente o uso da atropina para casos de PCR em assistolia ou AESP lenta. A análise permite concluir que: a) apenas 1 afirmativa está correta b) apenas 2 afirmativas estão corretas c) apenas 3 afirmativas estão corretas d) todas as afirmativas estão corretas Resposta no final do e-book - Tamponamento cardíaco; - Toxinas; - Trombose pulmonar; - Trombose coronariana. O término dos esforços deve ser considerado por meio da análise de diversos fatores (tempo de PCR até o 1º atendimento, prognóstico do paciente, idade da vítima, doença de base etc.).

16 verbais. Além disso, a hipertermia deve ser evitada a todo custo, assim como a hiperventilação. Embora não haja estudo específico com pacientes no período pós-ressuscitação, a recomendação de controle glicêmico a eles parece razoável, pois são grandes as evidências do seu benefício entre indivíduos em estado crítico. Falta definir os melhores valores de controle glicêmico para essa população. 5. Fatores prognósticos Atualmente, recomenda-se avaliar o prognóstico após 72 horas do término do controle direcionado de temperatura. Nos pacientes que não foram submetidos a esse controle, a avaliação prognóstica deve ser realizada após 72 horas do retorno à circulação espontânea. Cabe lembrar que nenhum achado clínico ou exame isoladamente pode prever com 100% de certeza o prognóstico neurológico após a PCR. Assim, uma previsão precisa do desfecho pode ser obtida por meio de várias modalidades de exames realizados em conjunto. Tabela 4 - Achados clínicos úteis associados a mau prognóstico neurológico - Ausência de reflexo papilar à luz, 72 horas ou mais após a PCR; - Presença de estado mioclônico (diferente de mioclonias isoladas) durante as primeiras 72 horas após a PCR; - Ausência de onda cortical do potencial somatossensorial evocado N20, 24 a 72 horas após a PCR ou o reaquecimento; - Presença de acentuada redução da relação cinza branco em tomografia do cérebro obtida até 2 horas após a PCR; - Ampla restrição da difusão na ressonância magnética cerebral no prazo de 2 a 6 dias após a PCR; - Ausência persistente de reatividade no eletroencefalograma a estímulos extremos, 72 horas após a PCR; - Supressão dos surtos persistentes ou estado intratável de mal epiléptico no eletroencefalograma após o reaquecimento. Observação: ausência de movimentos, a postura em extensão ou o estado mioclônico não devem ser usados isoladamente para prever o resultado. * Choque, temperatura, desordens metabólicas, sedativos anteriores ou bloqueadores neuromusculares e outros fatores clínicos devem ser considerados com cuidado, pois podem afetar os resultados ou a interpretação de alguns exames. Pergunta UFSC 5. No atendimento a uma paciente vítima de parada cardiorrespiratória (PCR), segundo as normas do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS ) 2010 [Circulation 2010; 122; S685705], é correto afirmar que: a) o suporte avançado e os cuidados pós-pcr integrados fazem parte da cadeia de sobrevivência à PCR do adulto b) a FR da ventilação deve ser de 10 a 12irpm c) primeiramente desfibrilar está indicado a todos os casos de PCR presenciada d) o socorrista deve iniciar o Air Breathing Circulation (ABC), isto é, primeiramente ventilar ao serem constatadas apneia e ausência de pulso carotídeo e) a massagem cardíaca deve promover uma FC de aproximadamente 100bpm Resposta no final do e-book

17 Resumo Quadro-resumo - As diretrizes atuais recomendam o uso de cadeias de sobrevivência distintas entre os pacientes que sofrem uma PCR no hospital e aqueles acometidos por PCR no ambiente extra-hospitalar. - A RCP deve ser iniciada imediatamente com as compressões torácicas, em vez de serem abertas as vias aéreas e ser iniciada a respiração artificial (sequência C A B); - Todos os socorristas, treinados ou não, devem fornecer as compressões torácicas às vítimas de parada cardíaca; - A ênfase no fornecimento de compressões torácicas de alta qualidade continua a ser essencial, à frequência de 100 a 120 compressões/min; - Os resgatistas treinados devem fornecer ventilação assistida na relação de 2 ventilações intercaladas com 30 compressões torácicas; - Para os socorristas leigos, a aplicação de ventilações assistidas é dispensável. O serviço de emergência deve fornecer apenas instruções de compressões torácicas quando o auxílio for telefônico; - FV/TV devem ser revertidas com desfibrilação imediata; - A epinefrina é um vasopressor aplicado em todas as formas de PCR; - A hipotermia terapêutica reduz a mortalidade entre os sobreviventes de PCR. Nessas novas diretrizes, a temperatura-alvo situa-se entre 32 e 36 C e deve ser mantida constante por um período mínimo de 24 horas. Respostas das questões do e-book 1. A 2. C 3. C 4. A 5. A