INSTRUÇÃO DE TRABALHO

Transcrição

1 1. Titulo: HIPOTERMIA TERAPÊUTICA PÓS PARADA CARDIORESPIRATÓRIA (PCR) 2. Definição: É uma intervenção terapêutica que consiste no resfriamento corporal forçado, de forma a manter a temperatura central a baixa anormalidade. 3. Objetivos: Redução da demanda cerebral de oxigênio, promovendo proteção contra isquemia; Supressão de reações químicas associadas com lesões de reperfusão; Redução das reações de radicais livres que aumentam o dano cerebral; Redução da liberação de cálcio intracelular; Modulação da apoptose; Proteção de membranas lipoprotéicas. 4. Indicação: Pós PCR com retorno de circulação espontânea (especialmente FV ou TV sem pulso). 4.1 Contra-indicação: Coma secundário a outra causa (drogas, trauma, AVC); Gravidez; Coagulopatia ou sangramento prévio; Hipotensão arterial grave refratária; Arritmias graves; Doença terminal. 5. Responsáveis: Médico, enfermeiro e técnico de enfermagem.

2 6. Orientações Pré Procedimento: A temperatura alvo a ser atingida é 32ºC a 34ºC, esse alvo representa um equilíbrio entre os benefícios clínicos e os efeitos adversos, que se exacerbam muito a temperaturas mais baixas. Arritmias cardíacas são freqüentes abaixo de 31ºC e abaixo de 28ºC o risco de FV aumenta muito. Além disso, essa faixa de temperatura (32ºC a 34ºC) é facilmente atingida com métodos não invasivos de resfriamento; A hipotermia terapêutica (HT) deve ser instituída o mais breve possível após o retorno da circulação espontânea; A monitorização inicial do paciente deve incluir eletrocardiograma contínuo, balanço hídrico, medida invasiva da pressão arterial e medida da temperatura central através de termômetro esofágico ou cateter de artéria pulmonar, caso exista uma indicação precisa para o uso desse último. Manter a monitorização intra-arterial da pressão é muito importante, pois o desenvolvimento de hipotensão durante a HT é comum e frequentemente demanda o uso de drogas vasoativas. Hipovolemia é a regra nesse cenário também, pois a hipotermia é responsável por diurese profusa. Exames laboratoriais como hemograma, plaquetas, coagulação, eletrólitos e gasometria arterial devem ser frequentemente avaliados; Administrar a sedoanalgesia durante a indução da HT. 6.1 Orientações Pós Procedimento: Realizar a glicemia com sangue coletado de acesso venoso, pois a vasoconstrição cutânea pode alterar os resultados. A hipotermia causa resistência à insulina. Intervir adequadamente em situações de crises convulsivas e tremores, pois aumentam muito as demandas metabólicas de oxigênio; Interromper imediatamente a HT caso o paciente apresente sinais de despertar;

3 Fase de reaquecimento: inicia após 24 horas do início da indução do resfriamento e deve ser lenta, numa velocidade de 0,2ºC a 0,5ºC/hora, durante 12 horas, até que se atinja temperatura entre 35ºC e 37ºC. O reaquecimento pode ser passivo ou ativo. O reaquecimento passivo até uma temperatura central de 35ºC costuma levar em torno de 8 horas. Se for feito com a ajuda de manta térmica, essa deve ser retirada quando a temperatura alcançar 35ºC; O reaquecimento ativo ocorre através de infusão de solução aquecida a 45 ºC (SF a 0,9% e AD) por sonda gástrica ou EV. Ao se atingir a temperatura de 35ºC, suspende-se a sedação contínua; É consensual o uso da hipotermia terapêutica, temperatura de 32 a 34 C durante 12 à 24h. 7. Frequência: Após toda PCR em que não existir nenhuma contra-indicação citada anteriormente. 8. Materiais: EPI s: Luva de procedimento e gorro; Bolsas de gelo (gelox); Termômetro esofágico; Compressas limpas; Monitor multiparâmetros com monitorização contínua da temperatura central (esofágica ou sanguínea), pressão arterial invasiva, frequência cardíaca, saturação de oxigênio; Soro fisiológico a 0,9% (ou outro cristalóide) bolsas de ml a 4 C; Drogas para sedação, analgesia e bloqueador neuromuscular (conforme prescrição médica); Bombas de infusão; Equipo de bomba; Manta térmica descartável. 9. Passos do Processo:

4 Fase de resfriamento: Realizar a Higienização das mãos conforme IT SCIH 1; Reunir material necessário; Preparar sedação continua e instalar em bomba de infusão conforme prescrição médica; Passar termômetro esofágico nasal (medir distancia até 1/3 inferior do externo no esôfago distal); Solicitar RX para verificar posição adequada do termômetro esofágico; Monitorização continua da temperatura esofágica (alvo entre 32 e 34ºc); Monitorização cardíaca, saturação e PAM invasiva; Caso o paciente não esteja sondado, realizar a sondagem vesical conforme IT 006; Despir o paciente deixando somente de fralda de tecido; Colocar gelo nas regiões de dobras cutâneas como pescoço, axilas, membros inferiores, tórax e região abdominal e inguinal, protegendo a pele com compressas; Infundir no acesso central soro fisiológico gelado ou outro cristalóide conforme prescrição médica; Realizar proteção das córneas; Realizar o resfriamento com a bolsa de gelo, protegendo a pele com compressas; Realizar mudança de decúbito de 2/2 horas se possível pra evitar lesões cutâneas; Anotar o horário de inicio da hipotermia. Fase de reaquecimento: Iniciar reaquecimento após 12 ou 24h do início da fase de indução da hipotermia; O reaquecimento tem que ser lento. Podem surgir crises convulsivas durante o procedimento de hipotermia e principalmente no processo de reaquecimento; Retirar o gelo da superfície corpórea; Retirar a umidade da pele com compressas;

5 Cobrir o paciente com cobertores ou manta térmica descartável; Aumentar a temperatura corpórea 0,2ºC a 0,5ºC/hora até chegar até 36,5ºC; Manter analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular até o paciente atingir 36 C; Monitorar temperatura da pele e esofágica a cada hora nas primeiras 12 hora e depois de 4 em 4 horas; Verificar Sinais vitais a cada hora durante o reaquecimento. 10. Considerações gerais: O método ideal de resfriamento seria aquele capaz de induzir hipotermia rapidamente sem risco de hiper resfriamento, mantendo a temperatura desejada durante a fase de manutenção sem grandes oscilações, propiciando um reaquecimento controlado e lento, ser minimamente invasivo e de baixo custo; A própria utilização do soro gelado a aplicação dos pacotes de gelo nas superfícies do pescoço, das axilas e das virilhas é uma forma simples e fácil de manter o resfriamento; É contra-indicada a alimentação durante o período de hipotermia devido ao retardo do esvaziamento gástrico e da lentificação do transito intestinal, podendo ocorrer íleo paralítico, além disso, existe um risco aumentado de pneumonia associada à ventilação mecânica em razão da possível aspiração durante a PCR e da diminuição da imunidade associada à hipotermia. Portanto é preciso ser rigoroso na aplicação de medidas de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica; No sistema cardiovascular, tanto o resfriamento quanto o reaquecimento, podem promover alterações tais como: inotropismo negativo levando a hipotensão, disfunção ventricular (mais comum durante o reaquecimento). 11. Padrões de prática: Manter equilíbrio constante da temperatura alvo; Ausência de ulcera de pressão;

6 Ausência de queimaduras causas pelo gelo; Minimizar lesões neurológicas; Ausência de hiperfresfriamento; Ausência de hiperaquecimento; Ausência de arritmias; Ausência de pneumonia e sepse. 12. Pontos Críticos/Riscos: Temperatura menor que 28ºC está propenso a fibrilação ventricular; Instabilidade hemodinâmica, com vasodilatação e hipotensão, fazem parte da síndrome pós reperfusão e que pode exigir o uso de doses mais altas de vasopressores; A diminuição da imunidade causada pela hipotermia favorece um risco maior para infecções; Diminuição da motilidade gastrointestinal. 13. Ações Corretivas: Vigilância e ajuste constante da temperatura esofágica; Os pacotes de gelos devem ser trocados sempre que estiverem derretidos e deve-se atentar para as lesões de pele produzidos pelo gelo; Sedação e analgesia efetiva; Manter o paciente em decúbito semi- Fowler sempre que possível. 14. Indicadores de qualidade: Ausência de eventos adversos 15. Periodicidade de Treinamento: Admissional ou sempre que necessário. 16. Registro: Documento de prontuário

7 17. Referências: Varon, J. And P. Acosta (2008). "Therapeutic hypothermia: past, present, and future."chest 133(5): Anjos C, Cerqueira LA, Santiago GP & Moraes TM (2008). O potencial da hipotermia. Terapêutica no tratamento do paciente crítico. O mundo da saúde. V.1. 32:74-78 Cavalcanti IL, et al. Cuidados pós-ressuscitação: hipotermia terapêutica. Medicina perioperatória. Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro; Dados do Documento: Data: Elaboração: Luzia Alves Pereira Gusmão 09/2013 Katia Neuza Guedes; Silvia Emanoella S. M. de Souza; Leila de A. 09/2013 Revisão: O. Ornellas; Camila Mendes de Almeida; Ubirajara dos Santos Silveira; Jannara Cristina da Cunha; Juliana Chaves Fernandes Aprovação: Maria do Rosário D. M. Wanderley 09/2013