+ Exigências para um rastreio. 1. A condição precisa ser um importante problema de saúde. 2. A condição deve possuir tratamento.

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1 Exigências para um rastreio 1. A condição precisa ser um importante problema de saúde. 2. A condição deve possuir tratamento. 3. Devem haver facilidades de diagnóstico e tratamento. 4. A doença precisa ter um estágio latente. 5. Deve haver um exame diagnóstico para a condição. 6. Este exame deve ser aceitável pelo paciente. Modelos de rastreio do cancro do colo do útero Pedro Vieira Baptista Maputo 16 de Maio de A história natural da doença deve ser adequadamente compreendida. 8. Deve haver um política de tratamento definida. 9. O custo de encontrar os casos deve ser economicamente favorável em relação ao custo do tratamento tardio.. A busca de novos casos deve ser contínua, e não um processo "de uma vez por todas". Rastreio do CCU VIA n Ácido acético a 3% primeiramente utilizado por Hans Hinselmann; Rastreio de mulheres em risco Teste de diagnóstico Tratamento n Pode ser realizada a olho nu ou com baixa ampliação; n Ácido acético 3-5%; n Tratamento imediato ou teste de confirmação. VIA VIA n=19665 mulheres /5-5/9 1,7% suspeitas de invasão 87,7% elegíveis para criocoagulação 7,8% 9,7% n Sensibilidade 81% n Especificidade 83% (Gaffikin L et al. Obstet Gynecol Surv. 3) n Impacto sobre as lesões precursoras e invasoras (CIN2): n CIN2 aos 6 meses após criocoagulação 3,8% vs. 5,6% se não tratado (p=,2). (Denny L et al. J Natl Cancer Inst. ) 5,7% Média,1% 12,4% 11,3% n Impacto sobre a mortalidade (Sankaranarayanan R et al. Lancet 7): n Hazard ratio de morte por CCU:,65 (,47-,89).,8% 1

2 VIA n Vantagens n Barato n Não invasivo n Sem necessidade de grandes meios/espaços n Resultado imediato n Tratamento imediato (crioterapia) (Denny L et al. JAMA 5) n Diminui a mortalidade atribuível ao cancro do colo do útero VILI Visual inspection with lugol iodine n Princípios descritos por Walter Schiller em n Desvantagens n Formação n Supervisão n Especificidade relativamente baixa n Perda de seguimento n el na menopausa? WHO, 12 n The procedure is specific only in its staining, not in its lack of staining, as keratotic epithelium and inflamed epithelium stain much lighter (Schiller W et al. Zentralbl f Gynak 1928) VILI Visual inspection with lugol iodine VIA vs. VILI vs. citologia vs. n Taxa global de positivos 23,7% (América Latina). (Sarian LO et al. J Med Screen. 5) n Vantagens e desvantagens muito semelhantes às do VIA. n Sem evidência de impacto na mortalidade; n Preparação do soluto de Lugol mais fácil e mais duradoura que a do ácido acético. (Ghosh P et al. Indian J Med Res. 12) IARC Sens. Espec. VPP VPN Citologia 14,3-84,2% 3,4-98,8%,-59,3% 6,-99,9% VIA 71,4-96,8% 5,-96,8% 55,2% 81,8-99,9% VILI 63,6-89,5% 75,9-95,8% 76,3% 91,7-99,9% VIAVILI 94,7% 48,3% 54,5% 93,3% VIA/VILI melhores de que citologia sem controlo de qualidade Agrawal A et al. Indian Journal of Medical and Paediatric Oncology 12 Khan M et al. J Pak Med Assoc. 15 J Coll Physicians Surg Pak. 3 Apr;13(4):1-3. Tayyeb R et al. J Coll Physicians Surg Pak. 3 Pourasad-Shahrak S et al. Niger Med J. 15 Zong LJ et al. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 15 Labani S et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 14 Teste de anicolaou Citologia cervical n Um teste isolado na vida de uma mulher diminui a mortalidade: OR,82 (CI, 53-1,26). n Mas rastreio organizado tem um impacto muito maior:,38 (CI,26-,56). (Nieminen P et al. Int J Cancer. 1999) n Vantagens do rastreio organizado (Rebolj et al, Int J Cancer 6): n Maior taxa de cobertura; n Menos testes positivos sem aumento dos cancros de intervalo; n Melhor adesão ao seguimento; n Limitação no número de exames desnecessários. 2

3 Citologia cervical Citologia cervical n Grande variação de desempenho entre laboratórios: n Sensibilidade: 11-99% n Especificidade: 14-97% (Fahey MT et al. Am J Epidemiol. 1995) n Valores médios (Nanda K et al. Ann Intern Med ): Limiar ASC-US/CIN1 Sensibilidade 68% Especificidade 75% Limiar LSIL/CIN2 Sensibilidade 7-8% Especificidade 95% Quinn M et al. BMJ 1999 Citologia cervical Citologia cervical n Meio líquido vs. convencional n Limitações do teste de anicolaou: n Taxas de detecção, VPP e VPN semelhantes (Siebers AG, et al. JAMA 9) ou discretamente melhores usando meio líquido; (Abulafia O et al. Gynecol Oncol 3, Cox JT. J Natl Compr Canc Netw. 4) n Menor número de ASC-US; (Zhu J et al. Oncol Rep. 7 ) n Diminuição do número de amostras não satisfatórias; (Fremont-Smith M et al. Cancer 4) n Amostra de mais fácil leitura/melhor qualidade; (Cox JT. J Natl Compr Canc Netw. 4) n Realização de testes adicionais se usado meio líquido (, Neisseria, Chlamydia, Trichomonas). n Baixa reprodutibilidade para ASC-US e LSIL; n ASC-US pouco específico para CIN2; n Elevada variabilidade entre laboratórios; n Inapropriado para a detecção de adenocarcinoma; n Necessidade de repetição frequente de exames; n Na era pós-vacina, o VPP do teste de anicolaou vai diminuir! Os meios líquidos são diferentes entre si e nem todos são adequados! Castle PE, et al. Lancet Oncol 11 Herzog et al. Am J Obstet Gynecol 7 Citologia cervical n Evidência crescente ao longo dos últimos de que o cancro do colo do útero é causado por 14 tipos de de alto risco n -AR detectado em 99% dos cancros do colo; n 16 e 18 responsáveis por 7% dos casos. E.L. Franco et al. Vaccine 6 n Utilização de testes de pesquisa de -AR no rastreio! n Identificação de mulheres com doença e n Identificação de mulheres com risco futuro de desenvolver doença; n Vacinação contra o 16/18. 3

4 Bigras Aumento médio de sensibilidade: 64,5% Cardenas Costa Kulasingam Mayrand Petry Bigras Diminuição da especificidade semsignificado Cardenas Costa Kulasingam Mayrand Petry 11 USPSTF Review: Whitlock Ann Intern Med USPSTF Review: Whitlock Ann Intern Med 11 n Porque continuam a existir cancros do colo, mesmo em países com rastreios organizados? Percentagem de cancros invasores Não participaram no rastreio (não adesão) 5-65% Adequamente rastreadas (falta de sensibilidade do teste) 24-4% Má orientação de resultados alterados 5-13% National Eurogin Survey 1995 Boulanger GOF 7 Sunghy and al. Cancer, Shy and al. Obstet. Gynecol Kinney and al. Obstet. Gynecol. 1 1:5 cancros do colo em mulheres com NILM positivo % AR outros negativo Anos Risco cumulativo de CIN3 NILM; 16; 12 Kjaer et al. JNCI. : 2; 1478 % Sensibilidade Especificidade 3 16 CH2 Pos Anos Risco de CIN3 após 12 de infecção por -AR Kjaer et al. JNCI; : 2; 1478 Teste Detecta o quê? Aplicação Geno%pagem completa (ADN ) Presença de Epidemiologia Linear Array Clinical Array 2 Pesquisa de ADN de alto risco Proliferação ac>va do Risco de desenvolvimento e progressão de CIN2 cobas Abboth RT PCR HC2 Cervista Pesquisa de ARNm Expressão de oncogenes Ap>ma Proofer (Decisão de tratar) Detecção da p16/ ki67 Disrupção do ciclo celular CINtec PLUS 4

5 1. NILM Repete em 3 2. Negativo Repete em 3-5 Citologia ASC-US Colposcopia - Avaliação aos 3 > ASC-US Colposcopia Positivo Colposcopia 3. Negativo Repete em Negativo Repete em 3-5 Teste de -AR Positivo Colposcopia Genotipagem 16/18 - >NILM Colposcopia NILM Avaliação aos 12 meses Teste de -AR com genotipagem 16/18 Positivo para outros >NILM Colposcopia NILM Avaliação aos 12 m P16/Ki67 P16/Ki67 ProEx C ProEx C Positivo para 16/18 Colposcopia Modalidade rastreio Nº testes CIN3 1. reflexo CIN3 falhados CIN3 a posteriori Colposc Colposc. por CIN , ,8 e 3. genotipagem e 3. reflexo geno com 4. reflexo , , ,2 n= (mulheres >3 ) CIN3 = 189 Roche, 11 n Criocoagulação em todos os casos de -AR positivo pode ser uma opção nos países em vias de desenvolvimento. (Denny L et al. J Natl Cancer Inst. ) n CIN2 aos 6 meses após criococoagulação 1,5% vs. 5,6% se não tratado (p<,1). 5

6 19/5/15 Auto-colheita Auto-colheita Testes moleculares podem ser realizados no corrimento vaginal. CIN2 Sensibilidade 76% (95% CI 69-82) Especificidade 86% (95% CI 83-89) CIN3 Sensibilidade 84% (95% CI 72-92) Especificidade 87% (95% CI 84-9),88-,89 pior que colheita efectuada pelo clínico,93-96 pior que colheita efectuada pelo clínico Pior desempenho é menos marcado no caso de se usarem testes baseados em PCR. (Arbyn M et al. Lancet Oncol. 14) Opção para as mulheres que não respondem à convocatória para rastreio ou para os países em vias de desenvolvimento (care ). Taxa de resposta elevada (9%); 75% acharam que a colheita foi fácil. (Bansil P et al. BMC Public Health 14) Arbyn M et al. Lancet Oncol. 14 Co-teste (citologia) ACS 12 risco aos 5 de um co-teste idêntico ao de aos 3 após uma citologia negativa; Após um co-teste negativo, o risco aos 5 é o dobro do verificado aos 3; Aumentando o intervalo do co-teste de 3 para 5, o risco ao longo da vida de: Outras recomendações Não iniciar rastreio antes dos 21 e 3 de actividade sexual: Independentemente da idade da coitarca; Excepção: imunodepressão. Não realizar testes de abaixo dos 25. Não há consenso quanto à idade em que se deve suspender o rastreio. Ter um CCU,27% (média EUA,65%); Morrer de cancro do colo:,6% (média EUA,23%); Um CCU adicional por cada 369 mulheres que participam no rastreio e uma morte adicional em cada Kinney W et al. Obstet Gynecol. 15 Huh WK et al. Obstet Gynecol 15 Conclusões Rastreio do CCU no Príncipe VIA/VILI é uma opção válida nos países com menores recursos; promissor, incluindo auto-colheita. Citologia cervical isoladamente a perder terreno em termos de rastreio. em primeira linha no rastreio (preferencialmente com recurso a testes com genotipagem parcial 16/18); Triagem ideal dos positivos para outros ainda por definir. Co-teste como primeira opção nos cuidados individualizados? 6

7 Rastreio do CCU no Príncipe Rastreio do CCU no Príncipe n População estimada de 67 habitantes. n População rastreável de 18 mulheres. n Início do projecto de rastreio pela ONG Ascendere em 11 n 3,% 25,%,% Idade média: 33,1±,5 15,% n Ano 14: n Avaliadas 493 mulheres n Eliminadas 2 por erros de identificação; 4 por repetição e 14 por citologia não satisfatória n 479 casos para análise n Testes de (Xpert, Cefpheid): 74, aleatórios n VIH: 1 caso,% 5,%,% < >65 Rastreio do CCU no Príncipe Rastreio do CCU no Príncipe n Testes de (Xpert, Cepheid): n s alterados: 76 (15,4%) n Indicação de colposcopia em 39 (8,1%) n Realizadas 24 (61,5%) n Conizações: 4 7,% 6,% 5,% 4,% 3,% 2,% 1,%,% 6,5% 5,4% 2,3% 1,%,% ASC-US LSIL ASC-H HSIL Carcinoma n 74 testes n (27,%) foram positivos n 19 positivos apenas para outros n 1 para outros e 18/45 (este caso foi genotipado, tratando-se de um 45) Negativo Positivo Total NILM ASC-US LSIL 1 1 ASC-H HSIL Rastreio do CCU no Príncipe n s alterados: 15,4% n Indicação para colposcopia: 8,1% n Testes de positivos: 27,% n Referenciação para colposcopia imediata: 8,% n 27% de testes a repetir aos 12 meses! Qual a melhor estratégia de rastreio nesta realidade? Pedro Vieira Baptista 7