HPV em mulheres infectadas pelo HIV Goldman ARNP, MPH

Transcrição

1 Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series 30 de Agosto de 2012 HPV em mulheres infectadas pelo HIV Goldman ARNP, MPH

2 Objectivos 1. Discutir a epidemiologia do HPV entre mulheres infectadas pelo HIV 2. Descrever a abordagem o rastreio de rotina do cancro anogenital entre as mulheres infectadas pelo HIV 3. Explicar o efeito da terapia anti-retroviral combinada sobre doenças anogenitais relacionadas com HPV em mulheres infectadas pelo HIV 4. Reconhecer a indicação para a vacinação contra a infecção pelo HPV, e as limitações das vacinas nas mulheres infectadas pelo HIV 5. Identificar estratégias de prevenção do HPV

3 Qual afirmação é FALSA? 1. Os estudos mostram que aproximadamente 63% das mulheres infectadas pelo HIV estão infectadas pelo HPV, comparado com aproximadamente 30% de mulheres não infectadas 2. As mulheres infectadas pelo HIV têm mais infecção persistente pelo HPV e maior dificuldade de eliminar o HPV 3. As mulheres infectadas pelo HIV têm maior risco do que as mulheres HIV-negativas de desenvolver cancro cervical invasivo

4 Qual afirmação é FALSA? 1. Os estudos mostram que aproximadamente 63% das mulheres infectadas pelo HIV estão infectadas pelohpv, comparado com aproximadamente 30% de mulheres não infectadas 2. As mulheres infectadas pelo HIV têm mais infecção persistente pelo HPV e maior dificuldade de eliminar o HPV 3. As mulheres infectadas pelo HIV têm maior risco do que as mulheres HIV-negativas de desenvolver cancro cervical invasivo

5 O que é o Papilomavírus Humano (HPV)? Vírus que causam verrugas na pele e membranas mucosas Transmissão principalmente pelo contato sexual, predominantemente, através de relações sexuais com penetração, mas não exclusivamente 50% dos adultos sexualmente ativos têm HPV em algum momento de suas vidas A maioria das infecções por HPV são transitórias e benignas Nas mulheres, o HPV pode causar crescimentos anormais no colo do útero, da vulva, uretra e ânus

6 Os genótipos de HPV Mais de 100 genótipos diferentes de HPV ~ 40 genótipos de HPV mucotropicos ~ 15 genótipos de HPV cancerígeno As verrugas anogenitais - 90% são genótipos de HPV 6 e 11 e benignos A infecção genital persistente com determinados genótipos virais pode levar ao desenvolvimento de lesões précancerosas e cancros anogenitais 13 genótipos de HPV associados a outros cancros cervicais ou anogenitalis 100% do cancro cervical é causado pelo HPV 70% dos casos de cancro invasivo do colo uterino são causados pelos genótipos 16 e 18

7 A história natural da infecção pelo HPV e Cancro Cervical

8 Que fatores contribuem para a progressão da infecção pelo HPV para câncer cervical? Co-factores estabelecidos Co-infecção com HIV Fumar Tabaco N º de parceiros sexuais Paridade Uso de contraceptivos orais Presença de outras infecções do trato genital (por exemplo, BV, HSV) <40 anos de idade Cofatores Prováveis Imunossupressão Algumas deficiências na dieta

9 Incidência mundial estandarizado para idade do cancro de colo uterino por habitantes

10 A prevalência do HPV em cancros anogenitais além do Colo do útero HPV Prevalência No. testado % (95% CI) HPV 16/18 Prevalência No. Testado % (95% CI) Cancro anal ( ) ( ) Cancro vulvar ( ) ( ) Cancro vaginal ( ) ( ) Cancro do pênis ( ) ( ) Nota: A prevalência do HPV é altamente variável de acordo com a histologia,

11 Caso Mulher de 35 anos de idade com diagnóstico recente de infecção pelo HIV se apresenta à consulta para avaliação inicial. Sua contagem de células CD4 é 350/μl e seu nível de carga viral é de cópias / ml. Ela relata sentir-se bem, sem doenças recentes. Ela nunca teve um teste de rastreio cancro do colo do útero. Ela relata coito vaginal em uma relação monogâmica com o marido seropositivo para o HIV e não usa preservativo. Ela nega qualquer relação sexual anal. Seu exame físico é normal.

12 Qual das opções a seguir é o passo mais indicado como parte da sua avaliação inicial ginecológica? 1. Adiar o rastreio cancro do colo do útero por mais 2 anos por causa de sua idade. 2. Recomendar rastreio de cancro do colo do útero. 3. Verificar se há tipos de HPV cervicais de alto risco e se for detectado, em seguida, realizar rastreio de cancro do colo do útero. 4. Recomendar o rastreio de cancro do colo do útero e anal.

13 Qual das opções a seguir é o passo mais indicado como parte da sua avaliação inicial ginecológica? 1. Adiar o rastreio cancro do colo do útero por mais 2 anos por causa de sua idade. 2. Recomendar rastreio de cancro do colo do útero. 3. Verificar se há tipos de HPV cervicais de alto risco e se for detectado, em seguida, realizar rastreio de cancro do colo do útero. 4. Recomendar o rastreio de cancro do colo do útero e anal.

14 Opções de Rastreio de Cancro do colo do útero Esfregaço PAP A inspeção visual com ácido acético (VIA) Teste de HPV Cortesia Jose Jeronimo, MD

15 Incidence rate / 100,000 Percentage Cancro do colo do útero Incidência, Incidencia de cáncer cervical invasor Inglaterra estandarizada por edad, Inglaterra Coverage Invasive cervical cancer National call-recall introduced Quinn et al, BMJ 1999

16

17 Epitelio cervical saudável Clareamento Exposição ao HPV Infecção da camada celular basal Regressão espontânea Displasia de baixo grau (NIC 1) Infecção persistente Regressão espontânea Progressão Desenvolvimento de neoplasia cervical (NIC 2+) Cancro cervical invasivo Invasão tecidual Fonte: Pharmacotherapy publications 2001 Medscape

18 Citologia normal Terminologia Pap Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)/ Lesões intraepitelial escamosa (SIL) Lesões de baixo grau do colo do útero (LSIL/NIC-1) Lesão de alto grau do colo uterino (HSIL/ NIC-2 / NIC- 3 / CIS) Carcinoma in situ (CIS) Cancro do colo do útero invasivo (CCI) / Cancro do colo do útero Carcinoma invasor de células escamosas Adenocarcinoma

19 Inspeção Visual e aplicação de ácido VIA acético (VIA) Negativo Positivo Cortesia Jose Jeronimo, MD

20 Unmagnified view VIA sem ampliação Cortesia Jose Jeronimo, MD

21 Teste HPV DNA HART CIN 2+ Tuebingen Hannover Jena French Public French Private Seattle Canada Combined 0% 10% 30% 50% 70% 90% 100% HPV sensitivity Cuzick et al., IJC, 2006 Mayrand et al., NEJM, 2007

22 Acumulate Incidence CIN3 Follow-up time and HPV result Teste HPV DNA 25% 20% 15% HPV16 + HPV % 5% HPV + 0% Follow-up (months) HPV- Khan et al., JNCI, 2005; Castle et al., AJOG, 2007

23 Qual das seguintes afirmações sobre a terapia anti-retroviral (TARV) e HPV é correta? 1. Doenças associadas ao HPV aumentam a prevalência com baixa contagem de células CD4 +. Iniciar o TARV irá aumentar a contagem de células CD4 + e diminuir displasias associadas ao HPV. 2. Inicio do TARV diminuirá a probabilidade do paciente de ter cancro cervical. Você pode, portanto, recomendar rastreio menos frequentes de cancro do colo do útero. 3. Iniciar o TARV melhora sobrevida, mas não diminui a carga de infecção pelo HPV. 4. TARV está associado com melhora da sobrevivência e você deve recomendar rastreio anual de cancro anal para todas as mulheres com infecção pelo HIV.

24 Qual das seguintes afirmações sobre a terapia anti-retroviral (TARV) e HPV é correta? 1. Doenças associadas ao HPV aumentam a prevalência com baixa contagem de células CD4 +. Iniciar o TARV irá aumentar a contagem de células CD4 + e diminuir displasias associadas ao HPV. 2. Inicio do TARV diminuirá a probabilidade do paciente de ter cancro cervical. Você pode, portanto, recomendar rastreio menos frequentes de cancro do colo do útero. 3. Iniciar o TARV melhora sobrevida, mas não diminui a carga de infecção pelo HPV. 4. TARV está associado com melhora da sobrevivência e você deve recomendar rastreio anual de cancro anal para todas as mulheres com infecção pelo HIV.

25 Efeito de TARV sobre HPV A infecção por HPV do colo do útero continua a ser altamente prevalente entre as mulheres em TARV. Alguns estudos realizados nos EUA têm mostrado uma influência favorável do TARV na displasia cervical mas que é provável que seja em parte associada ao rastreio agressivo do cancro do colo do útero. Os dados também variam de país para país, dependendo de fatores como taxas do CCI, a expectativa de vida, uso de TARV entre as mulheres infectadas pelo HIV, e acesso ao rastreio do colo do útero de rotina.

26 Efeito de TARV sobre HPV O TARV está associado com a melhoria da sobrevida, aumentando assim a possibilidade de infecção persistente por HPV de causar cancros relacionados com HPV. Alguns estudos mostram que a infecção anal pelo HPV é mais comum que a infecção cervical pelo HPV tanto em mulheres HIV-seropositivas e HIV-infectados. O rastreio do cancro anal ainda não é recomendado, em parte devido à falta de opções de gestão.

27 Caso continuação A paciente retorna para o CS para seguimento de rotina após o início do TARV. Sua contagem de CD4 é agora 455/μL e sua carga viral é inferior a 50 cópias / ml. Ela em geral está saudável, sem outros problemas médicos. Durante o exame físico, você nota uma pequena verruga no bordo anal. Ela soube que havia uma vacina para o HPV e está interessada em receber a vacina.

28 Assumindo que a vacina contra o HPV está disponível em seu país, que é a resposta mais adequada para o paciente neste momento? 1. Você deve explicar a ela que a vacina contra o HPV pode não ser tão eficaz na prevenção de doenças relacionadas com HPV, uma vez que ela é sexualmente ativa, mas ela pode esperar algum benefício com a vacina. 2. Você deve explicar que ter uma verruga anal exclui-la de receber a vacina. 3. Você deve explicar que ela não deve receber a vacina contra o HPV, porque ela tem infecção pelo HIV. 4. Você deve explicar que, quando ela completa a série de 3 doses de vacina, ela não vai precisar de rastreio anual de cancro do colo do útero.

29 Assumindo que a vacina contra o HPV está disponível em seu país, que é a resposta mais adequada para o paciente neste momento? 1. Você deve explicar a ela que a vacina contra o HPV pode não ser tão eficaz na prevenção de doenças relacionadas com HPV, uma vez que ela é sexualmente ativa, mas ela pode esperar algum benefício com a vacina. 2. Você deve explicar que ter uma verruga anal exclui-la de receber a vacina. 3. Você deve explicar que ela não deve receber a vacina contra o HPV, porque ela tem infecção pelo HIV. 4. Você deve explicar que, quando ela completa a série de 3 doses de vacina, ela não vai precisar de rastreio anual de cancro do colo do útero.

30 Mulheres infectadas pelo HIV e vacina de HPV A eficácia da vacina contra o HPV é maior quando administrado a mulheres sem qualquer exposição ao HPV. Teoricamente, a vacinação ainda pode fornecer proteção contra os tipos de HPV aos quais não houve exposição na população com alta prevalência de infecção pelo HPV. Infecção pelo HIV ou com história de ter verrugas anogenitais pelo HPV não são contra-indicações para receber a vacina contra o HPV. As vacinas de HPV previnem tipos HPV 16 e 18 as causas mais comuns de displasia anogenital, mas não impedem todas as infecções por HPV, por tanto rastreio de rotina do cancro do colo do útero ainda é recomendado.

31 Dois tipos de vacina contra HPV para prevenir a infecção pelo HPV Vacina tetravalente contra HPV (fabricado pela Merck and Co, e aprovado em junho de 2006), dirigido contra o HPV tipos 6, 11, 16 e 18 e é aprovado pelo FDA para a prevenção de Cancro do colo do útero, verrugas genitais e lesões displásicas ou precancerosas genitais causadas por HPV tipos 6, 11, 16 ou 18. Vacina bivalente contra o HPV tipos 16 e 18 anos para prevenir Cancro do colo do útero e lesões precancerosas. A vacinação de rotina contra o HPV com 3 doses de vacina é recomendada para raparigas de 11 e 12 anos de idade com catch-up para raparigase mulheres com idade entre 13 e 26 anos se não foram vacinados anteriormente ou não completaram a série.

32 Prevenção primária Prevenção secundária Cortesia Jose Jeronimo, MD

33 Vacinação global contra o HPV Um documento da OMS publicado em abril de 2009 indica que: A vacina contra o HPV deve ser introduzida quando for viável e rentável. O principal grupo-alvo são as raparigas 9-10 anos a 13 anos de idade (3 doses ao longo de 6 meses). A vacinação contra o HPV não pode ser uma intervenção isolada, mas deve ser parte de uma estratégia coordenada de prevenção de cancro cervical e outras doenças relacionadas com o HPV.

34 Vacinação global contra o HPV Os países deveriam usar abordagens que são compatíveis com sua infra-estrutura de atenção, e são acessíveis, rentáveis e sustentáveis. A vacinação contra o HPV pode ser um ponto de entrada para outros serviços de saúde do adolescente, bem como o rastreio e tratamento de lesões precancerosas do colo do útero nas mulheres em idade reprodutiva (imunizar raparigas, rastreio da suas mães). Há uma variedade de opções para a vacinação contra o HPV: na escola, no centro de saúde, nas comunidades, e campanhas de saúde infantil.

35 Estratégias de prevenção do HPV Programas bem organizados de rastreio de cancro do colo do útero Introdução da vacinação de HPV Uso de preservativos A circuncisão masculina

36 Qual é o impacto do cancro do colo do útero em seu país? Tenha uma idéia do impacto do HPV e cancro do colo do útero em seu país através da compreensão da carga de doença, a prevalência das infecções por HPV e fatores relacionados à doença cervical para avaliar as estratégias de prevenção para o seu país. VÁ A : mic/ico/summaryreportsselect.cfm

37 Thank you! Muito obrigada Próxima sessão dia 13 de Setembro Caso clínico Apresentado pelo Dr. Rafael Sacramento