TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR: POSSIBILIDADES E LIMITES. Susana Aidé Professora Adjunta de Ginecologia- Uff

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Esther Amaral Flores
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1 TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR: POSSIBILIDADES E LIMITES Susana Aidé Professora Adjunta de Ginecologia- Uff

2 CARCINOGÊNESE VULVAR NIV USUAL (HPV ) NIV DIFERENCIADA 30-40% (líquen escleroso e/ou hiper plasia de células escamosas) 60% CARCINOMA ESCAMOSO BASALOIDE / VERRUCOSO CARCINOMA ESCAMOSO NÃO QUERATINIZANTE QUERATINIZANTE van de Nieuwenhof e t a l, 2008 van de Nieuwenhof et al, 2008

ESCAMOSO BASALOIDE / VERRUCOSO CARCINOMA ESCAMOSO NÃO QUERATINIZANTE

3 Diferenças epidemiológicas das NIV NIV usual Incidência 5: mulheres/ano (60%-80% dos casos) HPV Jovens anos Imunossupressão, tabagismo História de HSV genital, HIV Potencial invasão < 10% NIV diferenciada Menos 2%-5% dos casos Alterações benignas da pele (LE) Idosas (média 67 anos) Adjacente ao carcinoma escamoso de vulva Alto poder de malignidade (30%) Speck, NMG et al, RBPTGI, 2012

HSV genital, HIV Potencial invasão < 10% NIV diferenciada Menos 2%-5% dos casos Alterações benignas

4 PROGRESSÃO PARA INVASÃO A NIV tem potencial invasivo: 9% dos casos não tratados irão progredir para um câncer invasivo vulvar em 1-8 anos e 3.3% irão progredir após o tratamento. (van Seters et al, 2005) O potencial para invasão em mulheres jovens tem sido estimado em 3%- 4% (Fiorica et al, 1988) e em mulheres idosas, 19% dos casos de NIV. (Crum, 1992) Ridley e Neill, 2003

(van Seters et al, 2005) O potencial para invasão em mulheres jovens tem sido estimado em 3%-

5 NIV usual Fatores COM POTENCIAL INVASIVO COM POT ENCIA L DE REGRESSÃ O Idade > 30 anos Idade < 30 anos Lesão única Lesões múltiplas e pigmentadas Radioterapia prévia Imunossupressão Lesões com relevo Tipo verrucoso Gestação J Reprod Med 2005; 50: Van Seters et al, Gynecol Oncol 2005

pigmentadas Radioterapia prévia Imunossupressão Lesões com relevo Tipo

6 NIV Tratamento Objetivos do tratamento Prevenir o desenvolvimento do câncer vulvar invasor e preservar a anatomia e a função vulvar Resposta terapêutica e menor recorrência Ribeiro et al, JLGTD, 2012

preservar a anatomia e a função vulvar Resposta

7 NIV Tratamento Fatores determinantes para a escolha do tratamento (Individualização) Relacionados à paciente: idade, história, preferência... Relacionados às lesões: tipo histológico, extensão, localização (clitóris, envolvimento pilossebáceo), quantidade Relacionados à experiência do médico e disponibilidade do serviço

.. Relacionados às lesões: tipo histológico, extensão, localização (clitóris,

8 NIV Tratamento - NIV diferenciada 10%-20% invasão O tratamento ideal da NIV é cirúrgico (Pelisse e Paniel, 1994; Ribeiro et al, 2012; Speck et al, 2012; Jeong MK et al, 2015): Excisão ampla local (com margem de segurança de 0,5-1 cm e na profundidade a epiderme e parte da derme- DeSimone et al, 2006; 1mm de profundidade para áreas sem e 3mm para áreas com folículo piloso ou anexos cutâneos- Wright & Davies, 1987 )Ridley e Neill, 2003

segurança de 0,5-1 cm e na profundidade a epiderme e parte da derme- DeSimone et al, 2006; 1mm de

9 NIV Tratamento - NIV usual : preservação do órgão Outras modalidades: Ablação com laser CO2 (1mm e 3mm profundidade para áreas sem e com folículo piloso ou anexos cutâneos- Wright & Davies, Risco de resíduo de neoplasia no fundo dos anexos cutâneos 1987) Risco de coexistência detópico câncersobre invasivo. Deve1-2X/sem, ser 5-fluorouracil (5-FU): uso a lesão, 6-10 cuidadosamente excluído com múltiplas biópsias. Modesitt et sem, lavar após 2 h. Imunossuprimidas e recidivas. al, 1998: 23% carcinoma vulvar IA Ácido tricloroacético 70%-90%: lesões pequenas. Eletrocauterização Crioterapia Ridley e Neill, 2003

invasivo. Deve1-2X/sem, ser 5-fluorouracil (5-FU): uso a lesão, 6-10 cuidadosamente excluído com múltiplas biópsias. Modesitt et sem, lavar após 2 h.

10 NIV Tratamento: IMIQUIMODE Modificador da resposta imunológica Ação antiviral (estimula a eliminação viral- Jeong MK et al 2015), antiproliferativa, imunomoduladora (induz produção de citocinas) Verrugas genitais, carcinoma basocelular e ceratose actínica, molusco contagioso Relatos demonstram sucesso terapêutico na NIV (Campagne et al, 2003; Richter et al, 2003; Marchitelli et al, 2004; Wedling et al, 2004; Marthiesen, et al, 2007; vanseters, et al, 2008; Mathiesen el tal, 2007; Westermann et al, 2013; Jeong et al, 2015) Preconizado em pacientes jovens, com lesões multifocais de difícil abordagem cirúrgica e NIV usual (menor poder invasivo) Isolada ou combinada (Le et al, 2007; Mathiesen et al, 2007; van Seters et al, 2008) Ação à distância e menor taxa de recidiva (Le et al, 2007)

Wedling et al, 2004; Marthiesen, et al, 2007; vanseters, et al, 2008; Mathiesen el tal, 2007; Westermann et al, 2013; Jeong et al, 2015) Preconizado em pacientes jovens, com lesões multifocais de

11 NIV Tratamento: IMIQUIMODE Lesões hiperpigmentadas podem ser um fator predisponente para bons resultados (Jeong MK et al, 2015) A falta de resposta local (reação) local pode ser uma fator de risco para o insucesso da terapia (Jeong MK et al, 2015) A menor recorrêcnia após o tratamento com imiquimode e respost a complet a comparado com as demais terapias pode ser explicado pela ação antiviral e eliminação do HPV (ensaio clínico randomizado:terlou et al, 2001) Relatos demonstram sucesso terapêutico na NIV: Mathiesen et al, 2007: ensaio clínico randomizado duplo-cego: imiquimode e placebo: 21 imiquimode x 10 placebo 81% (17/21): resposta completa 10% (2/21): resposta parcial

as demais terapias pode ser explicado pela ação antiviral e eliminação do HPV (ensaio clínico randomizado:terlou et al, 2001) Relatos demonstram sucesso terapêutico na

12 Caso18: NAM, 71 a, NIV diferenciada

13 Caso 148: MS, condiloma vulvar e perianal + NIV usual

14 Caso 68: VLPN, 58 a, tabagista, NIV usual basaloide, excisão ampla local da lesão

15 Caso 68: 30 d pós-op.

16 Caso 132: NMP, 47 a, NIV usual

17 Caso 92: CGS, 52 a, NIV usual verrucoso, excisão ampla local da lesão

18 Caso 159: MMA, 51 anos, NIV diferenciada

19 Caso 745 (c): SVR, 64 anos, NIV USUAL (3ª recorrência)

20 Caso 130: GGA, 28 a, transplantada renal, molusco, NIV usual, condiloma acuminado. IMIQUIMODE 12/04/ /03/2013

21 Caso 136: FSV, HIV, hep C, NIV usual, molusco, condiloma acuminado. IMIQUIMODE

22 Jovem HIV, VDRL +, NIV

23 Caso de NIV usual e uso de IMIQUIMODE

24 Caso de NIV usual e uso de IMIQUIMODE por 6 semanas (seguimento 7 meses)

25 Caso HUAP: BISJ, 1 ano e 8 meses, condiloma acuminado 30 dias de imiquimode 90% remissão

26 Geribá,Búzios, RJ

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