Vacinas contra HPV. Fábio Russomano

Transcrição

1 Vacinas contra HPV Curso de Atualização em Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia ABG RJ Instituto de Ginecologia da UFRJ 20 de junho de 2009 Fábio Russomano

2 Sumário Cenário do Câncer de Colo no Brasil e no Mundo A prevenção do câncer e uso de vacinas contra HPV Características das vacinas e provável mecanismo de ação Resultados dos estudos clínicos Proteção cruzada Questões em aberto Debates e recomendações atuais

3 Incidência mundial de câncer cervical por mulheres (todas as idades, padronizada) WHO, Cervical cancer, human papillomavirus (HPV), and HPV vaccines - Key points for policy-makers and health professionals.

4 Mortalidade específica por câncer cervical por mulheres por faixa etária Países menos desenvolvidos Países mais desenvolvidos anos anos 65 ou + anos WHO, Cervical cancer, human papillomavirus (HPV), and HPV vaccines - Key points for policy-makers and health professionals.

5 Regiões em desenvolvimento Regiões desenvolvidas Expectativa de aumento dos casos de câncer cervical em 2020: 40% Previsão de população de mulheres no mundo com 15 anos ou mais Bosch FX, HPV and cervical cancer: screening or vaccination?

6 Prevalência de HPV em câncer cervical 70% dos cânceres Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Smith, Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and highgrade cervical lesions: a metaanalysis update.

7 Conceitos e pressupostos A incidência de câncer pode ser atribuída a: Prevalência de HPV oncogênico Inexistência de programas organizados de rastreio As vacinas podem prevenir 2/3 dos casos de câncer Podem reduzir a morbidade relacionada ao diagnóstico e tratamento das lesões precursoras Prevenção de outras neoplasias não contempladas pelo rastreio citológico Oferecem maior proteção para mulheres sem contato prévio com HPV O rastreio deve ser mantido A vacinação adicionada ao rastreio pode contribuir para a redução da incidência do câncer

8 HPV

9 VLP de HPV L1 produzida em fungos 5 proteínas L1 1 pentâmero de L1 VLP de HPV não infecciosa 72 pentâmeros de L1 auto-conformados

10 Ativação de células T citotóxicas, células T de memória (e NK e macrófagos da resposta inata) Célula T citotóxica Local da infecção Fagócitos (p.ex.: macrófagos, monócitos), células NK (natural killer) Células dendríticas maduras levam os antígenos para linfonodos locais e tornam-se APC maduras Ativação de células dendríticas Remanescente do antígeno Célula T helper Patógeno Célula dendrítica Linfonodo Célula plasmática Imunidade mediada por células Imunidade humoral ou mediada por Célula B anticorpos Célula B de memória Secreção de anticorpos Resposta imune inata Células Apresentadoras de Antígenos (APC) Resposta imune adaptativa Schwarz, Immune response to human papillomavirus after prophylactic vaccination with AS04-adjuvanted HPV-16/18 vaccine: improving upon nature.

11 Transudação Espaço intravascular Exsudação Espaço intravascular Vaso sanguíneo normal Vaso sanguíneo danificado por microtrauma Schwarz, Immune response to human papillomavirus after prophylactic vaccination with AS04-adjuvanted HPV-16/18 vaccine: improving upon nature.

12 Harper, Vacinas profiláticas contra papilomavírus humano para prevenção do câncer de colo de útero.

13 Resultados Alta eficácia em prevenir infecções pelos tipos vacinais 100% em mulheres sem infecção prévia (naïve) 44% menos NIC 2-3/AIS por HPV em todas as mulheres Alta imunogenicidade Alguma proteção contra outros tipos virais Alta segurança Efeito de longo prazo Ausência de efeito terapêutico Bosch, Broad-Spectrum Human Papillomavirus Vaccines: New Horizons but One Step at a Time. Lepique, HPV vaccination: the beginning of the end of cervical cancer? - A Review Bayas, Cervical cancer vaccination indications, efficacy, and side effects. Monsonego, The new challenges in the prevention of cervical cancer.

14 Harper, Vacinas profiláticas contra papilomavírus humano para prevenção do câncer de colo de útero.

15 Harper, Vacinas profiláticas contra papilomavírus humano para prevenção do câncer de colo de útero.

16 Schwarz, Immune response to human papillomavirus after prophylactic vaccination with AS04-adjuvanted HPV-16/18 vaccine: improving upon nature.

17 Schiller, An update of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine clinical trial results.

18 Bosch FX, HPV and cervical cancer: screening or

19 Proteção cruzada Haper Impact of vaccination with Cervarix (trade mark) on subsequent HPV-16/18 infection and cervical disease in women years of age.

20 Proteção cruzada Jenkins A review of cross-protection against oncogenic HPV by an HPV-16/18 AS04adjuvanted cervical cancer vaccine: importance of virological and clinical endpoints and implications for mass vaccination in cervical cancer prevention.

21 Proteção cruzada 80% dos cânceres Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Smith, Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update.

22 Proteção cruzada Todos os cânceres Todas as NIC 2+ Smith, Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update.

23 Limitações Limitam a eficácia: lesões por outros tipos e infecção prévia Maiores beneficiárias: adolescentes e mulheres jovens antes de contato com HPV 70% das mulheres com <26 anos e 2 parceiros não apresentaram evidência de contato prévio com HPV Redução do benefício à medida em que aumenta o risco de exposição. Maioria de mulheres jovens apresentará clareamento da infecção e poderão se proteger através do rastreio dos precursores. Necessária manutenção do rastreio (sinergismo na prevenção). Monsonego J The new challenges in the prevention of cervical cancer.

24 Questões que permanecem Duração do efeito protetor, incluindo de proteção cruzada e necessidade de reforço Eficácia de proteção em mulheres previamente expostas Efeitos adversos de longo prazo Eficácia em reduzir a incidência de câncer Efeitos em mulheres menos jovens Possibilidade de 2 doses

25 Mais questões que permanecem Efeito em imunossuprimidos e gestantes Efeito em homens (infecção por HPV, condilomas e doença anal) Necessidade e custo-efetividade de vacinar meninos Potencial substituição por outros tipos oncogênicos inexistentes nas vacinas Acesso às vacinas em países pobres Negligência do rastreio ou piora de seu desempenho em países desenvolvidos

26 Resumo das recomendações Eurogin 2007 Idade de vacinação contra HPV Vacinação de rotina em meninas entre 9-14 anos Vacinação catch-up em meninas entre anos Vacinação catch-up em mulheres entre pode ser apoiada pelo financiamento privado no entanto o financiamento público não é recomendado A vacinação de mulheres com idade acima 26 está sob avaliação. A atividade sexual não é um critério a ser utilizado em estabelecimento de saúde pública Wheeler CM, Franceschi S EUROGIN 2007 roadmap Conclusion.

27 Resumo das recomendações Eurogin 2007 Determinação do status viral prévio à vacinação Não deve ser utilizado sob qualquer circunstância, com o objetivo de determinar quem deve ser vacinado. Rastreio de câncer após vacinação contra HPV Os dados disponíveis insuficientes para suportar mudanças nas práticas de rastreio Mulheres vacinadas e não vacinados devem continuar o rastreio habitual com exames citopatológicos Perspectiva futura: incluir rastreio primário com testes de HPV, com maiores intervalos e maior custo-efetividade é esperada com a combinação de rastreio e vacinação. Wheeler CM, Franceschi S EUROGIN 2007 roadmap Conclusion.

28 Resumo das recomendações Eurogin 2007 Monitoramento de vacinas contra o HPV Vigilância pós-licenciamento deve ser realizada diretamente ou em colaboração com o autoridades sanitárias. É necessária, mas não deve impedir a introdução vacina. Vai ser diferente nos países desenvolvidos (estudos com ligação de registros) e nos países em desenvolvimento (inquéritos sentinela). É fundamental para a segurança a longo prazo e para determinação de sua efetividade no mundo real. Wheeler CM, Franceschi S EUROGIN 2007 roadmap Conclusion.

29 Incorporando a vacinação em programas de rastreio IARC, Milão Dez/08 Prioridade 1 Manter/aperfeiçoar rastreio Considerar testagem de HPV e triagem apropriada a intervalos maiores (5 anos) Considerar estratégias V&T através da VIA Prioridade 2 Vacinar meninas (9-14 anos) tão logo for possível e sustentável financeiramente, numa base escolar Considerar abordagem mãe-e-filha

30 Diretrizes para uso de vacina contra HPV para prevenir o câncer cervical e seus precursores É recomendada para meninas com idade entre 11 a 12 anos. Meninas com 9 anos podem receber a vacinação contra HPV. HPV vacinação também é recomendada para mulheres com idades entre 13 e 18 anos para numa política de resgate ou para completar a série. Saslow, American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors

31 Diretrizes para uso de vacina contra HPV para prevenir o câncer cervical e seus precursores Não há evidência suficiente para recomendar a vacinação universal em mulheres com idades entre 19 a 26 anos na população em geral. Uma decisão sobre se uma mulher de 19 anos a 26 anos devem receber a vacina deve ser baseada em uma discussão informada entre a mulher e o seu médico quanto o seu risco de exposição anterior ao HPV e o potencial benefício da vacinação. Saslow, American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors

32 Diretrizes para uso de vacina contra HPV para prevenir o câncer cervical e seus precursores Vacinação contra o HPV não é atualmente recomendada para mulheres com mais de 26 anos ou para os homens. A triagem de neoplasia intraepitelial cervical e câncer deve continuar em mulheres vacinadas e não vacinadas. Saslow, American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors

33 Gostaria de obter uma cópia desta apresentação?

34