TROCANDO IDÉIAS 2013 INFECÇÃO EXTRAGENITAL POR HPV

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1 INFECÇÃO EXTRAGENITAL POR HPV Doença Anal Importância e abordagem clinica Clique para editar o estilo do subtítulo mestre José Ricardo Hildebrandt Coutinho Serviço de Coloproctologia do Hospital Federal de Ipanema Min. da Saúde Laboratório de DST-AIDS, Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas, Fiocruz

2 Doença anal pelo HPV 1- Condilomas 2- Neoplasia intraepitelial anal NIA - de baixo grau - de alto grau 3- Carcinoma invasivo

3 Doença HPV clinica condilomatose anal externa

4 Doença HPV clinica condilomatose anal interna

5 Condilomatose anal - diagnóstico diferencial quando biopsiar? 1. Diagnóstico incerto, lesão atípica. 1. Parece condiloma mas não responde à terapia Condilomas pigmentados, endurecidos, fixos, com sangramento, ulcerados, ou lesões planas, escuras. Paciente que apresentar citologia e/ou anuscopia de alta resolução anormais condiloma plano da sífilis doença de Bowen molusco infeccioso

6 Condilomas - resultados de tratamentos isolados Taxa de clareamento % Risco de recidiva % Cirurgia 35 a Laser 25 a 50 5 a 50 Crioterapia 60 a a 40 Podofilina 30 a a 65 Acido tricloroacético 50 a Imiquimode 30 a Interferon 20 a 60 Dados insuficientes Tratamento Kodner CM Am Fam Physician 2004

7 Terapias combinadas Cirurgia (eletrocauterização) + cidofovir Orlando G. AIDS, 2002 Cirurgia (laser) + imiquimod Hoyme UB. Infect Dis Obstet Gynecol, 2002 Cirurgia (laser) + 5 fluoruracil Krebs HB. Lasers Surg Med, 1988 Cirurgia + interferon tópico Gross G. Dermatology, 1998 Cirurgia (laser) + interferon Petersen CS. Genitourin Med, 1991 Cirurgia + interferon Baker GE. Dermatol Clin, 1997 Cirurgia (criocirurgia) + podofilina McDow RA. Am Fam Physician 1996 Cirurgia (laser) + creme de idoxuridina Happonem HP. Sex Transm Dis, 1990 Cirurgia + tratamento tópico Nadal SR. Rev Bras Coloproct, 2001 Cirurgia + podofilina + ácido tricloroacético Nadal SR. Rev Bras Coloproct, 2004

8 tratamento tópico condilomas estadiamento completo (examinar boca, genitália, margem e canal anal) Tratamento tópico 4 vezes ATA 90% Podofilina 25%

9 ALGORITMO PARA CONDILOMAS ACUMINADOS condilomas Tratamento tópico Eficaz Não eficaz Cirurgia Seguimento Recidiva Imunoterapia Nadal, SR Rev Bras Coloproct - out/dez 2004.

10 Condilomatose anal - recidivas recidivas: Imunocompetentes: 30 % Friedman M Br J Dermatol 2009 Imunocompetentes e imunocomprometidos: 25% D Ambrogio A Sex Transmitted Dis 2009 Imunocompetentes: 27 % imunocomprometidos: 66% as recidivas são mais frequentes nos primeiros 6 meses De la Fuente SG - Dis Colon Rectum 2003 Imunocomprometidos: 52,6%

11 Doença HPV subclinica neoplasia intraepitelial anal o que é? porque estamos preocupados com ela? Berry JM, Jay N, Cranston RD, Darragh TM, Holly EA, Welton ML, Palefsky JM. Progression of anal high-grade squamous intraepithelial lesion to invasive anal cancer among HIV-infected men who have sex with men. Int J Cancer 2013 Aug 12. Epub ahead of print.

12 encontro de DNA do HPV em câncer anal = até 94 % Schiffman M, Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr 2003

13 câncer de ânus - incidência População Geral Ano Incidência (por 100 mil) , , , , ,7 (estimativa) Fonte: SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results

14 câncer de ânus - incidência Outros grupos Incidência (por 100 mil) Homossexuais masculinos HIV neg 37,9 Frisch M - J Natl Cancer Inst Homossexuais masculinos HIV pos 80,3 Silverberg MJ Clin Inf Dis Heterossexuais e mulheres HIV pos 26,7 e 30 Silverberg MJ Clin Inf Dis Transplantados de rim 100 Outros imunodeprimidos? Penn I Cancer

15 e em mulheres? HPV = infecção de campo

16 e em mulheres? ter uma infecção genital predispõe a ter uma infecção anal? Infecção anal concomitante à infecção cervical HIV positivas HIV negativas 42 % 8% Hessol N. AIDS 2013 ser HIV positiva e dentro desse grupo ter um CD4 baixo foi o fator de risco mais importante para a concomitância das lesões

17 e em mulheres? Frequencia de infecção HPV anal e cervical HIV positivas Infecção anal 67 % Infecção cervical 34 % Williams AB Obstet Ginecol 1994 WIHS study 79 % 53 % Palefsky JM J Infect Dis 2001 SUN study 90 % 83 % Kojic EM Sex Transm Dis 2011

18 história natural da carcinogênese pelo HPV semelhante no colo uterino e no ânus Persistência > 1 ano Mucosa normal Infecção Clearance Mucosa infectada pelo HPV Progressão Pre-câncer Invasão Câncer Regressão Adaptado de Schiffman & Castle. Arch Pathol Lab Med 1977

19 o que se fazer então? copiar os ginecologistas Citologia Colposcopia Anuscopia de Alta Resolução Biópsia

20 citologia NORMAL repetir em 1 ano (HIV+) ASCUS LSIL ASCUS H HSIL Colposcopia anal orientando biópsia repetir em 2 anos (HIV -) NORMAL NIA baixo grau Seguimento NIA alto grau Câncer Tratamento

21 Coleta da citologia zona de transformação

22 citologia técnica da coleta

23

24 colposcopia anal anuscopia de alta resolução

25 o que estamos procurando? acetobranqueamento

26 o que estamos procurando? imagens vasculares - pontilhado

27 o que estamos procurando? imagens vasculares - mosaico

28 o que estamos procurando? imagens vasculares vasos distorcidos

29 biópsia a colposcopia não dá um diagnóstico de certeza da neoplasia intra-epitelial, ela é apenas um indicador de uma possivel lesão. o diagnóstico final da neoplasia intra-epitelial é histopatológico.

30 - tratamento alto índice de recidivas - ressecção com margens adequadas morbidade

31 tratamento margem anal ressecção cirúrgica com margens

32 tratamento cirurgico: ressecção cirurgica com margens eletrocauterização, infrared

33 tratamento cirurgico: canal anal eletrocauterização, infrared

34 tratamento - canal anal tratar nem sempre é possível

35 concluindo: a NIA é a lesão precursora do câncer anal. a NIA pode ser descoberta pelo rastreamento. grupos de risco para NIA e câncer anal incluem mulheres com NIC, NIV, NIVA e mulheres imunodeprimidas. o tratamento ainda não está bem estabelecido, mas deve ser com medicação tópica e cirurgia de ablação, e eventualmente ressecção.

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