NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR RIO DE JANEIRO 2013

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1 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR diagnóstico e conduta RIO DE JANEIRO 2013

2 A NIV aumentou em 4 vezes nos EUA entre 1973 e 2000 A regressão da NIV existe O câncer invasor está presente em 3% das mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para NIV, apesar de 2/3 desses serem superficiais FATORES DE RISCO: - distrofia vulvar - infecção pelo HPV - história de outras doenças de transmissão sexual - neoplasia intraepitelial em outra área do trato anogenital - tabagismo - imunossupressão de qualquer etiologia - história de câncer de colo uterino

3 Classificação de ISVVD das lesões pré malignas do epitélio escamoso da vulva Displasia leve NIV 1 Lesões reativas ao HPV (condilomas) Displasia moderada NIV 2 NIV tipo usual* Displasia severa NIV 3* NIV tipo usual* Carcinoma in situ NIV 3* NIV tipo usual* NIV diferenciada NIV tipo diferenciado *Engloba NIV tipo verrucóide, basaloide e mista Adaptado de: Parellada CI e cols. Neoplasia intraepitelial vulvar. AMATGI, Ano 3, n. 4, p. 2011

4 RAZÕES PARA MODIFICAÇÃO: Não existe similaridade com o câncer de colo NIV I: - Achado histológico incomum - Constitui basicamente em alterações celulares locais com o mínimo de atipia - Efeitos reativos ou apenas o efeito do HPV - Não é um precursor do câncer A maioria das lesões seriam NIV II e III, as quais poderiam ficar na mesma categoria

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6 » NIV ESCAMOSA TIPO USUAL: relação com o HPV - NIV TIPO BOWENÓIDE - NIV TIPO BASALÓIDE - NIV TIPO MISTO (BOWENÓIDE E BASALÓIDE)» NIV ESCAMOSA DIFERENCIADA: comumente associada ao líquen escleroso» NIV NÃO ESCAMOSA J. REPROD. MED 2005

7 Maioria dos casos Está presente em 30% das lesões de câncer escamoso Mulheres maiores de 30 anos: maior potencial invasivo Maior potencial de invasão: lesões unifocais e elevadas, radioterapia prévia e em pacientes com imunossupressão

8 Variedades clínicas de apresentação: máculas, erosões, placas, pápulas com hipercetarose ou verrucosas, lesões pigmentadas vermelhas ou brancas HPV 16 Sistema imunológico quanto mais imunossuprimida maior a chance de desenvolver a NIV Possibilidade de regressão

9 NIV Bowenóide:» As lesões são mais verrucosas (65%).» Paraceratose, hiperceratose e acantose.» Maturação celular prematura ocupando toda a espessura do epitélio.» Presença de corps ronds e de coilócitos atípicos nas camadas superficiais do epitélio. NIV Basalóide:» As lesões tem superfície mais plana com discreta hiperceratose.» O epitélio espesso é composto por células basais e parabasais de aparência uniforme e sem maturação.» Mitoses atípicas.» Raros coilócitos na superfície do epitélio.

10 ÁREAS ESBRANQUIÇADAS ÁREAS ERITEMATOSAS

11 ÁREAS ESCURAS ÁREAS PAPILOMATOSAS

12 LESÕES VERRUCOSAS

13 Menos comum Mulheres com idade mais avançada Normalmente num local cronicamente irritado Sem associação com HPV ou tabagismo Associação com LES e hiperplasia de células escamosas Existe maior dificuldade no diagnóstico Lesões: úlceras, pápulas brancas e placas hiperceratóticas

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15 Sintomas: - prurido vulvar - queimação vulvar - dispareunia superficial - verrugas - sensação de edema vulvar - descoloração da pele - assintomática Exame completo da vulva, períneo e região perianal em busca de lesões suspeitas Biópsia para exame histopatológico

16 O que procurar no exame de vulva? 1. Perda de arquitetura. 2. Alterações de coloração da pele. 3. Textura da pele. 4. Descrever minuciosamente as lesões. 5. Observar alterações secundárias provenientes da coceira e infecção.

17 O tratamento deve ser sempre individualizado, levando-se em consideração: - Resultado da biópsia - Extensão da doença - Sintomas da paciente

18 TIPOS:» Cirurgia convencional: Margem de 5mm Profundidade de 3mm* em áreas pilosas e 1mm ** em áreas não pilosas. Avaliação histológica precisa Reparação cosmética *Shatz et al, 1989 ** Wright, 1990

19 » Vaporização por laser» Ressecção com laser e por CAF

20 VANTAGENS Permite análise histopatológica Permite análise de apêndice cutâneos nas lesões em áreas pilosas Possibilidade de carcinoma superficialmente invasor. Avaliação microscópicas de múltiplas lesões

21 TÓPICO:» Imiquimod Creme a 5% - Modelador do sistema imune - 3 vezes por semana 12 a 20 semanas» Limites do tratamento - Eritema - Dor vulvar ACOG, 2011

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23 Estudo clínico duplo-cego randomizado com grupo placebo controle, onde as pacientes foram observadas por um ano de tratamento 26 pacientes tratadas com Placebo X 26 pacientes tratadas com Imiquimod 5% Resposta clínica foi definida como: - uma redução total do tamanho da lesão: resposta completa - 76 a 99% de redução do tamanho da lesão: resposta parcial forte - 26 a 75% de redução do tamanho da lesão: resposta parcial fraca - <25% de redução da lesão: sem resposta

24 RESULTADOS: Redução da lesão: > 25% até 20 semanas de tratamento em 21 das 26 tratadas com Imiquimod X nenhuma redução nas tratadas com placebo Regressão histológica foi significantemente melhor nas tratadas com Imiquimod No início do estudo 50 pacientes (96%) apresentaram positividade para o DNA do HPV na lesão. Em 15 pacientes (58%) que usaram Imiquimod, o HPV deixou de ser detectado, comparado com 2 (8%) no grupo placebo O Imiquimod levou ao aumento significante de células imunológicas da epiderme A lesão progrediu para invasão (profundidade <1 mm) em 3 das 49 pacientes seguidas pelos 12 meses do estudo (2 do grupo Placebo e 1 do grupo Imiquimod)

25 CONCLUSÃO: Tratamento conveniente, pois pode ser administrado pela paciente É bem tolerado, sem efeitos colaterais importantes Pouco invasivo Alivia prurido e dor local Não influencia na qualidade de vida, estética corporal e sexualidade

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27 A remoção cirúrgica das lesões foi por muito tempo a primeira opção de tratamento para a NIV. Apesar disso, frequentemente levava a desfiguração da vulva, pós operatório doloroso e disfunção sexual. Além disso a recorrência é comum após a cirurgia. Nova opção de tratamento foi estudada: Imiquimod creme 5% Em um 1 ensaio clínico, duplo-cego, randomizado, com grupo placebo controle, 26 pacientes foram tratadas com Imiquimod, sendo que 9 (35%) obtiveram resposta completa ao tratamento e 12 (46%) resposta parcial após 12 meses de tratamento No estudo em questão foi avaliada a durabilidade da resposta clínica ao tratamento tópico em 24 das 26 pacientes acompanhadas anteriormente.

28 RESULTADOS: Das 9 pacientes com resposta completa, 8 mantiveram o mesmo padrão, sem terem sido submetidas a outros tipos de tratamento 1 paciente que obteve resposta parcial forte no primeiro estudo teve 2 lesões residuais que regrediram com um tratamento adicional com Imiquimod por 12 semanas 1 paciente inicialmente com resposta parcial fraca apresentou uma lesão residual próxima ao clitóris, que também foi tratada com Imiquimod num período adicional de 2 meses, obtendo resposta completa Das 11 respostas completas, 1 apresentou recorrência da NIV, o que corresponde a 9%. Quando comparamos a recorrência em outros métodos de tratamento vemos que varia de 0-19 na vulvectomia, 15-17% na excisão cirúrgica local com margens livres e 46-50% em margens comprometidas, 23-40% após vaporização a laser.

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30 CONCLUSÕES: Uma possível explicação para baixa taxa de recorrência após o tratamento com Imiquimod é que o HPV é eliminado, ao contrário do tratamento cirúrgico onde a infecção pelo HPV permanece no organismo da paciente É necessário garantir o seguimento anual da paciente tratada topicamente até que estudos maiores definitivamente demonstrem os efeitos a longo prazo desta terapia.

31 VIGILÂNCIA DE TODO O TRATO GENITAL INFERIOR» SEMESTRAL POR 5 ANOS APÓS O ÚLTIMO TRATAMENTO» DEPOIS DESSE PERÍODO: ANUALMENTE

32 1. Parellada CI e cols. Neoplasia intraepitelial vulvar. AMATGI, Ano 3, n. 4, p Manon van Seters e cols. Treatment of vulvar intraephitelial neoplasia with topical Imiquimod. New England Journal of Medicine, 358;14, Annelide T e cols. Treatment of vulvar intraephitelial neoplasia with topical Imiquimod: seven years median follow-up of a randomized clinical trial, Gynecologic Oncology, 121 (2011) Sideri M e cols. Squamous vulvar intraephitelial neoplasia 2004 modified terminology, ISSVD vulvar oncology subcommittee. The Journal of Reproductive Medicine, vol. 50, n. 11, Committee opinion: management of vulvar intraephitelial neoplasia. The American College of Obstetricians and Gynecologists. N. 509, Wilkinson,EdwardJ.,Stone,I.Keith.Atlasofvulvardisease.2ndedition,p , RidleyCM,NeillSM.Avulva.2ªed.,p , MayeauxEJ,CoxJT.ColposcopiaModerna.3ªed.,p , A. Terlou et al/ Gynecologic Oncology 121(2011)

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