Cirurgia citorredutora associada a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QtIPH) no tratamento da carcinomatose peritoneal

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1 cirurgia pélvica Cirurgia citorredutora associada a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QtIPH) no tratamento da carcinomatose peritoneal Divulgação Ademar Lopes * Diretor do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente São Paulo; felllow da Sociedade Americana de Cirurgia Oncológica Contato: ademarlopes@cirurgiaoncologica.com.br Adriano Carneiro * Cirurgião oncologista; médico titular do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente São Paulo Contato: adrianocacosta@hotmail.com 1. Introdução A carcinomatose peritoneal caracteriza-se pela ampla disseminação de carcinomas pelo peritônio e está frequentemente associada ao acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, causando ascite neoplásica. Pode ser primária ou secundária. As neoplasias primárias do peritônio são raras e re - presentadas por mesotelioma e carcinoma, o último com comportamento biológico semelhante ao carcinoma oriundo do ovário. As carcinomatoses secundárias são mais frequentes, na maioria das vezes originárias de tumores primários de ovário, intestino grosso, estômago e apêndice. Os adenomas mucinosos do apêndice frequentemente se rompem, vindo a se implantar no peritônio, condição conhe - cida como pseudomixoma peritoneal. Os implantes peritoneais oriundos do pseudomixoma, assim como os mesoteliomas, caracterizam-se por serem não ou pouco invasivos, enquanto os demais são mais agressivos por serem invasivos 7. Cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunote - rapia e hormonioterapia são as formas de tratamento das neoplasias malignas. As duas primeiras são modelos locorregionais de tratamento, e as últimas, abordagens sistêmicas. O tratamento multidisciplinar tem contribuído significativamente na melhora das taxas de cura, sobrevida e qualidade de vida de muitos pacientes com câncer. Os implantes peritoneais oriundos do pseudomixoma peritoneal não são responsivos a quimioterapia sistêmica, o que em geral também ocorre com o mesotelioma. Esses dois tumores têm hoje na cirurgia citorredutora associada a QtIPH a sua melhor forma de tratamento. Mesmo com os progressos na quimioterapia sistêmica dos tumores invasivos, o tratamento da carcinomatose peritoneal deles oriunda ainda constitui um grande desafio 1. Agentes citotóxicos administrados por via sistêmica apresentam baixa concentração na cavidade peritoneal, sendo insuficientes para eliminar lesões residuais, mesmo microscópicas. Apesar da nítida relação dose-efeito das drogas citotóxicas para neoplasias do trato digestivo e do ovário, a dose tera - pêutica necessária para tratar doença peritoneal excede amplamente a dose tóxica. Além disso, o fator limitante mais significativo encontrado para ação do quimioterápico foi a baixa penetração das drogas em profundidade no nódulo tumoral (provavelmente 1-3 mm). Esse achado contribuiu com o princípio de reduzir cirurgicamente a doença peritoneal a níveis mínimos, para possibilitar a ação regional da quimioterapia intraperitoneal. Essa constatação serviu como motivação para o desenvolvimento de estudos sobre os efeitos da administração intraperitoneal de quimioterápicos a partir dos anos ,3. A associação de cirurgia citorredutora e perfusão intraoperatória da cavidade peritoneal, com solução quimioterápica hipertérmica, representa uma nova e promissora modalidade terapêutica para um seleto grupo de pacientes com disseminação peritoneal das neoplasias. Essa modalidade de tratamento se baseia na tríade de citorredução, calor e quimioterapia regional. A citorredução por si só tem importante papel na ação dos quimioterápicos, por diminuir a população de células neoplásicas e, principalmente, sua fração não proliferativa. A hipertermia isolada tem ação citotóxica: aumenta a permeabilidade das células neoplásicas aos quimioterápicos e potencia - liza a citotoxicidade de alguns deles. A cirurgia citorredutora associada a hipertermia constitui uma modalidade de tratamento padrão para carcinoma de apêndice com disseminação peritoneal, pseudomixoma peritoneal e mesotelioma peritoneal. 26 junho/julho 2011 Onco&

2 Estudos na literatura demonstram ganho na sobrevida de pacientes portadores de câncer de cólon, estômago e ovário. Para esses casos, porém, são necessários mais estudos com melhor nível de evidência 4,5. 2. Avaliação da disseminação peritoneal O objetivo desejável da citorredução é deixar a doença microscópica ou mínima. Assim, a extensão da cirurgia varia conforme o grau da disse - minação peritoneal. Para avaliar a extensão da disseminação peritoneal, foi criado o índice de disseminação peritoneal (IDP) 6. Para determinação do IDP, os nódulos peritoneais são classificados de acordo com seu tamanho e recebem valores numéricos de 0 a 3. A cavidade peritoneal é dividida em 13 regiões, e a soma dos índices de tamanho das lesões nessas 13 regiões resulta no IDP (Figura 1). Existem, no entanto, algumas reservas no uso do IDP como indicador de possibilidade de citorredução completa ou mínima. Em tumores não invasivos como o pseudomixoma peritonei e o mesotelioma, um alto IDP pode ser convertido para citorredução completa, o que, habitualmente, não ocorre com tumores invasivos, como os oriundos do estômago, ovário e cólons 6,7. A presença de implantes peritoneais invasivos irressecáveis ou com alto risco para a ressecção em locais críticos, como hilo hepático, raiz da mesentérica, tronco celíaco, mesentério, e vários pequenos implantes na serosa do intestino delgado associam-se ao mau prognóstico, mesmo com baixo IDP. 11 Regiões 0. Central 1. Superior direito 2. Epigástrio 3. Superior esquerdo 4. Flanco esquerdo 5. Inferior esquerdo 6. Pelve 7. Inferior direito 8. Flanco direito 9. Jejuno superior 10. Jejuno inferior 11. Íleo superior 12. Íleo inferior Tamanho da lesão Figura 1 Índice de Carcinomatose Peritonial (PCI). O tamanho da lesão (LS) define a pontuação (0 a 3) para cada uma das 13 regiões. O valor máximo é 39 (traduzido a partir de Jacquet e Sugarbaker Boston: Kluwer Academic Publishers 1996: ) PCI Score do tamanho da lesão LS0 Sem tumor visível LS1 Tumor 0,5 cm LS2 Tumor 5 cm LS3 Tumor > 5 cm ou confluente 3. Classificação da citorredução A citorredução pode ser avaliada pela doença residual macro ou microscópica após o ato cirúrgico, através do índice de citorredução (IC). O IC representa o principal fator prognóstico para os pacientes com carcinomatose peritoneal invasivas e não invasivas. Para implantes oriun dos de tumores gastrointestinais, o IC é classificado após a cirurgia da seguinte maneira: IC-0= ausência de doença macroscópica; IC-1= doença residual < que 2,5 mm; IC-2= nódulos residuais entre 2,5 e 25 mm; IC-3= nódulos residuais > 25 mm ou confluentes, em qualquer loca - lização da cavidade abdomino-pélvica (Figura 2) 6,7. Os índices IC-0 e IC-1 são considerados ótimos para neoplasias não invasivas, enquanto nas invasivas apenas o IC-0 é considerado ótimo. Se durante a exploração da cavidade peritoneal concluir-se que a citorredução não será ótima, o cirurgião poderá decidir-se por ressecções paliativas com finalidade de aliviar sintomas e desistir da citorredução potencialmente completa associada a QtIPH 6,7. IC-0 Sem doença IC-1 < 2,5 mm Figura 2 IC Sistema de classificação conforme o diâmetro máximo da doença residual 4. Aspectos técnicos A cirurgia citorredutora, impropriamente chamada de peritoniectomia, consiste na remoção de implantes peritoneais, incluindo maior ou menor quantidade de peritônio, na dependência da localização dos implantes e, se necessário, órgãos e ou estruturas não vitais, para atingir citorredução ótima (IC-0 ou IC-1). Devido à dinâmica de circulação de líquidos na cavidade peritoneal, os implantes são mais frequentes e numerosos nos epíplons, goteiras parietocólicas, cúpulas diafragmáticas, fundo de saco retouterino e retovesical. A citorredução, na sua forma mais ampla, inclui as seguintes etapas de ressecção: grande epíplon em monobloco com o folheto peritoneal superior do mesocólon transverso, fáscia pancreato-lienal, baço e peri - tôneo subdiafragmático esquerdo, peritôneo subdiafragmático direito (Figuras 3 A, B, C), pequeno omento e colecistectomia; cápsula de Glisson, peritôneo parietal anterior e lateral bilateralmente, peritôneo pélvico em monobloco com o retossigmoide, no homem, e exenteração pélvica posterior, na mulher. Para câncer de ovário emprega-se como componente da citorredução a linfadenectomia pélvica e retroperitoneal (Figura 3D) 2,20. A ressecção de segmentos colônicos, entéricos, IC-2 2,5-25 mm IC-3 > 25 mm ou confluente Onco& junho/julho

3 antrectomia, ou mesmo gastrectomia total, pode ser indicada para se conseguir doença mínima em tumores não invasivos, em casos selecionados. O uso do bisturi elétrico de ponta esférica e em alta voltagem facilita a ressecção do peritôneo. Usualmente, todas as anastomoses são feitas após o término da QtIPH para diminuir os riscos de complicações. Quando se procede à peritoniectomia subdiafragmática, a drenagem torácica ipsilateral é nossa rotina, pois, invariavelmente, os pacientes apresentam derrame pleural. A extensão do procedimento cirúrgico, sua duração, bem como as comorbidades, têm uma relação direta com a extensão da carcinomatose peritoneal. Figura 3A Baço em monobloco com o peritônio da cúpula diafragmática esquerda e o remanescente do grande epíplon Figura 3B Fase do ato operatório com o fígado tracionado caudalmente com destaque para as cúpulas diafragmáticas após remoção do peritôneo das mesmas Figura 3C Peritônio diafragmático direito Figura 3D Linfadenectomia retroperitoneal realizada na citorredução para o câncer de ovário Terminada a citorredução, passa-se à fase da perfusão intraperitoneal contínua com quimioterapia hipertérmica. Um cateter de infusão quadrifurcado (Braile Biomédica) é inserido através da parede abdominal e tem suas extremidades posicionadas nos espaços subdiafragmáticos direito e esquerdo, no mesogástrio e na cavidade pélvica. Para controle de temperatura, temos usado três termômetros inseridos através da parede e posicionados na cavidade pélvica, no andar superior do abdome, no mesogástrio, além do termômetro esofágico. A perfusão da cavidade pode ser feita pela técnica aberta, também conhecida como técnica do Coliseu, ou pela técnica fechada. Na primeira, uma sutura contínua prende as bordas da ferida a um afastador de Thompson. Uma cobertura plástica é incorporada na sutura, onde se faz uma abertura através da qual se introduz a mão, permitindo manipulação contínua das vísceras, o que facilita a distribuição uniforme do líquido de perfusão. Utiliza-se um aspirador com filtro de carvão ativado para retirar o ar sob a cobertura plástica, evitando-se a contaminação do ambiente pela dispersão dos quimioterápicos. Na técnica fechada, após a inserção e o posicionamento dos cateteres e dos termômetros, fechamos hermeticamente a pele com sutura contínua da pele com nylon 2.0 (Figura 4) 2,20. Não 28 junho/julho 2011 Onco&

4 há consenso sobre a melhor técnica, já que não existem trabalhos comparativos com bom nível de evidência. Usamos a técnica fechada para impedir o risco da dispersão de agentes citotóxicos no ambiente cirúrgico, evitando-se assim problemas de biossegurança, e por acreditarmos que, ao introduzir uma quantidade adequada de líquido, toda a cavidade e as superfícies viscerais serão adequadamente perfundidas. Os cateteres são conectados a uma máquina de circulação extracorpórea, cujo rolete propulsor introduz e succiona a solução. Um trocador de calor acoplado ao sistema mantém a solução a ser infundida entre 43ºC e 44ºC, de modo que na cavidade peritoneal a temperatura é mantida entre 41ºC e 42ºC, e a perfusão é mantida por 90 minutos. Terminada a fase de perfusão, aspira-se a solução e abrese a cavidade, que é lavada com soro fisiológico e, então, são confeccionadas as anastomoses. Figura 4 Fase do ato operatório onde se podem observar cateteres de perfusão intra-abdominais conectados a uma máquina de circulação extracorpórea com trocador de calor para aquecimento da solução com quimioterápico. Essa solução será utilizada na perfusão da cavidade peritoneal através de circuito fechado após cirurgia citorredutora A droga utilizada para o tratamento de pseudomixoma peritoneal, adenocarcinoma do apêndice, cólon e reto é a mitomicina C. Para mesotelioma, carcinoma do ovário e estômago, usam-se cisplatina e doxorrubi - c ina. A escolha do quimioterápico, bem como sua dose, é tarefa do oncologista clínico que faz parte da equipe. Ainda não existe uma padronização universal para a QtIPH, principalmente no que se refere a indicações, tempo de perfusão, nível de temperatura intra-abdominal, modelo de perfusão, quimioterápicos e suas respectivas doses. 5. Indicações e contraindicações Na seleção dos pacientes, temos de considerar a origem do tumor primário com suas características anatomopatológicas, o reestadiamento que confirme doença restrita à cavidade peritoneal, a extensão da disseminação peritoneal, o julgamento da possibilidade de citorredução ótima ou subótima, a falta de outra opção terapêutica melhor, as condições clínicas do paciente, a infraestrutura hospitalar e a equipe envolvida no procedimento (Fluxograma 1). Uma equipe cirúrgica com larga experiência em cirurgia oncológica abdominopélvica, anestesio - logistas, intensivistas, oncologistas clínicos, um bom serviço de hemoterapia, fisioterapeutas, nutricionistas e a boa seleção dos pacientes são fatores importantes para diminuir a morbimortalidade. A QtIPH é indicada na presença de disseminação peritoneal passível de citorredução ótima, concomitantemente à ressecção do tumor primário, após a ressecção do mesmo ou após as recorrências 8. A citorredução e a QtIPH parecem ser hoje os procedimentos de escolha no tratamento de tumores não invasivos, como o adenocarcinoma mucinoso do apêndice, o pseudomixoma peritoneal e o mesotelioma peritoneal. Para pacientes com carcinomatose de origem colorretal, Sugarbaker relatou 20% de sobrevida em cinco anos para pacientes com IDP entre 11 e 20. Nenhum paciente sobreviveu até os cinco anos quando o IDP foi maior que 20. A cirurgia citorredutora associada a QtIPH em tumores invasivos precisa ser mais bem investigada, em estudos prospectivos realizados em centros de referência, até que se conheçam mais a fundo os fatores prognósticos, de modo a dimensionar melhor suas indicações 9,10. Nesse contexto, a presença de doença extra-abdominal, KPS igual ou menor que 70% e idade acima de 75 anos são contraindicações para citorredução e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Para as neoplasias invasivas, são fatores prognósticos desfavoráveis: alto grau de malignidade histológica, citorredução incompleta, carcinoma tipo célu- Onco& junho/julho

5 las em anel de sinete e a presença de linfonodos metastáticos na peça operatória do tumor primário. Em relação ao IDP, os pacientes entre 0 e 12 são os melhores candidatos; entre 13 e 20, as indicações são controversas e há necessidade de avaliação individual dos casos; aqueles com índice acima de 20 não são candidatos ao procedimento 8,9,10 (veja fluxograma na página ao lado). 6. Fatores prognósticos A carcinomatose peritoneal foi associada historicamente à fase terminal das neoplasias, com sobrevida mediana em torno de seis meses. Com os avanços recentes da quimioterapia para implantes peritoneais de origem colorretal, essa sobrevida pode chegar a até 18 meses. A citorredução associada a QtIPH para o tratamento da carcinomatose peritoneal é um procedimento relativamente novo e ainda carente de estudos prospectivos aleatorizados, de forma que as publicações existentes devem ser vistas com certa reserva e servir de estímulo para estudos prospectivos multicêntricos bem elaborados, que possam, a médio prazo, responder a uma série de dúvidas ainda existentes. Nos fatores prognósticos dos pacientes submetidos ao procedimento, devemos considerar a origem do tumor primário e suas características anatomopatológicas, a extensão da carcinomatose, que ditará a extensão da ressecção, o índice de citorredução e a condição clínica do paciente. Pacientes com performance status menor que 70 na escala de Karnofsky não são candidatos a citorredução extensa e QtIPH. A morbidade do procedimento varia de 0% a 39%, e a mortalidade, de 0% a 20% nas diferentes séries, incluindo tumores primários diversos. No entanto, nas séries que restringiram a análise à carcinomatose de origem colorretal, as taxas de morbidade e mortalidade variaram de 22% a 54% e de 0% a 12% 11,12,13,14,15,16,17,18,19. O pseudomixoma peritoneal de origem apendicular ou ovariana e o mesotelioma peritoneal têm como características biológicas serem tumores não ou pouco invasivos, o que facilita a citorredução e, portanto, se associam ao bom prognóstico. Glehen et al., em estudo multicêntrico, demonstraram que pacientes submetidos a ressecções CC-0, com tumores pouco invasivos, baixo IDP, em instituições com mais de sete anos de experiência nesse tipo de cirurgia, estão associados a um melhor prognóstico. Já pacientes com idade maior que 61 anos, ressecções CC-1, CC-2, ressecções sincrônicas de metástases hepáticas e presença de comprometimento linfonodal estavam associados a um pior prognóstico (Figuras 5 e 6) 21. Numa série de 385 pacientes com pseudomixoma peritoneal, Su - garbaker relata sobrevida de cinco anos de 86% e 20%, respectivamente, para citorredução completa e incompleta mais QtIPH. As neoplasias malignas de estômago, cólons e ovário não adenoma mucinoso, entre outras, apresentam caráter invasivo, e a citorredução completa nas disseminações extensas não é factível na maioria das vezes, sendo este um importante fator prognóstico 10. Glehen e cols. 12, em estudo multicêntrico envolvendo 506 pacientes com carcinomatose peritoneal de origem colorretal tratados com citorredução associada a QtIPH, mostraram sobrevidas de 32,4 e 8,4 meses, respectivamente, para citorredução completa e incompleta (p<0,001). Nesse estudo, citorredução completa, carcinomatose limitada, idade menor que 54 anos e quimioterapia adjuvante foram fatores prognósticos favoráveis, ao passo que metástases linfonodais Figura 5 As taxas de sobrevida globais para pacientes com carcinomatose peritoneal, segundo tipos histológicos. Os tumores pouco invasivos apresentam maior sobrevida Figura 6 As taxas de sobrevida global para pacientes com carcinomatose peritoneal, segundo tamanho do tumor residual. A ausência de tumor residual, citorredução CC-0, confere maior sobrevida 30 junho/julho 2011 Onco&

6 Seleção de pacientes 1. Doença confinada à superfície peritoneal 2. Redução máxima possível através de procedimentos de peritoniectomia e ressecções viscerais 3. Possibilidade de utilização máxima de quimioterapia intraperitoneal e endovenosa para erradicar a doença da superfície peritoneal e evitar a progressão sistêmica 4. Condição clínica favorável (KPS>70%) 5. Ausência de terapêutica convencional eficaz Consentimento informado Laparotomia exploradora Fluxograma 1 Critérios e seleção de pacientes para cirurgia citorredutora e quimioterapia hipertérmica intraperitoneal 2,20 Origem da disseminação peritoneal Pseudomixoma peritoneal Mesotelioma peritoneal Carcinoma de apêndice com disseminação mucinosa Ovário Após quimioterapia endovenosa com finalidade de consolidação ou para doença residual mínima Colorretal Outros Possibilidade de citorredução CC0 ou CC1 Impossibilidade de citorredução CC0 ou CC1 Impossibilidade de citorredução CC0 Possibilidade de citorredução CC0 Cirurgia paliativa sem perfusão peritoneal Citorredução + quimioterapia intraperitoneal hipertérmica Tratamento convencional para disseminação peritoneal Avaliar quimioterapia endovenosa Seguimento Onco& junho/julho

7 encontradas na peça operatória do tumor primário, metástases hepáticas e tumores pouco diferenciados se associaram ao mau prognóstico. 7. Experiência do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo, em São Paulo Iniciamos esse procedimento no início de Até o final de 2010 tínhamos 114 pacientes e 121 procedimentos realizados, com resultados comparáveis aos melhores centros do mundo. Desse grupo de pacientes, a idade variou entre 25 e 71 anos (média de 48,2), o tempo cirúrgico entre 5,4 e 20 horas (média de 10,3 horas), a casuística entre sexo foi 32 homens (26,4%) e 89 mulheres (73,6%) e ocorreram 3 óbitos (2,6%). A sobrevida global em cinco anos foi em torno de 65%, tendo melhores resultados pacientes portadores de pseudomixoma e mesotelioma, tumores não ou pouco invasivos (Figuras 7 e 8) 2,20. Desse grupo de pacientes, 43 eram portadores de tumores do apêndice com implantes peritoneais, e 10 de mesotelioma. Dos tumores apendiculares, 10 tinham implantes oriundos de adenoma mucinoso do apêndice, e os demais, de adenocarcinoma de baixo grau. Vinte e quatro pacientes eram homens, e as demais, mulheres. A idade variou de 27 a 71 anos, com média de 48 anos 2,20. À admissão, 24 pacientes (45,3%) apresentavam-se sem queixas clínicas relevantes. Entre os pacientes sintomáticos, a manifestação clínica mais comum foi o aumento do volume abdominal associado a ascite em 10 pacientes, seguida de massa abdominal palpável, em 4 casos. O principal procedimento realizado para o diagnóstico na institui - ção de origem, previamente ao encaminhamento, foi a laparotomia com biópsia ou ressecções parciais, em 21 casos (39,7%). Outras abordagens incluíram: laparoscopia com biópsia em 14 casos (26,4%) e apendicectomia em 9 (17%). Cinco pacientes (9,4%) apresentaram histórico de múltiplas abordagens cirúrgicas prévias, com ressecções paliativas. Além disso, 14 pacientes já haviam sido submetidos a tratamento prévio com quimioterapia sistêmica 2,20. Alguns dados demográficos, bem como os tipos histológicos, podem ser verificados na Tabela 1. A duração do procedimento foi, em média, de 10,8 horas (6,5 a 19,8 horas). A mensuração da disseminação peritoneal pelo sistema PCI apresentou uma pontuação média de 15,3, variando entre 2 e 39. Vinte e nove pacientes (54,8%) foram submetidos a citorredução Survival Function Censored Tu primario agrupado pseudomixoma/mesotelioma ccr e outros pseudomixoma/mesotelioma censored ccr e outros censored Figura 7 Sobrevida global de pacientes tratados com citorredução associada a QtIPH Figura 8 Sobrevida global por tipo de tumor de pacientes tratados com citorredução associada a QtIPH junho/julho 2011 Onco&

8 extensa com ressecção de víscera oca associada (gastrectomias parciais ou totais, enterectomias segmentares, colectomias parciais ou totais). Em 14 casos (26,4%) a citorredução envolveu apenas ressecção setorial do peritônio, com (8 casos) ou sem esplenectomia (6 casos). Procedimentos menores envolvendo ressecções isoladas de grande omento, vesícula biliar ou apêndice cecal totalizam os casos restantes. Apenas cinco procedimentos (9,5%) foram classificados com doença residual maior que 2,5 mm após a citorredução. Vinte e nove casos (54,7 %) foram considerados sem doença residual visível. Os quimioterápicos utilizados para perfusão peritoneal intraope ratória hipertérmica foram mitomicina C (73,6%), mitomicina C associada a doxorrubicina (9,4%) e mitomicina associada a cisplatina (11,3%). A duração do período de internação hospitalar foi, em média, de 15 dias (5 a 41 dias), com permanência média em UTI de 3,4 dias (1 a 16 dias) 2,20. Esses dados podem ser avaliados para as neoplasias de apêndice cecal e mesotelioma, em separado, na Tabela 2. Vinte pacientes complementaram o tratamento com quimioterapia intraperitoneal no pós-operatório, com início no primeiro (13 casos) ou segundo (7 casos) dia após a cirurgia. Desses, 15 casos foram de neoplasias mucinosas do apêndice cecal (todos com 5-fluorouracil) e Tabela 1: Características clínicas da população de estudo (n=53) Idade média (anos): 48 anos Variação de idade: anos Pacientes (n) Pacientes (%) Sexo Masculino Feminino Histologia Apêndice cecal: - Adenoma - Adenocarcinoma GI Mesotelioma ,3% 54,7% 81,1% 18,9% Tabela 2: Características do procedimento cirúrgico, conforme o tipo de neoplasia Duração média da cirurgia (mín. máx.) PCI média (mín. máx.) Extensão da ressecção Citorredução extensa com ressecção de víscera oca Peritoniectomia setorial, c/ esplenectomia Peritoniectomia setorial, s/ esplenectomia Ressecções menores Doença residual Ausência < 2,5mm 2,5mm a 2,5cm > 2,5cm Tempo médio de internação (mín. máx.) Permanência média em UTI (mín. máx.) Neoplasia do apêndice cecal (n=43) 11h (6,5 19,8h) 15,2 (2 39) ,1 dias (5 41) 3,2 dias (1 7) Mesotelioma peritoneal (n=10) 9,7h (6,8 16h) 15,7 (2 39) dias (8 27) 4,3 dias (1 16) Onco& junho/julho

9 5 casos de mesotelioma peritoneal (todos com paclitaxel). Ocorreram dois óbitos relacionados ao procedimento, corres - pondendo a 3,8% de mortalidade operatória. Após um período médio de seguimento de 39,1 meses (mediana de 35 meses; mínimo de 6 e máximo de 102 meses), 15 recorrências foram diagnosticadas, com intervalo médio de 41,6 meses (mediana de 40 meses, mínimo de 3,7 meses e máximo de 95,7 meses). Quatro casos foram passíveis de reabordagem curativa, com nova citorredução e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. A sobrevida global em cinco anos, estimada pelo método de Kaplan-Meier, foi de 88,3% para os pacientes com neoplasias mucinosas do apêndice cecal, e de 60% para os pacientes com mesotelioma peritoneal. A sobrevida global dos pacientes dessa série de portadores de pseudomixoma peritoneal e mesotelioma, assim como as séries reportadas na literatura, foi significativamente melhor que a dos pacientes portadores de carcinomatose peritoneal por câncer colorretal e outros tumores (Figura 9) 2, Considerações finais A cirurgia citorrredutora associada a QtIPH transoperatória é um procedimento cirúrgico padrão-ouro para pseudomixoma peritoneal e mesotelioma e para casos bem selecionados de implantes peritoneais de tumores invasivos oriundos do ovário, do intestino grosso e outros. A taxa de mortalidade pós-operatória varia de 0% a 10%. Trata-se de procedimento cirúrgico de alta complexidade que deve ser realizado em centros de referência que contem com equipe cirúrgica com boa formação em cirurgia abdominopélvica, bom serviço de anestesiologia, hemoterapia e terapia intensiva. Nos tumores invasivos, não é um método que substitui a quimioterapia sistêmica mas que se soma a ela. Presença de doença fora da cavidade abdominal, condições clínicas inadequadas (KPS menor que 70%), IDP maior que 20 para tumores invasivos, quadros de obs - trução intestinal e invasão extensa do mesentério são as principais contraindicações para o procedimento. IDP, tipo de citorredução, grau de malignidade do tumor, presença de linfonodos metastáticos na peça operatória, componente de células em anel de sinete, presença de metástases hepáticas e experiência da ins tituição são fatores relacionados ao prognóstico. Há uma carência de estudos prospectivos aleatorizados sobre esse tema. Em tumores não invasivos, será difícil obtê-los pelos bons resultados conseguidos com o método, o que dificulta ou impossibilita a alocação de pacientes no grupo controle (somente cirurgia). Em tumores invasivos, a realização desses estudos torna-se necessária para realmente co nhecermos melhor os reais candidatos ao procedimento. Figura 9 Sobrevida global de pacientes com neoplasias mucinosas do apêndice cecal (n=43) e mesotelioma peritoneal (n=10), tratados com cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica 34 junho/julho 2011 Onco&

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