CIRURGIA CITORREDUTORA E QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA NO TRATAMENTO DOS IMPLANTES PERITONEAIS
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- Mateus Peres Castro
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1 CIRURGIA CITORREDUTORA E QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA NO TRATAMENTO DOS IMPLANTES PERITONEAIS Ademar Lopes ademarlopes@cirurgiaoncologica.com.br
2 NÃO TENHO CONFLITO DE INTERESSES NESTA APRESENTAÇÃO Ademar Lopes
3 CÂNCER - DOENÇA GENÔMICA alterações que se passam no código genético da célula, tornando-a anômala do ponto de vista morfológico, bioquímico e funcional, impedindo a sua morte natural e fazendo com que a mesma entre em proliferação contínua Câncer: do grego karkinos, caranguejo (Hipócrates, 460 AC)
4 VIAS DE DISSEMINAÇÃO / CÂNCER COLORRETAL * linfática * hematogênica * continuidade * contigüidade * implantes
5 NEOPLASIAS PERITONEAIS Primárias Implantes carcinoma epitelióide mesotelioma cístico sarcomatóide ovário colorretal estômago apêndice sarcomas outras
6 DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA PERITONEAL Fenômeno de redistribuição grandes volumes de tumor em algumas regiões anatômicas e ausência ou volumes menores em outras grande omento ( omental cake ) hemidiafragma D e E pélvis espaço retro-hepático goteira parietocólica E e D ligamento de Trietz» Intestino delgado (peristaltismo)
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9 CARCINOMATOSE PERITONEAL X INVASIVIDADE. Implantes não ou pouco invasivos pseudomixoma peritonei mesotelioma peritoneal estômago cólon. Implantes invasivos ovário sarcomas outros
10 ÍNDICE DE DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/IDP DETERMINAÇÃO
11 DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA PERITONEAL CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO À CITORREDUÇÃO Índice de citorredução Classificação CC-0 CC-1 CC-2 CC-3 Doença residual sem doença até 2,5 mm 2,5 25 mm > 25 mm. Citorredução ótima: CC-0 e CC-1. Citorredução incompleta: CC-2 e CC-3
12 BASES DA CITORREDUÇÃO E QT REGIONAL citorredução extensa quimioterapia regional hipertermia
13 1) epiplectomia + peritoniectomia subdiafragmática esquerda com esplenectomia 2) peritoniectomia subdiafragmática direita 3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia (exenteração posterior na mulher) 4) colecistectomia com ressecção do pequeno omento 5) ressecção de outros segmentos colônicos 6) gastrectomia parcial ou total 7) linfadenectomia retroperitoneal e pélvica (ovário) 8) outros CIRURGIA CITORREDUTORA EXTENSÃO DA CITORREDUÇÃO* *O objetivo é deixar doença microscópica (CC0). O termo peritoniectomia, embora muito usado, é impróprio
14 CARCINOMATOSE PERITONEAL CITORREDUÇÃO + QT INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA
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18 CARCINOMATOSE PERITONEAL CITORREDUÇÃO + QT INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA
19 CARCINOMATOSE PERITONEAL CITORREDUÇÃO + QtIPH procedimento para ser feito em centros de referência que contem com: - cirurgiões experientes em cirurgia abdomino-pélvica - anestesiologistas - oncologistas clínicos - hemoterapêutas - intensivistas
20 SOB GLOBAL CONFORME A EXPERIÊNCIA DA INSTITUIÇÃO 1290 PACIENTES / GLEHEN et al P <.001
21 INCLUSÃO ANUAL DE NOVOS CASOS PARA CITORREDUÇÃO + HIPEC 25 INSTITUIÇÕES DE LÍNGUA FRANCESA GLEHEN et al. 2010
22 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH SELEÇÃO DE PACIENTES origem do tumor primário características anatomopatológicas estadiamento: doença restrita à cavidade extensão da disseminação peritoneal performance status
23 CARCINOMATOSE PERITONEAL POR CCR CITORREDUÇÃO + QtIPH CONTRADIÇÕES ABSOLUTAS RELATIVAS KPS < 70% IDP > 20% doença extra abdominal metas (s) hepáticas / grandes ressecções -tumores de alto grau - linfonodos metastáticos - ca cels anel sinetes - IDP entre 14-20
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25 CÂNCER COLORRETAL nº de casos novos: previsão de óbitos: (44.2%) INCA/MS 2012
26 CARCINOMATOSE PERITONEAL/CÂNCER COLORRETAL 5% a 10% sincrônica INCIDÊNCIA 20% a 50% metacrônica 35% a 60% dos casos têm doença confinada ao peritônio Chu DZ et al 1989; Jayne DG et al 2002
27 CÂNCER COLORRETAL SOB mediana em doença avançada versus tratamento sistêmico Meyerhardt JA, Meyer RJ. N Engl J Med 2005; 352:
28 CÂNCER COLORRETAL/CARCINOMATOSE PERITONEAL a partir de 1990, a citorredução associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica tornou-se mais um método disponível para o tratamento dos pacientes
29 CARCINOMATOSE PERITONEAL / CA COLORRETAL RESULTADOS DA CITORREDUÇÃO + QTIPH (HIPEC)* Sobrevida Autor Nº Pts 2 anos 5 anos Sugarbaker PH, % 37% Elias D, ,7% 18,4% Witkamp AJ, % _ Glehen O, _ 19% * Estudos não controlados
30 PSEUDOMIXOMA PERITONEAL SOBREVIDA X MODALIDADES DE TRATAMENTO (n=95) (n=17) (n=56) Washington Hospital Center - Peritoniectomia + QT Intraperitoneal Memorial Sloan-Kettering - Re-ressecções + QT Sistêmica Mayo Clinic - Re-ressecções sem QT Intraperitoneal
31 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH MESOTELIOMA PERITONEAL - SOBREVIDA: 37 pts mediana: 56 m 3 anos: 60% Sugarbaker et al. 2002
32 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH deve ser considerada terapêutica padrão para o pseudomixoma e o mesotelioma
33 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMATOSE POR CCR/ESTUDO PROSPECTIVO CONTROLADO. 105 pacientes. randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica. após seguimento de 21,6 meses: - braço experimental: sobrevida mediana de 22,3 meses - braço controle: sobrevida mediana de 12,6 meses p=0,032 Verwall VJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21:
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35 OBJETIVOS. avaliar o papel da citorredução + QtiPH na sobrevida dos pacientes com carcinamotose colorretal. avaliar o significado prognóstico das metástases linfonodais e das metástases hepáticas em pacientes submetidos à citorredução + QtIPH
36 CITORREDUÇÃO + QtIPH / CARCINOMATOSE CCR REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE ( ) Autor/Ano nº Pts SOB mediana SOB global P (meses) 2 anos Verwaal et al 2003 E = % C = % Elias et al 2004 abandonado 60% ---- Mahterne et al 2004 E = % C = % 0.01 Elias et al 2009 E = % C = % 0.05
37 CITORREDUÇÃO + QtIPH / CARCINOMATOSE CCR CONLCUSÕES. os pacientes submetidos à citorredução + QtIPH apresentam melhor sobrevida em relação aos controles (p<0.0001). ao que parece metástases linfonodais na peça operatória da cirurgia do tumor primário e metástases hepáticas ressecáveis,não devem ser excluídos do procedimento. estudos com melhor nível de evidência são necessários
38 Toward Curative Treatment of Peritoneal Carcinomatosis From Nonovarian Origin by Cytoreductive Surgery Combined With Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy A Multi-Institutional Study of 1290 Patients Olivier Glehen, MD, PhD1; Francois N. Gilly, MD, PHD1; Florent Boutitie2; Jean M. Bereder, MD3; Franc ois Quenet, MD4; Lucas Sideris, MD5; Baudouin Mansvelt, MD6; Ge rard Lorimier, MD7; Simon Msika, MD, PhD8; Dominique Elias, MD, PhD9; and the French Surgical Association
39 ORIGEM DA CARCINOMATOSE PERITONEAL 1290 PACIENTES Etiology No. of Patients % Colorectal cancer Pseudomyxoma peritonei Gastric cancer Peritoneal mesothelioma Appendiceal adenocarcinoma Small bowel adenocarcinoma Primary peritoneal serous carcinoma Peritoneal sarcomatosis Others Uterine adenocarcinoma 13 Unknown primary adenocarcinoma 8 Biliary 7 Small bowel carcinoid 7 Urachal fold 4 Uterine epidermoid carcinoma 4 Appendiceal carcinoid 3 Desmoplastic tumor (small round cell) 3 Adrenal 3 GIST 3 Hepatocellular carcinoma 2 Kidney 2 Breast 2 Malignant teratoma 2 Bladder 1 Pheochromacytoma 1 Esophagus 1 Total 1290 GLEHEN et al. 2010
40 SOB GLOBAL E LIVRE DE DOENÇA (1290 PACIENTES) MEDIANA DE SEGUIMENTO: 45.3 MESES / GLEHEN et al % 55% 49% 37% 28% 22%
41 SOB GLOBAL CONFORME A ORGIEM DO TUMOR PRIMÁRIO 1290 PACIENTES / GLEHEN et al P <.001
42 SOB GLOBAL CONFORME O GRAU DE CITORREDUÇÃO 1290 PACIENTES / GLEHEN et al P <.001
43 COMPLICAÇÕES MAIORES - GRAU 3 / 4 CRITÉRIOS DE TOXICIDADE DO NCI / GLEHEN et al 2010 Type of Complication No. of Patients % Grade 3-4 complications Reoperations Neutropenia Digestive fistula Pneumonia Postoperative bleeding Intra-abdominal abscess 90 7 Systemic sepsis Bowel obstruction Renal insufficiency 14 1 Mortalidade pós-operatória: 22/1290 (4.46%)
44 FATORES PROGNÓSTICOS PARA SOB GLOBAL 1290 PACIENTES/ANALISE MULTIVARIADA Variable RR 95% CI P Colorectal cancer Pseudomyxoma peritonei <.0001 Peritoneal mesothelioma Primary peritoneal serous carcinoma Appendiceal adenocarcinoma Gastric cancer Small bowel adenocarcinoma Peritoneal sarcomatosis Other etiology PCIa <.0001 Completeness of surgeryb Positive lymph nodesc GLEHEN et al. 2010
45 CITORREDUÇÃO + HIPEC (2001/12/2011) 152 PACIENTES /160 PROCEDIMENTOS*. idade (anos): (média: 48.7). homens: 44 (27.5%) - mulheres: 116 (72.5%). tempo cirúrgico: 4.5 a 20.5 hs (média 9.5 hs emediana: 9 hs). tempo de UTI: 1-52 dias (média: 3.4 dias e mediana: 02 dias). tempo de internação hospitalar: 5-85 dias (média: 15.8 dias e mediana 12 dias). óbitos pós-operatórios: 4/150 (2.5%) *Núcleo de tumores colorretais - DCP - H.A.C. Camargo
46 CITORREDUÇÃO + HIPEC ORIGEM DO TUMOR PRIMÁRIO 152 PACIENTES / 160 PROCEDIMENTOS (2001/12/2011)* pseudomixoma: 16 (10%). apêndice: 64 adenoca: 48 (30%). ovário: 48 (30%). colorretal: 30 (18.8%). mesotelioma: 18 (11.3%) *Núcleo de tumores colorretais - DCP - H.A.C. Camargo
47 CITORREDUÇÃO + HIPEC 152 Pts/160 PROCEDIMENTOS/2001/12/2011* tratamento prévio: sim: 90 (56.4%) não: 70 (43.8%) IDP: média: mediana: 10 *Núcleo de tumores colorretais - DCP - H.A.C. Camargo
48 CITORREDUÇÃO + HIPEC / ÍNDICE DE CITORREDUÇÃO 152 Pts/160 PROCEDIMENTOS/2001/12/2011* CC0 112 (70%) CC1 35 (21.9%) CC2 09 (5.6%) CC3 04 (2.5%) *Núcleo de tumores colorretais - DCP - H.A.C. Camargo
49 DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/TUS APENDICULARES /CITORREDUÇÃO + HIPEC SOB GLOBAL X HISTOLOGIA DO TU PRIMÁRIO / 62Pts (2001/12/2011)* seguimento mediano: 41.2 e 34.2 meses *Núcleo de tumores colorretais - DCP - H.A.C. Camargo - FAP
50 DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/TUS APENDICULARES /CITORREDUÇÃO + HIPEC SOB GLOBAL X IDP / 62 Pts (2001/12/2011)* *Núcleo de tumores colorretais - DCP - H.A.C. Camargo - FAP
51 ... CURVA DE SOBREVIDA GLOBAL PARA PACIENTES COM DISSEMINAÇÃO PERITONEAL DE ORIGEM EM MESOTELIOMA PERITONEAL TRATADOS COM CC E QIPH (%) Seguimento mediano = 13,3m... Mesotelioma peritoneal Mesotelioma peritoneal - censurado 74,9% N = 16 SEGUIMENTO (MESES) CC QIPH CIRURGIA CITORREDUTORA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 Dez.2011)
52 DISSEMINAÇÃO PERITONEAL / TUS COLORRETAIS / CITORREDUÇÃO + HIPEC SOBREVIDA GLOBAL / 26 Pts (2001/12/2011)* seguimento mediano: 22.7meses *Núcleo de tumores colorretais - DCP - H.A.C. Camargo - FAP
53 ... CURVAS DE SOBREVIDA GLOBAL PARA PACIENTES COM DISSEMINAÇÃO PERITONEAL DE ORIGEM COLORRETAL TRATADOS COM CC E QIPH SEGUNDO O ICP (%) ICP < 15! 15 < 15 censurado! 15 censurado Sob. mediana = 13,5m Sob. mediana = 37,1m N = 22 N = 4 p = 0,020 SEGUIMENTO (MESES) CC CIRURGIA CITORREDUTORA QIPH QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA ICP ÍNDICE DE CÂNCER PERITONEAL HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 Dez.2011)
54 TUMORES COLORRETAIS E APÊNDICE CITORREDUÇÃO + QTIPH / FATORES PROGNÓSTICOS n = 147 pacientes (cólon = 43 e apêndice = 104) Variável Sobrevida de 5a p Tu primário apêndice 69% cólon 25% <.0001 Histopatologia grau I 81% grau II ou III 30% <.0001 Citorredução completa 74% incompleta 14% <.0001 Metástases ausentes 64% (fígado ou linfonodos) presentes 25% <.0001 Volume carcinomatose moderado 71% (ca de cólon) grande 0% <.0004 Sugarbaker PH e cols 1996
55 EXTENSÃO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL. P1 = implantes restritos ao peritônio pélvico. P2 = implantes discretos/moderados no peritônio abdominal e pélvico. P3 = extensa disseminação peritoneal abdomino-pélvica
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57 CARCINOMA DE OVÁRIO Lymph node metas in advanced-stage ovarian cancer Authors Stage IIIa Stage IV Positive rate % (N1/total nº) Parazzini 32.7 (129/394) 51.6 (32/62) Tsumura 36.7 (18/49) 52.9 (9/17) DiRe 36.5 (II-IIIA) 67.2 (IIIB-IV) Morice 62.5 (III,IV 99/176) Onda 67.4 (29/43) 75 (6/8) Benedeti-Panici 68.2 (30/44) Burghardt 73.7 (84/114) 73.3 (11/15) Linfonodos Metastáticos por Regiões Autor localização das metástases (%) só pélvicas só retroperiton. ambas METÁSRASES LINFONODAIS Morice Onda Benedetti Baiocchi Kanazawa
58 Sobrevida Global CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMA DE OVÁRIO (40 PACIENTES) SOBREVIDA GLOBAL X TUMOR RESIDUAL TR macroscópico TR microscópico p = 0.00 Kusamura S, 2006 tempo (meses)
59 Sobrevida Global CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMA DE OVÁRIO (40 Pacientes) SOBREVIDA GLOBAL X PERFORMANCE STATUS (WHO)... PS = 0 p = PS > 0 Kusamura S, 2006 tempo (meses)
60 Sobrevida Global CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMA DE OVÁRIO (40 Pacientes) SOBREVIDA GLOBAL X EXTENSÃO DA CARCINOMATOSE p = P1/P2 P3 Kusamura S, 2006 tempo (meses)
61 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH VARIÁVEIS SIGNIFICATIVAS NA SOBREVIDA GLOBAL (40 Pacientes) Variável Categoria Sobrevida global 5 anos P. tumor residual microscópico macroscópico 20% 0% performance status (WHO) PS = 0 PS > 0 22% 0% extensão da carcinomatose P1 / P2 P3 23% 9% 0.02 Kusamura S, 2006
62 ... (%) CURVA DE SOBREVIDA GLOBAL PARA PACIENTES COM DISSEMINAÇÃO PERITONEAL DE ORIGEM EM TUMORES DE OVÁRIO TRATADOS COM CC E QIPH Citorredução secundária Seguimento mediano = 22,4m Origem Ovariana Origem Ovariana - censurado 2 anos 87,8% 3 anos 81,6% N = 45 Sobrevida mediana = 55,2m + SEGUIMENTO (MESES) CC QIPH CIRURGIA CITORREDUTORA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 Dez.2011)
63 Annals of Oncology Advance Access published May 11, 2007 (review) Systematic review of cytoreductive surgery and heated intraoperative intraperitoneal chemotherapy for treatment of peritoneal carcinomatosis in primary and recurrent ovarian cancer L. Bijelic1, A. Jonson2 & P. H. Sugarbaker1* CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO. artigos selecionados: 12/85 (14%) /2006. nível de evidência: 2 (16.5%), 3 (83.5%). número de pacientes: 5-57 (média: 30). critério de seleção: tumor persistente ou recorrente (E III/IV). objetivos: avaliar a morbidade, mortalidade, sobrevida. condições clínicas (KPS/WHO). Qt pós-operatória imediata só em 4 estudos. técnica aberta 7/12 (58%) e fechada 5/12 (42%). quimioterapia (CDDP / mitomicina - C / paclitaxel / carboplatina / adriamicina
64 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMATOSE PERITONEAL - CA DE OVÁRIO SOB GLOBAL / 12 Estudos 2 anos: 60% - 71%. sobrevida global 3 anos: 20% - 63% 5 anos: 12% %
65 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMATOSE PERITONEAL - CA DE OVÁRIO CONCLUSÕES (12 estudos) procedimento cirúrgico de alta complexidade, relacionado à consideráveis taxas de morbi-mortalidade, indicado para um seleto grupo de pacientes que não tem outras alternativas terapêuticas: - doença restrita à cavidade peritoneal - boas condições clínicas (KPS > 70% ou WHO = 0) - índice de disseminação (P1/P2 ou IDP = 14/15) - possibilidade de citorredução: CC0 ou CC1 - melhor resultado em doença recorrente do que persistente - nos casos de citorredução ótima ou sub-ótima a linfadenectomia retroperitoneal deve ser feita (23% a 72% linf. metastáticos) - infra-estrutura médico-hospitalar: equipe cirúrgica, oncologista clínico, anestesiologia, hemoterapia, terapia intensiva
66 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH FATORES RELACIONADOS COM A SOBREVIDA (12 ESTUDOS). grau de citorredução. extensão da carcinomatose. doença persistente X doença recorrente. presença de linfonodos metastáticos. condições clínicas (KPS ou WHO)
67 PARA SERMOS MAIS FORTES E OUVIDOS, PRECISAMOS AUMENTAR O NOSSO NÚMERO DE ASSOCIADOS FILIE-SE À SBCO CONTACTO:
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69 QTIP NÃO HIPERTÉRMICA DE LONGA DURAÇÃO CA DE OVÁRIO BENEFÍCIO NA SOBREVIDA GLOBAL (3 estudos fase III) Ganho de Sobrevida
70 CARCINOMATOSE PERITONEAL - CA DE OVÁRIO VANTAGENS DA QT INTRA-PERITONEAL HIPERTÉRMICA distribuição uniforme da droga (sem santuários) o calor acima de 40ºC é citotóxico e aumenta a permeabilidade celular para a entrada da droga procedimento único menor morbidade QTIP pós-operatória precoce (4/5 dias) não trouxe benefícios parece aumentar a sobrevida em relação ao procedimento não hipertérmico de longa duração, porém, necessita de estudos com melhor nível de evidência
71 CARCINOMATOSE PERITONEAL - CA DE OVÁRIO DESVANTAGENS DA QTIP NÃO HIPERTÉRMICA DE LONGA PERMANÊNCIA baixa aderência ao tratamento, até 40% não o completam problemas com o cateter:. obstrução. infecção. aderências, perfuração de vísceras distribuição heterogênea da droga (santuários) qualidade de vida ruim
72 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH (12 estudos) TAXAS DE COMPLICAÇÕES. global: 5% a 36%. mortalidade pós-operatória: 0% a 10% (média: 4.2%). toxicidade hematológica: 0% a 15%. toxicidade renal: 0% a 10%. perfuração intestinal: 2.5% a 10%. fístula 3.5% a 15%. sépsis 5% a 8%. abscesso 4% a 10% tempo de permanência hospitalar: 8 a 22 dias
73 Peritoneal Colorectal Carcinomatosis Treated With Surgery and Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy: Retrospective Analysis of 523 Patients From a Multicentric French Study Dominique Elias, Francois Gilly, Florent Boutitie, Franc ois Quenet, Jean-Marc Bereder, Baudouin Mansvelt, Ge rard Lorimier, Pierre Dube`, and Olivier Glehen J Clin Oncol 28:63-68., VOLUME 28 NUMBER 1 JANUARY
74 ASPECTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS 523 PACIENTES COM CARCINOMATOSE COLORRETAL* * 300 pacientes tratados com quimioterapia Elias D et al 2010
75 523 PACIENTES COM CPCR TRATADOS COM CITORREDUÇÃO + HIPEC SOB GLOBAL E LIVRE DE DOENÇA Elias D et al 2010
76 523 PACIENTES COM CPCR TRATADOS COM CITORREDUÇÃO + HIPEC IMPACTO DO IDP NA SOB GLOBAL P <.0001 Elias D et al 2010
77 523 PACIENTES COM CPCR TRATADOS COM CITORREDUÇÃO + HIPEC IMPACTO DO GRAU DE CITORREDUÇÃO NA SOB GLOBAL P <.001 Elias D et al 2010
78 523 PACIENTES COM CPCR TRATADOS COM CITORREDUÇÃO + HIPEC FATORES PROGNÓSTICOS PARA A SOB GLOBAL/ANÁLISE MULTIVARIADA Elias D et al 2010
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82 CARCINOMATOSE PERITONEAL FINALIDADE DA QTIPH PREVENTIVA TERAPÊUTICA pacientes de risco para doença microscópica pacientes com disseminação peritoneal macroscópica após ress. do tu primário: cólon estômago ovário após citorredução: pseudomixoma, mesotelioma, colorretal, ovário, estômago, sarcomas investigacional seleção cuidadosa
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87 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CUIDADOS TRANS-OPERATÓRIOS. extensa monitorização: pvc, pam, etc.. cuidados com posicionamento. reposição volêmica vigorosa. equipe de anestesiologia experiente Departamento de Cirurgia Pélvica - Hospital do Câncer - A.C. Camargo
88 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH COMPLICAÇÕES E CUIDADOS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS. distúrbio de coagulação. edema generalizado. derrame pleural. reposição hidroeletrolítica e protéica. função renal Departamento de Cirurgia Pélvica - Hospital do Câncer - A.C. Camargo
89 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS UTI reposição volêmica vigorosa correção de distúrbios de coagulação nutrição parenteral precoce uso de antibióticos??? Departamento de Cirurgia Pélvica - Hospital do Câncer - A.C. Camargo
90 MASB, 62 anos, ca de ovário EC III tratamento multidisciplinar (cirurgia + Qt sistêmica + QTIPH) viva e sem atividade da doença após 4 anos e 7 meses MASB, 62 anos, ca de ovário EC III Tratamento multidisciplinar (cirurgia + QT sistêmica + QTIPHviva e assintomática após 3 anos e 6 meses Ca 125 u/ml Debulking: omentectomia + ooforectomia bilateral anos Qt Qt Qt Qt Qt Qt 26/04/ /05 24/06 27/08 26/10/ /09/ /01/ /03/ /05 30/07 28/08 02/10 16/11 08/11/ Datas. exame clínico e de imagem normais:. CCR + QTIPH. exame clínico e de imagem (CT + Pet CT normais). CCR + QTIH. sem evidência do doença após 4 anos e 7 meses
91 CIRURGIA CITORREDUTORA + QT INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA CARCINOMATOSE PERITONEAL COLORRETAL E OVARIANA INDICAÇÕES E RESULTADOS Ademar Lopes ademarlopes@cirurgiaoncologica.com.br
92 CARCINOMATOSE PERITONEAL X INVASIVIDADE. Implantes não ou pouco invasivos pseudomixoma peritonei mesotelioma peritoneal estômago cólon. Implantes invasivos ovário sarcomas outros
93 CIRURGIA CITORREDUTORA + HIPEC SELEÇÃO DE PACIENTES origem do tumor primário características anatomopatológicas estadiamento: doença restrita à cavidade extensão da disseminação peritoneal performance status
94 CIRURGIA CITORREDUTORA + HIPEC É terapêutica padrão para o pseudomixoma e o mesotelioma
95 PSEUDOMIXOMA PERITONEAL SOBREVIDA X MODALIDADES DE TRATAMENTO (n=95) (n=17) (n=56) Washington Hospital Center - Peritoniectomia + QT Intraperitoneal Memorial Sloan-Kettering - Re-ressecções + QT Sistêmica Mayo Clinic - Re-ressecções sem QT Intraperitoneal
96 BASES DA CITORREDUÇÃO E QT REGIONAL citorredução extensa quimioterapia regional? hipertermia hipertermia?
97 CARCINOMATOSE PERITONEAL POR TUS INVASIVOS CITORREDUÇÃO + HIPEC CONTRADIÇÕES ABSOLUTAS RELATIVAS KPS < 70% IDP > 20% doença extra abdominal metas (s) hepáticas / grandes ressecções -tumores de alto grau - linfonodos metastáticos - ca cels anel sinetes - IDP entre 14-20
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99 CÂNCER COLORRETAL SOB mediana em doença avançada versus tratamento sistêmico Meyerhardt JA, Meyer RJ. N Engl J Med 2005; 352:
100 CÂNCER COLORRETAL/CARCINOMATOSE PERITONEAL a partir de 1990, a citorredução associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica tornou-se mais um método disponível para o tratamento dos pacientes
101 CARCINOMATOSE PERITONEAL / CA COLORRETAL RESULTADOS DA CITORREDUÇÃO + HIPEC (HIPEC)* Autor Sugarbaker PH, 1996 Nº Pts 2 anos 5 anos 64 50% 37% Elias D, ,7% 18,4% Witkamp AJ, % _ Glehen O, _ 19% * Estudos não controlados
102 CIRURGIA CITORREDUTORA + HIPEC CARCINOMATOSE POR CCR/ESTUDO PROSPECTIVO CONTROLADO. 105 pacientes. randomização: citorredução com HIPEC x QT sistêmica. após seguimento de 21,6 meses: - braço experimental: sobrevida mediana de 22,3 meses - braço controle: sobrevida mediana de 12,6 meses p=0,032 Verwall VJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21:
103 CITORREDUÇÃO + QtIPH / CARCINOMATOSE CCR REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE ( ) Autor/Ano nº Pts SOB mediana SOB global P (meses) 2 anos Verwaal et al 2003 E = % C = % Elias et al 2004 abandonado 60% ---- Mahterne et al 2004 E = % C = % 0.01 Elias et al 2009 E = % C = % 0.05
104 EXTENSÃO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL. P1 = implantes restritos ao peritônio pélvico. P2 = implantes discretos/moderados no peritônio abdominal e pélvico. P3 = extensa disseminação peritoneal abdomino-pélvica
105 CARCINOMA DE OVÁRIO Lymph node metas in advanced-stage ovarian cancer Authors Stage IIIa Stage IV Positive rate % (N1/total nº) Parazzini 32.7 (129/394) 51.6 (32/62) Tsumura 36.7 (18/49) 52.9 (9/17) DiRe 36.5 (II-IIIA) 67.2 (IIIB-IV) Morice 62.5 (III,IV 99/176) Onda 67.4 (29/43) 75 (6/8) Benedeti-Panici 68.2 (30/44) Burghardt 73.7 (84/114) 73.3 (11/15) Linfonodos Metastáticos por Regiões Autor localização das metástases (%) só pélvicas só retroperiton. ambas METÁSRASES LINFONODAIS Morice Onda Benedetti Baiocchi Kanazawa
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107 Sobrevida Global CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMA DE OVÁRIO (40 PACIENTES) SOBREVIDA GLOBAL X TUMOR RESIDUAL TR macroscópico TR microscópico p = 0.00 Kusamura S, 2006 tempo (meses)
108 Sobrevida Global CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMA DE OVÁRIO (40 Pacientes) SOBREVIDA GLOBAL X PERFORMANCE STATUS (WHO)... PS = 0 p = PS > 0 Kusamura S, 2006 tempo (meses)
109 Sobrevida Global CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMA DE OVÁRIO (40 Pacientes) SOBREVIDA GLOBAL X EXTENSÃO DA CARCINOMATOSE p = P1/P2 P3 Kusamura S, 2006 tempo (meses)
110 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH VARIÁVEIS SIGNIFICATIVAS NA SOBREVIDA GLOBAL (40 Pacientes) Variável Categoria Sobrevida global 5 anos P. tumor residual microscópico macroscópico 20% 0% performance status (WHO) PS = 0 PS > 0 22% 0% extensão da carcinomatose P1 / P2 P3 23% 9% 0.02 Kusamura S, 2006
111 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH FATORES RELACIONADOS COM A SOBREVIDA (12 ESTUDOS). grau de citorredução. extensão da carcinomatose. doença persistente X doença recorrente. presença de linfonodos metastáticos. condições clínicas (KPS ou WHO)
112 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMATOSE PERITONEAL - CA DE OVÁRIO CONCLUSÕES (12 estudos) procedimento cirúrgico de alta complexidade, relacionado à consideráveis taxas de morbi-mortalidade, indicado para um seleto grupo de pacientes que não tem outras alternativas terapêuticas: - doença restrita à cavidade peritoneal - boas condições clínicas (KPS > 70% ou WHO = 0) - índice de disseminação (P1/P2 ou IDP 14/15) - possibilidade de citorredução: CC0 ou CC1 - melhor resultado em doença recorrente do que persistente - nos casos de citorredução ótima ou sub-ótima a linfadenectomia retroperitoneal deve ser feita (23% a 72% linf. metastáticos) - infra-estrutura médico-hospitalar: equipe cirúrgica, oncologista clínico, anestesiologia, hemoterapia, terapia intensiva
113 Prêmios * Melhor Valor R$ Daher Cutait vídeo ,00 Fernando Gentil tema livre ,00 José Alencar poster ,00 William Soares Enfermagem Nutrição Fisioterapia 5.000,00 * Trabalhos em qualquer área da Oncologia
114 CARCINOMATOSE PERITONEAL CITORREDUÇÃO + HIPEC procedimento para ser feito em centros de referência que contem com: - cirurgiões experientes em cirurgia abdomino-pélvica - anestesiologistas - oncologistas clínicos - hemoterapêutas - intensivistas
115 CARCINOMATOSE PERITONEAL/CÂNCER COLORRETAL. 5% a 10% sincrônica INCIDÊNCIA. 20% a 50% metacrônica. 35% a 60% dos casos têm doença confinada ao peritônio Chu DZ et al 1989; Jayne DG et al 2002
116 SOBREVIDA GLOBAL X ORIGEM DOS IMPLANTES PERITONEAIS CITORREDUÇÃO + HIPEC (152 PTS / 160 PROCEDIMENTOS) Núcleo de tumores colorretais - DCP - H.A.C. Camargo - FAP
117 ... CURVAS DE SOBREVIDA GLOBAL PARA PACIENTES COM DISSEMINAÇÃO PERITONEAL DE ORIGEM EM TUMORES DE APÊNDICE TRATADOS COM CC E QIPH SEGUNDO O ICP (%) 88,6% ICP < 15! 15 < 15 censurado! 15 censurado 67,4% N = 36 N = 26 p = 0,017 SEGUIMENTO (MESES) CC CIRURGIA CITORREDUTORA QIPH QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA ICP ÍNDICE DE CÂNCER PERITONEAL HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 Dez.2011)
118 ... CURVA DE SOBREVIDA GLOBAL PARA PACIENTES COM DISSEMINAÇÃO PERITONEAL DE ORIGEM EM TUMORES COLORRETAIS TRATADOS COM CC E QIPH (%) Seguimento mediano = 22,7m Origem Colorretal Origem Colorretal - censurado 2 anos 66,7% N = 26 3 anos 38,9% Sobrevida mediana = 30,7m + SEGUIMENTO (MESES) CC QIPH CIRURGIA CITORREDUTORA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 Dez.2011)
119 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH (12 estudos) TAXAS DE COMPLICAÇÕES. global: 5% a 36%. mortalidade pós-operatória: 0% a 10% (média: 4.2%). toxicidade hematológica: 0% a 15%. toxicidade renal: 0% a 10%. perfuração intestinal: 2.5% a 10%. fístula 3.5% a 15%. sépsis 5% a 8%. abscesso 4% a 10% tempo de permanência hospitalar: 8 a 22 dias
120 MASB, 62 anos, ca de ovário EC III tratamento multidisciplinar (cirurgia + Qt sistêmica + QTIPH) viva e sem atividade da doença após 4 anos e 7 meses MASB, 62 anos, ca de ovário EC III Tratamento multidisciplinar (cirurgia + QT sistêmica + QTIPHviva e assintomática após 3 anos e 6 meses Ca 125 u/ml Debulking: omentectomia + ooforectomia bilateral anos Qt Qt Qt Qt Qt Qt 26/04/ /05 24/06 27/08 26/10/ /09/ /01/ /03/ /05 30/07 28/08 02/10 16/11 08/11/ Datas. exame clínico e de imagem normais:. CCR + QTIPH. exame clínico e de imagem (CT + Pet CT normais). CCR + QTIH. sem evidência do doença após 4 anos e 7 meses
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141 CITORREDUÇÃO + QtIPH Origem do tumor primário / 114 pacientes (2001/2009). apêndice: 44 adenoma mucinoso: 9 (7.9%) adenoca baixo grau: 35 (30.7%). ovário: 34 (28.8%). colorretal: 22 (19.3%). mesotelioma: 10 (8.8%). sarcoma: 1 (0.8%). outros: 3 (2.7%)
142 CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida global / 114 pacientes Seguimento ( meses)
143 CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida livre de doença / 114 pacientes Seguimento ( meses)
144 CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida global por tipo de tumor / 114 pacientes Pseudomixoma + mesotelioma P = CCR + outros Seguimento ( meses)
145 CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida livre de doença conforme tipo histológico Seguimento ( meses)
146 CITORREDUÇÃO + QtIPH ( ). 114 pacientes /121 procedimentos. idade (anos): (média: 48.2). homens: 32 (26.4%) / mulheres: 89 (73.6%). tempo cirúrgico: 5.4 hs a 20.5 hs (média 10.3 hs). óbitos pós-operatórios: 3/114 (2.6%)
147 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH MORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA: 3/114 (2.6%) 1. coagulopatia grave 2. infecção respiratória e de ferida operatória 3. sépsis secundária à infecção de catéter
148 SOB GLOBAL CONFORME O PERÍODO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO 1290 PACIENTES / GLEHEN et al P <.001
149 TUMORES COLORRETAIS E APÊNDICE CITORREDUÇÃO + QTIPH / FATORES PROGNÓSTICOS n = 147 pacientes (cólon = 43 e apêndice = 104) Variável Sobrevida de 5a p Tu primário apêndice 69% cólon 25% <.0001 Histopatologia grau I 81% grau II ou III 30% <.0001 Citorredução completa 74% incompleta 14% <.0001 Metástases ausentes 64% (fígado ou linfonodos) presentes 25% <.0001 Volume carcinomatose moderado 71% (ca de cólon) grande 0% <.0004 Sugarbaker PH e cols 1996
150 Sobrevida Global CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMA DE OVÁRIO (40 Pacientes) SOBREVIDA GLOBAL tempo (meses) Kusamura S, 2006
151 Sobrevida Global CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMA DE OVÁRIO (40 Pacientes) SOBREVIDA GLOBAL tempo (meses) Kusamura S, 2006
152 Annals of Oncology Advance Access published May 11, 2007 (review) Systematic review of cytoreductive surgery and heated intraoperative intraperitoneal chemotherapy for treatment of peritoneal carcinomatosis in primary and recurrent ovarian cancer L. Bijelic1, A. Jonson2 & P. H. Sugarbaker1* CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO. artigos selecionados: 12/85 (14%) /2006. nível de evidência: 2 (16.5%), 3 (83.5%). número de pacientes: 5-57 (média: 30). critério de seleção: tumor persistente ou recorrente (E III/IV). objetivos: avaliar a morbidade, mortalidade, sobrevida. condições clínicas (KPS/WHO). Qt pós-operatória imediata só em 4 estudos. técnica aberta 7/12 (58%) e fechada 5/12 (42%). quimioterapia (CDDP / mitomicina - C/paclitaxel/carboplatina/ adriamicina
153 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMATOSE PERITONEAL - CA DE OVÁRIO RESULTADOS (12 Estudos). citorredução completa: 60% - 100%. follow-up (mediana): meses. sobrevida global mediana: meses. sobrevida global mediana (CC0/CC1): meses. sobrevida mediana LPD: meses 2 anos: 60% - 71%. sobrevida global 3 anos: 20% - 63% 5 anos: 12% %
154
Escrito por Prof. Dr. Sabas Carlos Vieira Sex, 18 de Junho de 2010 14:48 - Última atualização Qui, 15 de Julho de 2010 14:30
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