We describe the case of a 53-year-old male

Transcrição

1 IMAGEM EM CARDIOLOGIA O Uso da Tomografia Computorizada Multicortes na Avaliação das Artérias Coronárias na Doença de Kawasaki [44] LUIZ F. ÁVILA, SUSANA CASTELA, MARIA HELENA SIQUEIRA, FLÁVIO RUA, ANTÓNIO FORONDA, CARLOS E. ROCHITTE, JOSÉ R. PARGA Serviço de Cardiologia, Hospital de Pulido Valente, Lisboa Instituto do Coração (In Cor) da Universidade de São Paulo, Brasil Rev Port Cardiol 2004; 24(4): RESUMO ABSTRACT The Use of Mutislice Computed Tomography in Assessment of the Coronary Arteries in Kawasaki Disease Palavras-Chave Tomografia computorizada multicortes; Doença de Kawasaki, Artérias coronárias Key words Multislice computed tomography; Kawasaki disease; Coronary arteries Descrevemos um caso de um doente de 53 anos, sexo masculino, sem antecedentes relevantes e sem factores de risco cardiovasculares. Aos 46 anos teve episódio inaugural de síndrome coronárias agudas (SCA), tendo então efectuado cateterismo cardíaco que detectou aneurisma da descendente anterior (DA), com ausência de estenoses coronárias. Foi colocada a hipótese diagnóstica de doença de Kawasaki. Passados dois anos foi internado com o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio da parede anterior. O cateterismo revelou uma DA aneurismática, com estenose de 90 %, com trombo no terço médio do aneurisma, tendo sido implantado um stent a este nível. A coronária direita (CD) apresentava aneurisma do segmento distal. A restante árvore coronária revelou artérias irregulares mas sem obstruções. Na ventriculografia foi evidenciada hipocinésia antero-apical com função mantida. Passados seis meses teve novo episódio de SCA. Repetiu o cateterismo que revelou as dilatações aneurismáticas anteriormente descri- We describe the case of a 53-year-old male patient, with no relevant history or cardiovascular risk factors. At the age of 46 he had a first episode of acute coronary syndrome (ACS), and cardiac catheterization revealed an aneurysm of the anterior descending artery (AD), with no stenosis, leading to a preliminary diagnosis of Kawasaki disease. Two years later the patient was hospitalized with a diagnosis of anterior wall myocardial infarction. Catheterization showed an aneurysm in the AD, with 90 % stenosis and a thrombus in the middle third of the aneurysm, which was treated by stenting. The right coronary artery (RCA) presented an aneurysm of the distal segment. The rest of the coronary tree showed irregular arteries but no obstruction. Ventriculography revealed anteroapical hypokinesia with preserved function. Six months later, the patient had another episode of ACS. Catheterization was repeated, which showed the same aneurysmatic dilatation described above. The patient still had 30 % ste- 625 Recebido para publicação: Março de 2005 Aceite para publicação: Março de 2005 Received for publication: March 2005 Accepted for publication: March 2005

2 Rev Port Cardiol Vol. 24 Abril 05/ April 05 tas. Apresentava ainda estenose de 30 % da DA, proximal ao stent, e uma redução luminal de 70 %, a nível do ósteo da segunda diagonal. Desde o último cateterismo, realizado há cinco anos, mantém-se assintomático. Foi pedida tomografia computorizada multicortes (TCM), como método de avaliação dos aneurismas das coronárias. A TCM, foi realizada num Toshiba Aquilion 16 e o pós processamento Vítrea. As imagens obtidas revelaram um aneurisma gigante da DA de 11 mm de diâmetro e 70 mm de comprimento, com stent a nível do terço médio do aneurisma (Fig. 1). A DA apresentava uma estenose significativa, de aproximadamente 80 % (proximal ao stent) e outra distal ao aneurisma, condicionadas pela existência de placas moles, não calcificadas, sem estenose intrastent (Figs. 2 e 3). O ósteo da segunda diagonal tinha uma lesão de aproximadamente 70% e a CD, aneurismática em toda a sua extensão, não apresentava qualquer estenose no seu trajecto (Figs. 4, 5). A doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite aguda de etiologia desconhecida (1). O envolvimento cardiovascular é a complicação que mais preocupa o clínico nesta doença. Pode manifestar-se sob a forma de miocardite, de insuficiência cardíaca ou de lesões valvulares, sendo nosis of the AD, proximal to the stent, and 70% reduction in lumen diameter, at the ostium of the second diagonal branch. The patient has been asymptomatic since the last catheterization five years ago. He was referred for multislice computed tomography (MCT) to assess the coronary aneurysms. This was Aquilion 16 scanner and processed on a Vitrea workstation. The images revealed an enormous aneurysm of the AD, 11 mm in diameter and 70 mm in length, and the stent in the middle third of the aneurysm (Fig. 1). The AD presented significant stenosis, around 80 %, proximal to the stent, and also distal to the aneurysm, the result of soft, non-calcified plaques, with no intrastent stenosis (Figs. 2 and 3). The ostium of the second diagonal branch had around 70 % lesion and the RCA, aneurysmatic along its entire length, did not present any stenosis (Figs. 4 and 5). Kawasaki disease (KD) is acute vasculitis of unknown etiology (1). Cardiovascular involvement is the most worrying complication of the disease, and this may manifest itself in the form of myocarditis, heart failure or valvular lesions, though involvement of the coronary arteries leads to the most serious complications in this pathology (2). Coronary artery lesions range from Fig. 1 Tomografia computorizada Toshiba Aquilion 16. Pós processamento Vítrea. Rede coronária esquerda visualizada em tridimensional. Podemos observar um aneurisma gigante da DA, com um stent a nível do terço médio do aneurisma e estenose a nível do óstio da 2 Dg. CX (circunflexa), DA (descendente anterior) 1 e 2 Dg (primeira e segunda diagonal). 626 Fig. 1 Multislice computed tomography Aquilion 16 scanner and processed on a Vitrea workstation. Three-dimensional visualization of the left coronary network, showing an enormous aneurysm of the AD, with a stent in the middle third of the aneurysm and stenosis of the ostium of the second diagonal branch. CX (circumflex), DA (anterior descending) 1 e 2 Dg (first and second diagonal).

3 LUIZ F. ÁVILA, et al Rev Port Cardiol 2005; 24: Fig. 2 Tomografia computorizada Vítrea. Descendente anterior visualizada em tridimensional e em cortes longitudinais e axiais a diferentes níveis, que permitiram a detecção e quantificação de uma estenose, de aproximadamente 80 %, proximal ao stent, com ausência de estenose intra-stent (setas). Fig. 2 Multislice computed tomography on a Vitrea workstation. LAD visualized in three dimensions and in longitudinal and axial slices at different levels, showing stenosis, approximately 80 % proximal to the stent, with no intrastent stenosis. Fig. 3 Tomografia computorizada Vítrea. Podemos visualizar uma placa mole, não calcificada, provocando estenose de aproximadamente 80 %, pós stent (setas). Fig. 3 Multislice computed tomography soft, non-calcified plaques producing approximately 80 % stenosis distal to the stent. 627

4 Rev Port Cardiol Vol. 24 Abril 05/ April 05 Fig. 4 Tomografia computorizada Vítrea. Rede coronária direita em tridimensional. CD (coronária direita), VP (interventricular posterior), DP (descendente posterior). Fig. 4 Multislice computed tomography the right coronary network in three dimensions. CD (right coronary), VP (posterior interventricular), DP (posterior descending). Fig. 5 Tomografia computorizada Vítrea. CD visualizada em bidimensional, aneurismática em toda sua extensão, ausência de estenoses ou placas intraluminais. Fig. 5 Multislice computed tomography the RCA in two dimensions, aneurysmatic along its entire length, with no stenosis or intraluminal plaques. 628 contudo o envolvimento das coronárias o responsável pelas complicações mais graves desta patologia (2). As lesões que surgem nas coronárias variam de simples dilatações ou tortuosida- simple dilatation or tortuousness to aneurysms. The latter may evolve to form thrombi or obstructions, resulting in myocardial infarction, as found in this case (3).

5 des, até à formação de aneurismas. Estes podem evoluir para a formação de trombos e obstruções, provocando por vezes enfartes do miocárdio, conforme relatado neste caso (3). Nos pacientes com DK, uma avaliação periódica dos aneurismas e estenoses das coronárias é essencial na estratificação de risco e na determinação do tratamento. Apesar de o cateterismo ser o exame diagnóstico que melhor determina a lesão das coronárias, este é um método invasivo com riscos inerentes. A ecocardiografia é o método não invasivo mais frequentemente utilizado, permitindo apenas, quando efectuada por indivíduos experientes, uma avaliação fidedigna dos segmentos proximais das coronárias, sendo a visualização dos segmentos médios e distais frequentemente limitada. Ultimamente tem sido utilizada no nosso Hospital assim como noutros Centros (4) a TCM como método de avaliação e seguimento das lesões das coronárias nos doentes com DK. Conforme descrito neste caso, a TCM além de identificar anomalias coronárias, pode detectar de forma fidedigna e não invasiva a presença estenoses, com uma sensibilidade e especificidade de 90 e 92 % respectivamente (5), permitindo ainda a caracterização das placas (6) e surge como uma técnica promissora na avaliação dos stents (7). As limitações da técnica são o facto de ser utilizado contraste endovenoso e radiação além de exigir a colaboração do doente que deverá manter-se imóvel e em apneia durante a aquisição das imagens (aproximadamente 20 segundos). Assim, dado o carácter não invasivo da TCM, esta técnica poderá ser usada em estudos de screening e follow up, permitindo selecionar os doentes que realmente necessitam de exames angiográficos invasivos, evitando assim coronáriografias desnecessárias. Assim, os estudos realizados, apesar de efectuados com um número reduzido de doentes, apontam a TMC como uma técnica extremamente promissora na avaliação da rede vascular coronária. Pedidos de separatas para: Adress for reprints: SUSANA CASTELA Serviço de Cardiologia Hospital de Pulido Valente Alameda das Linhas de Torres LISBOA, PORTUGAl susana.castela@clix.pt LUIZ F. ÁVILA, et al Rev Port Cardiol 2005; 24: Regular monitoring of coronary artery aneurysms and stenosis in patients with KD is essential for risk stratification and deciding on treatment. Although catheterization is the best diagnostic exam to assess coronary lesions, it is invasive and has its own risks. Echocardiography is the most common non-invasive method used, but even when performed by experienced personnel it only enables reliable assessment of the proximal segments of the coronary arteries, since visualization of the medial and distal segments is often poor. Recently, MCT has been used in our hospital and other centers (4) for assessment and monitoring of coronary lesions in patients with KD. As described in this case, besides identifying coronary anomalies, MCT can reliably and non-invasively detect the presence of stenosis, with sensitivity and specificity of 90 and 92 % respectively (5), as well as characterize plaque morphology (6), and is a promising technique for evaluation of stent patency (7). The limitations of the technique include the use of intravenous contrast and radiation, as well as requiring patients to remain immobile and hold their breath during image capture (approximately 20 seconds). Given the non-invasive character of MCT, it can be used in screening and follow-up to select patients who do require invasive exams, thus avoiding unnecessary coronary angiography. Studies to date, although only on a small number of patients, indicate that MCT is an extremely promising technique in assessing the coronary vascular network. BIBLIOGRAFIA / REFERENCES 1. Dajani AS, Taubert KA, Gerbert MA et al. Diagnosis and therapy of Kawasaki disease in children. Circulation. 87:1776, Suzuki A, Kamiya T, Kuwahara N, et al. Coronary arterial lesions of Kawasaki disease: cardiac catheterization findings of 1100 cases. Pediatr Cardiol 7:3, Kato H, Ichinose E, Kawasaki T. Myocardial infarction in Kawasaki disease: clinical analyses in 195 cases. J Pediatr 108:923, Sato Y, Kato M, Inoue F, Fukui T et al. Detection of coronary artery aneurysms, stenoses and occlusions by multislice spiral computed tomography in adolescents with Kawasaki disease. Circ J May; 67 (5): Shi H, Aschoff AJ, Brambs HJ, Hoffman MH. Multislice CT imaging of anomalous coronary arteries. Eur Radiol Dec;14(12): Schroeder S, Kuettner A, Leitritz M et al. Reliability of differentiating human coronary plaque morphology using contrast-enhanced multislice spiral computed tomography: a comparison with histology. J Comput Assist Tomogr Jul-Aug;28 (4): Ligabue G, Rossi R, Ratti C et al. Noninvasive evaluation of coronary stents patency after PTCA: role of multislice computed tomography. 629