Pimentel Filho WA, et al. Lesão Coronária Intermediária em Paciente Vulnerável: Início de um Novo Paradigma de Conduta? Rev

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1 Rev Pimentel Filho WA, et al. Lesão Coronária Intermediária em Paciente Vulnerável: Início de um Novo Paradigma de Conduta? Rev Relato de Caso Lesão Coronária Intermediária em Paciente Vulnerável: Início de um Novo Paradigma de Conduta? Wilson A. Pimentel Filho 1, Milton Macedo Soares Neto 2, Raphael A. Freire 1, Walter B. Fiorotto 1, Márcio R. Santos 1, Wellington B. Custodio 1, Stoessel F. Assis 1, Jorge R. Büchler 1, Egas Armelin 1 RESUMO Paciente de 78 anos, do sexo feminino, portadora de hipertensão e dislipidemia, foi atendida com mal-estar torácico opressivo e isquemia subepicárdica anterior extensa no eletrocardiograma. A coronariografia mostrou estenose moderada (± 50%) no terço proximal da artéria coronária descendente anterior, ao nível do segundo ramo diagonal, o qual também exibia estenose discreta (± 30%) em seu óstio. Após estabilização do quadro clínico, foram investigadas as lesões coronárias por testes não-invasivos e intracoronários, para avaliar não apenas a resposta isquêmica, como também as características hemodinâmicas e anatômicas dessas lesões. Finalmente, frente aos resultados, foi realizada angioplastia com implante de stent eluído com fármaco. DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária. Contenedores. Coronariopatia, terapia. Arteriosclerose coronária, prevenção & controle. Avanço da doença. SUMMARY Intermediate Coronary Lesion in Vulnerable Patient: A New Approach Paradigm? A 78 year-old female hypertension patient with hyperlipidemia reported oppressive thoracic symptom associated with anterior subepicardial ischemia seen in the electrocardiogram. Coronariography showed moderate (± 50%) lesion in proximal left anterior descending coronary artery around second diagonal branch, as well as a mild (± 30%) ostial lesion. After clinical stabilization, the lesions were submitted to investigation through non-invasive, intracoronary procedures to assess not only ischemic response but both haemodinamic and anatomic characteristics as well. Finally, considering results obtained, drug eluting stent angioplasty was carried out. DESCRIPTORS: Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Stents. Coronary disease, therapy. Coronary arteriosclerosis, prevention & control. Disease progression. Aintervenção coronária percutânea com o implante de stents é amplamente utilizada no tratamento dos pacientes coronariopatas portadores de lesões graves ( 70%), principalmente quando sintomáticos ou com testes provocativos de isquemia positivos 1. Em pacientes portadores de lesões intermediárias (obstruções de grau entre 30% e <70%), no entanto, há discussão quanto à indicação do tratamento intervencionista. Na maioria das vezes, dá-se preferência ao tratamento clínico, quando do achado ocasional na angiografia coronária, em paciente assintomático. Quando há sintoma típico de angina do peito ou com procedimentos não-invasivos provocadores de isquemia positivos, em geral, dá-se preferência ao tratamento intervencionista, principalmente em pacientes portadores de lesões coronárias com estenoses próximas de 70% 2,3. 1 Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, SP. 2 Instituto de Cardiologia de São Paulo, SP. Correspondência: Wilson A. Pimentel Filho. R. Inhambu, Apto Moema - São Paulo - SP - CEP wilpm@uol.com.br Recebido em: 06/08/2006 Aceito em: 22/09/2006 No entanto, é importante lembrar que naqueles com síndromes isquêmicas agudas (SIA) e troponina negativa, há baixa probabilidade de eventos cardíacos maiores, na evolução clínica de seis meses, quando são submetidos ao tratamento clínico convencional, principalmente quando controlados adequadamente os sinais e os sintomas da isquemia miocárdica, não havendo, portanto, evidência do benefício da estratégia invasiva neste subgrupo de pacientes 4. Entretanto, em recente meta-análise 5 de sete estudos randomizados: Fragmin and fast revascularization during instability in coronary disease (FRISC-II), Treatment of refractory unstable angina in geographically isolated areas without cardiac surgery (TRUCS), Treat angina with aggrastat and determine the cost of therapy with an invasive or conservative strategy-thrombolysis in myocardial infarction (TIMI-18), Value of first day coronary angiography/ angioplasty in evolving non-st-segment elevation myocardial infarction (VINO), Randomized intervention trial of unstable angina (RITA-3), Intracoronary stenting with antithrombotic regimen cooling off (ISAR-COOL) e Invasive versus conservative treatment in unstable coronary syndromes investigators (ICTUS), agregando pa- 324

2 cientes portadores de SIA sem elevação do segmento ST, de um modo geral, a despeito das diferenças terapêuticas entre esses estudos, foi evidenciado o benefício da estratégia invasiva precoce versus a conservadora, representado pelo maior período de sobrevivência livre de novos eventos cardíacos adversos maiores. Por outro lado, atualmente, é de conhecimento dos cardiologistas que os eventos coronários agudos de maior gravidade ocorrem em portadores de placas ateroscleróticas intermediárias, mesmo sendo esses pacientes previamente assintomáticos, principalmente naqueles em que esses ateromas se apresentam com grandes lagos lipídicos, cobertos por uma capa fibrosa delgada (principalmente nas suas extremidades ou ombros), com ulceração e/ou calcificação, e que, na presença de sinais laboratoriais de inflamação sistêmica, caracterizam ambos, o ateroma e o paciente, como vulneráveis para um evento cardiovascular grave 6,7. A introdução dos stents eluídos com fármacos, a despeito da conduta terapêutica atual, pode representar um desafio na mudança do paradigma de conduta nesses pacientes. O nosso relato refere-se a uma paciente septuagenária, portadora de duas lesões coronárias intermediárias, respectivamente no terço proximal da artéria coronária descendente anterior (DA) e óstio do segundo ramo diagonal (DG), associadas a marcador sistêmico de inflamação, e com aspectos anatômicos de placa vulnerável. Essa paciente, duas semanas após a coronariografia diagnóstica, já estável do ponto de vista clínico, foi submetida a três procedimentos não-invasivos: eco-stress, cintilografia miocárdica e tomografia coronária multislice e a três procedimentos invasivos intracoronários seqüenciais na sala de cateterismo cardíaco: medida do fluxo fracionado da reserva do miocárdio (FFR), utilizando-se os sistemas de pressurewire, ultra-som intracoronário e implante de stent coronário eluído com fármaco (paclitaxel). RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 78 anos, em regular estado geral, assintomática até um mês, em repouso apresentou desconforto torácico opressivo, com duração de minutos, irradiado para a região do pescoço. Nessa ocasião, apresentava-se pálida, com sudorese, levemente dispnéica e, no exame físico, havia estertores crepitantes leves limitados a ambas as bases pulmonares. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Antecedentes familiares: tio materno falecido de infarto do miocárdio aos 69 anos. Nos exames de laboratório, as taxas de CK-MB, troponina, glicemia e colesterol estavam dentro da faixa da normalidade. A proteína C reativa encontrava-se com valor bastante elevado de 5,2mg/L. O eletrocardiograma (ECG), realizado na ocasião, evidenciava ritmo sinusal, presença de extra-sístoles ventriculares isoladas, inversão de onda T de V3-V6 e discreto supradesnivelamento do segmento ST (1mm), com amputação de onda R em V1-V2. Foi indicada a coronariografia em caráter emergencial e esse exame evidenciou: estenose intermediária (50%) na junção do 1/3 proximal e médio DA, ao nível do segundo DG, o qual também exibia estenose de 30% em sua origem. As artérias coronárias direita e circunflexa apresentavam apenas discretas irregularidades em suas paredes internas, com ventrículo esquerdo exibindo hipocontratilidade discreta, localizada em sua região apical (Figura 1). A paciente foi, então, submetida a tratamento médico rigoroso por duas semanas, com a reversão das alterações do ECG e melhora do estado clínico geral, havendo, inclusive, ausência de sintomas anginosos. Posteriormente, já em condição clínica estável e em uso de mononitrato de isosorbitol 20mg 3xdia, clopidogrel 75mg/dia, associado a aspirina 200mg/dia, sinvastatina 40mg/dia, entre outros medicamentos, foi submetida a diversos procedimentos não-invasivos, com a finalidade de definir a conduta. Primeiro, o eco-stress com dobutamina 20mcg/kg/min e atropina 3 amp. Em seqüência, no dia seguinte, foi realizada cintilografia miocárdica com dobutamina, utilizando-se o mesmo protocolo farmacológico do eco-stress. Ambos os testes (ecostress e cintilografia) foram negativos para a isquemia miocárdica. Nessa circunstância, foi realizada a angiotomografia multislice com 64 detectores, utilizando-se a técnica helicoidal, antes e durante a infusão endovenosa periférica de 110ml de contraste iodado hidrossolúvel não-iônico, com reconstruções multiplanares e tridimensionais das imagens. Os seguintes aspectos foram observados: as artérias coronária direita e circunflexa apresentavam calibres normais e irregularidades parietais discretas em todas as suas extensões, sem calcificação significativa; o tronco da artéria coronária esquerda, curto, exibia lesão ateromatosa calcificada no seu óstio, excêntrica, promovendo remodelamento positivo, sem sinais de estenose; a DA apresentava, em seu segmento proximal, lesão ateromatosa excêntrica, calcificada, que promovia diminuição moderada do calibre do vaso nessa topografia. Foi visualizada, também, no limite distal do ateroma, uma ectasia sugerindo remodelação positiva do vaso. Essa lesão da DA atingia a origem do seu segundo ramo DG, promovendo discreta redução do seu calibre (Figura 2). O escore de cálcio foi de 168 unidades Agatston (abaixo do percentil 75 para a média populacional, da mesma idade e sexo) e concentrava-se na DA. Diante desses resultados e do quadro clínico inicial, resolvemos pesquisar mais detalhadamente as lesões dessas artérias coronárias por estudos invasivos, no laboratório de cateterismo cardíaco. Inicialmente, a medida do FFR pressure-wire, SMART evidenciou, antes e após infusão intracoronária de adenosina (200 mcg), valor igual a um, ou seja, caracterizando placa nãoobstrutiva. O ultra-som intravascular, por sua vez, mostrou lesão obstrutiva grave na DA, ao nível do segun- 325

3 Figura 1 - Coronariografia evidenciando as alterações descritas no texto: A: artéria coronária direita; B e C: artéria coronária esquerda; D: ventrículo esquerdo; E: destaque da artéria coronária descendente anterior (DA) e segundo ramo diagonal (DG-2), com suas respectivas estenoses. de 3,4mm². O segundo ramo DG não apresentava lesão significativa em seu óstio e emergia em sentido contrário ao ateroma excêntrico da DA (Figura 3). Desse modo, implantamos um stent eluído com fármaco (paclitaxel)-costar 3,0-15 mm, utilizando a técnica de implante direto e protegendo o segundo ramo DG, pelo posicionamento de uma corda-guia adicional de 0,014 nesse ramo lateral. Ocorreu aprisionamento do óstio desse segundo ramo DG (pela presença do stent), sendo necessária a sua liberação pela dilatação adicional através das hastes da endoprótese. O procedimento foi bem tolerado pela paciente e o estudo contrastado final mostrou aspecto angiográfico bastante satisfatório, corroborado pela avaliação do ultra-som intracoronário (Figura 4). A alta hospitalar aconteceu 48 horas após, estando a paciente assintomática, com fração de ejeção de 65%, pela avaliação ecocardiográfica de controle. Figura 2 - Angiotomografia multislice com 64 detectores, demonstrando os detalhes anatômicos da artéria coronária esquerda (A) e, em destaque (B), a artéria coronária descendente anterior e segundo ramo diagonal. DA= artéria coronária descendente anterior; DG-2= segundo ramo diagonal. do ramo DG, de distribuição excêntrica, com grande lago lipídico, pontos de calcificação e úlcera. A área luminal mínima (ALM), no local de maior estenose, foi Foi orientada para usar fármacos, tanto para obtenção de uma antiagregação plaquetária prolongada (no mínimo, um ano de clopidogrel e aspirina, indefinidamente), como para a prevenção secundária da doença aterosclerótica, incluindo o uso da estatina. No seguimento de sessenta dias, em contato telefônico com seu médico assistente, fomos informados de que a paciente se encontrava assintomática e com ambos, ECG e taxa de proteína C reativa, normais. Finalmente, foi programada uma coronariografia de revisão, no período entre seis e doze meses após a data do procedimento. 326

4 principalmente associado ao tratamento medicamentoso rigoroso, em destaque ao uso da estatina, possa ocorrer também a pacificação global do paciente 6,7. Figura 3 - Correlação da angiografia coronária (A) com o ultra-som intracoronário: B: segmento proximal da artéria coronária descendente anterior (DA), antes das estenoses localizadas nas artérias coronárias DA e segundo ramo diagonal; C: imagem do ultra-som ao nível das estenoses; D: segmento da DA, após as estenoses. Figura 4 - Resultado angiográfico pós-implante do stent na artéria coronária descendente anterior (A) e imagem do ultra-som intracoronário no local do implante (B). DISCUSSÃO O caso relatado é de relevância clínica, já que representa uma grande controvérsia médica, considerando-se a conduta atual nos pacientes portadores de lesões intermediárias. Por um lado, os fármacos modernos e o controle rigoroso dos fatores de risco coronários proporcionam uma atuação terapêutica extremamente efetiva e, por outro lado, os dispositivos atuais de intervenção coronária percutânea, em destaque os stents eluídos com fármacos, apresentam um expressivo poder de pacificar localmente a doença. Quiçá, naqueles com sinais laboratoriais sistêmicos de inflamação, quando são submetidos ao implante do stent eluído com fármaco ao lado de um cuidado clínico sem tréguas, Em nosso caso, por ocasião da internação e da coronariografia diagnóstica em caráter emergencial, apesar da presença de lesões intermediárias na DA e no segundo ramo DG, observadas na angiografia coronária diagnóstica, a paciente apresentava sintoma de desconforto precordial em repouso e seu ECG exibia sinais de isquemia subepicárdica em parede anterior. Os exames laboratoriais mostravam acentuada elevação da proteína C reativa e valores normais nos seus demais itens, incluindo as taxas enzimáticas, caracterizando assim um quadro coronário instável em uma paciente vulnerável, considerando as devidas limitações dos métodos diagnósticos utilizados. A paciente respondeu bem ao tratamento clínico e foi discutida com a equipe a conduta a ser seguida. De tal modo, foi submetida aos dois procedimentos não-invasivos provocadores de isquemia (eco-stress e cintilografia), após a estabilização do quadro clínico e normalização do ECG, não sendo demonstrado sinal de isquemia miocárdica (caráter não-obstrutivo das lesões). No entanto, apesar de a angiotomografia multislice confirmar os mesmos aspectos da angiografia coronária relacionada ao grau da estenose, esse procedimento acrescentou dados sugestivos de vulnerabilidade da placa localizada na DA. Esse procedimento não-invasivo, aliado ao quadro clínico pregresso da paciente, nos norteou para prosseguir a investigação no laboratório de cateterismo cardíaco. Foi, então, realizado o FFR, seguindo-se o ultra-som intravascular. O FFR mostrou o ateroma da DA, sem estenose obstrutiva pelo resultado hemodinâmico (FFR = 1) e o ultra-som intracoronário exibiu obstrução grave pelo aspecto anatômico (ALM = 3,4 mm²) e sinais de placa vulnerável. Não sabemos a razão dessa discrepância, já que, na maioria das vezes, há concordância entre esses dois métodos, quando da avaliação da gravidade da placa aterosclerótica, principalmente quando se utiliza a medição da reserva do fluxo coronário 8. No entanto, Fernandes et al. 9 relataram que, nos pacientes com síndromes coronárias agudas, a ALM no ultra-som intravascular foi menos marcante do que naqueles estáveis, sugerindo haver outros componentes da placa aterosclerótica, nem sempre obstrutivos, que eventualmente também seriam provocadores da isquemia miocárdica instável. Como se sabe, portadores de lesão(s) intermediária(s), principalmente os uniarteriais, representam um subgrupo de pacientes com relativo baixo risco para ocorrência de eventos cardíacos adversos maiores, sendo direcionados exclusivamente para o tratamento clínico, principalmente aqueles assintomáticos ou com angina estável, portadores de FFR 75 no estudo com o pressurewire 10 e/ou ALM >4,0mm² ao ultra-som intracoronário 11. Assim sendo, em nosso caso, o quadro clínico pregresso, o comportamento do ECG, a taxa sangüínea 327

5 da proteína C reativa elevada e os achados discrepantes dos procedimentos não-invasivos e dos invasivos justificaram, a nosso ver, ao lado do tratamento clínico rigoroso, o implante do stent eluído. Não interviemos no segundo ramo DG pelas imagens obtidas na angiotomografia e no ultra-som intracoronário. No entanto, apesar de sua proteção com a corda-guia 0,014, houve a necessidade de recruzar o stent com a corda-guia e dilatar o óstio desse ramo lateral com balão de pequeno diâmetro, devido ao aprisionamento gerado pela presença da endoprótese. A escolha do stent CoStar, o qual contém o paclitaxel, seguiu a nova tendência de usar stents com fármacos eluídos em polímeros biodegradáveis, que até o momento não apresentaram o fenômeno da oclusão aguda, nem subaguda, nem tardia 12. Recentemente, Moses et al. 13, avaliando retrospectivamente a evolução clínica de 167 pacientes com lesões intermediárias em uma população de pacientes provenientes dos estudos Sirolimus-coated Bx velocity balloon expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions (SIRIUS), TAXUS-IV, e The first and second first use to underscore restenosis reduction with everolimus (FUTURE-I and - II), concluíram que os pacientes que utilizaram os stents eluídos com fármacos (sirolimus e paclitaxel) obtiveram melhor evolução clínica do que aqueles que utilizaram os convencionais (grupo controle desses estudos), mesmo quando comparados aos estudos históricos de pacientes que foram selecionados para o tratamento clínico pelos dados provenientes do FFR ( 75) e do ultra-som intracoronário (ALM >4,0mm²). Desse modo, reforçados pelos estudos acima citados e pela investigação profunda e minuciosa do caso de nossa paciente, acreditamos ter contribuído para a pacificação de ambos, da placa com o implante do stent eluído e do paciente pelo tratamento clínico rigoroso. Aliás, fugindo da regra, em nossa paciente, foi utilizada a estratégia invasiva precoce (coronariografia), no entanto, a angioplastia coronária com implante do stent foi realizada duas semanas após, pelas razões clínicas e anatômicas já discutidas. Finalmente, ressaltamos que, infelizmente, não possuímos em nosso laboratório de cateterismo cardíaco todos os métodos aqui descritos, tais como o pressurewire e o ultra-som intracoronário, tendo sido utilizados nessa paciente por ocasião do I Simpósio dos Ex- Residentes em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, realizado em 3/6/2006. CONCLUSÕES É essencial, nos dias atuais, além da investigação clínica rigorosa, a utilização de todos os recursos disponíveis para a avaliação e conduta do paciente portador de lesão coronária intermediária No entanto, não podemos, com apenas um caso, estimular ou abalizar a adoção da conduta utilizada em situações clínicas e anatômicas semelhantes, pois não há, até o momento, evidências concretas dos benefícios da utilização do tratamento percutâneo, quando comparado a outras condutas médicas. Assim sendo, as observações de Moses et al. 13 podem ser um marco para o início de um novo paradigma de conduta do paciente portador de lesão coronária intermediária. Conseqüentemente, em futuro próximo, após estudos multicêntricos robustos e, principalmente, randomizados, que proporcionem evidências científicas mais rigorosas, ao lado do aperfeiçoamento dos stents eluídos com fármacos, poderá ocorrer (ou não) mudança nas diretrizes das diversas sociedades mundiais especializadas, incluindo esses pacientes com lesões intermediárias para serem preferencialmente submetidos ao tratamento intervencionista coronário percutâneo. Portanto, o nosso relato, dentro de nosso conhecimento, constitui um caso complexo e controverso, principalmente na atitude da conduta médica atual, com pouca descrição prévia na literatura, daí ser objeto de interesse científico a investigação realizada. AGRADECIMENTO Ao Dr. Rodolfo Staico, pela realização do ultra-som intracoronário. REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS 1. Smith Jr SC, Feldman TE, Hirshfeld Jr JW, Jacobs AK, Kern MJ, King SB 3 rd et al. 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