Existe um modelo de gestão capaz de garantir a sustentabilidade do setor?

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1 Existe um modelo de gestão capaz de garantir a sustentabilidade do setor? Gabriel Palne CEO Diretor Executivo Grupo Geriatrics

2 Desafio Global Conter custos com serviços de saúde Elevar níveis de qualidade, atualmente, heterogêneos Panorama da Gestão de Saúde no Brasil Luiz Augusto Carneiro XIII Fórum Mineiro de Relações do Trabalho, 2013 Impacto do envelhecimento nos Gastos com Saúde no Brasil Luiz Augusto Carneiro CONAHP, 2013

3 No Brasil Envelhecimento populacional e o aumento da prevalência de portadores de doenças crônicas; Judicialização (perversa) da saúde; Adoção de novas tecnologias; Cobertura de procedimentos não previstos aumento do rol ( cobertura mínima ); RN 259, NIPs,...

4 Envelhecimento UNIDAS 22,8% dos beneficiários > 60 anos Cenário Brasil 2025 (IBGE) População > 60 anos 11,3% ANS 12,6% Brasil (IBGE) 16,1% Rio (IBGE) Internações 21% é a taxa de internação (aposentados) Custo Médio das Internações (aposentados) de R$ ,02, R$ 2.794,65/dia Concentração O 1% dos beneficiários mais onerosos consomem 42% dos recursos assistenciais Fonte: Pesquisa Unidas 2012

5 O Caminho Em todo o mundo, as soluções tomadas trouxeram melhoras, mas não reverteram o cenário: Combate à fraudes Redução de erros Alinhamento de protocolos clínicos Prontuários eletrônicos Avanço na qualificação dos serviços e na gestão dos custos, mas...

6 Falta Sinergia Empresas Contratantes / Patrocinadoras Pressão por redução dos prêmios de seguro Distante dos resultados clínicos, que poderiam ajudar na redução de custos Operadoras de Plano de Saúde Pressão por redução de custos; Foco no custo leva a escolha de piores parceiros, e, fatalmente, a piores resultados clínicos Processo decisório frequentemente focado em custo Negociar preço como forma de reduzir sinistralidade Gestão orientada para o custo da doença dados oriundos de faturas hospitalares Prestadores de Serviços Pressão dos contratantes por redução de custos x Pressão dos usuários pela melhoria da qualidade Escassez de mão de obra qualificada impacto nos custos e resultados Unidades generalistas, que deixam de ter ganhos de eficiência gerados pela especialização Fornecedores Pressão por aumento do volume de vendas Oferta de produtos não correlacionada aos resultados clínicos Pacientes Pouco empenhados em melhorar suas condições de saúde Piores resultados clínicos, que levarão a maiores custos assistenciais Comportamento de consumidores, exigindo processos de cuidado mais custosos Utilizam-se do judiciário para receber serviços, mesmo quando não indicados

7 Consequências Aumento da sinistralidade R$12000,000 Custo Médio por Internação Aumento dos R$10000,000 custos com internações; Fonte: ANS R$8000,000 R$6000,000 R$4000,000 R$2000,000 R$ Fonte: IESS Notas de Acompanhamento do Caderno de Informações da Saúde Suplementar Dez/12 Entre 2007 e 2011: Autogestão: 47,94% Cooperativas Médicas: 69,01% Filantropia: 7,85% Medicina de Grupo: 61,02% Seguradora em Saúde: 33,79% IGPM: 36,05% IPCA: 30,03% Autogestão Cooperativa médica Filantropia Medicina de grupo Seguradora especializada em saúde

8 Modelo Sustentável Bons resultados são conseguidos com menor custo, porque o que determina o custo é o quão doente as pessoas estão. Quanto mais saudáveis elas estão, menos custos elas trazem para o sistema Michael Porter

9 Valor Michael Porter definiu VALOR, em saúde como: Valor = Resultados para o paciente Custo total Aumentar valor significa entregar melhores resultados clínicos ao mesmo custo, reduzir os custos sem comprometer os resultados ou ambos. Esse papel é dos médicos e dos prestadores de serviços de saúde, pois o valor é determinado pelo como a medicina é praticada

10 The Strategy That Will Fix Health Care Segundo Porter, a solução passa por 6 etapas interdependentes e que se reforçam mutuamente: 1. Organizar os serviços em Unidades de Prática Integrada; 2. Medir resultados e custos para cada paciente; 3. Mover para pagamentos em pacotes de ciclos de cuidados; 4. Integrar a prestação do serviço de saúde entre as localidades e prestadores; 5. Expandir serviços excelentes geograficamente; 6. Construir uma plataforma de TI que permita o desenvolvimento da estratégia;

11 Unidade de Prática Integrada (UPI) UPI é organizada ao redor de uma condição clínica ou um conjunto de condições intimamente relacionadas. O cuidado é realizado por uma equipe multidisciplinar, que responde por todo o ciclo de cuidado, incluindo: ambulatório, internação, reabilitação e serviços de suporte (nutrição, serviço social,...); educação, motivação e acompanhamento dos pacientes; medição dos resultados, custos e processos para cada paciente, através de uma plataforma de medida única; reuniões formais e informais, regulares, para discutir os casos, processos e resultados; A unidade possui uma única estrutura administrativa e de agendamento; Um responsável clínico acompanha o processo de cuidado de cada paciente;

12 Unidade de Prática Integrada (UPI) Dor Lombar na Virgínia Mason Medical Center (Seattle, EUA) SPINE agenda para o mesmo dia O paciente Em recebe todos a primeira os casos consulta estudados conjunta de UPIs, de um médico certificado os em achados fisiatria e foram reabilitação os mesmos e de um fisioterapeuta Os casos mais tratamentos graves são mais triados rápidos, rapidamente resultados processo específico melhores, Os casos cirúrgicos menores custos, processo e, específico. geralmente, aumento do market share Todavia, na maior parte dos casos, a fisioterapia é a intervenção mais efetiva, para e o aquela tratamento condição geralmente clínica. inicia no dia seguinte. Resultados: Redução do absenteísmo (4,3 x 9 dias por episódio), redução da necessidade de sessões de fisioterapia (4,4 x 8,8 sessões), redução do uso de ressonâncias magnéticas em 23%. Aumento da receita através do aumento de produtividade, passando a assistir novos pacientes por ano, comparados a no sistema antigo.

13 Hierarquia de Medidas de Resultados Medir resultados e custos para cada paciente Camada Sobrevivência A medição 1 rigorosa de valor é o passo mais Condição importante na melhora do cuidado. de Saúde Obtida Meça os resultados que importam para o Camada Tempo até a recuperação ou retorno às paciente! 2 atividades normais Processo de Os resultados Processo devem Tratamento ser medidos (ex. desconforto, por Recuperação complicações, efeitos adversos,...) diagnóstico (não setor ou procedimento); Camada Grau de saúde / recuperação Manutenção da saúde ou recuperação e Essa medição 3 permitirá natureza das comparar recorrências o desempenho Sustentabilidade Consequências de processos de cuidado de longo distintos, prazo da terapia auxiliando na da Saúde (ex. doenças motivadas pelo cuidado) busca pelo melhor caminho Michael Porter

14 Medir resultados e custos para cada paciente Meça os custos por paciente (não setor); Utilize a metodologia de custeio ABC direcionado pelo tempo (TDABC); Tendemos a medir o custo por unidades de medida erradas, baseadas em faturamento, perdendo oportunidades importantes de reduzir os custos com melhoras nos processos; O TDABC permite enxergar o tempo gasto por cada profissional ao longo de um processo de cuidado. Etapas menos complexas do processo poderão ser treinadas a profissionais menos onerosos, reduzindo o custo do todo;

15 Pagamentos em pacotes de ciclos de cuidados Nos moldes atuais, gera-se receita em um prestador com: diárias, taxas, gases, honorários, materiais e medicamentos; Isso faz que quanto maior a permanência hospitalar e maior o consumo de quaisquer insumos, maior a receita gerada no cuidado; Ao pagar-se por ciclo de cuidado, um menor tempo de permanência, com menos complicações e custos, beneficiaria a todos;

16 Pagamentos em pacotes de ciclos de cuidados O modelo de pagamento deve premiar a geração de valor, cobrindo o completo ciclo de cuidado de um paciente com uma determinada condição clínica. Os provedores se beneficiarão da melhora da eficiência, enquanto melhoram os resultados clínicos. Menos complicações Menor Tempo Médio de Permanência Maior eficiência + Menores custos

17 Integrar a prestação do serviço de saúde Definir o escopo dos serviços unidades focadas no que elas podem ser excelentes; Concentrar Parte volume mais em difícil! menos localidades estudos comprovam Os que prestadores volume estão traz impactos prontos em resultados clínicos e em para eficiência; abrir mão de parte da receita como forma de melhorar Escolher adequadamente a localidade de cada o valor que entrega aos linha de serviço pacientes? procedimentos menos complexos podem ser realizados em unidades de menor porte, a um menor custo; Integrar o cuidado entre as unidades evitar a duplicidade de cuidados;

18 Narayana Hrudayalaya Alto volume de cirurgias 30 cirurgias cardíacas/dia (maior volume do mundo), a um ponto de equilíbrio de US$ a meta é chegar a US$800 em 10 anos; Os centros cirúrgicos operam desde as primeiras horas da manhã até tarde da noite, seis dias por semana máxima utilização e eficiência da estrutura; Resultado: Taxa de Mortalidade em torno de 2 por cento e taxa de infceção hospitalar de 2,8 por dias de UTI, comparável aos melhores hospitais do mundo. Taxa de mortalidade até 30 dias após cirurgia de revascularização do miocárdio de 1,4% x 1,9% nos EUA x 1,8% na Inglaterra e 2,4% na Europa. A taxa de complicações é de 1,7% x 4.9% na Inglaterra

19 Expandir geograficamente serviços excelentes Expansões geográficas devem focar na melhora do valor, não apenas no aumento do volume; Modelos: Hub-and-Spoke Uma unidade principal (UPI), com os recursos mais custosos a serem otimizados e unidades satélites que a alimentam e complementam o processo de cuidado com os procedimentos menos complexos; Clinical Affiliation Uma UPI se associa a uma unidade local, utilizando sua estrutura, ao invés de construir uma nova unidade. A UPI provê supervisão do cuidado, e contrata parte da equipe. A unidade local ganha em reputação e experiência e a UPI coparticipa das receitas geradas

20 Plataforma de TI Centrados nos pacientes acompanha o paciente entre unidades e setores durante todo o ciclo de cuidado; Definições padronizadas todos falam a mesma língua; Abrange todas as informações e dados sobre o cuidado ampla visão do cuidado para toda a equipe; Uso de templates eficiência, padronização e facilita a medição de resultados e custos; Torna simples a coleta de informações;

21 Geração de Valor

22 Clinic Care Modelo de assistência com meta predeterminada foco nos resultados clínicos; Triagem dos pacientes de acordo com o potencial de reabilitação gerar valor sempre! Localidade extra hospitalar alinhamento do escopo de atuação à estrutura necessária; Equipe e frequência de acompanhamento dimensionada com foco nos resultados clínicos esperados reabilitação mais rápida; Equipe interdisciplinar integrada (round) encurta o caminho do cuidado, trazendo resultados mais rápidos para o paciente; Participação da família Promoção e preparo da alta desde a admissão (banheiros adaptados, treinamentos e reuniões frequentes)

23 Resultados: Clinic Care Incidência de Rehospitalização (por 1000 internações/dia) Out/2013 1,66 Nov/2013 1,51 Dez/2013 0,00 Jan/2014 1,55 Fev/2014 0,00 Atingimento das metas assistenciais: Retirada de oxigenoterapia (rede de O2): 12h (12-24h) Retirada de Ventilação Mecânica: 10 dias (7-10 dias) Cicatrização de Úlceras por pressão: 60 dias (30-90 dias) Evolução para dieta por VO: 10 dias (20-30 dias) Ajuste de prescrição medicamentosa com redução de polifarmácia: 7 dias (7 dias)

24 Home Care Valorização da equipe de ponta, pois valor é determinado pelo como a medicina é praticada CEAD Centro de Excelência em Atenção Domiciliar Casa do Técnico RH e Escala Programa Enfermagem, Profissão de Valor, que realizou mais de módulos de cursos práticos em 2013; Autossustentável em 2014;

25 Resultados: Home Care Incidência de Rehospitalização (por 1000 pacientes/dia) Out/2013 1,58 Nov/2013 2,36 Dez/2013 2,23 Jan/2014 2,55 Fev/2014 1,12 1,97 Referência: Média 3,5 Incidência média de 3,5 (1,5 a 5,2) Empresas no Programa Farol do SINDHRIO (2011/2012) Uma das três empresas mais admiradas no RJ Pesquisa Conexão Home Care

26 Office Care Redesenho do serviço, optando por não prestar serviços avulsos, que não maximizavam valor; Maior proximidade do cuidado para casos mapeados com maior risco (Case Management e Pontuais); A maior proximidade do cuidado nos permite baixar drasticamente a incidência de rehospitalização, gerando valor; Parceria com a pós-graduação em geriatria da PUC-RJ - qualificação e experiência somadas;

27 Resultados: Incidência e Taxa de Rehospitalização Office Care Out/2013 1,81 4,97% Nov/2013 0,80 2,20% Dez/2013 1,87 5,26% Jan/2014 2,46 6,91% Fev/2014 1,61 4,10% 1,71 4,70% Em grupo com maior concentração de pacientes em Case Managenent, incluindo pacientes em Pontual. Taxa de Referência: Média 5% BOULT, 1993; RAICHE, 2005; LOURENÇO, 2005; RAMOS, Acima de 60 anos, apenas 20% se beneficia por estar em risco de internação e reinternação a 25% são portadores de condições clínicas que os identificam como frágeis, necesitando de cuidados intensivos e de custos elevados - 60% >60 anos apresenta de 3 a 4 doenças crônicas; - Em torno de 5% permanecem com risco de internação, mesmo quando acompanhados em programas específicos; - 4% dos 20% (frágeis) consomem 40% dos recursos gastos em saúde;

28 Conclusão Como atores fundamentais do servir, cabe aos prestadores entender seu papel na construção de um caminho sustentável, e focar suas ações na melhora dos processos de cuidado para entregar valor de volta à cadeia. Para viabilizar essa entrega e acelerar o caminho de melhora, cabem aos players do mercado encontrar um modelo de financiamento que premie a geração de valor, permitindo a sustentabilidade do setor.

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