Uma ferramenta alternativa para avaliação do Índice Dental Estético

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1 Dica Clínica Uma ferramenta alternativa para avaliação do Índice Dental Estético Pedro César Fernandes dos Santos*, Aline Levi Baratta Monteiro**, Rodney Garcia Rocha***, Cauby Maia Chaves Júnior**** Resumo Os índices normativos têm sido usados em Ortodontia por muitas razões, como instrumento para avaliar a severidade das más oclusões, necessidade e sucesso do tratamento ortodôntico, e como uma útil ferramenta epidemiológica. Recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) desde 1997, o Índice Dental Estético (Dental Aesthetic Index - DAI) é um índice numérico que avalia as características oclusais, selecionadas de acordo com o potencial de causar incapacidade psicossocial. O DAI permite uma avaliação da relativa aceitabilidade social da aparência dentária, a qual é fundamentada na percepção do público sobre a estética dentária. O Índice Dental Estético tem demonstrado validade e precisão em estudos realizados no mundo todo, usando uma sonda periodontal para obter as medidas lineares. Este artigo descreve um instrumento simples, feito com um fio ortodôntico de aço inoxidável (o fio DAI), associado a um cursor endodôntico de silicone ou borracha, uma simples régua, estabelecendo um preciso, fácil e econômico método para avaliar o DAI. Palavras-chave: Má oclusão. Índice dental estético. Necessidade de tratamento ortodôntico. * Professor Adjunto II da Disciplina de Ortodontia da Universidade Federal do Ceará. Mestre em Ortodontia-FOUSP-USP. Doutor em Clínica Integrada-FOUSP-USP. ** Aluna do Curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Federal do Ceará. Especialista em Ortodontia e Ortopedia Dentofacial-ABO-CE. *** Professor Titular do Departamento de Estomatologia - FOUSP-USP. **** Professor Adjunto IV da Disciplina de Ortodontia da Universidade Federal do Ceará. Mestre em Ortodontia (UMESP-SP) e Doutor em Ortodontia (UNICAMP). 34 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 5 - out./nov. 2008

2 Pedro César Fernandes dos Santos, Aline Levi Baratta Monteiro, Rodney Garcia Rocha, Cauby Maia Chaves Júnior INTRoDuÇÃo O tratamento ortodôntico, além de melhorar o desempenho da mastigação, quando corrige as más oclusões 12, eleva a auto-estima e a qualidade de vida do ser humano, principalmente dos portadores de más oclusões que afligem a estética bucal 20. Por isso, a Ortodontia deve levar em conta a vontade do paciente, sobretudo nos aspectos estéticos, restringindo-se, muitas vezes, à parte cosmética e não obrigatoriamente aos aspectos funcionais e/ou à oclusão 26. Edward Hartley Angle 1, além de conceituar a má oclusão como o desvio da oclusão ideal, estipulou um método de agrupamento das deformidades dentoesqueléticas, capaz não somente de romper barreiras geográficas e do tempo, mas de identificar epidemiologicamente a prevalência das más oclusões 25, a despeito de ser conceituado como qualitativo e subjetivo 19. Os índices oclusais ou normativos foram criados inicialmente com os objetivos de determinar quantitativamente, de forma simples, rápida e precisa, a severidade da má oclusão 13 e de indicar os casos com maior necessidade de tratamento ortodôntico 5, permitindo a análise estatística dos estudos epidemiológicos realizados 22. Para cada índice é estabelecido um ponto de corte, isto é, um valor numérico a partir do qual são selecionados os indivíduos com maior severidade da má oclusão e necessidade de tratamento 14. Alguns órgãos governamentais ou particulares, em vez de utilizarem índices normativos oclusais, criam uma lista de problemas e seqüelas causados pela má oclusão, acrescentando-se àqueles que levam riscos à saúde. A partir dessa lista, as más oclusões com maior severidade e necessidade de correção ortodôntica são indicadas ao tratamento e os índices oclusais são validados 10. Diversos sistemas quantitativos, também chamados de índices normativos da severidade da má oclusão, foram criados ao longo do tempo 16, com alguns, inclusive, acrescentando a análise da relação ântero-posterior de Angle 1,11, ou com características semelhantes, como o Índice Dental Estético (Dental Aesthetic Index - DAI) 7. De acordo com experiências obtidas no tratamento de casos com diferentes particularidades, os índices também podem apontar os casos com maiores dificuldades de tratamento 3,21. Os índices de avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico, além dos objetivos já expostos, podem também melhorar a capacidade dos alunos de graduação diagnosticarem as más oclusões, aumentando assim a percentagem de anormalidades da oclusão identificadas por clínicos-gerais 2. Entretanto, não se pode confundir diagnóstico com implementação de medidas normativas no estudo da severidade da má oclusão e da necessidade de tratamento ortodôntico 9. Vigorito 27 afirmou que, para a elaboração do diagnóstico, seriam necessários meios de análise e documentação, como exame clínico, modelos de estudo, radiografias intra e extrabucais (panorâmicas e telerradiografias) e fotografias da face e arcos dentários. Os índices devem mostrar validade, ou seja, a capacidade de medir o que se propõem, e confiança, também chamada de precisão ou reprodutibilidade, que é a capacidade de apresentar os mesmos resultados quando o índice é aplicado na mesma amostra por diferentes examinadores, ou pelo mesmo examinador em diferentes ocasiões 6. Simplicidade, baixo custo e precisão são características exigidas nos índices normativos. Índices como o OI, o PAR e o IOTN, em suas medidas milimétricas, utilizam réguas milimetradas que podem ser usadas em modelos de estudo ou em boca, com alta reprodutibilidade 24. Paquímetros de alta precisão foram usados em outros estudos com os mesmos objetivos, porém, aumentando os custos 11. No Índice Dental Estético, a sonda periodontal CPI é utilizada para essa finalidade, com relativo custo, se for aplicada epidemiologicamente em boca 4. O presente trabalho tem o objetivo de apresentar uma alternativa de menor custo para mensuração dos componentes lineares do Índice Dental Estético, que geralmente necessitam da sonda periodontal CPI, tornando-se, ainda, uma metodologia com validade e precisão para avaliação da severidade das más oclusões e da necessidade de tratamento ortodôntico. ReVIsÃo De LITeRATuRA Índice Dental estético (DAI) O Índice Dental Estético foi formulado em 1986 na Universidade de Iowa 7, com o intuito de fazer mensurações estéticas e oclusais, minimizando percepções subjetivas dos profissionais e dos pacientes. A partir das medidas computadas, provenientes de 200 condições oclusais, dez componentes ligados à estética e à função mastigatória foram identificados por adolescentes, pais e especialistas em Ortodontia (todos americanos) como os mais importantes. Em ação conjunta com a Federação Dentária Internacional (FDI), a Organização Mundial de Saúde (OMS), a qual buscava a criação de um método objetivo pelo qual fossem estipuladas as prioridades do tratamento ortodôntico, adotou o DAI como um índice transcultural 28, sendo largamente utilizado tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, devido à sua simplicidade, alta precisão e alta validade 16. Por meio de procedimentos estatísticos de análise de regressão, encontrou-se, para cada componente, um coeficiente de regressão (peso) (Tab. 1) dentro de uma equação (Quadro 1), à qual foi adicionada ainda uma constante, obtendo-se um escore para o DAI 8 (Tab. 2). Dependendo do escore obtido, o DAI fornece quatro possibilidades Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 5 - out./nov

3 Uma ferramenta alternativa para avaliação do Índice Dental Estético DAI = (dentes perdidos x 6) + (API) + (ESP) + (DI x 3) + (DMXA) + (DMDA) + (OMXA x 3) + (OMDA x 4) + (MAA x 4) + (RMAP x 3) + 13 quadro 1 - Equação do DAI com os dez componentes e seus respectivos pesos somados à constante com valor igual a 13. tabela 1 - Componentes oclusais considerados no Índice Dental Estético padrão (DAI) e respectivos coeficientes de regressão. componentes do DAI 1 dentição 6 2 apinhamento no segmento incisal (API) 1 3 espaçamento no segmento incisal (ESP) 1 4 diastema incisal (DI) 3 5 desalinhamento maxilar anterior (DMXA) 1 6 desalinhamento mandibular anterior (DMDA) 1 7 overjet maxilar anterior (OMXA) 3 8 overjet mandibular anterior (OMDA) 4 9 mordida aberta vertical anterior (MAA) 4 10 relação molar ântero-posterior (RMAP) 3 peso tabela 2 - Escores do DAI distribuídos de acordo com a severidade da má oclusão e da necessidade de tratamento ortodôntico 18. escores do DAI < 25 (grau 1) (grau 2) (grau 3) 36 (grau 4) - níveis de severidade - níveis de necessidade do tratamento ortodôntico - oclusão normal ou má oclusão leve - nenhuma ou pequena necessidade de tratamento - má oclusão definida - necessidade eletiva de tratamento - má oclusão severa - necessidade altamente desejável de tratamento - má oclusão muito severa ou deformadora - necessidade obrigatória de tratamento tabela 3 - Divisão dos dez componentes do DAI em três grupos: dentição, espaço e oclusão. condições de dentição condições de espaço condições de oclusão dentição apinhamento no segmento incisal (API) espaçamento no segmento incisal (ESP) presença de diastema incisal (DI) desalinhamento maxilar anterior (DMXA) desalinhamento mandibular anterior (DMDA) overjet maxilar anterior (OMXA) overjet mandibular anterior (OMDA) mordida aberta vertical anterior (MAA) relação molar ântero-posterior (RMAP) tabela 4 - Separação de nove componentes do Índice Dental Estético, de acordo com a maneira pela qual seu valor numérico é obtido. FIGuRA 1 - Aferição da medida registrada por meio da sonda CPI 4, com o cursor de silicone endodôntico e a régua endodôntica plástica 23. de desfecho, segundo a severidade da má oclusão e a respectiva necessidade de tratamento ortodôntico (Tab. 2). mensuração do DAI Os dez componentes do Índice Dental Estético estão dispostos em três grupos: dentição, espaço e oclusão 17 (Tab. 3), sendo determinados quanto à sua ausência ou presença, e naqueles que são medidos milimetricamente com uma sonda periodontal CPI (OMS) 4. Com exceção das condições da dentição, alguns componentes do DAI são caracterizados por códigos, enquanto outros são mensurados em milímetros, utilizando-se a sonda CPI 28 (Tab. 4). Em 2006, Santos 23 apresentou uma metodologia para a tomada das medidas lineares, na qual, para aferição dos componentes do Em códigos Em milímetros, utilizando-se a sonda CPI apinhamento no segmento incisal (API) espaçamento no segmento incisal (ESP) relação molar ântero-posterior (RMAP) presença de diastema incisal (DI) desalinhamento maxilar anterior (DMXA) desalinhamento mandibular anterior (DMDA) overjet maxilar anterior (OMXA) overjet mandibular anterior (OMDA) mordida aberta vertical anterior (MAA) DAI, adaptou-se à sonda periodontal um cursor de silicone atóxico, inodoro, esterilizável, com perfuração central e espessura de 1,5mm, normalmente utilizado em limas endodônticas quando da realização de tratamentos endodônticos. As mensurações foram feitas com réguas plásticas esterilizáveis, também usadas em Endodontia (Fig. 1). 36 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 5 - out./nov. 2008

4 Pedro César Fernandes dos Santos, Aline Levi Baratta Monteiro, Rodney Garcia Rocha, Cauby Maia Chaves Júnior INsTRumeNTo ALTeRNATIVo De medida Do DAI métodos De CoNFeCÇÃo e AFeRIÇÃo material Diferentemente do método convencional, no qual se utiliza a sonda periodontal CPI (Community Periodontal Index) 28 para a realização das tomadas em milímetros dos componentes do Índice Dental Estético, o método descrito neste artigo requer os seguintes materiais: - um pedaço com 6cm de comprimento de fio ortodôntico, retificado, com diâmetro de 1mm; - um alicate nº 139; - uma régua milimetrada de plástico, quimicamente esterilizável, ou uma régua endodôntica plástica, esterilizável em autoclave; e - um cursor em silicone (stop de silicone) esterilizável, atóxico e inodoro, com espessura de 1,5mm e perfuração central. metodologia Confecção Utiliza-se um fio ortodôntico de calibre 0,8 a 1mm, retificado, com seis centímetros de comprimento. A partir da extremidade do fio, realiza-se, com auxílio do alicate 139, uma circunferência de 1,5cm de raio, de forma a facilitar a apreensão do instrumento com os dedos polegar e indicador. No ponto em que a circunferência é fechada, confecciona-se a parte reta do fio ortodôntico, a qual deve ter 3cm de comprimento. A extremidade da parte reta do fio deve ser aplainada, para facilitar a justaposição nas superfícies dentárias. Um cursor de silicone ou borracha é introduzido no fio ortodôntico, permanecendo de 2 a 5mm do início (Fig. 2A). Aferição Com o instrumento construído, realizam-se as tomadas dos componentes lineares do DAI, conforme a metodologia previamente descrita na literatura 4. O cursor adaptado ao fio ortodôntico confere a justaposição do fio ao ponto de leitura do componente (Fig. 1). As medidas lineares podem ser tomadas em modelos de estudo (Fig. 2B-G) ou em boca (Fig. 2H), sendo registrados os componentes em uma ficha, para, em seguida, multiplicá-los por seus respectivos pesos (Tab. 1). Só então, esses resultados devem ser somados aos códigos que caracterizam os demais componentes (Quadro 1), obtendo-se, ao final, o escore DAI (Tab. 2). DIsCussÃo Entre os objetivos principais almejados em um índice oclusal destacam-se a validade, a reprodutibilidade e a simplicidade 6,10,15, sobretudo quando é aplicado em estudos epidemiológicos onde a redução dos custos é primordial 22. Em diversos estudos 9,10,21, o DAI apresentou validade, ou seja, alcançou o objetivo de avaliar a severidade das más oclusões e a necessidade de tratamento ortodôntico. Além disso, mostrou reprodutibilidade ou precisão, caracterizada pela alta correlação entre as medidas realizadas pelo mesmo examinador em diferentes momentos ou entre examinadores avaliando uma mesma amostra. O Índice Dental Estético foi apontado pela Organização Mundial de Saúde como o instrumento capaz de medir as características estéticas e funcionais mais importantes, de acordo com leigos e ortodontistas 28. As medidas milimétricas dos índices normativos devem ser tomadas de forma rápida e precisa, de tal forma que, após a calibração do examinador, o componente possa ser medido com facilidade e precisão 5,6. Alguns índices usam réguas milimétricas, porém alcançam relativa precisão 25. Utilizando-se uma sonda periodontal CPI, é possível obter-se as medidas milimétricas com o Índice Dental Estético e alcançar alta precisão 4,22. Santos 23, em 2006, alcançou precisão quase perfeita adaptando um cursor endodôntico na sonda periodontal e usando uma régua endodôntica, pois a acurácia é aumentada com a exata demarcação dos pontos medidos nas grandezas lineares. O presente trabalho oferece a opção mais econômica, por meio de um fio ortodôntico de diâmetro de 0,8 a 1,0mm, no qual pode ser adaptado o cursor de silicone ou uma pequena borracha, aferindo-se as medidas por meio de uma pequena régua milimetrada de plástico, a qual pode ser adquirida em grande escala e esterilizada por meio químico. Alguns destes índices são aplicados em modelos de estudo ou em boca 10,11,19. O Índice Dental Estético foi originalmente aplicado em modelos de estudo 7. Os índices normativos usados em estudos epidemiológicos devem apresentar eficácia quando aplicados em boca 15. O fio ortodôntico, dobrado com facilidade com um alicate, transforma-se em um instrumento de medida de fácil manipulação, podendo-se confeccionar inúmeros, de acordo com a necessidade. Após o uso, podem ser esterilizados em estufa, autoclave ou meio químico. Os índices são apontados em diversos usos, porém, destacam-se como um dos exames para o estabelecimento do diagnóstico ortodôntico. Entidades de ensino deveriam aplicar índices oclusais com mais ênfase, sobretudo o Índice Dental Estético associado ao fio DAI, por apresentar rápida aplicação e assimilação por parte dos estudantes de Odontologia 2, devendo-se estender sua aplicabilidade por cirurgiões-dentistas em nível público 11 ou privado 3. Muito embora a alta precisão tenha sido confirmada com a sonda CPI associada ao cursor de silicone e uma régua, usados em tra- Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 5 - out./nov

5 Uma ferramenta alternativa para avaliação do Índice Dental Estético e C B A A D B C D e F H G FIGuRA 2 - A) Instrumento alternativo de medida do DAI com cursor introduzido de 2 a 5mm da extremidade. A- circunferência; B- parte reta do instrumento; C- cursor; D- régua milimetrada endodôntica; e E- régua milimetrada comum. B) Aferição, no modelo, do diastema incisal (DI) utilizando o fio ortodôntico DAI. C) Aferição, no modelo, do desalinhamento maxilar anterior (DMXA) utilizando o fio ortodôntico DAI. D) Aferição, no modelo, do desalinhamento mandibular anterior (DMDA) utilizando o fio ortodôntico DAI. e) Aferição, no modelo, do overjet maxilar anterior (OMXA) utilizando o fio ortodôntico DAI. F) Aferição, no modelo, do overjet mandibular anterior (OMDA) utilizando o fio ortodôntico DAI. G) Aferição, no modelo, da mordida aberta vertical anterior (MAA) utilizando o fio ortodôntico DAI. H) Aferição, em boca, do overjet maxilar anterior (OMXA) utilizando o fio ortodôntico DAI. tamentos endodônticos 23, estudos estão sendo desenvolvidos pelos autores com o intuito de comprovar a capacidade de precisão oferecida quando usado o fio ortodôntico DAI. CoNCLusÕes 1) O fio ortodôntico DAI é um instrumento de fácil confecção, baixo custo e fácil manuseio. 2) O fio ortodôntico DAI pode ser esterilizado em estufa, autoclave ou meio químico, com reutilização em longo prazo. 3) Associado ao cursor, que pode ser de silicone ou de borracha, e aferido com réguas milimetradas endodônticas ou de plástico, pode demonstrar alta precisão nas tomadas dos componentes lineares. 4) Dever-se-ia estender o ensino e a aplicação do Índice Dental Estético associado ao fio ortodôntico DAI nos cursos de Odontologia, aumentando a familiarização pelos cirurgiões-dentistas e especialistas em Ortodontia. 38 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 5 - out./nov. 2008

6 Pedro César Fernandes dos Santos, Aline Levi Baratta Monteiro, Rodney Garcia Rocha, Cauby Maia Chaves Júnior An alternative tool to assess DAI Abstract Normative indexes have been used in Orthodontics with different purposes: to evaluate the severity of malocclusion, necessity and success of orthodontic treatment or as an usefulness epidemiologic tool. Indicated by the World Health Organization since 1997, the Dental Aesthetic Index (DAI) is a numerical index which measures occlusal features, selected on the basis of the potential to promote psychosocial handicap. The DAI provides an assessment of the relative social acceptability of the dental appearance, based on public perception of dental esthetics. Worldwide, Dental Aesthetic Index (DAI) has showed significant validity and reliability, using a periodontal probe (Community Periodontal Index) to obtain the linear measurements. The present article describes a simple stainless steel instrument, called DAI orthodontic wire. In combination with a silicon or rubber endodontic cursor and a simple ruler, stipulating a precise, easy and inexpensive method to assess DAI. key words: Malocclusion. Dental Aesthetic Index. Orthodontic treatment need. RefeRênciAs 1. ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dental cosmos, Philadelphia, v. 41, no. 2, p , BENTELE, M. J.; VIG, K. W. L.; SHANKER, S.; BECK, F. M. Efficacy of training dental students in the index of orthodontic treatment need. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 122, no. 5, p , Nov BERGSTRÖM, K.; HALLING, A.; WILDE, B. Orthodontic care from the patient s perspective: perceptions of 27-year-olds. eur. J. Orthod., London, v. 20, no. 3, p , June BRASIL. Ministério da Saúde. Projeto 2000: condições de saúde bucal da população brasileira no ano Brasília, DF, Manual do examinador. 5. BURDEN, D. J.; PINE, C. M.; BURNSIDE, G. Modified IOTN: an orthodontic treatment need index for use in oral health surveys. community Dent. 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