Mais eficiência e transparência no sistema de pagamentos. Inteligência para a realidade brasileira

Transcrição

1 Mais eficiência e transparência no sistema de pagamentos Inteligência para a realidade brasileira

2 Declaração de conflito de interesses Diretor de Prestadores e de Life Sciences da Optum International

3 Assimetria de informação e incentivos desalinhados estão entre as principais causas de ineficiência econômica do setor de Saúde Principais causas de ineficiência da Saúde Assimetria de Informação Externalidades Desalinhamento de Incentivos Phelps C. Health Economics, 6 ed

4 Compartilhamento de riscos financeiros Grau de desalinhamento de incentivos econômicos na cadeia da saúde Capitation Ganhos compartilhados Riscos compartilhados Pacotes Incentivos de cuidado primário Contratos com incentivo a performance Fee-for-service Alinhamento de incentivos

5 Incentivos claramente desalinhados entre elos da cadeia da Saúde no modelo feefor-service

6 A agenda de valor em saúde depende de uma série de fatores, que incluem alinhamento de incentivos e informação compartilhada Porter M, Lee T. HBR, October, 2013

7 DRG foi a iniciativa revolucionária nos EUA, visando determinar os produtos oferecidos por um hospital... Robert Fetter John Thompson DRG Agrupamento de internações por semelhança diagnóstica Cada internação hospitalar em um grupo Cada grupo associa-se a um peso, relacionado a: Gravidade de doença Prognóstico Dificuldade de tratamento Necessidade de intervenção Intensidade de consumo de recursos Focar simplesmente nos produtos intermediários é ignorar o ponto principal da empresa, que é tratar de pacientes doentes Robert Feller

8 ... e criando meio para pagamento de serviços hospitalares Características do paciente Diagnóstico Procedimentos Grupo específico atrelado à internação Valor pago por internação = Peso do grupo x Base rate x Fator de ajuste Incentivos econômicos a: aumento de número de internações redução do uso de recursos upcoding Mathauer I, Wittenbecher F. Bull World Health Organ 2013; 91: 745

9 Tanto na lógica de agrupamento de internações como no meio de remuneração, foram necessárias adaptações diversas em outros países que adotaram DRG Países desenvolvidos Países em desenvolvimento Diferentes versões de agrupamento Necessidade de adaptação de codificação CID Necessidade de adaptação de codificação de procedimentos Diferentes culturas de registro de comorbidades

10 Compartilhamento de riscos financeiros No Brasil, as primeiras iniciativas de alinhamento de incentivos na cadeia relacionaram-se a pacotes de procedimentos Procedimentos com: Alto volume Baixa variância Capitation Ganhos compartilhados Riscos compartilhados Pacotes Incentivos de cuidado primário Contratos com incentivo a performance Fee-for-service Alinhamento de incentivos

11 V4.0 V3.1 No Brasil, a Optum desenvolveu sistema próprio de agrupamento de internações (OPG) 1. TIPO DE INTERNAÇÃO 2. DIAGNÓSTICO 3. PROCEDIMENTOS 4. COMPLICAÇÃO 5. CODIFICAÇÃO Internação regular (RIA) Internação regular (RIA) e hospital-dia (SDS) Identifica a condição médica do paciente, com base no código de diagnóstico CID-10 (CID de alta) Verifica todos os procedimentos realizados a fim de identificar o principal e classificar a internação como clínica ou cirúrgica Avalia 3 fatores para classificar a internação como com complicação : Uso de ventilação mecânica Mix procedimentos Idade do paciente Apenas para RIA 537 CÓDIGOS Ungroupable: até >30% CÓDIGOS 813 RIA SDS Cirurgias de grande e pequeno porte Ungroupable: < 0,5% Peso OPG = Preço médio das internações no grupo OPG Preço médio de todas as internações na base do Brasil Case mix: média ponderada de todos ospesos

12 Roadmap de inovação da ferramenta OPG tem como próximo passo o desenvolvimento de agrupador ambulatorial Roadmap de inovação - OPG V4 pronta em produção Agosto/18 Homologação da segunda fase do agrupador ambulatorial. Novembro/2018 Julho/18 Outubro/2018 Janeiro/2019 Início do desenvolvimento do agrupador ambulatorial Produção da primeira fase do agrupador ambulatorial Início do desenvolvimento do agrupador oncológico Propriedade Confidencial da Optum. Não copiar ou distribuir sem a permissão expressa da Optum. 12

13 No Brasil, OPG tem sido usado como base para pagamentos, hoje na maior parte dos contratos com orçamento ajustado

14 No Brasil, OPG tem tido uso crescente por hospitais para análises normalizadas 28 hospitais 7 estados

15 Com OPG como padrão para troca de informações entre hospital e operadora, ganhos operacionais significativos podem ocorrer OPG visão de futuro Contas hospitalares(8 M internações) Estado atual Glosas (3,8%*) Recurso de glosas Pagamento (73 dias*) Fee for service 4,8K hospitais 755 operadoras Visão de futuro Processamento OPG Pagamento Pagamento baseado em OPG Propriedade Confidencial da Optum. Não copiar ou distribuir sem a permissão expressa da Optum. 15

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