Compartilhamento de Risco

Transcrição

1 Dr. Claudio Luiz Lottenberg Presidente do Hospital Albert Einstein Compartilhamento de Risco Operadora / Prestadores 11 de junho de 2016

2 O tamanho do setor de saúde brasileiro é estimado em R$ 470 bilhões, cerca de 9,7% do PIB Tamanho do Setor (1) Financiamento (1) Cobertura da População (2) Contratantes Provedores de Serviços R$ 470 bilhões Público: 48,2% do financiamento total Privado: 51,8% do financiamento total 74,0% MIGRAÇÃO 26,0% Sistema Único de Saúde (SUS) Auto Gestões Seguradoras Cooperativas Médicas Medicina de Grupo Particulares Médicos Laboratórios Farmacêuticos e Indústria de equip. saúde Hospitais Empresas de Serviços de Medicina Diagnóstica Fonte: ANS, LAFIS, IBGE, OMS, Booz Allen & Hamilton 1 Dados de 2013 World Bank Cotação do US$ médio do período R$2,16 2 Dados de ANS, IBGE 2

3 Somado a isso os custos das novas tecnologias crescem Tecnologia Tradicional Tecnologia Atual Novas Tecnologias Equipamento de Raios X $175,000 Instrumental para cirurgia aberta $10,000 Tomografia Computadorizada - CT $1,000,000 Instrumental para cirurgia Laparoscópica $15,000 PET/RM $3,000,000 Equipamento para cirurgia Robótica $2,000,000 Balão Cardíaco $500 Stent $2,300 Fármaco - Stent $6,000 Bisturi $20 Equipamento Eletrocirúrgico $12,000 Bisturi Harmônico $30,000 Fonte: Siemens; GE; US Heart Association; CMS; Health Affairs; Boston Consulting Group

4 No Brasil, o envelhecimento da população altera tanto as necessidades de tratamento da população quanto de financiamento total O perfil demográfico da população muda......alterando as necessidades de tratamento...e de financiamento total Fonte: IBGE, Banco Mundial, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2008

5 O Panorama do Envelhecimento A população mundial está envelhecendo + 80 anos, população que mais cresce Em 2020, 13% da população será de idosos, em 2050 será 30%...

6 Fee for service Conta Aberta Conta aberta: Modelo remuneratório por itens de consumo Estimulo ao desperdício 30% da despesa total de saúde dos EUA em 2009 ($765 bilhões de dólares) foi desperdiçada em serviços desnecessários, segundo relatório do Institute of Medicine Fonte:"Best Care at Lower Cost" (Institute of Medicine, 2013). 6

7 Divergência de interesses da Saúde Paciente Quem usa não escolhe e não decide Prestador Operadoras Quem decide não paga e não usa Uso Quem paga não usa e não decide 7

8 Pressão para as Operadoras Queda de Receita e Aumento de Custos 8

9 Dilema Então... Como reconstruir um sistema imperfeito? 9

10 Tendências e modelos para o futuro Patient Management Abordagem que joga o foco da atenção sobre a gestão das relações do paciente com o provedor, em vez de tratar apenas de doenças. Desenvolve programas de gestão que visam trazer os indivíduos para a prática e para qualidade do serviço aumentam a fidelidade do paciente, como percebido pelo paciente. Consumerismo Os consumidores estão cada vez mais informados, o mesmo comportamento se reflete no setor da Saúde. Pacientes tem acesso através da internet à informações sobre doenças, estados de saúde, indicação e avaliação de prestadores e planos. Cada vez mais assumem a responsabilidade sobre o monitoramento e a promoção de sua própria saúde, cobrando dos profissionais da saúde uma maior interação sobre os desfechos, e respondendo melhor a estímulos de empoderamento de sua saúde Literacia digital Capacidade de localizar, organizar, compreender, avaliar e analisar a informação utilizando a tecnologia digital. Trata-se de um conhecimento sobre tecnologias atuais em constante evolução e uma compreensão de como elas podem ser usadas. Pessoas literatas digitalmente podem se comunicar e trabalhar de forma mais eficiente, especialmente com aqueles que possuem o mesmo conhecimento e habilidades. Diagnosis-related group (DRG) Sistema de classificação de patologias e condições. Vem sendo usado para categorizar e definir métricas de comparação de diferentes práticas em relação a custos e desfechos. 10

11 Big Data construirá uma parte do futuro O tamanho e a escala da tecnologia disponível para gestão de dados estará muito além do que compreendido ou utilizados até o momento Para essa tecnologia ser utilizada com propriedade e responsabilidade na Saúde, serão precisos: Dados consistentes A estruturação de dados será uma preocupação de todas as organizações. Em todas as etapas do tratamento dos dados. A responsabilidade na coleta será compartilhada e inconsistências poderão gerar erros de diagnósticos ou tratamentos Métricas comparáveis Novos formatos de estruturação exigirão um trabalho prévio de inteligência sobre quais as métricas poderão ser comparadas, para que se gere informação de fato, e não se leve a caminhos imprecisos. Oportunidades geradas As aplicações Big Datas permitirão inúmeras oportunidades para a Saúde como Automações, Diagnóstico e Medicina Preditiva, auxiliando na redução de custos e na melhoria da gestão de riscos. 11

12 Mecânicas regulatórias Capitation Capitation: remuneração de uma quantia pré-definida para cada pessoa inscrita atribuída ao prestador de serviços de saúde, por período de tempo, independente da utilização do serviço. O montante da remuneração é baseada na média esperada utilização dos cuidados de saúde por essa população de pacientes, com maior pagamento para pacientes com histórico médico significativo. Se bem utilizado, nesse modelo o prestador tem o incentivo de estimular a saúde da pessoa, não apenas tratar sua doença. Medicina baseada em Valor Sistema que utilizada de incentivos econômicos (de bonificação e oneração/punição) e operacionais para atingir um equilíbrio entre controle de custos, consciência social e resultado de tratamento. O sistema foi inicialmente desenhado baseado em políticas de incentivo sendo posta em prática pelo sistema de saúde norte-americano (Obamacare) e nas melhores práticas dos sistemas públicos europeus. (BIG DATA) O pilar fundamental para o sucesso desse sistema se encontra em uma estrutura de saúde primária altamente interativa com a população e com os outros níveis de cuidado, flexível e tecnicamente avançada. 12

13 Instrumentos para gerar valor Remuneração por competência Responsabilização pelo fracasso Co-participação Um dos pilares do fee-for-value Estímulo à custo-efetividade baseado em bonificações por melhoria de performance Exemplos: programas de redução de reinternações Um dos pilares do fee-for-value Estímulo à custo-efetividade baseado em penalidades por baixa performance ou involução de indicadores Exemplos: programas de segurança do paciente Divisão de responsabilidade com o beneficiário/paciente Estímulo ao engajamento do paciente sobre sua própria saúde e sobre seu impacto econômico sobre o sistema de saúde Diminuição de desperdícios e superutilização 13

14 Obamacare: o governo como grande operadora de saúde muda o sistema Em 2010 o Affordable Care Act (Obamacare) entrou em vigor promovendo a reorganização do sistema de saúde americano... Para a população e as operadoras de planos de saúde: Facilitação do acesso aos Planos de saúde em contrapartida à obrigatoriedade de todos terem um Plano de saúde Organização do Medicare (+60 anos) e Medicaid (subsídio a pessoas com baixa renda) Criação do Marketplace dos Planos de Saúde (transparência, competitividade e padronização de informações para os consumidores tomarem as melhores decisões) Para os prestadores: Mudança gradual nos modelos de pagamento (fee-for-service para fee-for-value) > Receita e Custos se misturam Remuneração e Penalização por performance Obrigatoriedade de adoção de Prontuário Eletrônico e nos incentivos para os registros eletrônicos de saúde certificados (o chamado Meaningful Use)...desde então para a maioria dos hospitais o governo passou a ser a principal fonte pagadora (através do Medicare e Medicaid) e tem estimulado a adoção de um novo modelo de remuneração (baseado em performance e desfechos) e a melhoria da qualidade através de programas de incentivo e penalizações. Programas de incentivos para hospitais Evolução dos critérios de avaliação no Hospital Value-Based Purchasing Program 14

15 Mudanças de Paradigma Conceito de Valor em Saúde Saúde da População Efetividade Custo-Efetividade Experiência no Cuidado Valor Eficiência Custo por Paciente Fonte: A Guide to Measuring the Triple Aim Matthew Stiefel and Kevin Nolan, 2012.

16 Telemedicina Uma área abrangente e cheia de possibilidades em um mundo cada vez mais interconectado por redes

17 Genética Novas fronteiras Genômica e terapias celulares Até recentemente, os médicos foram capazes de estudar os genes, ou a genética, apenas em casos de defeitos de nascimento e um conjunto limitado de outras doenças. Cientistas e médicos têm hoje ferramentas mais poderosas para estudar o papel que múltiplos fatores genéticos agindo em conjunto e com o meio ambiente atuam em doenças mais complexas. 17

18 Equilíbrio do futuro Paciente Envolvimento no seu cuidado, saúde como dever e co-participação Co-responsabilização com resultados, transparência e ética Valor Prestador Operadoras 18 Canal de comercialização, Balizador de calculo atuarial e previsibilidade