REPACTUANDO AS RELAÇÕES ENTRE OPERADORAS, PRESTADORES, FORNECEDORES E CLIENTES EM PROL DA SUSTENTABILIDADE. Ferramentas de Gestão

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1 REPACTUANDO AS RELAÇÕES ENTRE OPERADORAS, PRESTADORES, FORNECEDORES E CLIENTES EM PROL DA SUSTENTABILIDADE Ferramentas de Gestão

2 Tecnologia da informação Consultoria & Treinamento e-learning

3 NOSSA EMPRESA: LINHA DO TEMPO 1992 Segurança do paciente 2001 Gestao de prestador e operadora 2004 Tecnologia de informação learning

4 NOSSO NEGÓCIO Sustentabilidade Econômica Medicina de excelência Tecnologia da informação Consultoria learning

5 Nosso processo de negócio Desenvolvimento técnico Desenvolvimento de software Teste de software Marketing Disponibilização de software Treinament o em coleta de dados Consultoria Treinamento presencial e a distância, suporte e garantia da qualidade da codificação

6 CLIENTES IAGSaúde CONSULTORIA: Prestadores de serviço de saúde Acreditações/certificações Operadoras de saúde + 80 SISTEMA DE INFORMAÇÃO: SIGQuali usuários DRGBrasil usuários ENSINO (E-LEARNING): Especialistas Trabalhadores da saúde +2600

7 192 operadoras 43 hospitais Operadoras:192 Serviços próprios :43

8 Cenário do Sistema de Saúde

9 OS HOSPITAIS ALGUMAS MANCHETES SOBRE O TEMA: Dívida de 800 milhões de dólares dos hospitais privados Medicina S/A Crise financeira ronda hospitais top de linha Folha de São Paulo Nível de endividamento da rede privada equivale de oito a dez meses de faturamento Estado de Minas

10 AS OPERADORAS

11 OS MÉDICOS Baixa remuneração Sobrecarga de trabalho

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13 Causas de óbito no Brasil, 2013 Grupo de Causas Nº de óbitos I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias Óbitos por XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal insegurança II. Neoplasias (tumores) assistencialhospitalar IX. Doenças do aparelho circulatório X. Doenças do aparelho respiratório XX. Causas externas de morbidade e mortalidade a Demais causas definidas Total ,1 a 38% dos obitos Fonte: MS/SVS/CGIAE - SIM 1 a 2,47 óbitos a cada 3 minutos.

14 VIETNÃ: americanos mortos

15 MORTOS OFICIAIS

16 TSUNAMI NA ÁSIA MORTOS

17 REPACTUANDO AS RELAÇÕES ENTRE OPERADORAS, PRESTADORES, FORNECEDORES E CLIENTES EM PROL DA SUSTENTABILIDADE E QUALIDADE ASSISTENCIAL?

18 ESPERIÊNCIA BRASILEIRA DE MUDANÇA DO MODELO ASSISTENCIAL E REMUNERATÓRIO BASEADO NO DRGBRASIL PRMEIROS DESAFIOS DESAFIO 1:CONTRUIR UM DRG QUE USA OS CODIGOS DE SAÚDE E PROCEDIMENTOS BRASILEIRO DESAFIO 2:ADAPTAR O DRG AO PERFIL DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO DESAFIO 3:TORNAR O DRG ACESSIVEL AO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO DESAFIO 4:CAPACITAR OS TRABALHADORES DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO PARA GERENCIAR BASEADO NO DRG NOVOS DESAFIOS A PARTIR DA ANÁLISE DOS DADOS DO SISTEMA DE SAÚDE DESAFIO 5: MUDANÇA DO MODELO ASSISTENCIAL INTERNAÇOES POTENCIALMENTE PREVINIVEIS, REINTERNAÇOES EM 30 DIAS APOS A ALTA, A PEMANENCIA ALEM DA NECESSARIA AO TRATAMENTO A INSEGURANÇA ASSISTENCIAL DESAFIO 6: : MUDANÇA DO MODELO REMUNERATORIO EXPERIENCIAS DO SISTEMA DESAÚDE SUPLEMENTAR PARA A SUPERAÇÃO DOS DESAFIOS

19 O QUE É DRG DRG - Diagnosis Related Groups - é uma metodologia de categorização de pacientes internados em hospitais, de acordo com a complexidade assistencial Um DRG é a combinação de: Diagnóstico principal Comorbidades Idade Procedimentos cirúrgicos Cada DRG é um produto assistencial clínico ou cirúrgico que tem um consumo homogêneo de recursos DRG BRASIL :1003 produtos assistenciais

20 USO DO DRG NO MUNDO Regiões onde a metodologia DRG é utilizada

21 DESAFIO 1: CONTRUIR UM DRG QUE USA OS CODIGOS DE SAÚDE E PROCEDIMENTOS BRASILEIRO

22 DESAFIO 1: CONTRUIR UM DRG QUE USA OS CODIGOS DE SAÚDE E PROCEDIMENTOS BRASILEIRO O DRGBRASIL Adaptação do MS-DRG para a codificação brasileira de doenças o enorme desafio: códigos ICD10-CM x códigos médicos brasileiros (setores privado e público compartilham o mesmo sistema de codificação) códigos ICD10-PCS x códigos brasileiros de procedimentos (setores privado e público têm sistemas de codificação diferentes) Cada código brasileiro foi avaliado não apenas pela equivalência com o MS- DRG mas também em relação à necessidade de levantamento de especificações (topografia, fisiologia, rota, lateralidade e assim por diante).

23 DESAFIO 2: ADAPTAR O DRGBRASIL AO PERFIL DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO O DRG Brasil Refinado

24 DESAFIO 2: ADAPTAR O DRGBRASIL AO PERFIL DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO O DRG Brasil Refinado MEDICAL SEVERITY DRG 3 NIVEIS DE GRAVIDADE 1 MCC complicações ou comorbidades maiores. Afetam significativamente a gravidade da doença ou o consumo de recursos. ALTO NIVEL. 2 CC complicações ou comorbidades que afetam a gravidade da doença ou o consumo de recursos. MEDIO NIVEL 3 Não CC sem complicações ou comorbidades que afetem a gravidade da doença ou o consumo de recursos. BAIXO NIVEL HHS. Centers for Medicare & Medicaid Services. Acute Care Hospital Inpatient Prospective Payment System. PAYMENT SYSTEM FACT SHEET SERIES, 2011.

25 DESAFIO 2: ADAPTAR O DRGBRASIL AO PERFIL DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO O DRG Brasil Refinado DRG 791 Prematuridade com grandes problemas Recém-nascidos com peso de nascimento P071 (ICD10-CM) e/ou idade gestacional P073 (ICD10-CM), e alto risco de condições médicas MS-DRG versão 33 (1 categoria) DRG 791 Prematuridade com grandes problemas DRG Brasil Refinado (6 subcategorias) DRG 791 Prematuridade com grandes problemas DRG 791 Prematuridade com grandes problemas DRG 791 Prematuridade com grandes problemas DRG 791 Prematuridade com grandes problemas DRG 791 Prematuridade com grandes problemas DRG 791 Prematuridade com grandes problemas A B C D E F

26 DESAFIO 3:TORNAR O DRGBRASIL ACESSÍVEL AO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

27 DESAFIO 3:TORNAR O DRGBRASIL ACESSÍVEL AO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO DRG Brasil Serviço ao cliente Integração de dados Serviços web Amazon Integração de dados Serviços web Internet Bases de dados R-DRG Brasil Bases de dados Cliente

28 DESAFIO 3:TORNAR O DRGBRASIL ACESSÍVEL AO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

29 DESAFIO 4:CAPACITAR O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

30 DESAFIO 4:CAPACITAR O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO Curso de codificador DRGBrasil EAD Educaçao continuada permanente do codificador EAD Especialista DRG:governança clinica e Gestao da qualidade assistencia EAD Carreira de analista de DRG reconhecida CBO

31 DESAFIO 4: CAPACITAR O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO Projeto Nacional das Operadoras Usuárias do DRG Brasil CO CRIAÇÃO PARA MUDAR O SISTEMA DE SAÚDE 1 de dezembro de presidentes,diretores e coordenadores de áreas

32 Unimed FAMA vidas DRG Brasil Unimed Fortaleza vidas Unimed Belém vidas Unimed Cuiabá vidas Unimed Recife vidas Unimed Uberaba vidas CASU vidas Unimed BH vidas Unimed Goiânia vidas Unimed Uberlândia vidas Unimed Vitória vidas Unimed Volta Redonda vidas Unimed Nordeste RS vidas COPASS vidas Unimed Americana vidas Unimed Porto Alegre vidas Unimed VTRP vidas Unimed Costa Oeste vidas IPSEMG vidas Unimed Ponta Grossa vidas Fio Saúde vidas

33 DRG Brasil beneficiários 12,92% dos beneficiários de todo o sistema de Planos Privados do Brasil

34 Experiencia do Sistema Unimed no uso do DRG Brasil Dinamarca hab. Singapura hab. Irlanda hab. Nova Zelândia hab. Noruega hab. Finlândia hab. Eslováquia hab. Croácia hab.

35 DESAFIO 4:CAPACITAR O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

36 NOVOS DESAFIOS E OPORTUNIDADES ANÁLISE DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

37 NOVOS DESAFIOS E OPORTUNIDADES ANÁLISE DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

38 O QUE OS NÚMEROS MOSTRAM?

39 DESAFIO 5 : REDUZIR O DESPERDICIO DA PEMANENCIA HOSPITALAR ALÉM DA NECESSÁRIA AO TRATAMENTO 23,65% custo previnivel

40 DESAFIO 5 :REDUZIR O DESPERDICIO E AS CONSEQUÊNCIAS ASSISTENCIAIS DE INSEGURANÇA 152% 11%

41 DESAFIO 5 : REDUZIR O DESPERDICIO E AS CONSEQUÊNCIAS ASSISTENCIAIS DAS INTERNAÇÕES POTENCIALMENTE EVITÁVEIS 17,89% custo previnivel

42 DESAFIO 5 : REDUZIR O DESPERDICIO E AS CONSEQUÊNCIAS ASSISTENCIAIS DAS REINTERNAÇÕES HOSPITALARES diárias = 14,1 %

43 4 ALVOS E 1 META ECONÔMICA Mudança baseada em Valor Dinuir a permanência além do necessário ao tratamento Reduzir internações potencialmente evitáveis Reduzir Desperdicio Do Sistema de Saúde 54% Aumentar a segurança assistencial Reduzir as readmissões hosp italares

44 DRGBRASIL PROSPECTIVO AUTORIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO Autorizador: Informações necessárias Operadora Prestador: Médico/hospital Número da carteira usuário Diagnósticos-CID Procedimentos

45 DRGBRASIL PROSPECTIVO AUTORIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO

46 DRGBRASIL PROSPECTIVO PRORROGAÇÃO DA INTERNAÇÃO

47 GBRASIL PROSPECTIVO Identifica na admissão: Tempo de internação necessário ao tratamento baseado no DRGBrasil Pacientes com alto risco de readmissão por algoritmo do NHS (National Health System, Reino Unido), integrado, adaptado e validado para o Brasil Pacientes Idosos frágeis pelo OASIS (Outcome and Assessment Information Set, Medicare, Estados Unidos). Pacientes com Internaçoes potencialmente evitáveis

48 DRGBRASIL PROSPECTIVO PROGRAMA DE ALTA SEGURA ALTO RISCO DE REINTERNAÇAO Hospital Nova Lima IDOSOS FRAGEIS INTERNAÇOES POTENCIALMENTE EVITAVEIS PERMAMANÊNCIA ALÉM DA NECESSÁRIA AO TRATAMENTO

49 DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES 1- Transparencia e qualificação da informação 2- Desempenho como porta de entrada do processo de melhoria do sistema de saúde 3-O paciente como centro do sistema de saúde 4-Compartilhamento dos ganhos econômicos oriundos da melhoria da qualidade do sistema de saúde

50 DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento, transparencia e qualificação da informação

51 DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento, transparencia e qualificação da informação

52 DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento e transparencia da informação

53 DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento e transparencia da informação

54 DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento e transparencia da informação

55 DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento e transparencia da informação DR. A

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57 DESAFIO:COMO ENVOLVER MEDICOS E PRESTADORES COMPARTILHAMENTO DA INFORMAÇAO DESEMPENHO INTERNAÇÕES SENSÍVEIS AO CUIDADO PRIMÁRIO HOSPITAL TIRADENTES Índice de cesárea Hospital Tiradentes MORTALIDADE EM DRG DE BAIXO RISCO CLÍNICO Hospital Tiradentes INTERNAÇÕES SENSÍVEIS AO CUIDADO PRIMÁRIO HOSPITAL TIRADENTES PERMANÊNCIA HOSPITALAR HOSPITAL TIRADENTES

58 DESAFIO:COMO ENVOLVER MEDICOS E PRESTADORES COMPARTILHAMENTO DA INFORMAÇAO DESEMPENHO Dr José Borges Dra Maria Alves Dr Vitor Seara Dra Carolina Vidigal Dr Marcus Angelos Dr Sergio Barbosa Dra Vilma Abreu Dra Paula Daibert Dra Débora Borges Dra Daniela Pedrosa

59 EXPERIÊNCIAS BRASILEIRAS DE MUDANÇA DE MODELO ASSISTENCIAL E REMUNERATÓRIO

60 OS MODELOS DE COMPRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES Fee for service Bundle payment model Modelo 1 É o modelo clássico com pagamento por pacotes de DRG para o hospital e pagamento do médico em separado. Modelo 2 Episódio de internação baseado no DRG e a assistência por 90 dias após a alta hospitalar. Modelo 3 Pacote que cobre apenas a assistência após a alta. Nestes 3 modelos o pagamento é retrospectivo. As despesas totais para o episódio de pagamento empacotado é comparado as despesas determinadas pelo CMS para o pacote (preço alvo) e o prestador tem ressarcimento pelo Medicare para os gastos que estão além do preço-alvo a partir de justificativas Modelo 4 Pagamento prospectivo de pacotes DRG incluindo o pagamento do hospital, médico e outros profissionais Não há possibilidade de ressarcimento de despesas extras, é um pacote DRG Orçamento Global ajustado ao case mix Pay for value P4P

61 Governança clínica hospitalar Unimed BH Referência urgência-emergência atendimentos/mês no PA 260 leitos 30 leitos UTI adulto (mais 10 em expansão) internações/mês Referência gestação de alto risco e neonatal crítico 112 leitos 30 leitos UTI neonatal 10 leitos UTI adulto internações/mês

62 Governança clínica hospitalar Unimed BH N o de altas Casemix Taxa ocupação PM* prevista PM realizada Ineficiência , % 3,0 3,80 26,7% , % 3,3 3,59 9,0% , % 3,3 4,18 26,7% *PM permanência média Foram evitadas diárias fúteis. Ganho anual R$ ,45

63 Contratualização da rede Hospitalar Pay for Value/P4P Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil

64 Contratualização da rede Hospitalar Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil UNIMED Porto Alegre Caracteristica : Diária reflete os custos hospitalares Orçamento anual de produçao para os hospitais Balanço Quadrimestral Hospital supera o teto orçamentario,: devolve 15% do excedente Hospital não atinja o teto orçamentario: bônus 15% do que faltou para o teto

65 Contratualização da rede Hospitalar Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil UNIMED Porto Alegre Pay for Value INDICADOR* PESO TOTAL DE PONTOS Razão do tempo de permanência (peso por indicador, sendo 5 indicadores) 2 10 Mortalidade em DRG de baixo risco 2 2 Readmissão não planejada em até 30 dias após a alta, pacientes 65 anos, nos DRGs de risco 2 2 Condição adquirida (peso por indicador, sendo 10 indicadores) 2 20 Admissões evitáveis condições sensíveis à atenção primária, infecção do trato urinário e pneumonia comunitária 2 4 Taxa de Parto Cesáreo global 1 1 Razão de Parto Cesáreo grau de risco materno 1 1 TOTAL - 45

66 Contratualização da rede Hospitalar Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil UNIMED Porto Alegre Pay for value PERCENTUAL DE ALCANCE DA PONTUAÇÃO PERCENTUAL DE BONIFICAÇÃO EM RELAÇÃO AO VALOR DAS CONTAS FATURADAS % % a maior 81-90% % a maior 71-80% % a maior 61-70% 0% 51-60% % deflator 41-50% % deflator 40% % deflator

67 Contratualização da rede Hospitalar Pay for Value Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil

68 Pay for value DRG Mortalidade Reinternação Tempo de permanência alem do necessário Identificação do paciente Prevenção de úlcera de pressão Prevenção de queda Cirurgia segura

69 Pay for value Avaliação do prestador durante 1 ano Selo válido por 1 ano Incentivo de até 3% do faturamento bruto anual referente à Unimed-BH Possibilidade de antecipação de 50% do incentivo, de acordo com a avaliação parcial (6 meses).

70 Contratualização da rede Hospitalar Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil UNIMED Goiania P 4 P DRG 189-Edema agudo dos pulmões Adesão: voluntária Bonificação pela redução de permananência controlada por reinternação. Parametro inicial:o desempenho da organização comparada com ela mesma

71 O DESAFIO TRANSFORMAR O SISTEMA DE SAÚDE A OPORTUNIDADE GARANTIR SUSTENTABILIDADE PELA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA V = P * (QT + QS) DESPERDÍCIO V = Assistência de excelencia P = Protocolos baseado em evidências QT = Qualidade Técnica QS = Qualidade dos Serviços

72 AS CONDIÇÕES NECESSÁRIAS AS MUDANÇAS MODELO ASSISTENCIAL E REMUNERATÓRIO Liderança Capaz de Gerenciar mudanças de cultura e de processos Visão sistemica da Cadeia Produtiva da Saúde Capacidade de aprender com os erros A tecnologia é condição necessária mas absolutamente insuficiente