Identificação: Paciente masculino, 59 anos, pardo, casado, advogado, natural e

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1 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 07/08/2017 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Profª Drª. Lara Vianna de Barros Lemos Relatora: Drª. Ana Luísa Silva Souza (R2) Debatedora: Drª. Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa(R1)

2 Identificação: Paciente masculino, 59 anos, pardo, casado, advogado, natural e prodecente do Rio de Janeiro. Queixa principal: falta de ar HDA: paciente com diagnóstico de cirrose hepática (doença hepática gordurosa não alcoólica), já em acompanhamento regular com hepatologista há 7 anos, refere aumento do volume abdominal, edema dos membros inferiores e letargia, iniciados a cerca de 15 dias. Nunca havia apresentado tais sintomas antes. Refere também tremores nas mãos, sonolência e alteração da escrita. Em virtude do quadro atual foi submetido a internação hospitalar e estabelecido o diagnóstico de encefalopatia e ascite (1ª descompensação da hepatopatia). Realizada na admissão paracentese abdominal, detectada peritonite bacteriana espontânea e instituído tratamento. Evoluiu com melhora, perda gradual do peso e redução da circunferência abdominal, sendo programada alta hospitalar (prosseguir tratamento ambulatorial/avaliação de transplante hepático). Na véspera da alta (6º dia de internação hospitalar), evoluiu com dispnéia inicialmente leve, em repouso com progressão rápida da sua intensidade. Foi encaminhado a unidade de tratamento intensivo e solicitado exame complementar específico. Instituído tratamento específico. Não apresentou febre, hematêmese ou melena durante internação.

3 HPP: HAS, intolerância a glicose, síndrome metabólica. Varizes esofágicas erradicadas com ligadura elástica ( profilaxia primária - última sessão há 6 meses). Medicamentos: - Uso domiciliar: espironolactona 100mg/dia e furosemida 40mg/dia (ambos iniciados 15 dias antes da internação); rosuvastatina 5 mg/dia; metformina 1,5g/dia; - Adicionados/modificados nesta admissão hospitalar: ceftriaxone; albumina humana no 1º e 3º dia do antibiótico e lactulose 90 ml/dia. Cirurgias prévias: colecistectomia. Hemotransfusão prévia: Ø Tabagismo: Ø Etilismo: Ø História familiar: pai e tio paterno falecidos por complicações da cirrose hepática (ambos sem consumo de álcool); avó materna falecida por complicações de neoplasia de vesícula.

4 Exame físico (durante avaliação da dispnéia) Ao exame: Paciente sonolento, dispneico, hipocorado(+/4), ictérico (+/4), cianótico (+/4) e hidratado. Presença de flapping (asterix). IMC: 31 Kg/m 2 Temperatura axilar: 36,7 o C ACV: RCR 2T BNF FC: 108 bpm PA: 110x70mmHg AR: MV (+) rude sem RA FR: 24 irpm Sat.O2: 85% ABD: macicez móvel de decúbito presente (menos evidente do que no momento da internação), fígado palpável a 4 cm RCD (hepatimetria ~ 14 cm), peristalse presente e Traube maciço. MMII: edema (++/4+ MID; +/4+MIE) menos evidente que no momento da admissão, sinais de insuficiência venosa (dermatite ócrea) e pulsos palpáveis. Onicomicose ungueal bilateral.

5 Exames já realizados Exames laboratoriais Valor de Referência Hb/ Ht 10,8/ mg/dl / 39-43% VCM a 100 Fl Leucócitos /mm 3 Na admissão: MELD 18; Análise do líquido ascítico: GASA 1,8; Citometria do líquido ascítico: 1200 células/mm3 com 88% PMN; Radiografia de Tórax: sem alterações; Plaquetas 95 mil mil/mm 3 ECG com taquicardia sinusal (no momento da intercorrência); TAP/ INR 54%/ 1, %/ 1,0 BT/ BD 1,8/ 1,1 1,2/ 0,4 Glicose 115 Até 99 mg/dl Uréia 36 Até 40 mg/dl Creatinina 1,0 Até 1,2 mg/dl Sódio meq/l Pótassio 4,1 3,5-5,5 meq/l Sorologias virais prévias a internação: anti- HBs e anti-hav reagentes. Demais não reagentes. EDA ambulatorial (há 2 meses): varizes de esôfago erradicadas; gastropatia hipertensiva leve; Urease: (-)

6 Caso clínico Solicitado exame complementar específico para determinar o diagnóstico e foi instituído tratamento especifico Discutir... Hipóteses diagnósticas; Exame complementar específico ; Exames adicionais; Condução do caso.

7 Discussão Clínica CIRROSE HEPÁTICA FATORES PREDISPONENTES COMPLICAÇÕES CIRROSE DESCOMPENSADA

8 Discussão Clínica DISPNEIA Experiência subjetiva de desconforto respiratório, composta de sensações qualitativamente distintas, que variam em intensidade. Aguda x crônica Sintomas associados Exame físico Fatores desencadeantes Comorbidades Tabagismo

9 Discussão Clínica DISPNEIA Paciente cirrótico Dispneia aguda, rapidamente progressiva Cianose ACV: sem alterações AR: MV audível bilateralmente rude, sem RA Hipoxemia (SatO2: 85%) MMII: Edema ++/4+ no MID Rx tórax sem alterações ECG: taquicardia sinusal DESCOMPENSAÇÃO PULMONAR NO PACIENTE CIRRÓTICO

10 Discussão Clínica DISPNEIA AGUDA NO PACIENTE CIRRÓTICO COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ANEMIA SEVERA ASCITE MACIÇA PNEUMONIA BRONCOASPIRATIVA OBESIDADE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR COMPLICAÇÕES PULMONARES NA CIRROSE HEPÁTICA SÍNDROME HEPATOPULMONAR HIPERTENSÃO PORTOPULMONAR HIDROTÓRAX

11 Hipótese Diagnóstica SÍNDROME HEPATOPULMONAR Complicação pulmonar da cirrose hepática Prevalência: 4 47% Dispneia aos esforços, cianose, baqueteamento digital Achados clássicos: hipoxemia, platipneia e ortodeóxia Diagnóstico: doença hepática estabelecida + hipoxemia + dilatações vasculares intrapulmonares Favorável: dispneia aguda em paciente cirrótico, cianose e hipoxemia Desfavorável: ausência de sinais clássicos, evolução muito rápida

12 Hipótese Diagnóstica TROMBOEMOLISMO PULMONAR Clínica variável e não específica dificulta diagnóstico Deve sempre ser considerada na dispneia aguda Fatores de risco Sinais mais comuns: dispneia ao repouso, taquipneia e taquicardia Favorável: dispneia súbita e progressiva, imobilização, edema de MI, taquicardia sinusal e ausência de anormalidades ao RX de tórax Desfavorável: ausência de outros sinais clássicos de TVP

13 Condução do caso 1. Suporte com Oxigênio 2. Acesso venoso 3. Monitorização: cardíaca e oximetria de pulso 4. Gasometria arterial 5. Ecocardiograma/ Eco constrastado 6. Angiotomografia pulmonar/ Cintilografia pulmonar

14 Condução do caso Cirrose hepática + descompensações + internação Dispneia aguda progressiva + cianose + hipoxemia Taquicardia sinusal + Rx normal DESCOMPENSAÇÃO PULMONAR NO PACIENTE CIRRÓTICO

15 Caso clínico Solicitado exame complementar específico para determinar o diagnóstico e foi instituído tratamento especifico Discutir... Hipóteses diagnósticas; Exame complementar específico ; Exames adicionais; Condução do caso.

16 Cirrose hepática estabelecida com descompensação recente Progressão da doença Peritonite bacteriana espontânea Melhora clínica inicial com tratamento proposto Dispnéia súbita Relacionada hepatopatia? Hidrotórax hepático Hipertensão porto pulmonar Síndrome hepatopulmonar Não diretamente relacionada? Pneumonia TEP SCA

17 Cirrose hepática estabelecida com descompensação recente Progressão da doença Peritonite bacteriana espontânea Melhora clínica inicial com tratamento proposto Dispnéia súbita Restrito ao leito Relacionada hepatopatia? Hidrotórax X hepático Hipertensão porto X pulmonar Síndrome hepatopulmonar X Não diretamente relacionada? Pneumonia X TEP SCA X

18 Angio TC tórax Falhas de enchimento nas artérias do lobo médio e lobos inferiores (acometimento bilateral)

19 Angio TC tórax: escolha na investigacão Disponível em:

20 Diagnóstico Embolia pulmonar aguda, sem instabilidade hemodinâmica; paciente com cirrose hepática descompensada

21 Anticoagulação no paciente cirrótico: uma breve revisão

22 Importantes questões Qual é o peso da doença trombótica no hepatopata crônico? Que paciente com cirrose deveria receber anticoagulação? Quais as opções de tratamento são seguras? E os novos anticoagulantes? Qual a sua aplicabilidade no hepatopata? Qual o benefício da profilaxia e o tratamento dos eventos trombóticos no hepatopata?

23 Qual é o peso da doença trombótica no hepatopata crônico? Interação entre hepatopatia e cascata de coagulação: complexa! Menor síntese todos fatores de coagulação; Exceção: Fator VIII e von Willebrand Coagulopatia Estado pró-trombótico Redução da proteína C; Redução da antitrombina III; Aumento da síntese de trombina. Disponível em:

24 Qual é o peso da doença trombótica no hepatopata crônico? 0,5 a 6,3% TEP ou TVP entre cirróticos internados (não apresentam risco reduzido quando comparados a não hepatopatas); Trombose esplâncnica: complicação trombótica mais comum no cirrótico (8 25% nas fases de descompensação); Trombofilias mutação gene G20210 protrombina (variante mais associada trombose de veia porta no cirrótico). Disponível em:

25 Qual paciente com cirrose deveria receber profilaxia? Internação do portador de cirrose hepática Avaliar risco de evento tromboembólico (scores estabelecidos) Baixo risco Alto risco Profilaxia mecânica Avaliar risco de sangramento (plaquetas e varizes) Alto risco Baixo risco Disponível em: Anticoagulação profilática

26 Quais as opções de tratamento no paciente com cirrose? Anticoagulação no tromboembolismo venoso Anticoagulação na trombose de veia porta Dados extrapolados de estudos feitos no tratamento da trombose de veia esplâncnica; Meios convencionais de monitorização inadequados; Poucos estudos avaliando a segurança e eficácia dessa abordagem no cirrótico; EASL recomenda estudos e trials randomizados. Heparina baixo peso molecular: mais aceita! Marevan: grande problema na monitorização! Disponível em:

27 Qual a segurança em usar anticoagulantes no hepatopata? Reservas quanto ao uso dessas drogas; Preocupação do especialista: presença de varizes e/ou trombocitopenia significante; Monitorização após inicio do tratamento; Disponível em:

28 Novos anticoagulantes e sua aplicabilidade no hepatopata Disponível em:

29 Existe benefício da profilaxia/tratamento dos eventos trombóticos no hepatopata? 70 pacientes Child B/C Enoxaparina profilática vs. controle 48 semanas Grupo da enoxaparina: Sem surgimento trombose porta (VS. 16% controle); Redução significativa de descompensação ( PBE, encefalopatia, ascite); 11% vs. 59% Aumento sobrevida livre tx hepático.

30 Conclusões Vários desafios quanto ao uso de anticoagulantes no hepatopata; CIRRÓTICO NÃO É AUTO-ANTICOAGULADO; Atenção emergente para o papel da anticoagulação no hepatopata variedade de indicações (prevenção/ tratamento da trombose e redução da taxa da progressão da fibrose e da taxa de descompensação); Necessários novos estudos de segurança com os novos anticoagulantes orais. Disponível em:

31 Nosso paciente... Anticoagulação plena com Enoxaparina! 1- Investigação de trombofilia negativa; 2- Alta com rivaroxaban (20 mg/dia); 3- Após 3 meses: sem ascite (em uso de espironolactona 50mg/dia apenas); dieta balanceada com melhora do estado nutricional (sarcopenia menos evidente); atividade física regular; melhora dos parâmetros de síntese (TAP: 71%, albumina 3,5); MELD reduziu de 19 para Controle periódico para avaliação de necessidade de tx hepático.

32 Mensagem Final Hepatopata tem risco trombótico igual ou maior que população, apesar de camuflado na coagulopatia laboratorial.

33 Referência Bibliográfica HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, Disponível em: Acesso em 06 jul Disponível em: Acesso em 06 agosto Disponível em: Acesso em 10 jul Disponível em: Eric Goldberg, MDSanjiv Chopra, MD, MACP. Cirrhosis in adults: Overview of complications, general management, and prognosi. UpToDate. Disponível em: managementandprognosis?source=search_result&search=cirrhosis&selectedtitle=2~150#subscribemessage. Acesso em 10 jul Disponível em: Azeemuddin Ahmed, MD, MBAMark A Graber, MD, MSHCE, FACEP. Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department. UpToDate. Disponível em: Acesso em 10 jul 2017.