Cirurgia Redutora do Volume Pulmonar no Enfisema. Autores Luis Carlos Losso 1 Publicação: Set-2001 Revisão: Mar-2004

Transcrição

1 Cirurgia Rdutora do Volum Pulmonar no Enfisma Autors Luis Carlos Losso 1 Publicação: St-2001 Rvisão: Mar O qu é nfisma pulmonar? O nfisma é dfinido como um alargamnto anormal, prmannt, dos spaços aéros distais ao bronquíolo trminal, acompanhado d dstruição d suas pards, sm fibros óbvia. O nfisma é considrado hoj como umas das anormalidads anátomo-patológicas associadas à donça pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 2 - Como s forma o nfisma pulmonar quais as suas consqüências? Admit-s hoj qu tais altraçõs sjam dcorrnts d inflamação pulmonar, inflamação ssa dtrminada principalmnt pla inalação prolongada d substâncias nocivas, atuando m conjunto com o strss oxidativo o dsquilíbrio ntr protass anti-protass no parênquima pulmonar. Tais fators lvam à dstruição da pard alvolar consqünt prda dos pontos d fixação das vias aéras trminais aos alvéolos, com colapso xpiratório das msmas, limitação ao fluxo aéro hiprinflação pulmonar. A dstruição da pard alvolar também rduz a força d rcolhimnto lástico rsponsávl pla saída d ar dos pulmõs. Frqüntmnt, a ssas altraçõs s associa uma bronquiolit obstrutiva qu colabora com o dsnvolvimnto d limitação ao fluxo aéro hiprinflação pulmonar. Com a hiprinflação pulmonar, o diafragma rbaixa-s, m casos avançados, até torna-s invrtido muito pouco móvl. A inspiração fica prjudicada por diminuição da força dos músculos inspiratórios, o qu aumnta a dispnéia. Os pulmõs hiprinflados podm comprimir átrios vntrículos limitam as rspctivas diástols. Pod ocorrr, m casos avançados, diminuição do rtorno vnoso, da tnsão d oxigênio do débito cardíaco, aumntando a dispnéia. 3 - Qual a frqüência do nfisma pulmonar? Crca d 14 milhõs d pssoas nos EUA têm DPOC. Dss total, aproximadamnt 1,7 milhão aprsnta nfisma pulmonar. Entr os nfismatosos, 20% volum para donça avançada, com limitação intnsa às atividads físicas piora important da qualidad d vida. No Canadá, a DPOC é a sxta causa d mort m homns a oitava m mulhrs. Em 1991, crca d canadnss ram portadors d DPOC, rprsntando 2,4% da população. Ocorrram morts por nfisma pulmonar. No msmo ano, pssoas foram intrnadas, o qu significou 83 milhõs d dólars d dspsas para tratamnto da DPOC. No Brasil, os dados do DATASUS mostram qu as donças do sistma rspiratório corrspondm à 4 a causa d mort, atrás das donças cardiovasculars, das causas xtrnas (acidnts, nvnnamntos, suicídios, afogamntos) das noplasias. Em 1998, as morts por donças crônicas do trato rspiratório infrior corrspondram a 36,8% do total d óbitos por donças rspiratórias. Nst msmo ano, foram intrnados no Brasil pacints com DPOC, com uma dspsa d 92 milhõs d dólars. Em 1999 foram intrnados pacints com DPOC. A mortalidad intra-hospitalar para os pacints com DPOC nsts dois anos foi praticamnt a msma, 10,6% 10,1%. A stimativa é qu xistam no Brasil 7,5 milhõs d pacints com DPOC, considrando qu há m torno d 30% d fumants na população. O único trabalho brasiliro nss sntido é o d Ana Maria Mnzs colaboradors, qu studaram a cidad d Plotas viram qu 12,7% da população acima d 40 anos aprsntavam bronquit crônica, o qu, d crto modo, rflt a frqüência d DPOC nsta população. 4 - Quais são as altrnativas trapêuticas para o nfisma pulmonar avançado? Divrsas abordagns clínicas cirúrgicas têm sido propostas dsd o início do século para tratamnto do nfisma pulmonar avançado. Entrtanto, não há cura para o nfisma pulmonar 1 Prof. Assistnt Doutor da Disciplina d Cirurgia Torácica - Faculdad Mdicina - Fundação do ABC. Dirtor do Srviço d Pnumologia Cirurgia Torácica do Hospital Prof. Edmundo Vasconclos, São Paulo. Pulmonaris - Instituto d Estudos da Dispnéia Donças Pulmonars Avançadas, São Paulo

2 os tratamntos, clínicos ou cirúrgicos, visam o alívio dos sintomas a mlhora da qualidad d vida dos donts. As altrnativas trapêuticas, indicadas m difrnts situaçõs durant a volução do nfisma pulmonar, são: suprssão do tabagismo; vacinação contra pnumococo influnza; tratamnto mdicamntoso: broncodilatadors (bta-2 agonistas, anticolinérgicos mtilxantinas) corticostróids; antibióticos; rabilitação pulmonar; oxignotrapia; suport vntilatório; tratamnto cirúrgico; cirurgia rdutora d volum pulmonar; transplant d pulmão; mdidas d apoio nutricional psicológico. 5 - Quais as opçõs cirúrgicas para o tratamnto do nfisma pulmonar avançado? Durant muito tmpo, os procdimntos cirúrgicos propostos para o tratamnto do nfisma pulmonar avançado não alcançaram sucsso por s mostrarm inficazs ou aprsntarm alta morbi-mortalidad. Somnt o transplant pulmonar mostrou-s ftivo m grupos slcionados d donts, ntrtanto, com altas taxas d morbidad mortalidad d 30% m três anos 50% m cinco anos. Nos últimos 10 anos, sts donts, m gral dpndnts do uso d oxigênio intnsamnt limitados, passaram a tr uma nova sprança trapêutica. Para um grupo slcionado d donts com nfisma pulmonar grav, qu já não obtêm mlhora com o tratamnto clínico otimizado, qu atingm um stágio d donça muito avançado ou, ainda, qu não podm sr incluídos m programas d transplant pulmonar, a cirurgia rdutora d volum pulmonar passou a sr uma opção d tratamnto. 6 - O qu é a cirurgia rdutora d volum pulmonar? É uma opração qu consist na rsscção das áras pulmonars mais intnsamnt aftadas plo nfisma, d modo a prmitir qu áras rmanscnts, também donts, porém mnos compromtidas, possam ralizar sua função. 7 - Quais os mcanismos plos quais a cirurgia rdutora d volum pulmonar modifica a função pulmonar mlhora a qualidad d vida dos donts? Donts nfismatosos gravs aprsntam hiprinflação pulmonar, com ampliação dos diâmtros ântro-postrior longitudinal da caixa torácica rbaixamnto rtificação das cúpulas diafragmáticas. Essas altraçõs anatômicas rprsntam a altrnativa ncontrada plo organismo para ampliar a caixa torácica acomodar o pulmão nfismatoso, d maior tamanho. D acordo com os concitos d su idalizador, Brantigan, a rdução do volum dos pulmõs rstaura os princípios fisiológicos compromtidos pla dsproporção ntr o pulmão nfismatoso hiprinflado a cavidad torácica d mnor tamanho. Pulmõs com tamanho proporcional ao spaço intratorácico prmitm ao músculo diafragma rtornar à sua posição normal tr sua curvatura rstaurada. Dsta forma, o diafragma pod, através d sua contração rlaxamnto, mobilizar-s normalmnt xcutar sua função na vntilação, promovndo a ntrada saída d ar dos pulmõs. A rdução volumétrica rduz o trabalho rspiratório mlhora as trocas gasosas por mio d vários mcanismos: rdução na hiprinflação pulmonar, prmitindo ao diafragma radquirir sua configuração anátomo-fisiológica para grar força inspiratória; diminuição da rsistência d vias aéras, com aumnto dos fluxos xpiratórios; aumnto do rcolhimnto lástico, lvando a maior tração radial nas vias aéras; aumnto do débito cardíaco;

3 mlhora da rlação vntilação-prfusão pulmonar. 8 - Como foram obtidas as vidências clínicas sobr os rsultados da cirurgia rdutora d volum pulmonar? Os rsultados promissors d uma séri inicial d Coopr d 1995 a rápida publicação d trabalhos com cntnas d casos dsncadaram um intrss mundial pla nova modalidad d tratamnto cirúrgico para donts nfismatosos gravs. Rsultados obsrvados m rnomados cntros d cirurgia torácica mudaram rapidamnt a prspctiva da cirurgia rdutora qu, rfrida inicialmnt como altrnativa para os donts qu não podiam s submtr a transplant pulmonar, passou a sr colocada como primira opção para o tratamnto do nfisma grav. Para sta mudança d orintação contribuiu a obsrvação d qu a cirurgia rdutora bnficiava plo mnos 80% dos donts oprados qu não invalidava a indicação ultrior d transplant. Por não dpndr d doadors, la stá disponívl para um númro ilimitado d donts, dsd qu os critérios d indicação sjam rigorosamnt rspitados. Em mados dos anos 90, a xpansão d uso do procdimnto, apsar d rsultados variávis, casuísticas d pquno tamanho, sguimntos incompltos ou d curto prazo falta d dados sobr riscos critérios d slção d donts, lvaram spcialistas no tratamnto d nfisma a propor uma avaliação sistmática d critérios d slção dos donts d rsultados da cirurgia. O studo - NETT (National Emphysma Tratmnt Trial) - foi o primiro mais important studo clinico multicêntrico para dtrminar o papl, sgurança ftividad da opração d rdução d volum pulmonar bilatral no tratamnto d nfisma pulmonar grav. Um objtivo scundário foi dsnvolvr critérios para idntificar os donts qu provavlmnt s bnficiariam com o procdimnto. O studo foi apoiado plo Instituto Nacional do Coração, Pulmão, Sangu (NHLBI), o Mdicar (CMS) a Agência para Psquisa d Cuidado Médico Qualidad (AHRQ) dos Estados Unidos da América. 9 - Quais os critérios iniciais qu os donts candidatos à cirurgia rdutora d volum pulmonar dvm prnchr? Por sr o NETT o principal studo prospctivo randomizado, podmos usar sus critérios d inclusão como bas para a slção inicial dos pacints candidatos à cirurgia rdutora do volum pulmonar. Esss critérios são: idad mnor qu 75 anos; donça não controlada clinicamnt; abandono do tabagismo há plo mnos quatro mss; VEF 1 pós broncodilatador ntr 20% 45% dos valors prvistos; PaO 2 maior ou igual à 45 mmhg m ar ambint; PaCO 2 mnor ou igual à 60 mmhg m ar ambint; índic d massa corpóra mnor qu 31,1 kg/m 2 para homns 32,3 kg/m 2 para mulhrs; capacidad d participar d um programa d rabilitação ants principalmnt dpois da opração. Ants d srm randomizados, os pacints ram incluídos m um programa d rabilitação, com duração d sis a dz smanas Quais xams funcionais dvm sr ralizados? Espiromtria: mostrando limitação acntuada do fluxo aéro, com VEF 1 ntr 20% 45% dos valors prvistos. Tst d difusão (DLCO): indivíduos com difusão mnor qu 20% não dvm sr submtidos à cirurgia. Pltismografia: mostrando capacidad pulmonar total (CPT) maior qu 100% do prvisto, bm como volum rsidual (VR) acima d150% do prvisto, o qu caractriza hiprinflação pulmonar. Gasomtria artrial: rvlando PaO 2 maior qu 45 mmhg PaCO 2 mnor qu 60 mmhg ao ar ambint. Tst d caminhada d sis minutos: indivíduos qu consgum caminhar mais d 200 mtros d uma só vz, m sis minutos, costumam tr mlhor prognóstico.

4 Ecocardiograma com dopplr: para avaliar a prssão artrial pulmonar a função vntricular. Cattrismo cardíaco: m alguns casos, para avaliar mlhor a prssão artrial pulmonar. Prssõs máximas inspiratórias xpiratórias: com o objtivo d avaliar a força dos músculos rspiratórios Quais xams d imagm são ncssários? Radiografias do tórax nas posiçõs ântro-postrior prfil, ambas m inspiração máxima xpiração forçada. Os donts dvm aprsntar sinais d hiprinflação pulmonar, com cúpulas frênicas rbaixadas, rtificadas ou invrtidas pouco móvis. Tomografia computadorizada d alta rsolução do tórax mostrando htrognidad da donça no parênquima pulmonar, ou sja, com a prsnça d áras cntrais mnos donts m mio a áras priféricas mais compromtidas plo nfisma (dtrminação da gravidad), com as lsõs prdominando nos lobos supriors (dtrminação da distribuição) com hiprinflação pulmonar important. Cintilografia pulmonar d inalação prfusão para anális das áras pulmonars com pior vntilação prfusão. Lsõs d campos pulmonars supriors são as mais adquadas para srm rsscadas. A cintilografia quantitativa d vntilação/prfusão pulmonar é prfrívl, facilitando a dtrminação das "áras-alvo" a srm rsscadas São ncssárias outras avaliaçõs, como nutricional psicológica? Atualmnt, dv sr considrada rotina a avaliação do prfil psicológico do dont, sndo xcluídos os xcssivamnt rblds, ngativistas ou dprssivos. A avaliação nutricional é important, pois pacints com baixo pso mnor massa muscular têm maior morbidad mortalidad Os donts acitos para cirurgia rdutora d volum pulmonar dvm submtr-s a algum tipo d tratamnto clínico pré-opratório? Sim. O objtivo do príodo pré-opratório é otimizar o squma trapêutico, o qu inclui broncodilatadors inalatórios, oxignotrapia antibioticotrapia, quando ncssárias, suport nutricional. O pacint dv sr submtido a programa d rabilitação pulmonar com duração mínima d quatro a sis smanas. A suspnsão do tabagismo plo mnos sis mss ants da cirurgia é considrada como ponto fundamntal, por sr indicativo d quão compromtido com o programa stá o dont, além d sr um fator auxiliador no pós-opratório Quais são os critérios d xclusão para a cirurgia rdutora d volum pulmonar? Basado no qu foi proposto plo studo NETT, os indivíduos dvm sr xcluídos da cirurgia rdutora caso aprsntm: TC d tórax não mostrando donça nfismatosa difusa; VEF 1 mnor qu 20% do prvisto; DLCO mnor qu 20% do prvisto; donça plural ou intrsticial qu prjudiqum o procdimnto cirúrgico; lobctomia ou strnotomia prévias; bolha gigant (maior qu 1/3 do volum do pulmão m qu stá localizada); prsnça d nódulo pulmonar qu ncssit d rsscção (salvo s stivr localizado m ára alvo); bronquictasia com rprcussão clínica; ncssidad d usar mais d 6 L/min d oxigênio para mantr saturação artrial maior qu 90%; uso rgular d mais d 20 mg/dia d prdnisona ou quivalnt; tst da caminhada dos sis minutos mnor qu 140 mtros, após príodo d rabilitação; hiprtnsão artrial pulmonar maior qu 45 mmhg; donça cardíaca grav ou comorbidad qu proíba a cirurgia.

5 15 - Quais acssos opratórios podm sr utilizados para a cirurgia rdutora d volum pulmonar? A scolha da via d acsso é dcisão do cirurgião. Atualmnt são utilizadas a strnotomia mdiana, a toracotomia bilatral ou a vidopluroscopia, como procdimnto mnos invasivo. Estrnotomia mdiana Prmit acsso bilatral simultâno. Suas limitaçõs principais são o tratamnto inadquado d adrências plurais não prvistas no pré-opratório as rsscçõs d sgmntos m lobo infrior squrdo. Aprsnta mnor morbidad pós-opratória do qu a toracotomia bilatral. Toracotomia bilatral antrior Prmit acsso bilatral simultâno. Há boa aprsntação das struturas intratorácicas. A morbidad pós-opratória nas toracotomias é, gralmnt, maior qu a obsrvada nas strnotomias mdianas. Pod sr fita com ou sm scção transvrsa do strno (incisão m clam shll). Vidopluroscopia com opraçõs pouco invasivas Prmit acsso bilatral sqüncial no msmo ato opratório, através d incisõs limitadas com pquna agrssão ao arcabouço ostomuscular. A morbidad opratória é smlhant à vrificada nas outras vias d acsso. Entrtanto, o tmpo d rcupração funcional pulmonar pós-opratória - volums fluxos pulmonars - é mais curo, fator st d aspcto fundamntal vantajoso para st grupo d donts d risco lvado Como é ralizada a cirurgia rdutora d volum pulmonar? A técnica opratória é fator important para o sucsso do programa. Os sguints pontos dvm sr obsrvados: no pré-opratório imdiato dv-s colocar um cattr pidural torácico alto para uso inicial d marcaína morfina, prmitindo dsta forma o uso d mínimas doss d drogas anstésicas; a anstsia é gral, com intubação ndotraqual com tubo d duplo lúmn; o rgim vntilatório dv sr conduzido com volum corrnt d 7-8 ml/kg rlação inspiração/xpiração (I/E) d plo mnos 1/3; dv-s intrrompr o uso d halognados crca d uma hora ants do final do procdimnto para prmitir a xtubação prcoc, ainda na sala d opração ou na rcupração anstésica; durant a anstsia, s ncssário, dv-s dar prfrência, smpr qu possívl, à hiprcapnia do qu à hiprvntilação, plo risco d aumnto da hiprinflação; na opração, o pulmão mais compromtido dv sr tratado m primiro lugar os tmpos princípios opratórios dvm sr rspitados nos dois hmitórax; raliza-s, após o acsso à cavidad plural, a rsscção não anatômica d 20% a 30% d parênquima pulmonar priférico não-funcionant. As áras não-funcionants corrspondm àqulas d pulmão dstruído à tomografia computadorizada com prfusão vntilação diminuídas à cintilografia prfusional vntilatória pré-opratória. No intra-opratório ssas áras não s dsinsuflam após 5 a 10 minutos d nãovntilação. Isto pod sr vrificado pla dsconxão da cânula d intubação d duplo lúmn do pulmão qu stá sndo oprado; as rsscçõs pulmonars são ntão ralizadas para as suturas utilizam-s grampadors mcânicos protgidos com pricárdio bovino; a linha d rsscção dv sguir a circunfrência própria do pulmão, para rmodlá-lo para vitar spaços rsiduais pós-opratórios; xistm formas d rmodlar o pulmão nfismatoso por toracotomia ou por vidopluroscopia, rduzindo su volum, sm rsscção d tcido pulmonar com rsultados smlhants aos obtidos por rsscção (plicatura pulmonar); mantos plurais podm sr considrados para ajudar a vitar prdas aéras prolongadas A cirurgia rdutora d volum pulmonar dv sr unilatral ou bilatral? Há vidências clínicas d qu a opração dv sr bilatral simultâna. Em procdimntos unilatrais, o bnfício funcional obtido com a rdução do volum do pulmão oprado é liminado plo crscimnto compnsatório do pulmão não oprado contralatral. Entrtanto, há indicaçõs para vidopluroscopia unilatral. Donts com lsõs contralatrais, toracotomias prévias, plurods, com donça unilatral prdominant (nfisma homogêno

6 contralatral) ou transplant unilatral podm s bnficiar do procdimnto unilatral. Há também alguns donts nos quais não há indicação da rsscção bilatral: os qu tnham indicação d cirurgia stadiada (um lado m cada tmpo opratório) aquls m qu há complicação na primira opração s vita ralizar a rdução do outro lado Quais são os cuidados no pós-opratório imdiato? A atnção aos donts no príodo pós-opratório imdiato é muito important para o sucsso do programa. O pós-opratório imdiato é ralizado m unidad d trapia intnsiva, com analgsia contínua com marcaína pridural, vitando-s o uso d morfina sus drivados nos primiros dias. Após sta fas inicial, todos os donts dvm sr idalmnt submtidos a analgsia por ls controlada. A oxignotrapia dv sr libral no pós-opratório imdiato, sob máscara ou cattr, para manutnção d saturação artrial acima d 90%. Progrssivamnt o uso d O 2 pod sr dscontinuado, à mdida qu a PaO 2 do dont for mlhorando. Dv-s mantr os mdicamntos doss utilizadas no pré-opratório, como broncodilatadors, corticostróids (apnas doss d manutnção) antibióticos. Não s rcomnda a aspiração plural contínua, xcto m caso d prda aéra important ou m caso d grand spaço plural pós-opratório. Nssas situaçõs, não utilizar prssõs d aspiração maiors qu 10 mmhg. Inicia-s a fisiotrapia rspiratória imdiatamnt após o dont acordar da anstsia. Esta inclui a mobilização prcoc, drnagm postural, mudanças d dcúbito, toss induzida xpansão pulmonar. Há alguns grupos, como o d Coopr, qu rcomndam o xrcício prcoc, orintando o dont a andar m stira já a partir do primiro dia d pós-opratório. Dv-s mantr o programa d rabilitação no pós-opratório tardio, com atnção spcial à manutnção do trinamnto dos suports psicológico nutricional, a fim d garantir qu o pso a massa muscular sjam mantidos Qual dv sr o sguimnto pós-opratório após a alta hospitalar? O sguimnto dos donts após a alta hospitalar dv sr fito no trciro sxto mss, após isto, a cada sis mss. Dvm sr ravaliados os qustionários d dispnéia qualidad d vida, as provas d função pulmonar, incluindo pltismografia, spiromtria gasomtria artrial, o tst d caminhada d sis minutos, a radiografia simpls d tórax (PA prfil) a tomografia d tórax d alta rsolução Quais são os rsultados da cirurgia rdutora d volum pulmonar? O studo NETT rvlou dados intrssants m rlação ao impacto da cirurgia rdutora d volum pulmonar sobr a mlhora da qualidad d vida sobr a mortalidad dos portadors d nfisma pulmonar grav. Os rsultados do acompanhamnto d todos os donts qu prnchram os critérios d inclusão xclusão do studo foram os sguints: Entr janiro d 1998 julho d 2002 foram avaliados donts, sndo slcionados para o NETT. Randomicamnt foram dsignados 608 para opração d rdução d volum pulmonar (além do tratamnto clínico) 610 para tratamnto clínico. O NETT idntificou caractrísticas qu ajudam a dtrminar quais os donts com maior risco a curto longo prazos d complicaçõs mort quais os donts qu mais provavlmnt trão bnfícios da opração d rdução d volum pulmonar bilatral. Os fitos funcionais d opração d rdução d volum pulmonar nas difrnts mdidas d sguimnto variaram amplamnt. D modo gral, um maior númro d donts do grupo d oprados do qu do grupo d tratamnto clínico obtv mlhora da função pulmonar, da snsação d dispnéia, na distância caminhada m sis minutos da qualidad d vida. Ests valors dclinaram ao longo dos dois anos d sguimnto. Entrtanto, os donts sob tratamnto clinico não somnt não mlhoraram como os oprados, como também pioraram mais acntuadamnt ao longo do studo, com os valors atingindo nívis mais baixos do qu os da avaliação inicial ants da randomização. A capacidad d xrcício mlhorou 15% nos oprados (mais d 10 watts d aumnto no xrcício) comparados a 3% nos donts sob tratamnto clínico.

7 D modo gral, a mortalidad foi a msma para o grupo oprado para o grupo sob tratamnto clínico, durant os 29 mss d sguimnto. Porém, o risco d mort durant os primiros três mss após a randomização foi mais alto no grupo oprado, quando comparado ao grupo submtido ao tratamnto clínico, com valors d 7,9% 1,3%, rspctivamnt, m função da opração m si. Em maio d 2001, o NETT idntificou um subgrupo d 140 donts com inacitávl risco d mortalidad opratória d 30 dias com pouca chanc d bnfício funcional, quando submtido à opração d rdução pulmonar. Esss donts aprsntavam, como caractrísticas funcionais, obstrução pulmonar grav (VEF 1 mnor ou igual a 20%) limitada troca gasosa (difusão d monóxido d carbono mnor qu 20%) ou nfisma d distribuíção homogêna uniform nos pulmõs Quando s divid os pacints m sub-grupos d acordo com a localização do nfisma a capacidad d xrcício, quais são os rsultados da cirurgia rdutora d volum pulmonar? Embora os fitos da opração d rdução d volum pulmonar, juntamnt com o tratamnto clínico, tnham variado amplamnt ntr os participants do studo, foram idntificadas duas caractrísticas individuais qu auxiliam a prdizr s um candidato irá s bnficiar da opração d rdução pulmonar: a localização do nfisma nos pulmõs a capacidad d xrcício. Estas duas caractrísticas combinadas formaram quatro grupos d participants qu aprsntaram riscos bnfícios difrnts da opração d rdução d volum pulmonar. Grupo 1. Portadors d nfisma concntrado nos lobos supriors (áras alvo) baixa capacidad d xrcício (mnor ou igual a 25 watts para mulhrs mnor ou igual a 40 watts para homns): aprsntaram sobrvida maior, com mlhor ganho funcional após opração d rdução d volum pulmonar do qu os donts sob tratamnto clínico. Trinta por cnto do grupo oprado tv uma mlhora d 10 watts na capacidad d xrcício, nquanto nnhum dont tratado só clinicamnt obtv ss nívl d mlhora. Grupo 2. Portadors d nfisma concntrado nos lobos supriors alta capacidad d xrcício: a sobrvida foi smlhant ntr os oprados os não oprados, mas o grupo oprado mlhorou funcionalmnt mais do qu os d tratamnto clinico. Quinz por cnto d participants da opração alcançaram mais d 10 watt d mlhora m xrcício comparado a 3% d donts sob tratamnto clínico. Grupo 3. Portadors d nfisma não concntrado nos lobos supriors baixa capacidad d xrcício: a sobrvida foi smlhant, d msmo modo qu a capacidad d xrcício, após opração d rdução d volum pulmonar ou após tratamnto clinico, mas com mnos dispnéia. Grupo 4. Portadors d nfisma não concntrado nos lobos supriors alta capacidad d xrcício: aprsntaram pior sobrvida após opração d rdução d volum pulmonar do qu após tratamnto clínico, ambos, os oprados os sob tratamnto clinico mostraram smlhant pquna chanc d mlhora funcional pulmonar Com bas nas vidências atuais podmos rcomndar a cirurgia rdutora d volum para quais pacints? Sgundo o studo NETT, quando s faz anális dos difrnts subgrupos, vrifica-s qu a cirurgia rdutora d volum stá indicada para aquls pacints com lsõs nos ápics baixa capacidad d xrcício, qu aprsntam mlhora significativa na sobrvida na qualidad d vida, quando é mprgado o tratamnto cirúrgico. Está por outro lado contra-indicada, a princípio, nos pacints sm prdomínio da donça nos lobos supriors com alta capacidad d xrcício. Nos outros tipos d aprsntação do nfisma, cabria anális individualizada dcisão caso a caso Os rsultados da cirurgia rdutora d volum pulmonar duram por quanto tmpo? Constata-s qu a mudança d mcânica pulmonar consqünt à cirurgia rdutora d volum pulmonar tm su pico d mlhora, na função pulmonar, nos primiros sis mss após a opração. Nss momnto, há grand aumnto no rcolhimnto lástico pulmonar, particularmnt no nívl da capacidad pulmonar total; aumnto do diâmtro da via aéra, com aumnto na sua condutância lvação no fluxo xpiratório máximo; diminuição na prssão

8 transmural d sgmnto colapsávl. Tais rsultados prsistm até os 12 mss d pósopratório, apsar d srm mnos vidnts qu os vrificados aos sis mss. As ravaliaçõs clínicas d donts fitas aos sis, 12, 18, 24, mss d pósopratório mostram mlhora sintomática m 92% dos donts aos sis mss. As ravaliaçõs subsqünts ainda mostram qu a mlhora prsist, porém m um númro progrssivamnt mnor d pacints Como é a rlação custo-bnfício da cirurgia rdutora d volum pulmonar? A anális d custo-bnfício ralizada no studo NETT por três anos dmonstrou qu, a curto prazo, a cirurgia tm mnor custo-bnfício do qu o tratamnto clínico, m part m razão dos altos custos rlacionados ao procdimnto. Para a opração d rdução d volum pulmonar, os custos médios foram muito altos no primiro ano dvido às dspsas rlacionadas aos procdimntos cirúrgicos à intrnação prolongada, ncssária para a maioria dos donts. No trciro ano d sguimnto, ntrtanto, os custos totais dos cuidados médicos ram quivalnts na opração d rdução d volum pulmonar no grupo sob tratamnto clínico. O custo-bnfício da opração d rdução d volum pulmonar a longo prazo é incrto. O NETT aplicou modlos statísticos basados m tndências stimadas d sobrvida, custo qualidad-d-vida constatou qu, s form mantidos os bnfícios da opração d rdução d volum pulmonar, a rlação custo-bnfício da cirurgia podria chgar a nívis comparávis aos d outros tratamntos considrados d bom custo-bnfício. Est rsultado sria spcialmnt válido para os portadors d nfisma concntrado nos lobos supriors baixa capacidad d xrcício, qu aprsntaram sobrvida maior, com mlhor ganho funcional após a cirurgia Quais são as principais mnsagns sobr a cirurgia rdutora d volum pulmonar rtiradas do studo NETT? A opração d rdução d volum pulmonar foi associada a uma maior oportunidad d mlhora da capacidad d xrcício, na função pulmonar, na qualidad d vida na snsação d dispnéia, m donts d risco não proibitivo para sua xcução. Após dois anos, os valors funcionais pulmonars dos donts oprados rtornaram a valors próximos aos do pré-opratório os dos não oprados dtrioram-s a nívis abaixo aos do inicio do tratamnto clínico. Os bnfícios funcionais alcançados pla opração d rdução d volum pulmonar trazm associados, uma morbimortalidad aumntada a curto prazo. Donts com nfisma prdominant m lobos supriors baixa capacidad d xrcício após rabilitação pulmonar têm mnor mortalidad maior possibilidad d mlhorar sus sintomas sua capacidad d xrcício, quando submtidos a rdução d volum pulmonar ao invés d tratamnto clínico. Por outro lado, donts com nfisma não prdominant m lobos supriors alta capacidad d xrcício após rabilitação pulmonar, têm mortalidad lvada s form submtidos a opração d rdução d volum pulmonar ao invés d tratamnto clínico. A opração d rdução d volum pulmonar, d modo gral, não mostrou bnfício na sobrvida O dont submtido a cirurgia rdutora d volum pulmonar pod sr submtido a transplant pulmonar? Muito s tm falado a rspito da cirurgia rdutora d volum pulmonar m donts qu aguardam transplant pulmonar. Estudos têm dmonstrado qu, apsar do transplant, uni ou bilatral, rsultar m função pulmonar suprior, a cirurgia rdutora d volum pulmonar promov mlhora significativa dos sintomas mais incapacitants, prmitindo qu o dont rcupr crta qualidad d vida, com mnor morbi-mortalidad sm os inconvnints fitos colatrais da imunossuprssão a qu dvm s submtr donts transplantados. A rdução volumétrica não impd, ntrtanto, a ralização d transplant pulmonar no futuro.

9 27 - Litura rcomndada Coopr JD, Trulock EP, Triantafillou AN t al. Bilatral pnumonctomy (volum rduction) for chronic obstructiv pulmonary disas. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109: Kotloff RM, Tino G, Bavario JE t al. Bilatral lung volum rduction surgry for advancd mphysma. A comparison of mdian strnotomy and thoracoscopic approachs. Chst 1996; 110: Losso LC, Haddad R. Rdução d volum pulmonar uma altrnativa cirúrgica para o tratamnto do nfisma pulmonar difuso grava? Rv Ass. Md. Brasil 1998; 44(3): Losso LC. Opração d rdução do volum pulmonar no nfisma grav: controvérsias anális crítica da técnica opratória. J. Pnumol. 1998; 24(3): Losso LC, Byruti R. Cirurgia rdutora do volum pulmonar no nfisma avançado. In: Pnumologia: atualização rciclagm. Socidad Paulista d Pnumologia Tisiologia. São Paulo, Ed. Athnu, pp McKnna Jr. RJ, Brnnr M, Glb AF t al. Unilatral vrsus bilatral lung volum rduction surgry. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112: Myrs BF, Yusn RD, Lfrak SS, Pattrson GA, Pohl MS, Richardson VJ, Coopr JD Outcom of Mdicar patintswith mphysma slctd for, but dnid, a lung volum rduction opration. Ann Thorac Surg 1998;66: Naunhim KS, Frguson MK. Th currnt status of lung volum rduction oprations for mphysma. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: Naunhim KS, Kaisr LR, Bavaria JE t al. Long trm survival following thoracoscopic lung volum rduction: A multi-institutional rviw. Th Socity of Thoracic Surgons 1999 Annual Mting Abstracts. NETT. A randomizd trial comparing lung-volum-rduction surgry with mdical thrapy for svr mphysma. N Engl J Md 2003;348: Pulmonaris Cntro d Donças Pulmonars Avançadas Cirurgia Torácica, São Paulo. Ris A, Kaplan R, Limbrg T t al. Effcts of pulmonary rhabilitation on physiologic and psychosocial outcoms in patints with chronic pulmonary obstructiv disas. Ann. Intrn. Md. 1995; 122: Slon R, Girada DS. Radiology of pulmonary mphysma and lung volum rduction surgry. Smin. Cardiovasc. Surg. 1996; 8: Stuart-Harris C, Flnly DC, Bishop JM t al. Mdical Rsarch Council Working Party. Longtrm domiciliary oxygn thrapy in chronic hypoxic cor pulmonal complicating chronic bronchitis and mphysma. Lanct 1981; i: Yusn RD, Lfrak SS, Pohl MS t al. Lung volum rduction surgry: two-yar outcoms. Am. J. Rspir. Crit. Car Md. 1997; 155:A794. Wdr W, Hamachr J, Scmhid RA t al. Long trm outcom of lung volum rduction surgry in diffrnt morphologic mphysma typs. Th Socity of Thoracic Surgons 1999 Annual Mting Abstracts.

10 AVALOX MOXIFLOXACINO APRESENTAÇÕES Avalox é aprsntado sob a forma d comprimidos rvstidos, na dosagm d 400 mg, m mbalagns com 5 7 comprimidos. USO ADULTO COMPOSIÇÃO Cada comprimido rvstido contém 436,8 mg d cloridrato d moxifloxacino, quivalnts a 400 mg d moxifloxacino. Componnts inrts: croscarmlos sódica, lactos, starato d magnésio, clulos microcristalina, hipromlos, macrogol, dióxido d titânio óxido férrico. INFORMAÇÕES AO PACIENTE Avalox é um antibiótico d amplo spctro. Dsd qu adquadamnt indicado, os sinais sintomas da donça dvm mlhorar m um príodo mínimo d cinco dias d tratamnto corrio. Avalox dv sr mantido na mbalagm original, guardado m lugar frsco sco somnt podrá sr utilizado até o vncimnto do su prazo d validad, pois após ssa data, prd sua ficácia, O prazo d validad para Avalox comprimidos é d 2 anos. Avalox não dv sr administrado a mulhrs grávidas ou qu stjam amamntando. Inform ao su médico a ocorrência d gravidz, na vigência do tratamnto ou após o su término. Inform também s stivr amamntando. Os comprimidos dvm sr tomados com água, indpndntmnt das rfiçõs. Siga a orintação do su médico, rspitando smpr os horários, as doss a duração do tratamnto. Não intrrompa o tratamnto sm o conhcimnto do sn médico. A intrrupção do tratamnto ants do prazo rcomndado plo su médico pod provocar a piora da donça. Avalox pod provocar raçõs gastrintstinais (dor abdominal, náusa, vômito, diarréia, altração do paladar), dor d cabça, vrtigns, snsação d fraquza, mal-star, dors no pito, nas costas ou nas prnas, palpitaçõs, raçõs d pl, dors musculars nas articulaçõs, insônia, nrvosismo, ansidad, dprssão, sonolência candidías vaginal. Essas raçõs são incomuns, porém m qualqur vntualidad, inform su médico. Ao primiro sinal d dor ou inflamação dos tndõs, a administração d Avalox dv sr suspnsa, sndo ncssário mantr m rpouso o mmbro aftado consultar um médico. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA ALCANCE DAS CRÍANCAS. Quando da administração simultâna d Avalux antiácidos, minrais polivitamínicos contndo frro, magnésio ou alumínio, sss mdicamntos dvm sr ingridos plo mnos quatro horas ants ou duas horas após a ingstão d Avalox. Inform ao su médico sobr qualqur mdicamnto qu stja usando, ants do início ou durant o tratamnto. Avalox não dv sr tomado por pssoas alérgicas a qualqur compon nt d sua formulação ou aos drivados quinolônicos, nm por crianças adolscnts m fas d crscimnto. INFORMAÇÕES TÉCNICAS O moxifloxacino é um agnt antibactriano fluoroquinolônico d amplo spctro ação bactricida qu possui atividad in vitro frnt a uma ampla gama d microorganismos Gram -posi-tivos Gramngativos, anaróbios, bactérias rsistnts a ácidos microorganismos atípicos, como as spécis Myco -plasma spp, Chlamydia spp Lgionlla spp. O moxifloxacino é ficaz frnt a bactér ias rsistnts a antibióticos b -lactârmcos macrolídos. Estudos m animais infctados dmonstraram uma alta atividad in vivo. O moxifloxacino tm dmonstrado sua atividad contra a maioria das cpas dos sguints microorganismos, tanto in vitro como m infcçõs clínicas: Microorganismos Gram -positivos Staphylococcus aurus (inclusiv cpas snsívis a mticilma). Strptococcus pnumonia (inclusiv cpas rsistnts a pnicilina macrolídos) Strptococcus pyogns (grupo A). Microorganismos Gram -ng ativos Hamopfhilus influnza (inclusiv cpas b -lactamas ngativas positivas). Hamophilus parainflunza Klbsilla pnumonia Moraxlla catarrhalis (inclusiv cpas b - lactamas ngativas positivas). Eschrichia coli Entrobactr cloaca Atípicos Chlamydia pnumonia Mycoplasma pnumonia Sgundo studos in vitro, os sguints microorganismos são snsívis ao moxifloxacino, mbora a sgurança a ficácia do moxifloxacino no tratamnto d infcçõs clinicas causadas por sss microorganismos não tnham sido comprovadas m nsaios clínicos adquados bm controlados. Microorganismos Gram -positivos Strptococcus millri Strptococcus mitior Strptococcus agalactia Strptococcus dysgalactia Staphylococcus cohnii Staphylococcus pidrmidis (incluindo cpas snsívis a mticilina) Staphylococcus hamolyticus Staphylococcus hominis Staphylococcus saprophyticus Síaphylococcus simulans Staphylococcus diphthria Microorganismos Gram -ngativos Bordtlla prtussis Klbsilla oxytoca Enirobactr arogns Entrobactr agglomrans Entrobactr intrmdius Entrobactr sakazaki Protus mirabilis Protus vulgaris Morganlla morganii Providncia rttgri Providncia stuartii Anaróbios Bactroids distasonis Bactroids ggrthii Bactroids fragilis Bactroids ovatus Bactroids thtaiotaomicron Bactroids uniformis Fusobactrium spp Porphyromonas spp Porphyromonas anarobius Porphyromonas asaccharolyticus Porphyromonas magnus Prvotlla spp Propionibacírium spp Clostrídium prfringns Clostridium ramosum Atípicos Lgionlla pnumophila Caxilla bumttii A ação bactricida rsulta da intrfrência com as topoisomrass II IV. As topoisomrass são nzimas ssnciais qu controlam a topologia do DNA tomam part na rplicação, rparação transcrição. O moxifloxacino xib ação bactnciüa dpndnt da concntração. As concntraçõs bactricidas mínimas são gralmnt similars às concntraçõs inibitórias mínimas. Os mcanismos d rsistência qu inativam pnicilinas, cfalosporinas, aminoglicosídos, macrolídos ttraciclinas não intrfrm na atividad antibactriana do moxifloxacino. Não há rsistência cruzada ntr o moxifloxacino sss agnts. Até o momnto, não s obsrvou rsistência mdiada por plasmídos. Foi dmonstrada uma frqüência d rsistência muito baixa (10-7 a ). Os studos in vitro dmonstraram qu a rsistência ao moxifloxacino s dsnvolv lntamnt, por mutaçõs d fass múltiplas. A xposição sriada d microorganismos a concntraçõs abaixo da concntração inibitória mín ima (CIM) dmonstrou apnas um pquno aumnto dos valors da CIM. Rsistência cruzada com quinolonas foi dmonstrada. Contudo, alguns microorganismos Gram -positivos anaróbios rsistnts a outras quinolonas são snsívis ao moxifloxacino. INDICAÇÕES Avalox é indicado para o tratamnto d adultos (com idad igual ou acima d 18 anos) com: - infcçõs das vias rspiratórias supriors infriors? Sinusit aguda? Exacrbaçõs agudas d bronquit crônica? Pnumonia adquirida na comunidad - infcçõs cutânas d tcidos mols CONTRA-INDICAÇÕES Hiprsnsibilidad conhcida a qualqur componnt da fórmula ou a outras quinolonas. Avalox é contra-indicado a crianças, adolscnts m fas d crscimnto a mulhrs grávidas. Sab-s qu as quinolonas distri bum-s amplamnt no lit matrno os dados pré-clínicos indicam qu pqunas quantidads d moxifloxacino podm sr scrtadas no lit matrno. Não há dados disponívis m mulhrs grávidas lactants. Portanto, o uso d moxifloxacino por mulhrs grávidas lactants stá contra-indicado. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES O tratamnto com quinolonas pod provocar criss piléticas. O moxifloxacino dv sr utilizado com cautla m pacints com transtornos conhcidos ou suspitos do SNC qu possam prdispor a convulsõs ou rduzir o limiar convulsivo. Não há dados farmacocinéticos / farmacodinâmicos nos casos d insuficiência hpática grav (Child Pugh C); portanto, o moxifloxacino dv sr utilizado com cautla nss grupo d pacints. O moxifloxacino da msma forma qu outras quinolonas macrolídos, tm dmonstrado prolongar o intrvalo QTc. Embora o grau d prolongamnto sja pquno (1,2%), o moxiflaxacino dv sr utilizado com cautla m pacints com síndroms congênitas ou adquiridas d prolongação d QTc ou m pacints sob tratamnto concomitant com mdicação conhcida por prolongar o intrvalo QTc (por xmplo, antiarrítmicos d class Ia class III). O tratamnto com quinolonas pod produzir inflamação ruptura d tndõs, particularmnt m pacints idosos nos pacints tratados concomitantmnt com corticostróids. Ao primiro sinal d dor ou inflamação, os pacints dvm intrrompr o tratamnto mantr m rpouso a(s) xtrmidad(s) aftada(s). Não há informaçõs sobr ruptura d tndão nos studos clínicos com o moxifloxacino. A ocorrência d colit psudommbranosa foi rgistrada com o uso d antibióticos d amplo spctro; portanto, é important considrar ss diagnóstico m pacints com diarréia grav associada ao uso d antibióticos. Nsta situação clínica, dvm sr instaladas as mdidas trapêuticas adquadas. Nos studos clínicos com o moxifloxacino, não houv nnhum caso d colit psudommbranosa. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERAÇÃO Alimnto produtos láctos: a absorção do moxifloxacino não foi altrada pla ingstão d alimntos. Portanto, o moxifloxacino pod sr administrado indpndntmnt da ingstão d alimntos. Ranitidina: a administração concomitant d ranitidina não altrou significativamnt as caractrísticas d absorção do moxifloxacino. Os parâmtros d absorção (C max, t max, AUC) foram muito smlhants, indicando ausência d influência do ph gástrico na captação d moxifloxacino do trato gastrintstinal. Antiácidos, minrais polivitamínicos: A ingstão concomitant d moxifloxacino antiácidos, minrais polivitamínicos pod altrar a absorção do fármaco, pla formação d complxos qulados com cátions polivalnts contidos nssas prparaçõs, produzindo concntraçõs plasmáticas muito mnors qu as dsjadas. Portanto, os antiácidos, os fàrmacos anti-r -trovirais outras prparaçõs qu contnham magnésio, alumínio outros minrais, como frro, dvm sr administrados plo mnos 4 horas ants ou 2 horas após a ingstão d uma dos oral d moxifloxacino. Warfarina : Não s obsrvou intração durant o tratamnto concomitant com warfarina sobr o tmpo d protrombina outros parâmtros da coagulação. Digoxina : A farmacocinética da digoxina não foi significativamnt altrada por moxifloxacino ( vic-vrsa). Tofilina: Não s dtctou influência do moxifloxacino sobr os parâmtros da tofilina ( vic-vrsa) no stado d quilíbrio, indicando qu o moxifloxacino não intrfr com os subtipos 1A2 das nzimas do citocromo P450 As conc ntraçõs d tofilina não s lvaram, no stado d quilíbrio, durant o tratamnto associado com moxifloxacino. Portanto, não são ncssárias rcomndaçõs spciais quanto à administração concomitant d lofilina. Probncida: Em um studo clínico sobr o impacto da probncida sobr a xcrção rnal, não s obsrvaram fitos significativos sobr o claranc corporal total aparnt sobr o claranc rnal do moxifloxacino. Antidiabéticos: Não s obsrvou nnhuma intração clinicamnt rlvant ntr a glibnclamida o moxifloxacino. Fotossnsibitidad : fototoxicidad foi rlatada com outras quinolonas. Contudo, um studo m voluntários concluiu qu o moxifloxacino não aprsnta potncial fototóxico. REAÇÕES ADVERSAS Nos studos clínicos ralizados com moxifloxacino. a maioria das raçõs advrsas (mais d 90%) foram dscritas como lvs a modradas. O índic d intrrupção do tratamnto m dcorrência d fitos scundários m pacints tratados com o moxifloxacino, foi d 3%. As raçõs advrsas ma is frqünts (cuja rlação com o tratamnto s considra provávl, possívl ou não avaliávl), basadas m todos os studos clínicos conduzidos com o moxifloxacino são as sguints: Incidência ntr 1% < 10% Gral: Dor abdominal cfaléia. Náusa, diarréia, digstivo: vômitos, disppsia altraçõs dos parâmtros d função hpática. Órgãos Altração do paladar. dos sntidos: Vrtigm. nrvoso: Incidência ntr 0,1% <1% Gral: Astnia, monilías, dor, dor nas costas, mal-star, altraçõs dos parâmtros laboratoriais, dor no pito, ração alérgica dor nos mmbros infriors. Taquicardia. dma cardiovascular: priférico, hiprtnsão palpitaçõs. Boca sca, náusas, digstivo: vômitos, flatulência, constipação, monilías oral, anorxia, stomatit, distúrbios gastrintstinais, glossit aumnto d g -GT. Lucopnia, linfático diminuição da sanguíno: protrombina, osinofilia, trombocitopnia. trombopnia anmia. Altraçõs Aumnto da mtabólicas amilas. nutricionais: Artralgia mialgia. músculo - squtético: Insônia, vrtigm, nrvoso: nrvosismo, sonolência. ansidad, trmors parstsia, confusão dprssão. Pl anxos: Erupção cutâna, prurido, sudors Órgãos sntido: gniturinário do urticária. Ambiliopia. Monilías vaginal vaginit. Incidência ntr 0,01% < 0,1% Gral: cardiovascular: digstivo: linfático sangüíno: Altraçõs mtabólicas nutricionais: músculo - squlético: nrvoso: rspiratório: Dor pélvica dma facial. Hipotnsão vasodilatação. Gastrit, dscoloração da língua, disfagia, ictrícia diarréia (Clostridium difficil). Diminuição tromboplastina aumnto protrombina. Hiprglicmia, hiprlipmia hip ruricmia. da da Artrit acomtimnto nos tndõs. Alucinaçõs, dsprsonalização, hi-prtonia, incoordnação, agitação, amnésia, afasia, labilidad mocional, distúrbios do sono da pnsamntos anorma is, hipstsia, psadlos convulsõs. Asma dispnéia. fala, Pl anxos: Erupção cutâna (maculopapular, Órgãos sntidos: dos gniturinário: purpúrica pustular). Zumbido, altraçõs visuais, gustativa parosmia. Disfunção rnal. prda Altraçõs mais frqünts dos parâmtros laboratoriais não rlacionadas com o fármaco não rlacionadas acima: aumnt diminuição do hmatócrito aumnto na contagm ritrocitária; aumnto na: contagm lucocitária, fosfatas alcalina, bilirrubina, uréia, TGO, TGP, cratinina nitrogénio uréico; diminuição da glicmia hmoglobina. Não s sab s ssas anomalias foram causadas plo fármaco ou por patologia subjacnt a sr tratada. POSOLOGIA Adultos A dos rcomndada d moxifloxacino é d um comprimido (400 mg), uma vz ao dia, para todas as indicaçõs. Modo d administração Os comprimidos dvm sr dglutidos intiros, com um pouco d água, indpndntmnt das rfiçõs. Duração do tratamnto A duração do tratamnto dv sr dtrminada pla gravidad da indicação ou pla rsposta clínica. As rcomndaçõs grais para o tratamnto d infcçõs das vias rspiratórias supriors infriors são as sguints: Exacrbação aguda d bronquit crônica; 5 dias. Pnumonia adquirida na comunidad: 10 dias. Sinusit aguda: 7 dias. A duração do tratamnto rcomndado para infcçõs d pl tcidos mols 4 d 7 dias. Os comprimidos d Avalox foram avaliados m studos clínicos m tratamntos d até 14 dias. Idosos Não é ncssári o ajust d doss m idosos. Crianças O uso d moxifloxacino m crianças adolscnts m fas d crscimnto não é rcomndado. Insuficiência hpática Não é ncssário ajust d doss m pacints com disfunção hpática d grau lv (Child-Pugh A, B). Nã o s dispõm d dados farmacocinéticos m pacints com insuficiência hpática grav (Cnild-Pugn C). Insuficiência rnal Não é ncssário ajust d doss m pacints com qualqur grau d altração rnal (inclusiv claranc d cratinina < 30 ml/min/1,73 m 2 ), Não há dados farmacocinéticos disponívis m pacints sob diális. Difrnças Intrétnicas Não é ncssário ajust d doss d acordo com os grupos étnicos. SUPERDOSE Os dados d suprdos disponívis são limitados. Doss únicas d até 800 mg doss múltiplas d 600 mg foram administradas durant 10 dias a voluntários sadios, sm qu fossm rgistrados fitos advrsos significativos. Em caso d suprdos, rcomnda-s tratamnto sintomático adquado d acordo com a condição clínica do pacint. ATEN ÇÃO: ESTE PRODUTO É UM NOVO MEDICAMENTO E, EMBORA AS PESQUISAS REALIZADAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E SEGURANÇA QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER REAÇÕES ADVERSAS IMPREVISÍVEIS, AINDA NÃO DESCRITAS OU CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA, O MÉDICO RESPONSÁVEL DEVE SER NOTIFICADO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA MS Farm Rsp: Snidu Ishitanl - CRF-SP 5683 Fabricado por Bayr AG, Almanha Embalado distribuído por Bayr S.A. Rua Domingos Jorg, São Paulo, SP CNPJ / Indústria Brasilira Lot, data d fabricação: vid cartucho