Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento ortodôntico com sistema Invisalign - relato de caso clínico

Transcrição

1 Caso Clínico Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento ortodôntico com sistema Invisalign - relato de caso clínico Efficiency, three-dimensional planning and prediction of orthodontic treatment with Invisalign system - a case report. Rolf M. Faltin* Márcia.. de lmeida* Carlos. Kessner* Kurt Faltin Júnior* Resumo O desenvolvimento crescente da tecnologia aplicada a programas computadorizados, voltados para o diagnóstico, tratamento e previsão de tratamento em Ortodontia e Ortopedia Facial, tornou possível a criação de modelos tridimensionais virtuais das arcadas dentárias a partir do escaneamento digital de moldagens ortodônticas de um paciente. Estes modelos virtuais precisos podem então ser manipulados através de programa computadorizado produzindo movimentos dentários sucessivos (seqüenciais) de um estágio inicial da má oclusão (situação clínica do paciente) até um estágio final de posicionamento dentário e oclusão desejados. Modelos físicos de cada estágio da movimentação dentária podem então ser confeccionados através de processo estereolitográfico permitindo deste modo a produção de uma série de aparelhos (alinhadores) finos, transparentes e ajustados. Estes sucessivos alinhadores devem ser usados por período integral pelos pacientes a fim de reproduzirem os movimentos dentários programados em cada estágio do planejamento virtual. s más oclusões envolvendo apinhamentos e espaçamentos leves a moderados, assim como alguns casos mais complexos vem sendo tratados com sucesso através do sistema Invisalign. aseado em diagnóstico e determinados objetivos terapêuticos, trata-se de um eficiente sistema (material e método) e uma alternativa para os tratamentos ortodônticos de pacientes na fase da dentição permanente completa. presente descrição de um caso clínico tem como objetivo demonstrar e avaliar a eficácia e precisão desse sistema quanto ao planejamento e previsibilidade do tratamento virtual comparado aos resultados clínicos obtidos (tratamento real). Palavras-chave: Tratamento ortodôntico. Sistema Invisalign. Imagem tridimensional (3D). * Especialialistas em Ortodontia-Ortopedia Facial e Professores da Disciplina de Ortodontia-Ortopedia Facial do Departamento de Odontologia do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista - UNIP/São Paulo. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul

2 Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento ortodôntico com sistema Invisalign - Relato de caso clínico INTRODUÇÃO O conceito de movimentação dentária através de estágios seqüenciais planejados individualmente por um set-up (enceramento e/ou troquéis) em modelos e uso de aparelhos elásticos foi proposto inicialmente por Kesling 1 e posteriormente por Ponitz 2, e outros como McNamara, Kramer, Juenker 3, Sheridan, Ledoux, McMinn 4, Rinchuse e Rinchuse 5 e ainda Lindauer e Schoff 6. limitação destes métodos descritos até então, consistia na pequena magnitude de mudanças alcançadas associadas às dificuldades técnicas, entre elas, subdividir manualmente em estágios um movimento desejado em vários pequenos movimentos ( set-up único ou progressivo). Em 1998 nos Estados Unidos, a lign Technology desenvolveu o sistema Invisalign para movimentação ortodôntica. Este método de tratamento foi o primeiro que se baseou exclusivamente em uma tecnologia digital tridimensional (3D). Uma série de estágios algarítmicos é produzida para movimentar os dentes em sucessivos movimentos precisos de 0.15 a 0.25mm, através de programas computadorizados que manipulam as imagens 3D (virtual) das más oclusões individuais. Para cada um destes estágios são então construídos modelos estereolitográficos, sobre os quais confeccionam-se os aparelhos (alinhadores) transparentes com aproximadamente 0,7mm de espessura, fielmente adaptados às coroas dentárias. Estes alinhadores, devidamente numerados pelos estágios de tratamento, devem ser usados seqüencialmente pelo paciente por uma média de duas semanas (14 dias) cada. justaposição destes alinhadores transparentes e removíveis às coroas dentárias determina uma condição estética singular e de favorável higiene bucal na correção das más oclusões. Um primeiro estudo clínico com o sistema Invisalign, realizado por oyd, Miller e Vlaskalic 7 na Universidade do Pacífico, São Francisco, Califórnia (US), reportou o sucesso dos resultados de tratamento nas más oclusões envolvendo apinhamentos leves a moderados e espaçamentos entre 3 a 6mm. Em estudo mais recente, oyd e Vlaskalic 8, apresentaram e discutiram os resultados clínicos e limitações do sistema Invisalign no tratamento de más oclusões complexas, como em casos de mordida profunda, extração de pré-molares e incisivo inferior, distalização de molares, extrusões dentárias, mordidas abertas e pacientes com problemas periodontais. Estes autores ressaltaram as vantagens estéticas, o conforto, a higiene e a condição removível dos aparelhos, e também as limitações clínicas do método que envolvem: a seleção dos casos (diagnóstico), o custo financeiro, a experiência com planejamento computadorizado, a dificuldade na obtenção de movimentos de grande extensão, principalmente extrusão e rotação, e ainda os casos envolvendo dentes impactados e/ou na fase da dentição mista. associação de acessórios como uso de attachments em resina composta colados ao esmalte coronário, recorte nos alinhadores, colagem de botões ao dente ou ainda aos alinhadores, e a aplicação de elásticos individuais, intra e intermaxilares são propostos como eficientes elementos auxiliares no controle de efeitos indesejados, reduzindo as limitações do sistema. Proposição O relato deste caso clínico tem como objetivo comparar o tratamento virtual, determinado através do planejamento prescrito pelo profissional e das imagens tridimensionais obtidas pelo programa computadorizado ClinCheck1.7 do sistema Invisalign, com o tratamento real, isto é, com os resultados clínicos obtidos. Objetivou-se ainda avaliar as implicações clínicas do sistema para o paciente e profissional, assim como, discutir a eficiência, as vantagens e as limitações do sistema Invisalign como método alternativo nos tratamentos ortodônticos. PRESENTÇÃO DO CSO CLÍNICO Diagnóstico O diagnóstico executado com base na anamnese, exame clínico, exame radiográfico pela avaliação da radiografia panorâmica, cefalometria em norma lateral e frontal, e análise de modelos, determinou os seguintes valores clínicos para os sinais e sintomas do paciente: Paciente do sexo masculino, leucoderma, com 15 anos e 11 meses ao início do tratamen- 2 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul. 2002

3 Rolf M. Faltin, Márcia.. de lmeida, Carlos. Kessner, Kurt Faltin Júnior to, apresentava os dentes permanentes erupcionados e em oclusão, a exceção dos terceiros molares inferiores não presentes e dos superiores em formação. O paciente mostrava uma face retrovertida harmônica (dólicofacial) com tendência a neutroversão e perfil ligeiramente convexo. O paciente apresentava ainda um padrão basal (esquelético) de Classe I (ortognata), um padrão dentário de Classe I de molares e de Classe II de caninos (1/4lpm distal) com leve atresia anterior das arcadas, protrusão dentária anterior superior, trespasse vertical aumentado (sobremordida +4,5mm), trespasse horizontal aumentado (overjet +4mm), ligeiros espaçamentos e desnivelamentos superiores anteriores e giroversões de pré-molares e caninos (acentuada no 13), apinhamento anterior inferior leve, extrusão do 11 e dos dentes anteriores inferiores e desvio de linha média inferior (1mm para direita). O padrão funcional estava equilibrado sem necessidades terapêuticas (Fig. 1 -H). Objetivos Terapêuticos Ortodônticos Os principais objetivos do tratamento consistiam em: ligeira expansão anterior das arcadas superior e inferior, alinhamento e nivelamento dos arcos dentários superior e inferior, incluindo retração dos dentes anteriores superiores e intrusão do 11 e dos dentes anteriores inferiores com correção axial (giro) dos pré-molares e caninos, finalizando em chave de oclusão de Classe I de caninos, com trespasses horizontal e vertical normalizados. Seleção de Materiais e Métodos Terapêuticos pós esclarecimento dos objetivos ortodônticos ao paciente e responsável, discutiuse as alternativas de materiais e métodos de tratamento compatíveis com os respectivos objetivos pré-estabelecidos. Neste caso clínico, as possibilidades eficazes de tratamento consistiam em: ortodontia fixa vestibular, ortodontia fixa lingual ou sistema Invisalign. De comum acordo, tendo em vista as vantagens inerentes do sistema, a compatibilidade com os objetivos de tratamento e a recusa do paciente (pós- adolescente) ao uso de aparelhos fixos, determinou-se a condução do tratamento ortodôntico através do sistema Invisalign. Condução do Planejamento Ortodôntico com Sistema Invisalign Seguindo os protocolos de envio do caso clínico para lign Technology (Santa Clara, Califórnia, US) foram realizadas as moldagens e registro de mordida em PVS (polivinilsiloxano) que juntamente com a nossa prescrição de planejamento ortodôntico, documentação de fotos e radiografias determinaram a confecção do tratamento virtual através do escaneamento e programa tridimensional computadorizado ClinCheck1.7 (3D). pós o planejamento de tratamento ser computadorizado (transferido) para imagens tridimensionais das arcadas, recebemos o tratamento virtual de acordo com o planejamento por nós prescrito. Este programa e imagens foram acessados e salvos via Internet. Cabe novamente ao ortodontista primariamente, e/ou secundariamente junto com o paciente, aceitar ou ainda modificar o planejamento tridimensional inicialmente prescrito de acordo com os critérios profissionais individuais e cabíveis dentro de sua responsabilidade. Nesta etapa fica determinado o resultado final do tratamento virtual assim como a quantidade de estágios (alinhadores) necessários para a correção e conseqüentemente o tempo total estimado de tratamento (Fig. 2 -, 3 -, 4 -). Lembrando que quanto maior a quantidade de dentes e a extensão de movimentos a serem realizados, maior será a quantidade de sucessivos alinhadores e o tempo total de tratamento estimado. Neste caso clínico foram deteminados 13 estágios (alinhadores) superiores e 14 estágios inferiores para correção ortodôntica planejada. Optou-se ainda pela colocação de attachments verticais nos caninos e 1 0s pré-molares superiores e nos pré-molares inferiores para maior controle de giro, inclinação e intrusão/extrusão pela retenção e adaptação mecânica adicional determinada por estes acessórios. Solicitamos também, uma pequena sobrecorreção de 2 estágios para os dentes 13 e 42, devido ao seu posicionamento inicial mais desfavorável. ssim sendo, pudemos prever um tempo estimado total de tratamento ativo de R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul

4 Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento ortodôntico com sistema Invisalign - Relato de caso clínico aproximadamente 7 meses com os alinhadores de aproximadamente 7 meses (14 alinhadores por 2 semanas cada). Esta previsão se aplica a partir da instalação do 1º alinhador com colaboração plena do paciente (uso integral dos alinhadores, remoção apenas para as refeições) e comparecimento assíduo aos retornos para checagem e troca dos mesmos. pós a aceitação do planejamento e tratamento virtual, iniciou-se a fase de confecção da seqüência de alinhadores (estágios) determinados. o fim deste processo, recebemos (via correio expresso) esta seqüência de alinhadores devidamente numerados e embalados, e os templates para confecção dos attachments previstos para o início clínico do tratamento. C D E F G H FIGUR 1 - Documentação inicial do paciente. () Radiografia panorâmica inicial. () Telerradiografia em norma lateral inicial. (C) Foto facial frontal inicial. (D) Foto facial frontal inicial sorrindo. (E) Foto facial inicial de perfil. (F) Foto intra-bucal inicial lado direito. (G) Foto intra-bucal inicial frontal. (H) Foto intra-bucal inicial lado esquerdo. 4 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul. 2002

5 Rolf M. Faltin, Márcia.. de lmeida, Carlos. Kessner, Kurt Faltin Júnior FIGUR 2 - Imagens Tridimensionais Virtuais sobrepostas do estágio inicial (sombreado na cor marrom) e estágio final (em branco) em norma oclusal, com grade em escala de 2mm. () arcada superior. () arcada inferior. FIGUR 3 - Imagens Tridimensionais Virtuais sobrepostas do estágio inicial (sombreado na cor marrom) e estágio final (em branco) em norma frontal, com grade em escala de 2mm. () arcada superior. () arcada inferior. FIGUR 4 - Imagens Tridimensionais Virtuais sobrepostas do estágio inicial (sombreado na cor marrom) e estágio final (em branco) em norma sagital, com grade em escala de 2mm. () arcada superior. () arcada inferior. FIGUR 5 - () linhadores superior e inferior. () Foto intra-bucal frontal do paciente com os alinhadores instalados. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul

6 Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento ortodôntico com sistema Invisalign - Relato de caso clínico Condução e Resultados do Tratamento Ortodôntico com Sistema Invisalign O tratamento iniciou-se com a confecção dos attachments nos dentes previstos, colados ao esmalte com resina composta fotopolimerizável (Transbond LR, 3M), após convencionais profilaxia e ataque ácido da superfície envolvida. Os templates (gabaritos) determinam em negativo (casulos) as dimensões dos attachments a serem preenchidos pela resina e adaptados à superfície dos dentes estabelecidos. seguir, inseriu-se o primeiro alinhador da série (1-13 superiores e 1-14 inferiores), controlando cuidadosamente a adaptação plena de todos os dentes aos alinhadores (Fig. 5 -). partir desta condição, determinou-se um intervalo de duas semanas (14 dias) para novo controle de adaptação e comparação com o estágio virtual (ClinCheck) e conseqüente troca de alinhador para o próximo da seqüência. Neste caso clínico apresentado, dada a boa colaboração do paciente foi realizada a troca de todos os estágios dentro do período pré-determinado de 2 semanas, a exceção dos alinhadores do estágio 7, quando o paciente por menor colaboração no uso, foi solicitado a usar o mesmo alinhador por adicionais duas semanas. Retornando após este período e checados os requisitos de adaptação, passouse então para o próximo estágio. Dentro destes métodos de controle seguiu-se o tratamento até os últimos alinhadores da série, atingindo os resultados planejados e previstos no tratamento virtual (Fig. 6 -C, 7 -C, 8 -C, 9 -C). C FIGUR 6 - Imagens Tridimensionais Virtuais do estágio inicial: () lado direito. () frontal. (C) lado esquerda. C FIGUR 7 - Fotos intra-bucais do paciente ao início do tratamento: () lado direito. () frontal. (C) lado esquerda. C FIGUR 8 - Imagens Tridimensionais Virtuais do estágio final: () lado direito. () frontal. (C) lado esquerda. C FIGUR 9 - Fotos intra-bucais do paciente ao final do tratamento: () lado direito. () frontal. (C) lado esquerda. 6 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul. 2002

7 Rolf M. Faltin, Márcia.. de lmeida, Carlos. Kessner, Kurt Faltin Júnior O tempo total ativo de tratamento foi de 8 meses. O paciente seguiu então com o uso dos alinhadores finais como contenção inicial por dois meses seguintes. evolução do tratamento nos sucessivos estágios e o resultado clínico final alcançado foram comparados com o tratamento virtual previsto ao início de tratamento, através das imagens tridimensionais do programa ClinCheck1.7 do sistema Invisalign (Fig. 10 -E, 11 -E, 12 -E e 13 -E). DISCUSSÃO Discussão dos Resultados do Caso Clínico Pode-se obser var um alcance pleno dos objetivos de tratamento propostos (Fig. 14 -H). O tratamento através dos materiais e métodos utilizados, conjuntamente com a colaboração do paciente determinou a movimentação dos dentes de forma a preencher os seguintes objetivos terapêuticos: ligeira expansão anterior das arcadas superior e inferior, adequado alinhamento e nivelamento dos arcos dentários com efetiva retração dos dentes anteriores superiores, intrusão seletiva do 11 e dos dentes anteriores inferiores e correção de giro dos pré-molares e caninos. lcançou-se assim, uma chave de oclusão de Classe I de caninos com trespasse horizontal e vertical adequados e boa estética do sorriso. Esses resultados coincidem com os obtidos por oyd, Miller e Vlaskalic 7, os quais revelam a eficiência do método como tratamento ortodôntico alternativo para casos clínicos com más oclusões leves a moderadas. C D E FIGUR 10 - Imagens Tridimensionais da progressão do tratamento virtual em norma oclusal superior: () estágio um (inicial). () estágio cinco. (C) estágio nove. (D) estágio onze. (E) estágio treze (final). C D E FIGUR 11 - Fotos intra-bucais da progressão do tratamento real em norma oclusal superior correspondente a: () estágio um (inicial). () estágio cinco. (C) estágio nove. (D) estágio onze. (E) estágio treze (final). R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul

8 Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento ortodôntico com sistema Invisalign - Relato de caso clínico C D E FIGUR 12 - Imagens Tridimensionais da progressão do tratamento virtual em norma oclusal inferior: () estágio um (inicial). () estágio cinco. (C) estágio nove. (D) estágio onze. (E) estágio quatorze (final). C D E FIGUR 13 - Fotos intra-bucais da progressão do tratamento real em norma oclusal inferior correspondente a: () estágio um (inicial). () estágio cinco. (C) estágio nove. (D) estágio onze. (E) estágio quatorze (final). Discussão do Tratamento Ortodôntico com Sistema Invisalign Um primeiro aspecto de grande impacto visual e de comunicação profissional-paciente e/ou profissional-profissional, faz-se pelo uso e manipulação de imagens tridimensionais precisas das arcadas dentárias do paciente através do programa ClinCheck1.7 do sistema Invisalign. Esta ferramenta permite uma fiel visualização e previsão do tratamento proposto pelo profissional em três-dimensões (3D). De forma interativa, permite ainda alterar algum movimento prescrito inicialmente, modificando o planejamento inicial e correspondente progressão e resultado do tratamento. Para o profissional, isto significa prever visualmente a seqüência, resultado final e tempo estimado de uma terapia proposta antes mesmo de iniciá-lo. Serve desta forma como uma auto-avaliação e referencial para possíveis correções do planejamento ortodôntico. Devemos também ressaltar que, tanto a seleção, quanto a prescrição e aceitação do planejamento de um caso clínico no sistema Invisalign são de inteira responsabilidade do ortodontista, reforçando a necessidade de conhecimentos específicos de diagnóstico e compatibilidade dos objetivos de tratamento com o sistema. Um cuidado obrigatório para a aplicação deste sistema consiste na precisão e estabilidade das moldagens e registros de mordida iniciais em PVS (silicona por adição), uma vez que esta determinará o ponto de partida de todo tratamento virtual e posteriormente clínico. Esta condição inicial nas moldagens deve ser mantida sem qualquer alteração no posicionamento dos dentes até a instalação e correta 8 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul. 2002

9 Rolf M. Faltin, Márcia.. de lmeida, Carlos. Kessner, Kurt Faltin Júnior adaptação do primeiro alinhador. Isto requer atenção do profissional, principalmente pelo tempo necessário para elaboração do Clin- Check, aprovação ou alteração do mesmo, e por fim a confecção e envio dos alinhadores. O tempo estimado para este processo oscila entre 30 a 45 dias. Relativo à aplicação clínica do tratamento com o sistema Invisalign, ressaltamos a aparência estética, o conforto e higienização, devido as características dos alinhadores removíveis, como uma das grandes vantagens do método para o paciente, em acordo com oyd e Vlaskalic 7, 8. O paciente apresentado relatou C D E F G H FIGUR 14 - Documentação final do paciente. () Radiografia panorâmica final. () Telerradiografia em norma lateral final. (C) Foto facial frontal final. (D) Foto facial frontal final sorrindo. (E) Foto facial final de perfil. (F) Foto intra-bucal final lado direito. (G) Foto intra-bucal final frontal. (H) Foto intra-bucal final lado esquerdo. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul

10 Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento ortodôntico com sistema Invisalign - Relato de caso clínico uma adaptação plena quanto a fonação ainda na primeira semana de uso dos alinhadores. O mesmo manifestou um grau tolerável de sensibilidade ( pressão sobre os dentes ) apenas nas primeiras 24 a 48 horas de instalação de um novo alinhador (após a troca), o que corresponde clinicamente às ativações seqüenciais dadas pelos estágios progressivos da correção (0.15 a 0.25mm por alinhador). O paciente relatou ainda que a condição estética dos alinhadores é de tal forma favorável que passa desapercebido no contexto social. dicionando-se a estas vantagens, devemos salientar a praticidade de emprego e condução clínica deste método, tendo em vista o tempo reduzido de consulta, a previsibilidade e menor número de intercorrências. condição de assiduidade às consultas, colaboração no uso e cuidados com os alinhadores é fundamental nesta abordagem de tratamento. Cabe ao profissional instruir, concientizar e motivar os pacientes para o bom andamento da correção. Ressaltamos ainda, uma maior expectativa do paciente uma vez que se trata de um método alternativo não convencional. Todas vantagens e/ou desvantagens, mais principalmente a eficiência de um método alternativo para a correção ortodôntica são estabelecidas através do correto diagnóstico e conseqüente planejamento terapêutico. Cabe sempre ao profissional conhecer e determinar a compatibilidade dos objetivos de tratamento com as propriedades e limitações dos materiais e métodos a serem utilizados. CONCLUSÕES Tendo em vista os objetivos de tratamento e resultados alcançados neste caso clínico com o sistema Invisalign, podemos concluir que: 1. O confronto entre o tratamento virtual e o tratamento real mostrou-se altamente satisfatório. 2. Os materiais e métodos de planejamento e tratamento demonstraram uma confiável previsibilidade, tendo em vista o alcance dos resultados clínicos compatíveis em qualidade, quantidade e tempo com o planejamento tridimensional proposto. 3. condução do tratamento ortodôntico ressaltou as propriedades favoráveis do ponto de vista estético, funcional e de manuseio tanto para o profissional quanto para o paciente. 4. necessidade de uma correta avaliação da indicação e da colaboração do paciente nesta abordagem terapêutica são fundamentais para a obtenção dos resultados pretendidos. STRCT The increasing technology improvement applied to softwares for diagnosis, treatment and prediction in Orthodontics and Facial Orthopedics has made possible precise virtual dental arches in three dimension (3D) by digital scanning of patients impressions. This software allows to manipulate virtual dentitions creating progressive stages of tooth movements in order to achieve a desired final tooth position and normal occlusion. Stereolitographic models are then constructed for each stage of tooth movement. Thin, transparent and overlay appliances (aligners) are made over these fisical models in a determined sequence of stages of tooth movement planning. These aligners should be worn full time by the patient to get the desired programmed movements (stages). Malocclusions with mild to moderate crowding and spacing, as well as some complex cases, have been proven to be succesfully treated with the Invisalign system. ased on diagnosis and certain treatment goals, this system can be an efficient alternative method for orthodontic treatment in patients with fully erupted permanent teeth. The present description of a clinical case aims to demonstrate and evaluate the effiency and accuracy of the Invisalign system in terms of treatment planning and prediction of the virtual treatment in comparison to the clinical treatment outcomes (real treatment). Key words: Orthodontic treatment. Invisalign system. 3-D images. 10 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul. 2002

11 Rolf M. Faltin, Márcia.. de lmeida, Carlos. Kessner, Kurt Faltin Júnior REFERÊNCIS 1. KESLING, H. D. The philosophy of the tooth positioning appliance. m J Orthod, St. Louis, v.?, p , PONITZ, R. J. Invisible retainers. m J Orthod, St. Louis, v. 59, p , MCNMR, J.. ; KRMER, K. L.; JUENKER, J. P. Invisible retainers. J Clin Orthod, oulder, v. 19, p , SHERIDN, J. J.; LEDOUX, W.; McMINN, R. Essix retainers: Fabrication and supervision for permanent retention. J Clin Orthod, oulder, v. 27, p , RINCHUSE, D. J.; RINCHUSE, D. J. ctive tooth movement with essix based appliances. J Clin Orthod oulder, v. 31, p , LINDUER, S. J.; SCHOFF, R. C. Comparison of Essix and Hawley retainers. J Clin Orthod, oulder, v. 32, p , OYD, R. L.; MILLER, R. J.; VLSKLIC, V. The Invisalign system in adult orthodontics: mild crowding and space closure. J Clin Orthod, oulder, v. 34, p , OYD, R. L.; VLSKLIC, V. Three-dimensional diagnosis and orthodontic treatment of complex malocclusions with the Invisalign appliance. Sem Orthod, Orlando, v. 7, p , Endereço para correspondência: Rolf M. Faltin Rua Frei Caneca, º andar - Cj. 55 CEP: São Paulo-SP faltin@attglobal.net R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p jun./jul