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1 CONSELHO DE ENTIDADES Ricardo Ayache Presidente da CASSEMS 5 de setembro de 2013

2 CICLO DE VIDA DAS EMPRESAS

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4 LEGITIMIDADE AUTOGESTÃO EFICIÊNCIA SUSTENTABILIDADE PREVISUL CASSEMS Modelo Desacreditado Credibilidade Ampla rede de atendimento Rede Própria 5ª Maior Empresa do Estado

5 CASSEMS Construção de um modelo de assistência à saúde BUSCA DA CREDIBILIDADE FINANCIAMENTO INSUFICIENTE

6 APÓS 2005 MUITAS CONQUISTAS

7 EVOLUÇÃO CASSEMS VIDAS 11Regionais CASSEMS 08Hospitais CASSEMS Unidades CASSEMS 25Prefeituras A Cassems é o MAIOR plano de saúde do Estado

8 EVOLUÇÃO CASSEMS Benefício Medicamento Benefício Póstumo Cartão de Benefícios Convênios de Reciprocidade CABESP CASSI GEAP

9 EVOLUÇÃO CASSEMS HOSPITAIS CASSEMS 83% DE SATISFAÇÃO 08 HOSPITAIS

10 EVOLUÇÃO CASSEMS PROGRAMAS DE PREVENÇÃO

11 EVOLUÇÃO CASSEMS 1. Centro de Prevenção em Saúde Cássio Pereira do Nascimento em CampoGrande/MS 2. Centro de Prevenção em Saúde Professor José Alves da Silva em parceria com Simtedde de Aquidauana/MS.

12 EVOLUÇÃO CASSEMS

13 EVOLUÇÃO CASSEMS Gestão Profissionalizada Gestão Participativa e Transparente Ouvidoria, Central de Atendimento - 24 horas Atendimento Integrado

14 EVOLUÇÃO CASSEMS PORTAL DA TRANSPARÊNCIA

15 EVOLUÇÃO CASSEMS S t a t u s V e r d e 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Mapa de Risco Assistencial -ANS Identificar indícios de risco assistencial relativo aos produtos das operadoras de planos privados de assistência à saúde, acompanhar a evolução destas situações e detectar sua superação, manutenção ou agravamento. 0,8488 0,8493 0,8399 mar/12 0,6752 jun/12 set/12 dez/12 0,8982 mai/13

16 EVOLUÇÃO CASSEMS IDSS - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar 0,70 0,60 0,50 0,48 0,51 0,62 0,62 0,40 0,30 0,20 0,10 0,

17 EVOLUÇÃO CASSEMS Satisfação do Beneficiário em relação a gestão: 80% 70% 67% 60% 50% 80% de aprovação 40% 30% 20% 13% 17% 10% 0% 2% 1% Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo Fonte: Cia de Pesquisa Agosto/2013

18 EVOLUÇÃO CASSEMS Avaliação dos Hospitais CASSEMS: 70% 64% 60% 50% 83% de aprovação 40% 30% 20% 19% 15% 10% 0% 2% 0% Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo Fonte: Cia de Pesquisa Agosto/2013

19 EVOLUÇÃO CASSEMS Avaliação do Atendimento Odontológico: 60% 50% 40% 54% 68% de aprovação 30% 20% 10% 14% 18% 8% 6% 0% Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo Fonte: Cia de Pesquisa Agosto/2013

20 EVOLUÇÃO CASSEMS Recomendariam a CASSEMS: 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 93% Sim 7% Não Fonte: Cia de Pesquisa Agosto/2013

21 EVOLUÇÃO CASSEMS ASPECTOS QUE PRECISAM MELHORAR SEGUNDO A PESQUISA: AUMENTAR NÚMERO DE MÉDICOS ESPECIALISTAS MELHORAR O ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO HOSPITAL EM CORUMBÁ E HOSPITAL DE TRÊS LAGOAS HOSPITAL DE CAMPO GRANDE Fonte: Cia de Pesquisa Agosto/2013

22 CONQUISTA DE TODOS

23 SAÚDE: BOLA DA VEZ

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26 O MODELO DE SAÚDE BRASILEIRO É EQUIVOCADO PARA A NOSSA REALIDADE SOCIAL E ECONÔMICA

27 SISTEMA DE SAÚDE ATUAL Hospitalocêntrico Focado nas especialidades médicas Preocupado com as doenças e pouco com asaúde Envelhecimento Populacional Incorporação acrítica de tecnologias e novos tratamentos novas Modelo de pagamento aos prestadores que estimula os crescimentos dos gastos assistenciais Pautado pelas indústrias de equipamentos médicos e medicamentos Interferência crescente do Judiciário Forte regulamentação ANS / Ministério Público/ Vigilância Sanitária População mais informada eexigente Escassez de médicos nopaís Estrangulamento dos leitos hospitalares nos últimos anos

28 CONSEQUÊNCIAS TENSIONAMENTO ENTRE TODAS AS PARTES ENVOLVIDAS USUÁRIOS PRESTADORES DE SERVIÇOS SUS/PLANOS DE SAÚDE

29 Um projeto de lei aprovado ontem pela Comissão de Constituição e Justiça da Câmara obriga os planos de saúde a cobrir as despesas com remédios de uso oral usados no tratamento domiciliar contra o câncer. De autoria da senadora Ana Amélia (PP-RS), o projeto retornará ao Senado para nova apreciação, uma vez que foi alterado nas votações das comissões técnicas da Câmara. Fonte: Estado de São Paulo 28/08/2013

30 CONSEQUÊNCIAS EXPLOSÃO DOS CUSTOS ASSISTENCIAIS

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32 DESAFIOS NA SAÚDE

33 Reivindicações da Rede Credenciada Incorporação de Novas Tecnologias e Tratamentos Número Reduzido de Profissionais Interior do Estado Modelo Assistencial Atual Judicialização da Saúde Envelhecimento Populacional Obrigações da ANS

34 DESAFIOS POUCOS MÉDICOS No Brasil 2 médicos por mil habitantes 70% dos médicos brasileiros concentram-se nas Sudeste regiões e Sul do país

35 DESAFIOS POUCOS MÉDICOS No MS 1,69 médicos por mil habitantes 28,74% 12,18% ,08% Capital Dourados Interior

36 DESAFIOS POUCOS MÉDICOS Campo Grande: 627 Interior: 558 Regional Corumbá Regional Jardim Regional Aquidauana Regional Ponta Porã VIDAS Regional Naviraí Regional Coxim Regional Paranaíba Regional Campo Grande Regional Dourados Regional Três Lagoas Regional Nova Andradina Médicos Credenciados 6,61 médicos por mil vidas 28% dos Médicos do Estado

37 DESAFIOS ENVELHECIMENTO POPULACIONAL A população brasileira passa por um processo de envelhecimento acelerado e irreversível! Expectativa de vida: 75 anos. Mulheres: 78,5 Idosos: 7,4% da população Homens: 71,3 Taxa de natalidade: 1,77 filhos por brasileira Segundo o IBGE em 2060 serão 26,7% de idosos no Brasil

38 DESAFIOS ENVELHECIMENTO POPULACIONAL Pirâmide etária da população, por sexo População Brasil CASSEMS Fonte: População IBGE/DATASUS/2009

39 DESAFIOS NOVAS TECNOLOGIAS Necessidades constantes de inovações tecnológicas, em muitos casos, geram aumento da sinistralidade. REDE PRÓPRIA: Investimentos Vultosos REDE CREDENCIADA: Custos Elevados

40 DESAFIOS JUDICIALIZAÇÃO CARÊNCIAS INCLUSÃO DE DEPENDENTES SEM ÔNUS FINANCEIRO PROCEDIMENTOS SEM COBERTURA ISENÇÃO DE PAGAMENTO DE CUSTOS DE COPARTICIPAÇÃO

41 DESAFIOS REGULAMENTAÇÃO ANS TISS DIOPS ROL PEL PEONA PRAZOS ATENDIMENTOS SIP SIB NIP TUSS Regulamentações e Exigências da ANS

42 DESAFIOS REGULAMENTAÇÃO ANS PEONA Previsão até 30/06/ MILHÕES APLICAÇÕES 2013 APLICAÇÕES FINANCEIRAS R$ ,00 R$ ,49 PEONA R$ ,49

43 DESAFIOS REGULAMENTAÇÃO ANS N O V O R O L A N S Procedimentos Procedimentos na TUSS Procedimentos? IMPACTO NAS DESPESAS ASSISTENCIAIS

44 DESAFIOS CONSTANTES REIVINDICAÇÕES EM 2013, ATÉ O MOMENTO: 24 SOLICITAÇÕES DE REAJUSTES Broncoscopia Cardiologia Consulta CBHPM 2012 Endoscopia Fisioterapia Hemodiálise Hospital Costa Rica Hospital do Pênfigo Hospital Evangélico de Dourados Hospital Maracajú Hospital Sírio Libanês Hospital Sírio Libanês - UTI Neo/Adulto Maternidade Candido Mariano Neurodiagnóstico Neurologia Ortopedia - Pé e Tornozelo Otorrinolaringologia Psicologia Radioterapia SAD Serv. AnestiosiologiaDourados Santa Casa (Diária Global) Serviço de Imagem Sogomat- Disponibilidade Parto Urologia

45 DESAFIOS CUSTOS ASSISTENCIAIS ELEVADOS A INFLAÇÃO DA SAÚDE A ciência encontrou a cura para doenças, revolucionou a qualidade de vida de pacientes e aumentou a longevidade da população. Mas como financiar todos esses avanços?

46 DESAFIOS CUSTOS ASSISTENCIAIS ELEVADOS Custos de planos de saúde têm maior crescimento desde 2007 Variação nos custos médico-hospitalares dos planos individuais*, em % (*) No ano encerrado no mês determinado na comparação com período anterior igual Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar

47 NÚMEROS CASSEMS

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49 CONCEITO DE SINISTRALIDADE Sinistralidade - terminologia herdada do seguro, pois a palavra deriva de sinistro, representa o percentual da despesa assistencial em relação à receita de plano. Valor de Referência = 75% E os 25% da receita devem destinar-sese as despesas administrativas, os impostos e o superávit daoperadora. Fonte: Diagnóstico de Carteira da Strategy Consultoria e Assessoria Atuarial

50 NÚMEROS CASSEMS Cenário Econômico-Financeiro da CASSEMS Ano Vidas Conveniadas Despesa Assistencial Receitas Receita/Vida Taxa de Sinistro R$ ,19 R$ ,35 R$ 43,18 85,24% R$ ,02 R$ ,98 R$ 58,96 77,87% R$ ,19 R$ ,04 R$ 64,36 79,06% R$ ,36 R$ ,14 R$ 74,71 84,36% R$ ,74 R$ ,78 R$ 80,89 87,07% R$ ,70 R$ ,77 R$ 90,30 88,29% R$ ,00 R$ ,00 R$ 96,11 89,03% R$ ,47 R$ ,00 R$ 113,38 89,97% R$ ,97 R$ ,56 R$ 122,20 90,92% Em até junho.

51 NÚMEROS CASSEMS Milhões R$ 25,00 R$ 20,00 Receitas (média mensal) 126% 1049% R$ 16,62 R$ 19,94 R$ 21,93 R$ 15,00 R$ 10,00 R$ 5,00 R$ 6,23 R$ 3,02 R$ 3,52 R$ 4,48 R$ 1,91 R$ 9,69 R$ 8,73 R$ 12,62 R$ 11,47 R$ 14,43 R$

52 NÚMEROS CASSEMS Milhões R$ 25,00 Despesas Assistenciais (média mensal) 1.208% R$ 20,00 160% R$ 17,98 R$ 19,92 R$ 15,00 R$ 10,00 R$ 5,00 R$ 10,99 R$ 9,67 R$ 6,80 R$ 7,66 R$ 5,31 R$ 1,52 R$ 2,32 R$ 2,75 R$ 3,05 R$ 12,80 R$ 14,79 R$

53 DESAFIOS ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS , , % 524% , , , , , , , , , , , , , ,95 0,

54 DESAFIOS EXAMES ,00 341% , , , , , , , , , , , ,

55 , , , , , , , , , ,33 DESAFIOS DESAFIOS GASTOS CABESP GASTOS CABESP , , , , , , , , , , , , , , , ,25 nov/12 nov/12 dez/12 dez/12 jan/13 jan/13 fev/13 fev/13 mar/13 mar/13 abr/13 abr/13 mai/13 mai/13 jun/13 jun/13 jul/13 jul/13 ago/13 ago/13 set/13 set/13 out/13 out/13

56 NÚMEROS CASSEMS SINISTRALIDADES 120,00% 100,00% 80,00% 95,37% 73,64% 83,32% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% ESTADO PREFEITURA AGREGADO

57 NÚMEROS CASSEMS ANÁLISE DA CARTEIRA 2013 (Estado+ Prefeituras + Agregados): MÉDIA DE SINISTRALIDADE 90,92% 120,00% 100,00% 80,00% 82,73% 88,72% 83,91% 101,23% 97,39% 90,96% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO

58 NÚMEROS CASSEMS DESPESAS ADMINISTRATIVAS REPRESENTAM 8% DA RECEITA

59 NÚMEROS CASSEMS FOLHA DE PAGAMENTO NÚMERODE FUNCIONÁRIOS VALOR MENSAL Plano de Saúde 488 R$ ,28 Hospitais 426 R$ ,36 Total 914 R$ ,64

60 EVOLUÇÃO CASSEMS REAJUSTES ANS X SALÁRIOS GOVERNO MS 10,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 5,48% 3% 9,04% 7,69% 7,93% 6,76% 6,73% 6% 6% 6% 6% 5% 0,00% ANS Estado

61 ONDE PRECISAMOS CHEGAR?

62 PERSPECTIVAS CASSEMS Qual o modelo (caminho) a seguir = discussão Como desenvolver outro modelo sem romper o atual = inovação

63 PERSPECTIVAS CASSEMS Descentralização dos programas de prevenção, estimulando parcerias nas regionais para implantar centros de prevenção prevenção.. Acompanhamento domiciliar aos beneficiários (idosos e crônicos) Prevenção às doenças do trabalho

64 PERSPECTIVAS CASSEMS AMPLIAR O ATENDIMENTO: CASSEMS ITINERANTE ATENDIMENTO PSICO- SOCIAL Médicos Especialistas para Interior do Estado. Atenção à Saúde Mental: proporcionar ao servidor que enfrenta altos níveis de stress, um programa de atenção emocional e mental.

65 PERSPECTIVAS CASSEMS INSTITUIR PROGRAMA DE MÉDICOS GENERALISTAS

66 PERSPECTIVAS CASSEMS AUMENTAR O NÚMERO DE CENTROS PREVENÇÃO

67 PERSPECTIVAS CASSEMS CENTRO DE DIAGNÓSTICO AVANÇADO GASTAMOS QUASE 2 MILHÕES DE REAIS POR MÊS COM DIAGNÓSTICOS EM CAMPO GRANDE

68 PERSPECTIVAS CASSEMS 18Centros Odontológicos Água CAMPO GRANDE Costa Rica Deodápolis Água Clara Jateí Caarapó Ponta- Porã* Cassilândia Bela Vista Bataguassú Bonito Amambaí Mundo Novo Jardim* Nova Andradina* QUALIDADE NO ATENDIMENTO PARA AS CIDADES COM MAIS DE 800 BENEFICIÁRIOS

69 PERSPECTIVAS CASSEMS REDE PRÓPRIA VIABILIZAÇÃO HOSPITAL EM CORUMBÁ AMPLIAÇÃO HOSPITAL DE TRÊS LAGOAS

70 HOSPITAL CAMPO GRANDE PERSPECTIVAS CASSEMS

71 PERSPECTIVAS CASSEMS DESPESAS COM HOSPITAIS EM CAMPO GRANDE Hospital El Kadri Santa Casa Hospital Pênfigo Clínica Campo Grande R$ ,44* MÉDIA MENSAL *Despesas hospitalares, honorários e OPME

72 PERSPECTIVAS CASSEMS Investimento R$ ,50 78 Leitos de Internações 20 Leitos para UTI 09 Leitos UTI Neo-NatalNatal 10 Salas Cirúrgicas m ² de área Pronto Atendimento Centro de Diagnóstico Hemodinâmica Oncologia Endoscopia Laboratório de Análises Clínicas ECG Emergência Farmácia Setores ADM Cozinha / Lavanderia / CME

73 COMO SUPERAR OS DESAFIOS?

74 -Rede Própria -Prevenção - Fonte de Financiamento - Profissionalização Planos de Saúde Custos Assistenciais Obrigações da ANS Modelo Saúde Envelhecimento População Judiciário Reivindicações da Rede Credenciada Incorporação de Novas Tecnologias Número Reduzido de Profissionais Sustentabilidade para os Planos de Saúde

75 O desafio do gestor é manter o equilíbrio entre os vértices do Triângulo de Ferro. Qualidade Acesso Equilíbrio Receita/Despesa A abertura de ângulo causa fechamento excessivo do(s) outro(s).

76 FINANCIAMENTO NA SAÚDE Cassems Benchmarking - Valores em R$ mil Unidade Cassems 2013 Cassems 2012 Cassi 2012 Cabesp 2012 Geap 2012 Vidas Média Per Capita R$* 122,20 113,38 246,27 111,48 230,50 Receitas Contraprestações Eventos Indenizáveis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Outras Oper Com Assist (13.530) (13.948) Resultado Bruto (15.047) ( ) Desp ADM (6.013) (19.089) ( ) (30.288) ( ) Outras Rec Outras Desp (2.111) (12.896) (9.460) - ( ) Res Operacional ( ) ( ) ( ) Resul Financ Resul Patrimonial (779) (158) Resultado liquido ( ) (86.699) * Em Reais

77 FINANCIAMENTO NA SAÚDE RECEITAS - MÉDIA PER CAPITA Cassems SUS Cassi Geap Média Per Capita R$* 122,20 137,08 246,27 230,50 * Em Reais

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79 O QUE DISCUTIMOS EM 2011?

80 CÁLCULO ATUARIAL 2011 Objetivo Esse estudo tem como objetivo avaliar a carteira, traçando perfil da massa de beneficiários, analisando o comportamento e a utilização da mesma e,por fim, apresentar o índice de reajuste necessário para o equilíbrio da Caixa de Assistência dos Servidores do Estado do Mato Grosso do Sul. Strategy Consultoria e Assessoria Atuarial PERCENTUAL DE 12% COMO RECOMENDAÇÃO PARA CONTRIBUIÇÃO DA CASSEMS Fonte: Diagnóstico de Carteira da Strategy Consultoria e Assessoria Atuarial

81 COMISSÃO DE ENTIDADES FORMADA EM 30/03/2011: 1. NEGOCIAÇÕES COM O GOVERNO ESTADUAL 2. CONQUISTA DE 0,5% PATRONAL 3. AUMENTO DO FATOR PARTICIPATIVO DA CONSULTA 4. COMPROMISSO GOVERNO DE + 1% (NÃO EFETIVADO)

82 CONQUISTA DE 0,5% NA CONTRIBUIÇÃO PATRONAL

83 COMPROMISSO GOVERNO O QUE PERDEMOS COM O NÃO CUMPRIMENTO DO ACORDO PARA APORTE DO GOVERNO Outubro/2011 3,75% + 1% Patronal Janeiro/2012 4% Abril ,25% R$ ,00 Julho/2012 4,5%

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85 PENDÊNCIA FINANCEIRA DO ESTADO Maio de 2001 a Dezembro de 2006 Janeiro de 2001 a Dezembro de 2006 *Aposentaf R$ ,77 R$ ,44 R$ ,21

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87 CICLO DE VIDA DAS EMPRESAS