LUIZ FERNANDO PEGORARO VALÉRCIO BONACHELA

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1 1 Exme do Pciente LUIZ FERNANDO PEGORARO VALÉRCIO BONACHELA O sucesso dos trlhos de prótese prcil fix (PPF) está diretmente ssocido um correto e criterioso plnejmento, que deve ser executdo de modo tender às necessiddes de cd pciente. Dess form, ce o cirur gião dentist (CD) coletr tods s informções necessáris durnte o exme, pr que sejm orgnizds, interpretds e usds n determinção do plno de trtmento. Grnde prte desss informções é fornecid pelo próprio pciente. Aspectos psicológicos, necessiddes estétics ou funcionis, presenç de háitos prfuncionis, entre outrs crcterístics, devem ser pesquisdos durnte nmnese. Outros ddos devem ser otidos prtir de um cuiddoso exme físico extr e introrl. A otenção de tods esss informções, porém, não é concluíd n primeir visit do pciente. Nest, otém se um impressão clínic gerl, e o dignóstico vi sendo complementdo no decorrer do trtmento, principlmente nos csos mis complexos. Alguns procedimentos dignósticos são concomitntes os procedimentos clínicos, e cd sessão terpêutic fornece mis informções respeito do pciente. Portnto, é possível que hj mudnçs em relção à impressão inicil otid durnte os procedimentos dignósticos.

2 14 LUIZ FERNANDO PEGORARO Anmnese Nest primeir fse do exme clínico, deve se determinr o estdo de súde gerl do pciente. Ess informção desempenh um importnte ppel e deve sempre ser considerd ntes do início do trtmento, um vez que pode indicr necessidde de cuiddos especiis. Em determinds situções, é preciso descrtr lgums modliddes de trtmento que princípio serim ideis, ms que não podem ser usds em virtude ds condições físics e emocionis ou d idde do pciente. Alergis medicmentos ou mteriis devem ser destcds n fich clínic. Pcientes diéticos ou com nemi devem ser controldos e trtdos, pois esses qudros podem cusr mnifestções no periodonto. Aqueles com prolems crdiovsculres não devem ser expostos sustâncis vsoconstritors, comumente presentes nos nestésicos e em fios retrtores. Históri prévi de hemorrgi deve sempre ser pesquisd, principlmente nos pcientes que necessitm de intervenção cirúrgic pr trtmento periodontl ou colocção de implntes. Dess form, vlição d súde gerl do pciente tem como ojetivo evitr possíveis complicções no decorrer do trtmento. Além dos spectos relciondos à súde, é muito importnte pesquis de háitos prfuncionis, principlmente nos csos de trtmento com prótese. O pertmento e o ruxismo estão comumente ssocidos o desgste dentário e, possivelmente, à perd de dimensão verticl (DV). Outro ftor que contriui o desgste dentário é ção químic de ácidos de origem intrínsec ou extrínsec, denomind erosão. A prevlênci d erosão tem umentdo significtivmente e tmém pode cusr perd de DV. Em outrs situções, própri condição de trlho pode desencder um háito prfuncionl. É o cso, por exemplo, dqueles que trlhm muits hors por di no computdor. Esss pessos normlmente posicionm ceç pr frente, lterndo o pdrão de contrção d muscultur cervicl; isso, por su vez, pode produzir dor reflex em músculos como o msseter, lterndo posição mndiulr. Aind nest fse, deve se pesquisr o histórico de trtmentos odontológicos nteriores. Alguns pcientes podem presentr trums decorrentes de intervenções pssds mlsucedids. Outros podem reltr que não visitm um consultório odontológico há muito tempo, demonstrndo pouco interesse pel mnutenção d súde ucl. Nestes csos, é importnte motivr o pciente, fim de grntir desão o novo trtmento. Outro specto que deve ser considerdo é oservção do estdo psíquico do pciente, pois, em condições ucis semelhntes, plnejmentos diferentes podem ser executdos em decorrênci do gru de motivção e do potencil de desão o trtmento. Em sum, o ojetivo dest fse é coletr o mior número de informções sore o pciente, conside rndo o um todo, e não como um dente, grupo de dentes ou áres edêntuls serem resturds. Ess colet de ddos, porém, deve ser ordend, e o ojetivo deste cpítulo é fornecer o profissionl um orientção sore como relizr ess tref. Exme extrorl Este exme se inici durnte nmnese. Enqunto o pciente relt su históri, oserv se o seu specto fcil, procurndo verificr crcterístics tis como DV, suporte de láio e linh do sorriso. É importnte tmém oservr s reções do pciente enqunto ele responde às pergunts que estão sendo formulds. É comum descorir que o pciente present lgum tipo de háito prfuncionl, como morder o láio ou ochech ou fzer um movimento contínuo dos láios pr umedecê los, sem que tenh consciênci disso. Prfunção signific tudo o que se prtic com os componentes do sistem estomtognático (SE) sem o ojetivo de flr, mstigr ou deglutir. A DV pode estr diminuíd como resultdo de trição centud ou perd de contenção posterior (Fig. 1.1) e pode estr umentd como consequênci de um indequdo trtmento resturdor (Fig. 1.2).

3 PRÓTESE FIXA c 15 Figur 1.1 Pciente com perd de DV decorrente d u sênci de contenção pelos dentes posteriores. Oservr os desgstes nos dentes nteriores em consequênci d sore crg oclusl. Figur 1.2 Pciente com umento d DV decorrente de trtmento indequdo com PPF posterior. Oservr o umento do espço interoclusl, inclusive n região dos molres. cp_01_protese_fix_pegorro.indd 15 14/11/ :38:25

4 16 LUIZ FERNANDO PEGORARO Nos csos de diminuição d DV, pode se encontrr um specto fcil típico, com redução do terço inferior d fce, projeção do mento, intrusão dos láios e profundmento dos sulcos nsogeninos, crcterístics do que se chm comumente de colpso fcil. Acúmulo de sliv ns comissurs liis, queilite ngulr, sintomtologi rticulr nos csos mis grves, sensiilidde dentári decorrente de perd de estrutur devido à trição e dificulddes fonétics tmém podem ser encontrdos. Além disso, em lguns pcientes pode ocorrer um vestiulrizção dos dentes nterossuperiores como conse quênci de conttos mis fortes n região nterior, em virtude d perd de contenção posterior (Fig. 1.3). Nos csos em que há um umento d DV, podem se encontrr fce demsidmente longd; sintomtologi musculr decorrente de estirmento ds firs musculres e dos ligmentos; sensiilidde dentári decorrente de forçs tru c d Figur 1.3 Situção clínic com perd de dimensão verticl devid à perd de contenção posterior e o excesso de contto nos dentes nteriores. Oserve os dentes nterossuperiores vestiulrizdos em decorrênci de perd ósse vnçd.

5 PRÓTESE FIXA 17 mtogênics gerds por contrção reflex; dificuldde de deglutição e de mstigção; lém de lterção d fl, perceid principlmente nos sons siilntes e devid conttos dentários desgrdáveis durnte fonção. O suporte do láio tmém deve ser oservdo. Em lguns csos de PPF, podem se encontrr situções clínics ns quis houve grnde perd de estrutur do reordo lveolr n região nterior (Fig. 1.4). Nesses csos, o pciente deve ser lertdo sore provável necessidde de um umento cirúrgico do reordo por meio de enxerto ósseo ou de tecido conjuntivo. Cso cirurgi sej contrindicd ou o pciente não ceite sumeter se el, pode se usr um gengiv rtificil removível (feit de resin crílic em lortório) ou fix (feit de cerâmic n cor ros). A linh do sorriso é outro specto ser oservdo e ssume extrem importânci nos csos estéticos, sendo clssificd como lt, médi ou ix. Há pcientes que não mostrm região cervicl dos dentes nterossuperiores o sorrir, os quis são clssificdos como portdores de linh do sorriso ix, em que 75% dos dentes são visíveis. Aproximdmente 20% dos indivíduos presentm esse tipo de sorriso (Fig. 1.5A). A miori dos indivíduos (proximdmente 70%) present linh de sorriso médi, que mostr de % dos dentes nteriores e tods s ppils gengivis (Fig. 1.5B). Vle ressltr que quntidde de dentes nteriores visíveis diminui com idde, não pens pelos desgstes funcionis e/ou prfuncionis, ms tmém pel redução grdtiv d tonicidde dos músculos oriculres Cerc de 10% dos indivíduos mostrm grnde prte do tecido gengivl n região nterossuperior, sendo clssificdos como portdores de linh do sorriso lt (Fig. 1.5C). Nesss situções, normlmente é necessário um posicionmento d mrgem d resturção dentro do sulco, fim de esconder cint metálic ds coros metlocerâmics ou s mrgens escurecids d dentin cervicl decorrentes de trtmentos endodônticos. Ess situção clínic exige que sejm tomdos todos os cuiddos com o tecido gengivl, um vez que um pequen recessão decorrente de lesão durnte o prepro ou moldgem pode ser responsável pelo insucesso estético do trlho. Como o tecido gengivl fino é mis suscetível sofrer recessão gengivl, pr pcientes com linh de sorriso médi ou lt, é preferível indicr próteses metlocerâmics tipo collrless (sem cint metálic n fce vestiulr) ou confeccionds somente em cerâmic, tmém conhecids como metl free, totlmente cerâmics ou cermocerâmics, pr evitr prolems estéticos devidos à exposição d cint metálic. Figur 1.4 Aspecto clínico de pciente com perd de suporte de láio decorrente de grnde resorção no sentido horizontl n região nterior d mxil.

6 18 LUIZ FERNANDO PEGORARO c Figur 1.5 Linh do sorriso (A) ix, (B) médi e (C) lt. Após um convers inicil com o pciente, reliz se o exme físico extrorl, inicindo se pel oservção d pele d fce e pel plpção dos tecidos de suporte. N presenç de lesões, como um crcinom, um trtmento com prótese pode ser um prolem de menor importânci o pciente. Descrtd presenç de lgum lesão, fz se vlição d muscultur e d rticulção temporomndiulr (ATM): msseter, temporl, demis músculos d fce, músculos cervicis e ATM devem ser plpdos. A sensiilidde à plpção deve sempre ser levd em considerção qundo se pretende executr trtmentos resturdores. Ess sensiilidde pode ser reflexo de um lterção d tonicidde musculr ou de prolems intr rticulres que, por su vez, podem lterr posição de repouso mndiulr e o seu rco de fechmento, dificultndo execução e reprodução dos registros intermxilres. Portnto, pr execução de um trlho de prótese, é necessário que o pciente não presente sinis e sintoms de disfunção temporomndiulr. A fl do pciente tmém deve ser ferid. Cso exist lgum lterção ou queix, é interessnte que o profissionl discut s possiiliddes de correção, um vez que lguns prolems podem ser resolvidos por meio de lterções nos contornos ds próteses. Isso já pode ser verificdo n fse ds coros provisóris e torn se mis evidente nos csos de próteses nteriores. Exme introrl Nest fse inspecionm se tecidos moles, músculos, dentes, periodonto e relções oclusis. A queix principl do pciente deve ser vlid neste momento, emor um exme sistemático de tod cvidde ucl dev ser feito. A vlição deve começr pelos tecidos moles: mucoss, língu e demis tecidos devem ser plpdos e inspeciondos, já que prioridde do trtmento pode ser drsticmente lterd n presenç de lguns tipos de lesões, como processos neoplásicos ou, mis frequentemente, fts ou lesões herpétics. A presenç de depressões

7 PRÓTESE FIXA 19 ns ords lteris d língu, representtivs ds fces linguis dos dentes, pode significr um crcterístic típic do pertmento dentário, háito do qul o pciente pode estr totlmente inconsciente. Finlizd inspeção inicil d cvidde ucl, exminm se os dentes e o periodonto. Dentes Em relção o exme dos dentes remnescentes, é importnte relizr um nálise criterios de determindos ftores decisivos no plnejmento, os quis serão detlhdos seguir. Cáries e resturções existentes Sempre que um dente for seleciondo pr ser pilr de um PPF, nálise criterios d presenç de cáries e resturções é fundmentl. É necessário identificr pcientes que pertencem o grupo de risco à cárie ntes d relizção do trtmento, por meio de recursos clínicos, como verificção d presenç de mnchs rncs e d loclizção e d profundidde de lesões crioss; de recursos rdiográficos, como rdiogrfis interproximis; e de recursos lortoriis, como determinção do fluxo, cpcidde tmpão d sliv e relizção de exmes microiológicos, que podem detectr presenç e o número de lctocilos e S. mutns (Fig. 1.6). Vários estudos reltm que cárie é principl cus de frcssos em PPF. Muitos ftores podem ser responsáveis pel incidênci de cárie, entre eles qulidde de dptção d resturção e qulidde d higienizção mntid pelo pciente (Fig. 1.7). Em relção à higiene orl, lém de o profissionl mnter um controle sore o pciente, devem se propicir meios dequdos pr que este tenh estímulo e fcilidde pr relizá l. Há um diminuição n incidênci de cárie qundo o espço pr higienizção deixdo n prótese é dequdo e tmém qundo o pciente mntém um frequênci diári de higienizção com fio dentl e escovção (Fig. 1.8). Deve hver um divisão de responsilidde entre o CD e o pciente. Se este não consegue mnter um pdrão de higiene stisftório, tl função deverá ser ssumid pelo CD por meio de controles periódicos que poderão ser mis ou menos esp çdos, de cordo com respost dd pelo pciente. A percepção d cus d flh d PPF e de sus crcterístics é extremmente importnte, fim de evitr que os mesmos erros sejm repetidos n nov prótese. Em virtude ds própris deficiêncis dos mteriis e técnics, sempre hverá presenç de um linh de cimento, cuj espessur idel é de té 50 µm, ms que é ceitável clinicmente té 120 µm. Desse modo, o nível do término do prepro dentro do sulco gengivl ssume um ppel muito importnte no controle d iologi do tecido Figur 1.6 Pciente que pertence o grupo de risco à cárie. É necessário um cuiddo especil com esse tipo de pciente no sentido de lertá lo sore importânci d higienizção regulr e de retornos periódicos o consultório pós o término do trtmento, pr grntir o sucesso d prótese longo przo.

8 20 LUIZ FERNANDO PEGORARO A c Figur 1.7 (A) Vist frontl no di d cimentção. (B) R diogrfi peripicl pós cimentção. (C) Rdiogrfi p norâmic 8 nos pós cimentção, mostrndo presenç de cárie no dente 26. c cp_01_protese_fix_pegorro.indd 20 Figur 1.8 (A) (B) Vists de um PPF metlocerâmic infe rior que mostr usênci de espço interproximl, o que dificul t higienizção corret dess áre. (C) Vist d PPF envolven do os dentes 21 e 23 com meis gengivis dequds que permitem o emprego de escov interproximl. 14/11/ :38:29

9 PRÓTESE FIXA 21 gengivl. Qunto mis intrssulculr estiver o término cervicl do prepro, mior proilidde de ocorrerem lterções ness áre pelo desrespeito às distâncis iológics do periodonto, o que dificult confecção d prótese e seu posterior controle. É necessário um minucioso exme d dptção mrginl ds coros existentes, pois miori dos frcssos cusdos por cárie está relciond o desjuste mrginl desss coros. Nesses csos, linh de cimento existente se soluiliz so ção dos fluidos ucis, e ocorre formção de espços entre mrgem d coro e o término do prepro, o que fcilit o cúmulo de plc e, consequentemente, formção d cárie (Fig. 1.9). Um películ de cimento de pequen espessur é essencil pr permitir retenção d prótese, de modo que poss suportr os esforços funcionis d mstigção e de eventuis háitos prfuncionis. A descimentção é tid como um ds principis rzões pr recidiv de cáries. Durnte o exme ds resturções protétics existentes, o perfil de emergênci ds coros e ertur ds meis cervicis dquirem extrem importânci do ponto de vist periodontl. A coro deve emergir ret do sulco gengivl, sem cusr pressão no epitélio sulculr, pois convexidde n áre e o cúmulo de plc cterin provocrão ulcerções que podem levr um inflmção gengivl. Um fto stnte corriqueiro é oservção de resturções protétics com sorecontorno de sus superfícies xiis. Ess situção pode decorrer de um prepro indequdo, com desgste insuficiente, em que o técnico de lortório vê se origdo re li zr um resturção que preench os requisitos estéticos em detrimento dos iológicos. O resultdo finl será um sorecontorno d prótese e tods s consequêncis d usênci do perfil de emergênci (Fig. 1.10). As meis cervicis devem propicir espços pr comodr s ppils gengivis e fcilitr higienizção. A pressão n ppil gengivl cus lterções histológics em tods s sus estruturs celulres e, consequentemente, inflmção e lesão periodontl. A flt de espço pr ppil gengivl entre dois ou mis retentores, entre um retentor e o dente vizinho ou por rzões periodontis exige cuiddos especiis durnte o prepro do término cervicl pr se oter um distânci mínim de 1 1,5 mm entre eles. A usênci dess distânci exige relizção de movimentção mecânic do dente retentor em direção o espço protético ou de cirurgi periodontl pr crir espço entre mos os dentes. Figur 1.9 Vists de um PPF fix metlocerâmic com deficiênci de dptção mrginl, 6 meses pós instlção.

10 22 LUIZ FERNANDO PEGORARO c Figur 1.10 (A) Vist lterl de PPF superior e inferior com usênci de perfil de emergênci. (B) Vist frontl de próteses nteriores e posteriores com perfil de emergênci correto. (C) Vist proximd do perfil de emergênci. Alterções d fcet estétic Durnte o exme clínico ds próteses existentes, váris são s situções em que ests presentm lterções d fcet estétic. Pr que um prótese preench os requisitos estéticos e funcionis, é necessário que o desgste dentário proporcione espço pr o metl e cerâmic pr s próteses metlocerâmics ou pr s próteses confeccionds somente em cerâmic. Sem desgste suficiente, o técnico encontrrá dificulddes pr otenção de um coro com form e contorno corretos, o que invrivelmente cusrá sorecontorno, fvorecendo retenção d plc cterin. As frturs ou os deslocmentos d cerâmic de revestimento ocorrem por deficiêncis mecânics ou prolems oclusis. Pr que su resistênci sej dequd, cerâmic de revestimento deve presentr um espessur uniforme. Desse modo, estrutur metálic ou de cerâmic deve presentr crcterístics de form e contorno que proporcionem um se de sustentção pr cerâmic de revestimento que deve presentr espessur entre 1 e 2 mm. Dependendo do tipo de frtur d cerâmic, podem se relizr repros com resturções em resin compost em vez de remover e confeccionr um nov prótese (Fig. 1.11). As resins ds coros metloplástics sofrem pigmentção, perd de cor e, principlmente, desgste pel ção dos limentos e dos rsivos dos dentifrícios, o que pode resultr em frcsso estético em um pequeno período de tempo. Novmente, s resins composts são o mteril indicdo pr snr esse prolem (Figs e 1.13).

11 PRÓTESE FIXA 23 Figur 1.11 Vists mostrndo frtur e repro d cerâmic com resin compost em um PPF metlocerâmic. c Figur 1.12 (A) Desgste d resin d fcet vestiulr ds coros 14 e 15, com exposição do metl. (B) Alterção de cor d resin de um prótese metloplástic superior, 25 nos pós instlção. (C) Vist frontl pós sustituição ds fcets com resin compost.

12 24 LUIZ FERNANDO PEGORARO c d e Figur 1.13 (A) (B) (C) Cso de reilitção orl com PPF metlocerâmic n região nterior e PPFs posteriores metloplástics, 20 nos pós cimentção. (D) (E) Como únic reclmção do pciente er o desgste d resin ds próteses posteriores e ele não desejv trocá ls, s fcets de resin form desgstds superficilmente e refeits com resin compost diretmente ns coros.

13 PRÓTESE FIXA 25 Estétic Durnte o exme, é necessário um diálogo entre o profissionl e o pciente em relção às sus expecttivs sore o trtmento. Pr que exist um integrção hrmonios durnte elorção do trlho, é necessário que o profissionl tenh lguns conhecimentos ásicos de estétic, o que não signific simplesmente cominr cor d prótese com dos dentes nturis (Fig. 1.14). As crcterístics e os nseios do pciente devem estr retrtdos no resultdo estético finl d prótese. Pr que isso ocorr, estétic otid não deve representr um visão exclusivist do profissionl ou do pciente, e sim um entendimento entre mos. Ftores como cor, form, tmnho, textur dos dentes, linh médi, fundo escuro d oc, corredor ucl, gru de ertur ds meis incisis, plno oclusl, qulidde do tecido gengivl e necessidde ou não de gengiv rtificil devem ser considerdos em relção à estétic durnte o exme do pciente. Nest fse, é importnte considerr que miori dos conceitos estéticos disponíveis n litertur foi determind em pcientes jovens e, portnto, devem ser dptdos. Isso signific que estétic deve ser personlizd de cordo com idde do pciente. c d Figur 1.14 (A) Vists de PPF metlocerâmic nterior com deficiêncis estétics relcionds com os seguintes spectos: indequção de contorno, form, proporção ltur/lrgur e cor; usênci de meis incisis e perfil de emergênci; flt de individulizção entre s coros; eixo longitudinl incorreto; contorno gengivl deficiente entre s coros e pônticos. (B) Vist dos dentes preprdos e do condicionmento gengivl pr otenção de ppils. (C) (D) Vists pós cimentção d prótese metlocerâmic esteticmente ceitável.

14 26 LUIZ FERNANDO PEGORARO Oclusão O exme d oclusão deve ser relizdo clinicmente e complementdo por meio d nálise dos modelos de estudo, devidmente montdos em rticuldor semijustável (ASA). A oclusão deve ser nlisd criteriosmente, pois tmém está relciond à miori dos csos de frcssos em PPF. É fundmentl identificção de sinis de colpso d oclusão, como moilidde e perd do suporte ósseo. Conttos oclusis exgerdos podem provocr pericementite trumátic (confundindo o dignóstico com lesões pulpres) e deslocmento de retentores, às vezes de mneir imperceptível pr o pciente. Esses prolems podem gerr recidiv de cárie, especilmente qundo o dente já receeu trtmento endodôntico, ou sensiilidde durnte mstigção ou durnte trocs térmics, qundo não houve trtmento. Próteses relizds n posição de máxim intercuspidção hitul (MIH) devem tmém ser vlids em relção cêntric (RC), pr possiilitr eliminção de conttos premturos diferentes dos já existentes ness posição. A existênci de háitos prfuncionis exige cuiddos especiis com s próteses, podendo ser necessário indicr superfícies oclusis metálics, em vez de cerâmics, pr prevenir frturs. N presenç de háitos prfuncionis, é imprescindível o uso noturno de plcs estilizdors pr proteção dos dentes e d prótese (Fig. 1.15). Pr um exme minucioso d oclusão, o profissionl deve ser diferencir oclusão ptológic d funcionl e ser trtá l. Deve se sempre uscr o equilírio dos componentes do sistem estomtognático, o que pode ser lcnçdo por meio de próteses com conttos oclusis ilteris simultâneos dos dentes posteriores; posição de c Figur 1.15 (A) Vist mostrndo perd de estrutur dentári decorrente de tividde prfuncionl. (B) Vist do pciente reilitdo com próteses superiores com oclusl em metl. (C) Próteses superiores concluíds com plc em posição.

15 PRÓTESE FIXA 27 trlho (MIH ou RC) comptível com o cso clínico ser relizdo; gui lterl pelos cninos, sempre que possível; gui nterior pelos incisivos durnte o movimento protrusivo e, em mos os csos, sem nenhum contto oclusl no ldo de não trlho nos dentes posteriores; e hrmoni com s ATMs e com DV dequdmente mntid ou corretmente estelecid. O somtório desses conhecimentos ásicos durnte o exme clínico e principlmente su corret plicção podem contriuir diretmente pr o sucesso de qulquer trlho de PPF. Miores detlhes sore esses spectos serão descritos no Cpítulo 2. Número e disposição dos dentes A disposição dos dentes remnescentes no rco é mis importnte que su quntidde. Inúmers são s situções clínics em que ocorrem migrções dentáris em diferentes direções e sentidos, conforme o rco e o grupo de dentes. A ferulizção (esplintgem ou contenção) de dentes vis minimizr ção ds forçs que gem nos sentidos ves tí ulo lingul e mesiodistl. Em próteses extenss e/ou em dentes pilres com perd do suporte ósseo, o idel é que no mínimo um dente de cd segmento do rco (incisivos, cninos e dentes posteriores) prticipe d prótese, o que é mis importnte que o número de pilres existentes pr ocorrer estilidde. O sentido de movimentção vestiulolingul dos dentes posteriores (plno sgitl), cninos (plno lterl) e incisivos (plno frontl) torn se um ftor determinnte no plnejmento. Um prótese que envolv dentes pilres em dois ou mis plnos reduz o efeito d moilidde individul de cd dente, por cus d estilidde proporciond pel prótese. A união desses plnos form um polígono de estilizção ou sustentção* (Fig. 1.16). No cso de espços edêntulos extensos ou posicionmento desfvorável dos dentes remnescentes, deve se tmém considerr possiilidde de colocção de implntes pr distriuir melhor crg mstigtóri entre dentes e/ou implntes. Inclinção Um situção clínic frequente é inclinção dos dentes em decorrênci de perds dentáris, que result em um desrmoni n posição dos dentes remnescentes. Dependendo do gru de inclinção, procedimentos clínicos como meloplsti dos dentes vizinhos, procedimentos ortodônticos, confecção de coros telescópics, utilizção de encixes de semiprecisão e trtmento endodôntico com finlidde protétic poderão ser relizdos, viilizndo, dess form, um vi de inserção dequd pr prótese e um resturção iológic e mecnicmente ceitável (Fig. 1.17). * No Brsil, o plno de estilizção ou sustentção tmém é conhecido como polígono de Roy. Figur 1.16 Disposição fvorável dos dentes que serão unidos como pilres de PPF e os trçdos correspondentes o digrm do polígono de estilizção com os sentidos de movimentção dos dentes (PS, plno sgitl; PL, plno lterl; PF, plno frontl).

16 28 LUIZ FERNANDO PEGORARO FIGURA 1.17 (A) Vist mostrndo inclinção centud pr mesil do segundo pré molr em decorrênci d usênci do primeiro pré molr. (B) Vist dos dentes pilres preprdos em que se oserv o prlelismo otido trvés do mior desgste d fce mesil do segundo pré molr. Tmnho d coro clínic Pr que um resturção desempenhe su função, é imprescindível que permneç imóvel no dente preprdo. O tmnho d coro clínic está intimmente relciondo com o gru de retenção e estilidde d resturção protétic. O CD deverá nlisr criteriosmente esses ftores pr utilizr, se necessário, procedimentos dicionis pr otenção de mior retenção pr os dentes com coros curts, como confecção de sulcos ou cnlets ns predes xiis do prepro ou relizção de cirurgi periodontl pr umento de coro clínic. Um coro clínic é considerd curt qundo su ltur for menor que su lrgur. Isso ocorre com mis frequênci nos molres inferiores, com menos frequênci nos pré molres e rrmente nos incisivos. A ltur mínim de um dente preprdo deve ser de 4 mm, fim de prover retenção e estilidde à prótese. Esses spectos serão discutidos no Cpítulo 3. Vitlidde pulpr Sempre que um dente for seleciondo pr ser pilr de um PPF, é importnte fzer o teste de vitlidde pulpr. Se um resturção for relizd sore um dente sem vitlidde ou com trtmento endodôntico instisftório, o insucesso será inevitável, e posteriormente será necessári um nov intervenção no locl. Pr evitr isso, reco mend se o uso de testes térmicos, que são práticos e efetivos. A respost dd o teste térmico pode informr o clínico se polp está sdi, inflmd ou necrosd. Dentes despolpdos têm um redução significtiv de resistênci. A remoção do órgão pulpr, fonte de hidrtção do dente juntmente com o ligmento periodontl, torn riz mis sujeit frturs. A ertur coronl e instrumentção endodôntic removem dentin, o que frgiliz estrutur dentári remnescente. Isso tmém diminui elsticidde d dentin, modific o limir de excitilidde, sugerindo perd de receptores pulpres, e, consequentemente, pode provocr umento d sorecrg sore os dentes pel dificuldde de controle d forç ntes que os mecnorreceptores sejm estimuldos. Esse mecnismo de defes (reflexo de proteção), qundo lterdo, pode cusr dnos o dente. Por esss rzões, dentes despolpdos não devem ser usdos como pilres de extensos espços edêntulos e, principlmente, como pilres de pônticos suspensos (cntilever). A indicção deste tipo de prótese exige pelo menos dois dentes polpdos como pilres pr um elemento suspenso e redução d mes oclusl. Além disso, deve se evitr colocá los n região do molr, onde forç musculr é mior (Fig. 1.18).

17 PRÓTESE FIXA 29 Figur 1.18 Vists lterl (A) e rdiográfic (B) de PPF metlocerâmic que tem os dentes 24 e 25 como retentores e o dente 26 como pôntico (cntilever). Oserve frtur n fce mesil d riz do dente 25. Periodonto De form gerl, os pcientes que procurm trtmento podem ser divididos em dois grupos: ) Pcientes que não pertencem o grupo de risco à doenç periodontl, cujos tecidos periodontis estão normis: o nível ósseo frequentemente está de 1 2 mm d união melocementári, e, qundo existe lgum sinl de inflmção, este está confindo o tecido gengivl mrginl (Fig. 1.19). ) Pcientes que pertencem o grupo de risco à doenç periodontl, os quis podem presentr sinis clínicos de intensidde vriável: moilidde; migrção; tecido gengivl flácido, vermelhdo e muits vezes sem contorno dequdo; perd ósse (loclizd ou generlizd) de grus diversos; entre outros (Fig. 1.20). Durnte o exme, é essencil identificr que grupo o pciente pertence (com ou sem risco). Figur 1.19 Aspecto clínico (A) e rdiográfico (B) de pciente sem risco à doenç periodontl.

18 30 LUIZ FERNANDO PEGORARO c Figur 1.20 Aspectos clínico (A) (B) e rdiográfico (C) de pciente de risco à doenç periodontl. Cso o pciente sej identificdo como de risco, é preciso ind especificr o gu do risco (ixo, médio ou lto). Aind não há como predizer de mneir totlmente segur evolução do estdo periodontl dos pcientes com risco à doenç periodontl, tmpouco se pode firmr que um pciente sem risco mnterá ess condição no futuro. Entretnto, pcientes sem históri de doenç periodontl provvelmente têm menor proilidde de se tornrem suscetíveis do que queles que já mostrrm sinis dess doenç no pssdo. Todos os pcientes requerem um controle de plc e um motivção pr mnutenção d higiene ntes do início do trtmento. Todvi, os pcientes sem risco poderão inicir seu trtmento resturdor mis precocemente. Os pcientes de risco, o contrário, requerem um fse mis prolongd de controle de plc, pr que se poss verificr respost tecidul o prepro prévio. Estes pcientes tmém devem entender que confecção de novs próteses isoldmente não irá curr su doen ç periodontl e que é necessário colorr de modo mis consciente durnte e pós o trtmento, por meio de um mnutenção mis cuiddos d higiene n região ds próteses. É importnte que o CD si explicr o pciente o que cus doenç periodontl e o que deve ser feito pr impedir su instlção e evolução. Desse modo, durnte confecção d prótese, o CD deve usr um evidencidor de plc ns coros provisóris e nos dentes remnescentes, pr que o pciente poss ver plc instld e depois su eliminção por meio d escovção. Ess é um mneir simples e eficz de motivr o pciente mnter os dentes e prótese livres de plc (Fig. 1.21). Em sum, é necessário fzer um curdo exme periodontl do pciente ntes do início do trtmento. Os principis spectos serem oservdos ness etp são detlhdos ns seções seguintes.

19 PRÓTESE FIXA 31 Figur 1.21 O controle de plc e motivção do pciente devem ser efetudos em tods s fses do trtmento. Exme de profundidde de sondgem Este exme exige o uso de um sond periodontl delicd. Com esse ojetivo clínico, normlmente utiliz se sond com mrcção de Willims, emor existm outros tipos de mrcção utilizdos pr outros fins, tis como s vlições epidemiológics. A sond é linhd com fce do dente ser exmindo e inserid suvemente dentro do sulco ou ols (Fig. 1.22). Pr cd dente devem ser feits seis medids: distl, centro e mesil ns fces vestiulr e pltin ou lingul. A medid de profundidde de sondgem depende de vários ftores, dentre eles forç exercid pelo profissionl. Além disso, o trjeto d ols nem sempre é reto, e sond normlmente utilizd não é um instrumento flexível. Contudo, esse exme é importnte, pois, emor esss medids não estejm relcionds à tividde tul d doenç periodontl, representm su tividde pssd. A detecção do nível de inserção permite que se vliem grvidde d lesão estelecid n áre e s perspectivs de terpi, como é exemplificdo seguir: Bolss com su se n junção melodentinári indicm existênci de tecido hiperplásico (ols fls), não implicndo perd de tecido ósseo. Nos csos em que houve perd de tecido ósseo, esss medids fornecem informções sore rquitetur ósse presente. A presenç de olss profunds represent existênci de nichos que funcionm como reservtórios de ctéris ptogênics, o que pode fcilitr contminção ds outrs áres d cvidde ucl. Figur 1.22 Exme de sondgem. Índice de sngrmento Esper se de segundos pós remoção d sond pr oservr se há sngrmento proveniente do sulco. Esse índice é um importnte indicdor de inflmção mrginl, pois, lém de demonstrr lterções ptológics gengivis, os procedimentos resturdores (moldgem, cimentção e outros) podem ser dificultdos pel presenç de sngrmento. Além disso, resolução desse processo

20 32 LUIZ FERNANDO PEGORARO inflmtório pode resultr em contrção tecidul, ocsionndo lterções n ltur d gengiv mrginl e exposição ds mrgens ds coros. Exsudto A presenç de exsudto proveniente d ols indic tividde d doenç periodontl, ms não pode ser considerdo um indicdor d tividde futur. Recessão gengivl A recessão gengivl é significtiv n medid em que não somente fet quntidde de mucos certinizd, ms tmém tem influênci n estétic. Um recessão em dentes nteriores pode resultr em grndes prolems estéticos qundo o pciente present um linh lt do sorriso (Fig. 1.23). Envolvimento de furcs Pr relizção deste exme, é necessário usr um sond específic sond de Ners (Fig. 1.24) e rdiogrfis. A cpcidde do profissionl pr dignosticr esss lesões é de sum importânci, um vez que o trtmento está diretmente relciondo o gru de comprometimento. Pr tnto, vários spectos devem ser nlisdos. Figur 1.23 Vist d prótese superior no di de su instlção (A) e presentndo recessão gengivl pós 18 nos (B). Figur 1.24 Exme de sondgem d furc d unidde 37 com sond de Ners.

21 PRÓTESE FIXA 33 Gru de envolvimento ds furcs A seguir, são presentdos os três grus de envolvimento ds furcs. I. Perd horizontl de tecido de suporte, não excedendo um terço d lrgur vestiulolingul do dente fetdo. II. Perd horizontl que excede um terço d lrgur do dente, ms não envolve tod lrgur vestiulolingul. III. Perd horizontl que envolve tod lrgur do dente fetdo, comunicndo s fces vestiulr e lingul. É interessnte slientr que existem outrs clssificções, lgums ds quis gregm o componente verticl de perd, crindo sudivisões. Complexidde do trtmento resturdor A preservção de uniddes dentis com envolvimento de furc pode não lterr o prognóstico gerl do cso ou, o contrário, pode ser fundmentl pr o plnejmento. Em csos unitários pode se optr por trtr o pciente mntendo lesão de furc; todvi, em csos de PPFs extenss ou de reilitção orl, mnutenção d lesão pode representr um risco desnecessário. Outrs vezes, o trtmento e mnutenção do dente com lesão de furc pode ser únic lterntiv pr evitr se um prótese removível. O CD deve nlisr relção custo/enefício de se preservr o dente ou riz ou optr por su extrção e pel posterior colocção de implnte ou outro tipo de prótese. Presenç de cáries O trtmento de cáries n região de furc é complicdo, principlmente qundo envolve o seu teto. Entretnto, lesões menores podem eventulmente ser resturds stisftorimente. Deve se vlir profundidde d lesão e su relção com estrutur ósse, evitndo se áres de invsão tecidul. Como ess ssocição furc cárie pode presentr inúmers vriáveis, não há como estelecer um regr rígid, ou sej, vlição de cd cso determinrá o trtmento dequdo. Grvidde d destruição Qundo há um grnde destruição dos tecidos de suporte, envolvendo ou não s porções picis ds rízes, ou fetndo dentes djcentes, extrção normlmente é indicd. Possiilidde de resturção Deve se vlir possiilidde de resturção d unidde dentári pós o trtmento d furc, sej por mnutenção, seprção ou remoção de um ou mis rízes. Rízes seprds de um molr podem não se tornr ons pilres pr um PPF, ms com frequênci podem constituir um excelente poio so extremiddes livres de prótese prcil removível ds Clsses I e II, eliminndo influênci do suporte mucoso. Mnutenção O trtmento ds furcs deve sempre levr em cont possiilidde de um controle posterior dequdo pelo pciente e pelo profissionl. Cso se oserve que o pciente terá dificuldde em mnter áre livre de plc, melhor opção é enftizr importânci dos controles periódicos. Custo Um elemento pilr de prótese com envolvimento de furc pode exigir trtmento endodôntico, cirurgi periodontl e núcleo intrrrdiculr, lém d coro. O custo disso pode ser stnte elevdo, principlmente qundo um resultdo mis previsível pode ser conseguido trvés de extrção e colocção de um PPF convencionl, sem pilr, ou pel colocção de implntes osseointegrdos. Todvi, deve se sempre vlir s possiiliddes e oferecê ls o pciente. (Fig. 1.25).

22 34 LUIZ FERNANDO PEGORARO c d e f g Figur 1.25 (A) Aspecto clínico de pciente com envolvi mento de furc n unidde 26. (B) (C) Durnte o procedi mento cirúrgico, optou se pel remoção d riz distovestiu lr. Aspecto clínico três semns pós cirurgi (D) e pós instlção d prótese (E). Vists clínic (F) e rdiográfic (G) pós 18 nos. cp_01_protese_fix_pegorro.indd 34 14/11/ :38:44

23 PRÓTESE FIXA 35 Moilidde Todos os dentes devem ser vlidos. O exme sujetivo d moilidde é executdo com o co do espelho ucl poido em um fce e um dedo ou outro instrumento poido n fce opost. Normlmente clssific se moilidde em: gru 1, qundo o movimento do dente é de 0 1 mm em direção horizontl; gru 2, qundo o movimento é mior que 1 mm n direção horizontl; e gru 3, qundo ocorre movimento verticl e horizontl do dente. As cuss mis comuns pr o umento de moilidde são: Doenç periodontl relciond à perd de suporte ósseo. Trum oclusl, que pode ser primário (qundo decorre de forçs oclusis excessivs) ou secundário (qundo o elemento dentário present moilidde em relção forçs oclusis normis por cus d redução de suporte periodontl). Outrs possíveis cuss devem ser pesquisds pr um dignóstico diferencil, tis como: inflmção peripicl, trums gudos (cidentes), rízes frturds, resorções rdiculres, cistos, neoplsis, etc. A moilidde pode estr estilizd ou pode umentr progressivmente. No entnto, é importnte slientr que el é um sinl importnte, não um doenç proprimente dit, e deverá ser revlid durnte fse ds coros provisóris. Índice de plc Durnte o exme, clssific se o pciente de cordo com quntidde de plc presente em qutro níveis: plc usente, nível ixo, nível médio e nível lto. Este exme é stnte sujetivo e não é um indicdor preciso de que ocorrerá perd ósse. A verificção detlhd do índice de plc pr cd dente tem importânci em estudos epidemiológicos. Entretnto, do ponto de vist clínico, respost do pciente à su quntidde de plc é mis importnte. Um grnde quntidde de plc n usênci de sngrmento é menos significtiv do que um pequen quntidde compnhd de sngrmento gengivl. O uso de evidencidores de plc é, portnto, mis importnte como motivdor de higiene orl do que como um indicdor de doenç periodontl. Atulmente, o índice de plc é pens um referencil do gru de higiene e colorção do pciente. Distâncis iológics O periodonto de proteção é composto por múltipls estruturs que tum contr gressores externos por meio de mecnismos de defes locis e em ssocição com mecnismos sistêmicos, fim de mnter o processo de homeostsi mrginl. Desse modo, é importnte compreender o impcto dos procedimentos odontológicos n mucos certinizd, no sulco gengivl, no epitélio juncionl e n inserção conjuntiv, pr que se respeite integridde e iologi tecidul, preservndo se intcts s estruturs responsáveis pel vedção iológic mrginl do periodonto. A presenç de um fix dequd de mucos certinizd é desejável, visto que desempenh funções importntes pr s outrs estruturs. El é responsável pel impermeilizção d áre mrginl gengivl (por cus d certin), o que limit permeção de sustâncis que potencilmente podem lterr o equilírio locl. Apresent se com um prte inserid à superfície rdiculr e à estrutur ósse e tmém confere imoilidde tecidul, permitindo um melhor justposição à superfície dentári e um sulco gengivl mis rso e estreito, minimizndo, ssim, um nicho pssível de cúmulo de plc. Um fix de mucos certinizd com lrgur menor do que 2 mm podem se mostrr mis propenss recessão e inflmção. Contudo, há necessidde de um fix mior qundo se executm procedimentos resturdores, e, em tis situções, presenç de um fix igul ou mior que 2 mm é requerid. Procedimentos de prepro, moldgem e cimentção são extremmente dificultdos e rrmente são executdos sem lgum sngrmento qundo ess fix de tecido não existe ou encontr se muito estreit, lém de umentr possiilidde de ocorrênci de recessão gengivl e exposição precoce d cint metálic de coros metlocerâmics ou do próprio término cervicl.

24 36 LUIZ FERNANDO PEGORARO O sulco gengivl recee dus definições distints: Sulco gengivl rel ou histológico: é medid rel do sulco, que compreende distânci entre o vértice gengivl e prte mis coronl do epitélio juncionl, que é estrutur imeditmente sujcente. O sulco gengivl present se como um cnlet em form de v, mrgedo de um ldo pel estrutur dentári e do outro pelo epitélio sulculr. Em csos normis, present um profundidde entre 0,2 e 0,8 mm, com um médi de 0,5 mm; já su lrgur é proximdmente de 0,15 mm. Sulco gengivl clínico: como o próprio nome diz, reflete um condição clínic qundo d re lizção d sondgem periodontl, podendo presentr um profundidde de té 3 mm. As diferençs entre s definições de sulco gengivl estão vinculds o epitélio juncionl. Esse tipo de epitélio (com extensão de 0,9 1,5 mm) present crcterístics ímpres, por ser o único tecido epitelil do orgnismo que tem contto com um estrutur minerlizd (o dente). Como o tecido epitelil é um estrutur de revestimento, durnte o processo de irrompimento dos dentes ele é diferencido pr desempenhr s sus funções. Evidentemente, em rzão dess condição prticulr, o epitélio juncionl dquire crcterístics e quliddes especiis, dentre s quis um frágil união intercelulr. Poucs cmds de céluls com disposição colunr fcilitm clivgem desss láeis uniões celulres durnte relizção de um sondgem, permitindo muito fcilmente penetrção d sond no seu interior. Logo, medid clínic do sulco gengivl represent o sulco rel mis um grnde extensão (que é vriável e depende de muitos ftores) do epitélio juncionl. Ess medid clínic do sulco gengivl é usd como prâmetro no exme e no dignóstico periodontl, ms jmis como se pr o estelecimento dos níveis sugengivis dos mis vridos tipos de trtmentos resturdores possíveis. Sujcente o epitélio juncionl, encontr se inserção conjuntiv, que é áre de tecido conjuntivo que estelece inserções colágens com porção rdiculr supr lveolr. Ess região é que present mior resistênci, limitndo extensão picl do epitélio juncionl e protegendo estrutur ósse djcente. Esse espço tecidul possui um extensão que vri de 0,9 1,5 mm (Fig. 1.26). LP OA JMG IC (0,9-1,5 mm) JCE EJ (0,9-1,5 mm) SG (0,9-1,5 mm) Figur 1.26 Estruturs que compõem o periodonto de sustentção e proteção: MC, mucos certinizd; MA, mucos lveolr; GML, gengiv mrginl livre; GI, gengiv inserid; JMG, junção mucogengivl; SG, sulco gengivl; EJ, epitélio juncionl; JCE, junção cemento/esmlte; IC, inserção conjuntiv; OA, osso lveolr; LP, ligmento periodontl.

25 PRÓTESE FIXA 37 Sulco gengivl, epitélio juncionl e inserção conjuntiv são, portnto, estruturs fundmentis nesse mecnismo de equilírio locl, e su preservção grnte meios dequdos de proteção mrginl do periodonto. O desrespeito à iologi tecidul lev o comprometimento periodontl pels gressões induzids, crindo distúrios que crcterizm o estdo ptológico. O espço ocupdo pelo conjunto formdo por sulco, epitélio juncionl e inserção conjuntiv é chmdo de distâncis iológics. Exme d áre edêntul O profissionl não deve se restringir o exme dos dentes e do periodonto djcente. Um vlição cuiddos ds áres edêntuls que terão dentes repostos por pônticos ssume grnde importânci, principlmente nos csos em que estétic está envolvid. Devem se vlir s crcterístics do reordo e possível necessidde de correção cirúrgic com finlidde protétic. Em lguns csos, é necessário remover tecido gengivl pr que o pôntico sej confecciondo com um dimensão dequd, fim de evitr que su fce gengivl tenh um form côncv e fcilitr limpez dess áre por prte do pciente. Em outrs situções, pens um condicionmento do tecido gengivl solucion o prolem. São stnte comuns s situções ns quis é necessário fzer um umento cirúrgico do reordo, sej por enxerto ósseo ou por enxerto gengivl, pr minimizr grnde resorção do osso lveolr (Fig. 1.27). Qundo esses prolems não são detectdos e o trtmento é executdo sem um prévio plnejmento, inevitvelmente serão confecciondos pônticos côncvos, inceitáveis do ponto de vist funcionl, ou pônticos extremmente longos, inceitáveis do ponto de vist estético. Outro specto que tmém deve ser vlido ness fse é se áre edêntul present ltur e espessur de tecido ósseo pr possível colocção de implnte. A confirmção dess possiilidde ocorrerá com o exme d rdiogrfi pnorâmic e d tomogrfi, se necessári. Figur 1.27 (A) Aspecto clínico de resorção do reordo lveolr. (B) Nest situção, torn se necessári relizção de enxerto pr umento do reordo fim de melhorr o contto do pôntico com o tecido gengivl, oter um resultdo estético mis stisftório e fcilitr higienizção.

26 38 LUIZ FERNANDO PEGORARO Exme rdiográfico Pr que se poss fzer um dignóstico completo e executr um dequdo plno de trtmento, são necessáris lgums informções que somente s rdiogrfis podem fornecer. Ddos sore lesões ósses, rízes residuis e corpos estrnhos, quntidde e qulidde ósse, ntomi rdiculr e qulidde de trtmento endodôntico não podem ser otidos pelo exme clínico. Algums técnics rdiográfics são prticulrmente úteis o CD e devem ser utilizds sempre que necessário. A rdiogrfi pnorâmic fornece um visão gerl do estdo d dentição e dos tecidos duros, lém de ser stnte útil durnte o exme do pciente. Dess form, sempre que possível, e principlmente em csos extensos, o pciente deve ter ess rdiogrfi ntes d consult inicil (Fig. 1.28). Após o exme clínico inicil e vlição d rdiogrfi pnorâmic, determinm se s áres de interesse e relizm se rdiogrfis peripicis, em usc de miores detlhes sore esss regiões. Esss rdiogrfis devem ser executds preferencilmente pel técnic do prlelismo, pr que se evitem miores distorções. Podem se nlisr questões como ltur d crist ósse, lesões peripicis incipientes, qulidde do trtmento endodôntico, comprimento dos núcleos e proporção coro riz, dentre outros (Fig. 1.29). Rdiogrfis interproximis tmém podem ser solicitds e são prticulrmente úteis n vlição d dptção de próteses ntigs e recidivs de cáries, lém de serem mis preciss n visulizção d crist ósse, em virtude d ngulção utilizd. Atulmente s rdiogrfis digitis encontrm se em processo de consolidção no mercdo, Figur 1.28 Rdiogrfi pnorâmic ntes do trtmento resturdor, n qul se pode ter um visão gerl dos dentes e dos tecidos duros, o que uxili o profissionl durnte consult inicil. Figur 1.29 Rdiogrfi peripicl.

27 PRÓTESE FIXA 39 em rzão do lto custo dos prelhos de rio X digitis. A gerção de imgens digitis, e consequentemente sustituição d películ rdiográfic por um detector digitl, somente foi possível com o primormento d tecnologi computcionl. Existem diferentes equipmentos rdiográficos digitis no mercdo pr relizção ds técnics intrucis e extrucis. A rdiologi digitl (Fig. 1.30) permite um redução no tempo de exposição, elimin o uso de produtos químicos pr o processmento ds rdiogrfis, rquiv os resultdos digitlmente e de form permnente, permite o processmento d imgem e seu envio por rede sem lterção d qulidde originl d imgem. O custo ind elevdo dos equipmentos é su principl desvntgem. Pr lguns profissionis, ind é necessário um treinmento dicionl pr interpretr imgem no monitor do computdor, que sustitui o negtoscópio. As indicções ds rdiogrfis digitis são s mesms ds técnics convencionis. Pr s técnics rdiográfics intrucis, estão disponíveis posiciondores propridos pr os detectores que compnhm os equipmentos digitis. Os princípios de proteção o pciente/operdor são os mesmos d rdiologi convencionl. N últim décd foi desenvolvid um nov tecnologi pr quisição de imgens chmd tomogrfi computdorizd de feixe cônico (cone em computed tomogrphy). Su grnde vntgem é visulizção em 3D, que permite oservção de tecidos duros ou minerlizdos, como o tecido ósseo. Esse método pode ser empregdo no plnejmento d colocção de implntes e/ou enxertos, no plnejmento ortodôntico, n vlição ds estruturs ósses d ATM e n determinção de vrições ntômics, entre outros csos (Fig. 1.31). FIGURA 1.30 Rdiogrfis pnorâmics de um mesmo pciente tirds em prelho convencionl (A) e digitl (B). Oserve s diferençs de nitidez entre ms.

28 40 LUIZ FERNANDO PEGORARO FIGURA 1.31 Imgem tomográfic com gui em posição. (A) Vist oclusl d mndíul com s mrcções dos cortes tomográficos (linhs mrels e zul). (B) Imgem pnorâmic: s mrcções em zul mostrm os cortes seleciondos ds áres pr vlição d ltur e espessur ósse. (C) Imgem em 3D. (D) A imgem destcd em zul mostr o corte demrcdo pel linh verticl centrl d imgem (B). c d

29 PRÓTESE FIXA 41 Modelos de estudo N grnde miori dos csos de prótese, é necessário que modelos de estudo sejm montdos em ASA n posição de RC. Pr tnto, devem ser otidos moldes em lginto e modelos em gesso especil tipo III que reproduzm fielmente s estruturs ntômics d mxil e d mndíul. A trnsferênci precis d posição espcil d mxil com rco fcil ou plno de Cmper e um registro intermxilr confiável permitem um montgem dos modelos cpz de reproduzir s relções entre dentes e rcos. É interessnte oservção de que existe cert preguiç por prte de muitos profissionis em relção ess etp. Provvelmente isso decorre do desconhecimento sore s muits e fundmentis utiliddes dos modelos de estudo montdos em ASA: Registro d situção inicil do pciente. Oservção dos conttos que conduzem mndíul d RC pr MIH. Oservção do movimento que mndíul execut de RC pr MIH. Oservção fcilitd ds relções intermxilres. Oservção dos efeitos de um possível juste oclusl. Oservção fcilitd ds inclinções ds uniddes dentis. Encermento dignóstico. Confecção de coros provisóris. Confecção de gui cirúrgico pr instlção de implntes. Em rzão do exposto, fic evidente importânci do exme do pciente. Apesr de serem denomindos modelos de estudo, muito trlho pode e deve ser executdo sore esses modelos. É inconceível que sej ddo início o trtmento, principlmente em csos extensos, sem um nálise criterios de todos os tópicos menciondos. O CD precis entender que o modelo de estudo é um lido, e não um perd de tempo. É possível oter, prtir do encermento dignóstico, um mtriz ou s própris coros provisóris, ntes de efetur qulquer desgste n oc do pciente. Por meio do encermento dignóstico, torn se mis fácil oservr s dificulddes do cso e discutir com o pciente s lterntivs de trtmento, inclusive mostrndo s prováveis modificções que serão efetuds (Fig. 1.32). Além de refletir um plnejmento criterioso, isso pode representr um economi de tempo e, consequentemente, de dinheiro. Portnto, fse de exme do pciente é extremmente importnte e tem como ojetivo fornecer tods s informções necessáris um dequdo e individulizdo plno de trtmento. Um flh n colet de ddos pode resultr em um trtmento perfeito do ponto de vist técnico, porém indequdo em relção às necessiddes de um determindo pciente. Figur 1.32 A montgem dos modelos de estudo (A) possiilit confecção do encermento dignóstico (B), o que fcilit discussão com o pciente sore s possíveis lterntivs de trtmento e confecção de coros provisóris.

30 42 LUIZ FERNANDO PEGORARO PLANEJAMENTO Após relizção dos exmes clínico e rdiográfico e d montgem dos modelos de estudo em rticuldor, pode se inicir o plnejmento. De cordo com extensão d prótese e ds crcterístics do cso clínico, o plnejmento poderá ser pens preliminr, sendo definido pós colocção ds coros provisóris e relizção ds cirurgis periodontis. O CD deverá tmém nlisr possiilidde de colocção de implntes em vez de optr pelo desgste de dentes íntegros, ou cominr colocção de próteses sore implntes e sore dentes nturis. Pesquiss clínics seds em evidêncis mostrrm que porcentgem de sucesso de PPFs confeccionds sore dentes ou implntes, pós 5 ou 10 nos, é prticmente igul. Pesquiss clínics de longo przo tmém mostrm que dentes com perd prcil de suporte ósseo podem ser empregdos com sucesso como pilres de PPF. Desse modo, extrção de dentes pr colocção de implntes deve ser feit com cutel. Se opção for de confeccionr PPF sore implntes, os seguintes critérios devem ser nlisdos: Número e comprimento de implntes necessários pr suportr prótese e disposição destes no rco: colocção de implntes dispostos em linh o invés de em curv não é fvorável do ponto de vist mecânico. Em áres edêntuls extenss, é importnte presenç de implntes nos diferentes plnos (frontl, lterl, sgitl), pr que su união pel prótese crie um polígono de estilizção, protegendo os contr ção de forçs lteris, especilmente se forem curtos (Fig. 1.33). Proximidde entre implntes e entre implntes e dentes nturis. O espço mínimo necessário pr instlção de um implnte de pltform regulr é de 7 mm entre dentes djcentes, o que permite um distânci segur de proximdmente 1,5 mm entre dente e implnte pr formção d ppil interproximl. Em situções ns quis um implnte está djcente outro, recomend se um distânci de té 3 mm, fim de fvorecer formção de ppil. Esse specto torn se ind mis relevnte em áres estétics, sendo preferível em lgums situções posicionr dois implntes pr reposição de três dentes usentes (mntendo se um como pôntico), pr evitr um mior proximidde entre os implntes e o risco de não ter formção d ppil. A utilizção de um gui cirúrgico origindo de um correto encermento dignóstico pr orientr o posicionmento dos implntes minimiz possiilidde desss intercorrêncis (Figs e 1.35). FIGURA 1.33 (A) Número e disposição dos implntes envolvendo os três plnos. (B) Prótese instld.