SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA DO TRAUMA

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1 SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA DO TRAUMA

2 Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Assessoria didática João Ricardo Tognini Atualização 2017 Eduardo Bertolli

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Introdução Triagem e atendimento pré-hospitalar Avaliação inicial Exame primário e reanimação o ABCDE do trauma Medidas auxiliares à avaliação primária Avaliação secundária Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos Resumo Capítulo 2 - Vias aéreas Introdução Vias aéreas Etiologia Tratamento...27 Resumo...32 Capítulo 3 - Trauma torácico Introdução Avaliação inicial Lesões com risco imediato de morte Lesões diagnosticadas no exame secundário Outras lesões torácicas Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) Resumo Capítulo 4 - Choque D e fi n i ç ã o Fisiologia Diagnóstico Etiologia Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico Tratamento do choque hemorrágico Problemas no atendimento de pacientes com choque Resumo Capítulo 5 - Trauma abdominal Introdução Mecanismos de trauma Avaliação inicial Exames diagnósticos Indicações de cirurgia Cirurgia de controle de danos (damage control) Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão Tratamento não operatório Resumo Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico Introdução Classificação Fisiopatologia Avaliação inicial Gravidade Lesões específicas Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Resumo...80 Capítulo 7 - Trauma raquimedular Introdução Avaliação inicial Avaliação radiológica Conduta terapêutica Síndromes medulares Lesões específicas Resumo...90 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético Introdução Avaliação inicial Princípios de tratamento Lesões de extremidades que implicam risco de óbito... 94

5 5. Lesões associadas...97 Resumo Capítulo 9 - Trauma pediátrico Introdução Diferença da criança em relação ao adulto Especificidades do atendimento inicial da criança Resumo Capítulo 10 - Queimaduras Introdução Classificação Fisiopatologia das lesões térmicas Avaliação inicial Tratamentos específicos Tipos específicos Transferência para centro especializado em queimados Resumo Capítulo 11 - Lesões cervicais Introdução Anatomia Diagnóstico e avaliação inicial Tratamento Resumo Capítulo 12 - Trauma vascular Introdução Etiologia Avaliação inicial Conduta Lesões vasculares específicas Resumo Capítulo 13 - Trauma de face Introdução Anatomia da face Músculos profundos da mastigação Irrigação e inervação Avaliação Lesões de partes moles na face Diagnóstico de lesões faciais Condutas em suturas de locais especiais Fraturas de face Resumo Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal Introdução Limites anatômicos Etiologia Avaliação inicial Condutas Resumo Capítulo 15 - Trauma na gestante Introdução Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez Mecanismo de trauma Atendimento à gestante traumatizada Resumo...176

6 Eduardo Bertolli Neste capítulo, serão abordadas as lesões cervicais mais comuns, como as que envolvem trauma penetrante que atravessa o músculo platisma e que podem ser causadas por projéteis de arma de fogo e arma branca, bem como as condutas quando se tem um caso de trauma cervical, como indicação precoce de via aérea definitiva na presença de lesões suspeitas de comprometimento dessa via, hematomas expansivos e sangramentos. Além disso, serão abordados os 2 principais tratamentos nos casos de lesões cervicais: não operatório (paciente estável do ponto de vista respiratório e hemodinâmico) e operatório, com indicação de cervicotomia exploradora quando há hematoma em expansão, hemorragia externa profusa, obstrução das vias aéreas e enfisema subcutâneo rapidamente progressivo. 11 Lesões cervicais

7 122 sic cirurgia do trauma 1. Introdução A região cervical caracteriza-se pela concentração de estruturas vitais representativas de diversos sistemas diferentes em uma área limitada. Estão presentes os sistemas cardiovascular (artérias subclávia, carótida e vertebral e veias jugulares e subclávias), respiratório (traqueia e laringe), digestivo (faringe e esôfago), endócrino (tireoide) e nervoso central (medula). Figura 1 - Ferimento cervical por arma branca Fonte: As lesões apresentam mortalidade de 7 a 18% quando tratadas. O trauma cervical pode ser fechado ou penetrante. As lesões penetrantes, aquelas que atravessam o músculo platisma, são as mais comuns, podem ser causadas por projéteis de arma de fogo, arma branca e objetos pontiagudos e resultam, frequentemente, em lesões vasculares, nervosas ou de estruturas esqueléticas do pescoço. O trauma fechado, geralmente, apresenta lesões associadas extracervicais, particularmente lesões maxilofaciais, da cabeça e do tórax. 2. Anatomia A anatomia da região cervical é bastante complexa. Basicamente, o pescoço é dividido pelo músculo esternocleidomastóideo (ECM) em triângulos anterior e posterior. Do ponto de vista cirúrgico, divide-se o pescoço em 3 zonas (Tabela 1 e Figura 2): Tabela 1 - Divisão anatômica do pescoço Zona I Zona II Zona III Abaixo da membrana cricotireóidea. São ferimentos da transição cervicotorácica, onde há estruturas vasculares importantes. O acesso a essa região pode ser combinado cervicotorácico. Constitui a região cervical propriamente dita, cujos ferimentos podem ser completamente explorados por meio de cervicotomia. Acima do ângulo da mandíbula até a base do crânio. Os acessos cirúrgicos são difíceis, podendo necessitar de luxação da mandíbula e de craniotomias de base para exploração local. Figura 2 - Anatomia cirúrgica da região cervical, demonstrando a divisão em triângulo anterior e posterior pelo músculo esternocleidomastóideo, além da divisão esquemática em 3 zonas

8 Eduardo Bertolli Neste capítulo, serão abordados aspectos específicos do trauma nas pacientes gestantes, pois, apesar de o atendimento a elas por si só não constituir prioridade nos casos de atendimento a múltiplas vítimas, deve-se considerar que receberão atenção a mãe e o feto, cujo tratamento envolve a melhora do quadro materno, já que a principal repercussão para ele é a hipóxia e o descolamento da placenta que pode levar a óbito. Assim, a monitorização dos batimentos cardíacos fetais, associada à correção do choque hipovolêmico com hidratação vigorosa, o deslocamento do útero à esquerda para melhorar o retorno venoso e o exame neurológico para excluir um quadro de eclâmpsia são as principais medidas a serem adotadas. 15 Trauma na gestante

9 172 sic cirurgia do trauma 1. Introdução Tratamento O melhor tratamento inicial para o feto é a adoção das medidas adequadas de reanimação para a mãe. Uma abordagem multidisciplinar, por sua vez, é fundamental para a obtenção de bons resultados. Qualquer mulher em idade fértil pode estar grávida. A gravidez causa mudanças anatômicas e funcionais que devem ser consideradas no atendimento à gestante politraumatizada. Além disso, o socorrista deve lembrar que está diante de 2 vítimas: a mãe e o feto. 2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez A gestante, assim como a criança, não constitui, per se, prioridade no atendimento inicial ao trauma com múltiplas vítimas. Entretanto, a gestação acarreta mudanças no organismo materno, gerando algumas peculiaridades no atendimento inicial. A - Alterações anatômicas O útero permanece intrapélvico até a 12ª semana de gestação, alcança a cicatriz umbilical na 20ª semana e atinge o rebordo costal entre a 34ª e a 36ª semanas (Figura 1). Nesse período, há o deslocamento do intestino, que se torna parcialmente protegido, enquanto o útero e o feto se tornam mais vulneráveis. Figura 1 - Evolução do útero na gravidez O crescimento uterino traz aumento do volume de líquido amniótico, o que pode causar embolia e coagulação intravascular disseminada se ganhar acesso ao intravascular. Também ocorrem distensão dos vasos

10 SIC R3 CIRURGIA DO TRAUMA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado... 5 Cap. 2 - Vias aéreas...10 Cap. 3 - Trauma torácico...12 Cap. 4 - Choque...17 Cap. 5 - Trauma abdominal Cap. 6 - Trauma cranioencefálico...30 Cap. 7 - Trauma raquimedular...33 Cap. 8 - Trauma musculoesquelético...34 Cap. 9 - Trauma pediátrico...38 Cap Queimaduras...39 Cap Lesões cervicais Cap Trauma vascular...46 Cap Trauma de face...49 Cap Trauma da transição toracoabdominal...52 Cap Trauma na gestante...54 Outros temas...54 Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 2 - Vias aéreas...57 Cap. 3 - Trauma torácico...58 Cap. 4 - Choque...61 Cap. 5 - Trauma abdominal...63 Cap. 6 - Trauma cranioencefálico...69 Cap. 7 - Trauma raquimedular...71 Cap. 8 - Trauma musculoesquelético...73 Cap. 9 - Trauma pediátrico Cap Queimaduras...75 Cap Lesões cervicais...78 Cap Trauma vascular Cap Trauma de face...82 Cap Trauma da transição toracoabdominal...85 Cap Trauma na gestante...85 Outros temas...86

12 Questões Cirurgia do Trauma Atendimento inicial ao politraumatizado UNIFESP - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Um motociclista foi trazido pelo SAMU, vítima de colisão com automóvel, tendo ocorrido ejeção e queda sobre o guidão. Encontra-se estável hemodinamicamente, com murmúrio vesicular abolido no hemitórax esquerdo, cuja expansibilidade está diminuída, e a saturação é de 89%, com FR = 26irpm. Observa-se crepitação no esterno. Qual das alternativas a seguir é a mais correta? a) drenagem pleural imediata não indicada b) tomografia de imediato para pesquisar lesões associadas ao trauma de alta energia c) monitorização cardíaca não primordial neste caso d) paciente que pode evoluir com insuficiência respiratória e arritmia cardíaca e) correção cirúrgica das fraturas logo após estabilização Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Define-se a bradicardia relativa, observada no trauma, como a frequência cardíaca menor do que: a) 60bpm, quando a pressão arterial sistólica está maior do que 160mmHg b) 120bpm, quando a pressão arterial sistólica está menor do que 110mmHg c) 100bpm, quando a pressão arterial sistólica está menor do que 90mmHg d) 60bpm, quando a pressão arterial sistólica está maior do que 180mmHg Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Um homem de 27 anos, atropelado, é admitido na Emergência do hospital com respiração ruidosa, taquipneia, PA = 80x40mmHg, FC = 120bpm e sangramento profuso evidente na perna direita. A conduta, imediata, mais adequada é: a) infusão venosa de 1.000mL de Ringer lactato b) desobstrução das vias aéreas c) compressão do local do sangramento da perna d) pesquisa de pneumotórax hipertensivo SES-PE - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Considere um paciente de 34 anos, vítima de acidente de carro, em que sofreu traumas múltiplos de abdome, tórax e membros. Ele é ressuscitado com volume, intubado e colocado em ventilação mecânica. O raio x de tórax, realizado imediatamente na sua chegada, não mostrou alterações importantes. O indivíduo passa a precisar de concentrações cada vez maiores de oxigênio para manter sua oxigenação. Sobre sua disfunção respiratória, assinale a alternativa correta: a) deverá haver um aumento da capacidade residual funcional b) com o tempo, o raio x de tórax mostrará alterações localizadas bem típicas c) haverá uma diminuição da ventilação do espaço morto d) a complacência pulmonar deverá estar diminuída e) deverá haver um aumento da pressão capilar pulmonar Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SANTA CASA-SP - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Um homem de 45 anos, vítima de atropelamento, é admitido no pronto-socorro com colar cervical, em prancha longa, recebendo oxigênio (6L/min) através de um cateter nasal. Apresenta-se agitado, com hálito etílico, queixando-se de dor na perna direita que foi imobilizada no atendimento pré-hospitalar. Tem um ferimento cortocontuso na região frontal direita, escoriação e crepitação à palpação da face anterior do hemitórax direito, mas com ausculta pulmonar normal. A perna direita tem fratura fechada e pulsos presentes. A oximetria de pulso, por sua vez, mostra saturação de oxigênio de 90%. Com relação ao caso: a) a oxigenação desse paciente está adequada b) o paciente tem indicação de uma via aérea definitiva nesse momento c) a oximetria de pulso indica uma pressão parcial de oxigênio no sangue arterial superior a 80mmHg d) a agitação pode representar um sinal precoce de hipóxia e) a presença de crepitação indica fraturas de costelas e, portanto, a drenagem de tórax deve ser feita nesse momento Cirurgia do Trauma - R3 Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder

13 Comentários Cirurgia do Trauma Atendimento inicial ao politraumatizado Questão 1. Provavelmente o paciente apresenta pneumotórax e trauma torácico de alto impacto com fratura de esterno. O pneumotórax pode evoluir com insuficiência respiratória caso não seja adequadamente tratado com drenagem pleural; e a fratura de esterno pode apresentar como lesão associada a contusão cardíaca, causa frequente de arritmias. Gabarito = D Questão 2. A definição de bradicardia relativa é FC <100bpm no paciente com PAS <90mmHg. Gabarito = C Questão 3. A prioridade no atendimento de qualquer politraumatizado é garantir via aérea pérvia. Nesse paciente, a respiração ruidosa indica algum problema de vias aéreas, que deve ser resolvido logo no início da avaliação primária (ATLS ). Gabarito = B Questão 4. Provavelmente, o paciente deve apresentar algum grau de edema pulmonar pela expansão volêmica. Além disso, o aumento da pressão intra-abdominal acaba por pressionar o diafragma. Nessa situação, esperase encontrar uma diminuição da complacência pulmonar, o que justifica a necessidade de concentrações maiores de O 2 no ventilador mecânico. Gabarito = D Questão 5. Até que se prove o contrário, agitação psicomotora significa hipóxia. Como o paciente está falando, a via aérea está pérvia nesse momento, mas a oxigenação não. A crepitação em hemitórax indica enfisema de subcutâneo cuja etiologia deve ser mais bem avaliada antes de se indicar a drenagem torácica. Gabarito = D Questão 6. O sinal de Fothergill sugere hematoma de músculo reto abdominal. Consiste na elevação do tronco e contração simultânea da musculatura da parede abdominal, estando o paciente em decúbito dorsal, a massa tumoral persiste palpável e bem definida ou se tornando mais proeminente e unilateral, o que não ocorre com massas intra-abdominais. Essa massa não pode ser movida de um lado para o outro. Pode ser possível sentir ranhuras entre a porção final retraída do músculo rompido. Gabarito = A Questão 7. A ventilação excessiva deve ser evitada após intubação por vários motivos, entre eles risco de barotrauma e pneumotórax, aumento da pressão intratorácica com diminuição do retorno venoso e prejuízo ao enchimento cardíaco. Gabarito = A Questão 8. Analisando as afirmativas: I - Vítimas urgentes devem ser encaminhadas para os hospitais de modo sequencial, evitando-se o hospital mais próximo, já que este deverá receber grande fluxo de pacientes em condições de se locomoverem por recursos próprios (verdadeira). II - A definição do posto de atendimento médico deve levar em consideração não só a facilidade de evacuação das vítimas, mas também as condições locais para não colocar em risco a equipe de socorristas (falsa). III - Quando os recursos são menores do que o número de vítimas, a prioridade será tratar as vítimas menos graves, com maior possibilidade de sobrevivência (falsa). IV - Descontaminações químicas ou biológicas devem ser realizadas antes da avaliação intra-hospitalar para não colocar em risco a equipe e os outros pacientes (falsa). Gabarito = E Questão 9. Analisando as afirmativas: I - O toque retal está indicado, podendo, inclusive, fornecer mais informações que corroborem o diagnóstico de trauma pélvico (falsa). II - O RTS é um escore que considera variáveis fisiológicas no traumatizado (Glasgow, PA sistólica e FR), atribuindo pontos. Quanto maior o escore, maior a probabilidade de sobrevida (verdadeira). III - A uretra bulbar é o segmento da uretra anterior mais comumente acometido, e sua lesã o associa-se, em geral, aos traumas diretos do perí neo, com compressã o desse seguimento uretral contra a pelve o chamado trauma à cavaleiro (falsa). Gabarito = B Questão 10. O paciente apresenta os sinais clínicos de lesão arterial (os chamados 4 Ps: pain, pulseless, pale, Cirurgia do Trauma - R3 Comentários