AUTORIA E COLABORAÇÃO

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2 AUTORIA E COLABORAÇÃO Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Atualização 2015 Eduardo Bertolli

3 APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Introdução Triagem e atendimento pré-hospitalar Avaliação inicial Exame primário e reanimação o ABCDE do trauma Medidas auxiliares à avaliação primária Avaliação secundária Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos Resumo Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação Introdução Vias aéreas Etiologia Tratamento Resumo Capítulo 3 - Trauma torácico Introdução Avaliação inicial Lesões com risco imediato de morte Lesões diagnosticadas no exame secundário Outras lesões torácicas Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) Resumo Capítulo 4 - Choque Definição Fisiologia Diagnóstico Etiologia Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico Tratamento do choque hemorrágico Problemas no atendimento de pacientes com choque Resumo Capítulo 5 - Trauma abdominal Introdução Mecanismos de trauma Avaliação inicial Exames diagnósticos Indicações de cirurgia Cirurgia de controle de danos (damage control) Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão Tratamento não operatório Resumo Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico Introdução Classificação Fisiopatologia Avaliação inicial Gravidade Lesões específicas Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Resumo Capítulo 7 - Trauma raquimedular Introdução Avaliação inicial Avaliação radiológica Conduta terapêutica Síndromes medulares... 68

5 6. Lesões específicas Resumo Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético Introdução Avaliação inicial Princípios de tratamento Lesões de extremidades que implicam risco de óbito Lesões associadas Resumo Capítulo 9 - Trauma pediátrico Introdução Diferença da criança em relação ao adulto Especificidades do atendimento inicial da criança Resumo Capítulo 10 - Queimaduras Introdução Classificação Fisiopatologia das lesões térmicas Avaliação inicial Tratamentos específicos Tipos específicos Transferência para centro especializado em queimados Resumo Capítulo 11 - Lesões cervicais Introdução Anatomia Diagnóstico e avaliação inicial Tratamento Resumo Capítulo 12 - Trauma vascular Introdução Etiologia Avaliação inicial Conduta Lesões vasculares específicas Resumo Capítulo 13 - Trauma de face Introdução Avaliação inicial Exames de imagem Principais lesões Resumo Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal Introdução Limites anatômicos Etiologia Avaliação inicial Condutas Resumo Capítulo 15 - Trauma na gestante Introdução Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez Mecanismo de trauma Atendimento à gestante traumatizada Resumo Casos clínicos

6 QUESTÕES Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 2 - Vias aéreas e ventilação Cap. 3 - Trauma torácico Cap. 4 - Choque Cap. 5 - Trauma abdominal Cap. 6 - Trauma cranioencefálico Cap. 7 - Trauma raquimedular Cap. 8 - Trauma musculoesquelético Cap. 9 - Trauma pediátrico Cap Queimaduras Cap Lesões cervicais Cap Trauma vascular Cap Trauma de face Cap Trauma da transição toracoabdominal Cap Trauma na gestante Outros temas COMENTÁRIOS Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 2 - Vias aéreas e ventilação Cap. 3 - Trauma torácico Cap. 4 - Choque Cap. 5 - Trauma abdominal Cap. 6 - Trauma cranioencefálico Cap. 7 - Trauma raquimedular Cap. 8 - Trauma musculoesquelético Cap. 9 - Trauma pediátrico Cap Queimaduras Cap Lesões cervicais Cap Trauma vascular Cap Trauma de face Cap Trauma da transição toracoabdominal Cap Trauma na gestante Outros temas Referências bibliográficas Todo o material foi atualizado com base na última edição do Advanced Trauma Life Support (ATLS ), lançada no Brasil em 2014.

7 CAPÍTULO 1 CIRURGIA DO TRAUMA Atendimento inicial ao politraumatizado José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli 1. Introdução O trauma representa a principal causa de mortalidade entre os mais jovens, acarretando consequências econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, estima-se que pessoas morram por ano, e o triplo desse número tem algum tipo de sequela permanente. Por esses motivos, o trauma é considerado uma doença, com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais. Figura 1 - Padrão da mortalidade no trauma Figura 2 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o atendimento inicial aos pacientes politraumatizados, o Colégio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support ATLS ) visa sistematizar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS. 2. Triagem e atendimento pré-hospitalar O atendimento pré-hospitalar às vítimas de trauma muitas vezes ocorre em situações adversas, em que a equipe de socorristas pode estar exposta a riscos químicos, físicos e até biológicos. O 1º e mais importante princípio do atendimento pré-hospitalar é garantir a segurança da cena antes do início de qualquer procedimento. Também são comuns desastres com múltiplas vítimas, situações em que se torna necessária a triagem destas, classificando-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permite o atendimento pré-hospitalar adequado e a otimização dos recursos humanos e estruturais para o atendimento. Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade. Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como parâmetros clínicos capacidade de locomoção, respiração, enchimento capi- 21

8 lar e nível de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 3). Tabela 2 - Etapas - Exame primário e reanimação; - Medidas auxiliares ao exame primário; - Exame secundário e história; - Medidas auxiliares ao exame secundário; - Reavaliação e monitorização contínua; - Cuidados definitivos. Figura 3 - Escala START Também cabe à equipe do pré-hospitalar e de regulação médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Tabela 1 - Zonas quente, morna e fria Epicentro do acidente, onde se deve evitar o Zona quente excesso de pessoas e de recursos, pelo risco de novos eventos adversos Região segura mais próxima do evento, onde se Zona morna deve montar o posto médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais graves Região mais segura, onde se deve concentrar a Zona fria maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento Estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recursos humanos e estruturais são suficientes para atender a todos. Quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento, aquelas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois demandam menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de vítimas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves são atendidos primeiramente. É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múltiplas vítimas. 3. Avaliação inicial A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acordo com o ATLS, é um processo dinâmico em que as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Desta maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado. 4. Exame primário e reanimação o ABCDE do trauma Durante o exame primário, o socorrista deve identificar e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS propõe um atendimento padronizado, cuja sequência adota o método mnemônico do ABCDE do trauma. Tabela 3 - ABCDE do trauma A B C D E Vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway) Respiração e ventilação (Breathing) Circulação com controle da hemorragia (Circulation) Incapacidade, estado neurológico (Disability) Exposição com controle do ambiente (Exposure) Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas simultaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima letra ) após o anterior ser completamente resolvido. Ao término do atendimento, o doente deve ser reavaliado. A - Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento. Enquanto o simples ato de conseguir falar indica que a via aérea está pérvia naquele momento, pacientes com respiração ruidosa ou roncos e os inconscientes apresentam maior risco de comprometimento. Corpos estranhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também podem comprometer a permeabilidade. A retirada de corpos estranhos e a realização de manobras simples para a estabilização das vias aéreas, como a elevação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandíbula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 4). Em alguns casos, essas medidas não são suficientes para uma via aérea pérvia, tornando-se necessária uma via aérea definitiva, por meio de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricotireoidostomia. 22

9 CAPÍTULO 3 CIRURGIA DO TRAUMA Trauma torácico Eduardo Bertolli 1. Introdução O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Dessa maneira, é necessária a toracotomia em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e ruptura de aorta. Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, na linha axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um selo d água, que funciona como válvula Fonte: 2. Avaliação inicial A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prioridades do Advanced Trauma Life Support (ATLS ), sendo a via aérea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea pérvia não garante boa ventilação, e, nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame primário. Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco imediato de morte, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de morte (Tabela 1). Tabela 1 - Avaliação inicial das lesões torácicas Lesões com risco de Tratamento morte Exame primário Exame secundário 1 - Pneumotórax hipertensivo Toracocentese descompressiva no 2º espaço intercostal 2 - Pneumotórax aberto Curativo de 3 pontas Suporte ventilatório e 3 - Tórax instável analgesia vigorosa Drenagem pleural e 4 - Hemotórax maciço avaliação cirúrgica precoce 5 - Tamponamento cardíaco Pericardiocentese e avaliação cirúrgica precoce 1 - Pneumotórax simples Drenagem pleural 2 - Hemotórax Drenagem pleural 3 - Contusão pulmonar Suporte ventilatório 33

10 Exame secundário Outras lesões Lesões com risco de morte 4 - Lesões da árvore traqueobrônquica 5 - Traumatismo cardíaco contuso 6 - Ferimento transfixante do mediastino Tratamento Avaliação cirúrgica Monitorização eletrocardiográfica e enzimática A depender das lesões 7 - Ruptura diafragmática Avaliação cirúrgica Sempre que possível, 8 - Ruptura da aorta tratamento endovascular Conservador; avaliação da necessidade 1 - Enfisema subcutâneo de drenagem pleural 2 - Lesões torácicas por Suporte ventilatório esmagamento 3 - Fraturas de costela, esterno e escápulas 4 - Ruptura esofágica por contusão Analgesia vigorosa e repouso Avaliação cirúrgica A cianose pode ser um sinal tardio, mas a sua ausência não significa perfusão adequada. Na avaliação circulatória, é importante a monitorização eletrocardiográfica da vítima de traumatismo torácico com risco de contusão miocárdica, pois podem ocorrer arritmias, frequentemente associadas a hipóxia e acidose. O paciente pode apresentar Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tamponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda e ruptura cardíaca. A avaliação neurológica e a exposição seguem as condutas habituais. Dentre as medidas complementares ao exame primário, o raio x de tórax em incidência anteroposterior pode fornecer informações importantes. Entretanto, as condições com risco imediato de morte são de diagnóstico clínico e não devem esperar pela radiografia para a confirmação diagnóstica. 3. Lesões com risco imediato de morte A - Pneumotórax hipertensivo Ocorre quando há vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de válvula unidirecional. Progressivamente, acontece o colapso do pulmão com deslocamento do mediastino para o lado oposto, levando à diminuição do retorno venoso e à compressão do pulmão contralateral (Figura 2 - A). O óbito, nesses casos, acontece justamente pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base. Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidenciando transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia e do mediastino para a esquerda e (B) local onde deve ser realizada a toracocentese descompressiva O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, e seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de confirmação radiológica. O paciente queixa-se de dor torácica e de desconforto respiratório. Ao exame físico, observam- -se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das veias cervicais. O exame torácico mostra desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão do lado afetado. O tratamento imediato consiste na toracocentese descompressiva, que é realizada com a inserção de uma agulha calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular do lado afetado (Figura 2 - B), o que transforma o pneumotórax hipertensivo em simples. O tratamento definitivo consiste em drenagem torácica em selo d água no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a média (Figura 1). 34

11 CASOS CLÍNICOS

12 CIRURGIA DO TRAUMA FMUSP 1. Uma mulher de 49 anos chega ao pronto-socorro, trazida pela equipe de resgate, em prancha rígida, com colar cervical. Refere queda dentro do ônibus, por freada brusca, com colisão do lado direito do tórax contra barra de metal fixa, estando, neste momento, com muita dor no local da contusão. O acidente ocorreu há 30 minutos, e ela foi a única vítima. Nega comorbidades ou utilização de medicamentos. Ao exame clínico, apresenta-se em bom estado geral e corada. Além disso, índice de massa corpórea estimado = 30kg/m 2, PA = 150x110mmHg, pulso = 88bpm e FR = 28irpm; dor e crepitação à palpação dos 4º, 5º, 6º e 7º arcos costais direitos, na linha axilar anterior. A expansibilidade torácica e o murmúrio vesicular estão diminuídos no hemitórax direito. O restante do exame clínico é normal. Foi realizada radiografia de tórax, e optou-se por drenagem, com diagnóstico de hemopneumotórax e fratura dos arcos costais relacionados. Na drenagem, houve saída de 500mL de sangue em 15 minutos, com drenagem desprezível nos próximos 15 minutos. Em controle radiológico realizado no dia seguinte: a) Cite os achados radiológicos que sugerem que a drenagem foi adequada. na Escala de Coma de Glasgow (ECG), pulso = 100bpm e PA = 80x40mmHg. Foi colocado colar cervical, e, durante o trajeto até o hospital, recebeu infusão intravenosa de 500mL de SF a 0,9%. No momento do atendimento hospitalar, cerca de 20 minutos após o acidente, sua avaliação apresentava estes parâmetros: ECG = 13, PA = 90x60mmHg, pulso = 105bpm, FR = 40irpm e SatO 2 = 90% (recebendo O 2 por máscara facial). A ausculta mostrava murmúrio vesicular presente à direita e diminuído à esquerda, onde também havia hipertimpanismo à percussão. Foi realizada drenagem pleural em selo d água, com saída de moderada quantidade de ar e cerca de 300mL de sangue. Segundo as orientações do Advanced Trauma Life Support (ATLS ): a) Qual é o procedimento a ser realizado na sequência do atendimento? CASOS CLÍNICOS b) Cite os achados que indicam que a drenagem não está adequada. c) Cite 3 medidas para evitar a formação de empiema pleural pós-traumático UNIFESP 3. Uma paciente vítima de atropelamento é trazida ao pronto-socorro pelo atendimento pré-hospitalar. Segundo a equipe de atendimento, a criança foi encontrada com vias aéreas pérvias, FR = 6irpm, pulsos centrais e periféricos presentes e escala de coma de Glasgow = 5, sem lesões aparentes na pele. A equipe de atendimento realizou a intubação orotraqueal na cena do trauma, e o transporte transcorreu sem intercorrências hemodinâmicas ou respiratórias. Ao chegar à sala de emergência do hospital, a criança foi colocada em ventilação pulmonar mecânica e, após 5 minutos, apresentou queda de SatO 2 para 65%: a) Cite 3 possíveis causas para a queda de SatO 2 que precisam de intervenção imediata UNIFESP 2. Um homem de 22 anos foi admitido no serviço de emergência trazido pelo Corpo de Bombeiros, vítima de acidente em que sua motocicleta colidiu com um automóvel em via de alta velocidade. No local, apresentava 13 pontos FMUSP 4. Após um acidente, um homem de 30 anos foi retirado desacordado de veículo automotor e levado ao pronto- 119

13 CASOS CLÍNICOS Caso 1 RESPOSTAS a) Espera-se que o dreno esteja em posição superior e posterior. Além disso, para a drenagem ser considerada adequada, o pulmão deve estar expandido, e não deve haver líquido residual. b) Dreno mal locado, atelectasia, líquido e/ou coágulo retido no hemitórax. c) Drenagem adequada do espaço pleural, analgesia, fisioterapia respiratória. Além das citadas: retirada do dreno quando não houver mais derrame residual; vigilância infecciosa e do aspecto do dreno. Caso 2 a) Após a drenagem torácica, o ideal é recomeçar a avaliação inicial, observando se as vias aéreas permanecem pérvias e se houve melhora dos parâmetros respiratórios. Estando esses parâmetros adequados, continuar a avaliação inicial. Caso 3 a) Deslocamento da cânula, obstrução da cânula, falha do equipamento, pneumotórax secundário a barotrauma. Caso 4 a) Há necessidade de contenção da fratura pélvica, que pode ser obtida até mesmo com lençóis ou com dispositivo tipo C clamp. Além disso, devem-se realizar expansão volêmica vigorosa e coleta de exames para tipagem e reserva de sangue. O FAST deve ser realizado para avaliar se há líquido livre na cavidade, o que vai definir a conduta definitiva no caso. b) - Intubação seletiva e reposicionamento da cânula; - Pneumotórax hipertensivo e toracocentese descompressiva; - Hemotórax maciço e drenagem. c) Admitindo a premissa a despeito das medidas adequadas, a causa mais provável do óbito é o choque hipovolêmico. d) Legista, após autópsia no Instituto Médico Legal. Caso 5 a) A todo paciente politraumatizado deve ser oferecido oxigênio suplementar. Nesse caso, há indicação de expansão volêmica com 2 acessos venosos periféricos calibrosos para a infusão de solução cristaloide aquecida após a coleta de exames hematológicos e a tipagem sanguínea. Além disso, trata-se de ferimento na transição toracoabdominal, a ser investigado como tal. O paciente tem indicação de raio x de tórax e FAST na sala de emergência. A exploração digital do ferimento, sob técnicas de assepsia e anestesia local, é uma opção. b) Ferimentos na região lombar podem ser de difícil manejo. Nesse caso, o enfisema de retroperitônio pode ser simplesmente por conta do ferimento em si, sem nenhuma lesão associada. Entretanto, é arriscado assumir essa hipótese, e o mais prudente é manter o paciente em observação clínica, com exames seriados. Caso 6 a) Podem-se citar: - Prancha rígida e imobilizadores; - Colar cervical para estabilização da coluna cervical; - Oxigênio suplementar. b) - Intubação orotraqueal; - Cricotireoidostomia cirúrgica ou por punção. c) - Ultrassonografia (FAST, ultrassonografia de abdome); - Lavado peritoneal diagnóstico. d) Podem-se citar: - Fígado; - Rim direito; - Bexiga. e) Síndrome compartimental abdominal, laparotomia descompressiva e fechamento temporário com peritoniostomia (descompressão abdominal ou bolsa de Bogotá). Caso 7 a) Provável concussão cerebral; manter em observação neurológica. b) O mecanismo de trauma (queda de moto) é passível de causar lesão abdominal. A presença de dor à palpação reforça essa hipótese e justifica a indicação de tomografia. c) Líquido livre periesplênico. d) 1 - Expansão volêmica com cristaloide. 2 - Contenção do sangramento por compressão direta. 3 - Alinhamento e imobilização da fratura. 4 - Antibioticoterapia intravenosa. 5 - Analgesia vigorosa. Caso 8 a) Pela fórmula de Parkland, a reposição volêmica do paciente queimado deve ser feita com 4mL de cristaloide x peso (kg) x superfície corpórea queimada (%), metade desse volume infundida nas primeiras 8 horas após o trauma e a outra metade nas 16 horas seguintes. 130

14 QUESTÕES

15 CIRURGIA DO TRAUMA Atendimento inicial ao politraumatizado UFES 1. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politraumatizado inconsciente é: a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFG 2. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coagulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é: a) 6 b) 7 c) 8 d) 9 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNICAMP 3. Uma menina de 12 anos foi atropelada enquanto andava de skate e chega ao pronto-socorro sonolenta e referindo muita dor na região cervical. Exame físico: em regular estado geral; FC = 100bpm; FR = 20irpm; PA = 100x70mmHg; pulsos cheios. É capaz de localizar a dor, mas está confusa, com as pupilas isofotorreagentes e os reflexos osteotendíneos presentes e simétricos, sem paralisia de pares cranianos. Os dados do exame físico utilizados para determinar a escala de coma de Glasgow são: a) resposta pupilar, reflexos osteotendíneos e avaliação de pares cranianos b) resposta ocular, resposta verbal e resposta motora c) resposta verbal, avaliação de pares cranianos e resposta motora d) resposta pupilar, resposta motora e reflexos osteotendíneos Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HSPE-SP 4. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, deitada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea por meio de intubação orotraqueal. Assinale a alternativa que apresenta a melhor combinação de drogas a ser utilizada: a) lidocaína e tiopental b) midazolam, fentanila e succinilcolina c) etomidato e rocurônio d) midazolam, cetamina e succinilcolina e) fentanila e cetamina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMJ 5. Um homem de 25 anos, vítima de queda de moto em rodovia, com trauma de crânio evidente é trazido pelo SAMU, chega à sala de trauma com colar cervical, em prancha longa, com rebaixamento do nível de consciência e em choque hemorrágico. Durante o transporte, recebeu 1,5L de solução cristaloide. Exame físico: SatO 2 = 90%, FC = 130bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 10. A melhor sequência de conduta é: a) oferecer oxigênio suplementar com máscara, iniciar reanimação volêmica e encaminhar para tomografia computadorizada de crânio e coluna cervical b) estabelecer via aérea definitiva, iniciar reanimação volêmica, realizar raio x de coluna cervical perfil + tórax + bacia e encaminhar para laparotomia exploradora c) estabelecer via aérea definitiva, iniciar reanimação volêmica e realizar raio x de tórax + bacia na sala de trauma e FAST d) estabelecer via aérea definitiva, iniciar reanimação volêmica, encaminhar para tomografia computadorizada de crânio + coluna cervical e solicitar a avaliação do neurocirurgião e) oferecer oxigênio suplementar com máscara, iniciar reanimação volêmica e realizar raio x da coluna cervical perfil + tórax + bacia e tomografia computadorizada de crânio e abdome Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMJ 6. Uma nova estratégia para reanimação volêmica, chamada damage control resuscitation, originalmente se refere a um protocolo de ressuscitação desenvolvido pelas forças armadas norte-americanas durante os conflitos no Iraque e no Afeganistão. Após essa nova estratégia, muito se pesquisou e se publicou sobre a reanimação volêmica do traumatizado. Atualmente, os pontos fundamentais para o tratamento do doente traumatizado com sangramento persistente são: 137 QUESTÕES

16 COMENTÁRIOS

17 CIRURGIA DO TRAUMA Atendimento inicial ao politraumatizado Questão 1. A 1ª conduta no politraumatizado com rebaixamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical. Gabarito = D Questão 2. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir: Espontânea 4 Abertura ocular (O) Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1 Orientado 5 Confuso 4 Melhor resposta verbal (V) Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1 Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Melhor resposta motora (M) Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1 Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8 Gabarito = C Questão 3. Os parâmetros avaliados na escala de coma de Glasgow e a respectiva pontuação estão resumidos a seguir: Espontânea 4 Abertura ocular (O) Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1 Orientado 5 Confuso 4 Melhor resposta verbal (V) Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1 Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Melhor resposta motora (M) Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1 Gabarito = B Questão 4. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o SNC e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguíneo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão intracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso. Gabarito = A Questão 5. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS, a melhor sequência seria: A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, mantendo proteção à coluna cervical. B: suporte de O 2 e raio x de tórax na sala de emergência. C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderivados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal. D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial. E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a c. Gabarito = C Questão 6. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS, está descrito na alternativa a. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipotensão (desde que não haja trauma cranioencefálico associado), e no uso de medicações como o ácido tranexâmico ou o aminocaproico. Gabarito = A Questão 7. O tratamento inicial de todo doente politraumatizado deve sempre seguir a ordem de prioridades proposta pelo ATLS. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente inviabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é candidato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garantida a ventilação adequada, deve-se controlar o sangramento e promover reposição volêmica. Tanto a fratura exposta de tíbia quanto as lesões abdominais sugerem fontes importantes de hemorragia. O paciente deve ser conduzido ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora e fixação da fratura. Pelos dados, pressupõe-se que o paciente esteja instável hemodinamicamente, logo está contraindicada tomografia computadorizada neste momento da avaliação. Gabarito = B Questão 8. A prioridade no atendimento é estabelecer via aérea pérvia com proteção da coluna cervical, medida que deve ser iniciada no atendimento pré-hospitalar. A reposição volêmica deve ser realizada por 2 acessos venosos periféricos, preferencialmente nas fossas cubitais. No caso de hipotensão refratária, ao paciente com dor abdominal e estigmas de trauma nessa região, a conduta é a laparotomia exploradora, estando contraindicados exames de tomografia. Os chamados exames auxiliares durante a avaliação ini- COMENTÁRIOS 207