Principais temas para provas. Cirurgia do Trauma SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Transcrição

1 Principais temas para provas Cirurgia do Trauma SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

2 Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente. Atualização 2018 Eduardo Bertolli Revisão de conteúdo Wilian Martins Guarnieri Revisão técnica Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz William Vaz de Sousa Yuri Yamada Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

3 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

4 Índice Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Introdução Triagem e atendimento pré-hospitalar Avaliação inicial Exame primário e reanimação o ABCDE do trauma Medidas auxiliares à avaliação primária Avaliação secundária Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos Escalas de trauma Resumo Capítulo 2 - Vias aéreas Introdução Vias aéreas Etiologia Tratamento...27 Resumo...33 Capítulo 3 - Trauma torácico Introdução Avaliação inicial Lesões com risco imediato de morte Lesões diagnosticadas no exame secundário Outras lesões torácicas Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) Resumo Capítulo 4 - Choque D e fi n i ç ã o Fisiologia Diagnóstico Etiologia Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico Tratamento do choque hemorrágico Problemas no atendimento de pacientes com choque Resumo Capítulo 5 - Trauma abdominal Introdução Mecanismos de trauma Avaliação inicial Exames diagnósticos Indicações de cirurgia Cirurgia de controle de danos (damage control) Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão Tratamento não operatório Resumo...80 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico Introdução Classificação Fisiopatologia Avaliação inicial Gravidade Lesões específicas Tratamento clínico Tratamento cirúrgico...91 Resumo Capítulo 7 - Trauma raquimedular Introdução Avaliação inicial Avaliação radiológica Conduta terapêutica Síndromes medulares Lesões específicas Resumo Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético Introdução Avaliação inicial

5 3. Princípios de tratamento Lesões de extremidades que implicam risco de óbito Lesões associadas Resumo Capítulo 9 - Trauma pediátrico Introdução Diferença da criança com relação ao adulto Especificidades do atendimento inicial da criança Resumo Capítulo 10 - Queimaduras Introdução Classificação Fisiopatologia das lesões térmicas Avaliação inicial Tratamentos específicos Tipos específicos Transferência para centro especializado em queimados Resumo Capítulo 11 - Lesões cervicais Introdução Anatomia Diagnóstico e avaliação inicial Tratamento Resumo Capítulo 12 - Trauma vascular Introdução Etiologia Avaliação inicial Conduta Lesões vasculares específicas Resumo Capítulo 13 - Trauma de face Introdução Anatomia da face Músculos profundos da mastigação Irrigação e inervação Avaliação Lesões de partes moles na face Diagnóstico de lesões faciais Condutas em suturas de locais especiais Fraturas de face Resumo Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal Introdução Limites anatômicos Etiologia Avaliação inicial Condutas Resumo Capítulo 15 - Trauma na gestação Introdução Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez Mecanismo de trauma Atendimento à gestante traumatizada Resumo

6 José Américo Bacchi Hora O atendimento ao politraumatizado obedece a uma sequência de ações (avaliação primária e secundária) preconizadas pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS ) que serão abordadas neste capítulo. A avaliação primária obedece à ordem A, B, C, D e E, em que A corresponde a vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway), B é respiração e ventilação (Breathing), C é circulação com controle da hemorragia (Circulation), D é incapacidade, ou estado neurológico (Disability), e E corresponde a exposição com controle do ambiente (Exposure). Na avaliação secundária, são investigadas alergias, medicações em uso, passado médico e gravidez, líquidos e sólidos ingeridos e ambiente do trauma (método AMPLA). De grande importância, também, é a avaliação da gravidade dessas vítimas, feita por meio de escalas de trauma (Revisited Trauma Score RTS, Injury Severity Score ISS e Trauma and Injury Severity Score TRISS). Por conta disso, entender essa sequência é a base para responder à maioria das questões de Cirurgia de Trauma nos concursos médicos. 1 Atendimento inicial ao politraumatizado

7 16 sic cirurgia do trauma Pergunta IFF 1. De acordo com a distribuição trimodal da mortalidade pós- -trauma, podemos afirmar que a redução da mortalidade no 1º pico pode ser obtida com: 1. Introdução O trauma representa a principal causa de mortalidade entre os mais jovens, acarretando consequências econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, estima-se que pessoas morram por ano, e o triplo desse número tem algum tipo de sequela permanente. O trauma é considerado uma doença peculiar por ser a única totalmente evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais. a) os sistemas de atendimento ao trauma com cuidados agudos ao paciente b) a melhora das estratégias de prevenção e controle do trauma c) a prevenção da infecção pós-trauma d) a organização de estratégias de transferência para centros de trauma Resposta no final do capítulo Figura 1 - Padrão da mortalidade no trauma Figura 2 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey Fonte: Importante O 1º e mais importante princípio do atendimento pré-hospitalar às vítimas de trauma é garantir a segurança da cena antes do início de qualquer procedimento. No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o atendimento inicial aos pacientes politraumatizados, o American College of Surgeons, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support ATLS ) visa sistematizar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS. 2. Triagem e atendimento pré-hospitalar O atendimento pré-hospitalar às vítimas de trauma muitas vezes ocorre em situações adversas, em que a equipe de socorristas pode estar exposta a riscos químicos, físicos e até biológicos.

8 atendimento inicial ao politraumatizado 17 Também são comuns desastres com múltiplas vítimas, situações em que se torna necessária a triagem destas, classificando-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permite o atendimento pré-hospitalar adequado e a otimização dos recursos humanos e estruturais para o atendimento. Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade. Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como parâmetros clínicos capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 3). Figura 3 - Escala do Simple Triage and Rapid Treatment Importante Quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento, aquelas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois demandam menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de vítimas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves são atendidos primeiramente. Também cabe à equipe pré-hospitalar e de regulação médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Tabela 1 - Zonas quente, morna e fria Zona quente Zona morna Zona fria Epicentro do acidente, onde se deve evitar o excesso de pessoas e recursos, pelo risco de novos eventos adversos Região segura mais próxima do evento, onde se deve montar o posto médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais graves Região mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento Estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recursos humanos e estruturais são suficientes para atender a todos. Dica Crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múltiplas vítimas. 3. Avaliação inicial A avaliação inicial do paciente politraumatizado, de acordo com o ATLS, é um processo dinâmico em que as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Desta maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado.

9 Eduardo Bertolli Neste capítulo, serão abordadas as lesões mais comuns no trauma torácico, incluindo algumas que podem ser ameaças imediatas à vida, como pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco. Também será abordado o tratamento realizado em cada uma dessas situações, como toracocentese descompressiva, curativo de 3 pontas, suporte ventilatório, drenagem pleural, toracotomia e pericardiocentese, respectivamente. 3 Trauma torácico

10 36 sic cirurgia do trauma 1. Introdução O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Assim, a toracotomia é necessária em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e rotura de aorta. Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, na linha axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um selo d água, que funciona como válvula Fonte: < 2. Avaliação inicial A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prioridades do Advanced Trauma Life Support (ATLS ), sendo a via aérea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea pérvia não garante boa ventilação. Nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame primário. Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco imediato de morte, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas podem ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de morte (Tabela 1). Tabela 1 - Lesões com risco imediato à vida, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação inicial Exame primário Lesões com risco de morte 1 - Pneumotórax hipertensivo. 2 - Pneumotórax aberto. 3 - Tórax instável. 4 - Hemotórax maciço. 5 - Tamponamento cardíaco. Tratamento Toracocentese descompressiva no 2º espaço intercostal seguido de drenagem pleural Curativo de 3 pontas Suporte ventilatório e analgesia vigorosa Drenagem pleural e avaliação cirúrgica precoce Pericardiocentese e avaliação cirúrgica precoce

11 trauma torácico 37 A cianose pode ser um sinal tardio, mas a sua ausência não significa perfusão adequada em todos os casos. Na avaliação circulatória, é importante a monitorização eletrocardiográfica da vítima de traumatismo torácico com risco de contusão miocárdica, pois podem ocorrer arritmias, frequentemente associadas a hipóxia e acidose. O paciente pode apresentar Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tamponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda e rotura cardíaca. A avaliação neurológica e a exposição seguem as condutas habituais. Dentre as medidas complementares ao exame primário, o raio x de tórax em incidência anteroposterior pode fornecer informações importantes. Entretanto, as condições com risco imediato de morte são de diagnóstico clínico, portanto não se deve esperar pela radiografia para a confirmação diagnóstica. 3. Lesões com risco imediato de morte Pergunta SUS-SP 1. Dentre as condições a seguir, decorrentes de trauma torácico, a que se associa a maior letalidade imediata é: a) contusão cardíaca b) rotura traumática de aorta c) rotura traqueobrônquica d) contusão pulmonar e) pneumotórax hipertensivo Resposta no final do capítulo A - Pneumotórax hipertensivo Ocorre quando há vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de válvula unidirecional. Progressivamente, acontece o colapso do pulmão, com deslocamento do mediastino para o lado oposto, levando à diminuição do retorno venoso e à compressão do pulmão contralateral (Figura 2 - A). O óbito, nesses casos, acontece justamente pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base. O paciente queixa-se de dor torácica e desconforto respiratório. Ao exame físico, observam-se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das veias cervicais. O exame físico cervicotorácico mostra desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão do lado afetado. O tratamento com toracocentese descompressiva é realizado com a inserção de uma agulha calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular do lado afetado (Figura 2 - B), o que transforma o pneumotórax hipertensivo em simples. O tratamento definitivo consiste em drenagem torácica em selo d água no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a média (Figura 1). Diagnóstico O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, e seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de confirmação radiológica. Tratamento O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo consiste na toracocentese descompressiva. Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidencia transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia e do mediastino para a esquerda, e (B) local onde deve ser realizada a toracocentese descompressiva

12 Principais temas para provas Cirurgia do Trauma QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC REVALIDA

13 Questões Cirurgia do Trauma Atendimento inicial ao politraumatizado INEP - REVALIDA 1. Um paciente de 22 anos foi trazido pela ambulância de suporte avançado do SAMU até o pronto-socorro do hospital terciário, cerca de 15 minutos após sofrer um acidente motociclístico. Chega imobilizado em prancha longa e colar cervical, consciente (escore de coma de Glasgow = 15), ansioso, descorado (++/4+), com queixa de dispneia leve e dor abdominal. À inspeção, apresenta fratura do fêmur esquerdo com desvio, imobilizada com tala sob tração e sem sinais de hemorragia externa. À ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular está presente bilateralmente. No local do acidente, apresentava PA = 140x80mmHg e FR = 106bpm. No momento, com PA = 80x50mmHg, FC = 132bpm com pulso fino e FR = 30irpm, tem movimentos preservados nos membros inferiores e superiores. Foram realizadas punção de 2 acessos venosos periféricos, coleta de exames laboratoriais de urgência e sondagem vesical. Após a infusão de 2.000mL de solução cristaloide aquecida, houve resposta transitória do estado hemodinâmico, mantendo PA = 90x60mmHg e FC = 118bpm. Na avaliação primária (ABCDE), além da pesquisa do local de sangramento interno com exames de imagem, qual é a próxima conduta para esse paciente? a) restringir a infusão de cristaloide aquecida e iniciar a transfusão precoce de hemocomponentes b) infundir 1L de solução coloide, manter a hipotensão permissiva e iniciar a transfusão precoce de hemocomponentes c) manter a infusão de solução cristaloide aquecida no volume necessário até a normalização da PA e aguardar os resultados dos exames laboratoriais d) infundir mais 1L de solução cristaloide aquecida, avaliar a resposta hemodinâmica e solicitar a transfusão de concentrado de hemácias caso a dosagem de hemoglobina seja inferior a 10g/dL Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 2. Um paciente de 22 anos é trazido pelo Corpo de Bombeiros ao pronto-socorro, com colar cervical em tábua rígida. Refere que foi vítima de colisão automobilística e que está com dor no hipocôndrio esquerdo. Ao exame físico, apresenta mucosas hipocoradas, PA = 90x40mmHg, pulso fino = 120bpm, FR = 30irpm e abdome com sinais de fratura de arcos costais à esquerda, com dor à palpação e renitência de parede abdominal. Qual deve ser a sequência correta do atendimento? a) intubação orotraqueal, acesso venoso central e encaminhamento para tomografia de abdome b) sedação, intubação orotraqueal e laparotomia de emergência pelo quadro de choque hemorrágico evidente c) máscara de oxigênio, acesso venoso bilateral, infusão imediata de 2L de soro fisiológico ou Ringer lactato e reavaliação do choque d) sedação pelo choque emocional, acesso venoso bilateral, infusão imediata de 2L de soro fisiológico ou Ringer e tomografia de abdome Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 3. Um homem de 23 anos, mototaxista, sofre acidente motociclístico por colisão com carro em alta velocidade. Seu corpo foi lançado aproximadamente a 20m, e o capacete, ejetado. Foi socorrido pelo Corpo de Bombeiros com colocação de colar cervical, uso de prancha longa, imobilização e oxigenoterapia. Ao dar entrada na unidade de emergência na qual você é plantonista, 11 minutos após o acidente, apresentava-se agitado, agressivo, com saturação de oxigênio, aferida em oximetria de pulso, de 88%. O exame físico identificou murmúrio ves icular presente e roncos discretos na base de pulmão direito; pulso radial = 105bpm; abdome sem escoriações e indolor à palpação; deformidade na coxa direita; e, à palpação do crânio, apresenta afundamento de aproximadamente 0,5cm, associado a ferimento cortocontuso de 5cm de extensão, em região temporoparietal direita. Avaliação pela escala de coma de Glasgow = 8. Pupilas fotorreagentes, sem anisocoria. Qual é a conduta imediata a ser adotada para esse paciente? a) intubação orotraqueal com objetivo de proteger a via aérea e aumentar a perfusão tecidual de oxigênio b) realização de traqueostomia de urgência com o objetivo de hiperventilar o paciente e favorecer a expansão pulmonar c) sedação com meperidina, com o objetivo de reduzir a agitação e, consequentemente, o consumo de oxigênio e a congestão pulmonar Cirurgia do Trauma Questões

14 Comentários Cirurgia do Trauma Atendimento inicial ao politraumatizado Questão 1. Trata-se de paciente com choque grau III/IV, sem resposta adequada à expansão com cristaloides. Já está indicada a transfusão de hemocomponentes. Não há evidências, até a última edição do ATLS, que suportem o uso de coloides. Gabarito = A Questão 2. Paciente com via aérea pérvia e sem sinais de comprometimento da respiração deve receber O 2 auxiliar. Está chocada, logo requer 2 acessos venosos periféricos e calibrosos para reposição volêmica, e deve ser reav aliada após receber 1.000mL de cristaloides quanto à resposta dos parâmetros hemodinâmicos, quando será avaliada quanto à conduta seguinte. Gabarito = C Questão 3. Até que se prove o contrário, agitação psicomotora em paciente traumatizado é sinal de hipóxia. Somado ao Glasgow do paciente, trata-se de trauma cranioencefálico grave e a 1ª conduta é a intubação orotraqueal para garantir proteção às vias aéreas e aumentar a oferta de O 2 a órgãos e tecidos. Gabarito = A Questão 4. Analisando as alternativas: a) Correta. Via aérea e ventilação são as prioridades no atendimento do politraumatizado. As condutas inerentes a essa fase do atendimento estão descritas na alternativa. b) Incorreta. Ainda que as condutas inerentes à etapa de controle da hemorragia e reposição volêmica estejam corretas, não são prioridade do atendimento e só devem ser consideradas após a garantia de uma via aérea pérvia e ventilação adequada. c) Incorreta. Hemotórax e pneumotórax simples dificilmente comprometerão agudamente a ventilação. d) Incorreta. Alterações no nível de consciência devem inicialmente alertar para a possibilidade de hipóxia e, em 2º lugar, hipovolemia. Esses diagnósticos devem ser excluídos antes de se considerar que a causa do rebaixamento é o uso de substâncias exógenas. Gabarito = A Questão 5 a) - A: Fornecer oxigênio por máscara com reservatório e manter colar cervical e imobilização de todo o corpo. - B: Realizar inspeção estática e dinâmica do tórax e utilizar o oxímetro de pulso. Raio x de tórax na sala de emergência poderá ser solicitado. - C: Obter 2 acessos vasculares periféricos calibrosos, colher exames de sangue, passar sonda nasogástrica e vesical e solicitar radiografia simples de tórax/pelve e ultrassonografia FAST, devido à manutenção de hipotensão arterial após a reposição volêmica. - D: Calcular o escore da escala de coma de Glasgow e checar o tamanho e reflexo fotomotor das pupilas. - E: Fazer a ectoscopia do paciente e protegê-lo contra a hipotermia. b) O paciente deve manter o uso do colar cervical até a definição diagnóstica precisa do trauma raquimedular com a utilização de exames de imagem e a prancha longa deve ser retirada o mais rápido possível (antes de 2 horas) com agilização do diagnóstico. c) A suspeita clínica é de lesão cervical ao nível de C5/C6, e, para a abordagem diagnóstica completa, devem-se realizar radiografia simples em perfil e transoral, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. Idealmente, toda coluna deve ser avaliada pelo risco de uma 2ª lesão associada. d) Devem ser excluídas causas hemorrágicas e não hemorrágicas de choque circulatório e se confirmar por exclusão o choque neurogênico. O paciente deve ter punção venosa central precoce para guiar a reposição volêmica, e, caso a reposição de fluidos não seja suficiente, estará indicado o uso de aminas vasoativas. Questão 6 a) A lesão secundária tem, como principal causa, isquemia cerebral. b) A hipotensão arterial e a hipoxemia são os fatores mais importantes relacionados ao pior prognóstico desses pacientes, incluindo o risco de morte. c) Considerando que a hipotensão e os estados de hipoxemia são fatores determinantes para desfechos negativos nos pacientes vítimas de trauma, a literatura admite metas bem definidas que devem ser caracterizadas enquanto objetivos fundamentais na terapêutica desses indivíduos. Fundamentalmente, a pressão arterial sistólica deve ser mantida, durante a reanimação, em valores iguais ou superiores a 90mmHg. Por sua vez, a meta com Cirurgia do Trauma Comentários