Avaliação inicial do politraumatizado

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1 Avaliação inicial do politraumatizado PROFª DRª LILIA DE SOUZA NOGUEIRA DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA = EEUSP OBJETIVOS DA AULA Ao término da aula, o aluno deverá ser capaz de: Descrever a importância do relato pré-hospitalar como parte integral da avaliação do traumatizado; Demonstrar os elementos da avaliação primária; Estabelecer as prioridades da reanimação, na sequência correta, da vítima com trauma multissistêmico; Discutir o uso apropriado das medidas auxiliares à avaliação primária; Demonstrar os elementos da avaliação secundária; Identificar as prioridades para o tratamento definitivo; Explicar a importância do trabalho em equipe durante a avaliação inicial da vítima de trauma. 1

2 INTRODUÇÃO óbitos (causas externas) Terceira causa de óbito no país (precedido por doenças do aparelho circulatório e neoplasias) TRAUMA EPIDEMIA DO SÉCULO Ministério da Saúde, Datasus, 2017 COMO REDUZIR ESSES NÚMEROS? Prevenção (evitar que o trauma aconteça) Trauma não é acidente; trauma é evitável 2

3 COMO REDUZIR A GRAVIDADE DO TRAUMA? Equipamentos de segurança O ATENDIMENTO DA VÍTIMA DE TRAUMA Rápida identificação das lesões Instituição de medidas terapêuticas Tempo é essencial Abordagem sistematizada (protocolos de atendimento) Trabalho em equipe 3

4 INTRODUÇÃO AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAIS 4

5 INTRODUÇÃO Preparação Tratamento definitivo Triagem Avaliação primária Reavaliação e monitorização contínuas Reanimação Avaliação secundária Necessidade de transferência PREPARAÇÃO Pré-hospitalar x Hospitalar Pré-hospitalar Triagem adequada (suporte básico x avançado) Objetivo: abreviar a permanência na cena fazer o mínimo necessário Equipe do hospital resgatar informações (MIST): M = Mecanismo (e horário) do trauma I(Injuries) = Lesões identificadas ou suspeitas S = Sintomas T = Tratamento iniciado OBS: Mecanismo do trauma prever lesões 5

6 MECANISMO DO TRAUMA MECANISMO DO TRAUMA 6

7 MECANISMO DO TRAUMA TIPOS DE TRAUMA Trauma contuso Compressão súbita Dificuldade de identificar a extensão do dano PHTLS,

8 TIPOS DE TRAUMA Ex: trauma abdominal fechado Compressão/ Esmagamento Cisalhamento / Desaceleração TIPOS DE TRAUMA Trauma penetrante Penetração por um corpo estranho FAF: extensão do dano depende da distância, calibre da arma, fragmentação e rolamento Alta velocidade e fragmentos ósseos = projetos secundários FAB: baixa velocidade; considerar o movimento da lâmina no corpo; aparência externa pode ser enganosa Trauma misto = contuso + penetrante 8

9 PREPARAÇÃO Hospital Planejamento antecipado à chegada da vítima equipamentos organizados e funcionantes soluções cristaloides aquecidas equipe preparada e ciente EPI TRIAGEM ROTINA MÚLITPLAS VÍTIMAS RECURSOS VÍTIMAS EM MASSA FAZER O MELHOR PARA O MAIOR NÚMERO DE VÍTIMAS 9

10 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Você é Enfermeiro do Pronto-Socorro de um hospital de pequeno porte e recebe um paciente, vítima de acidente automobilístico. Segundo dados do pré-hospitalar, ocorreu uma colisão entre dois veículos, seguida de capotamento de um deles. A vítima encaminhada ao seu hospital foi encontrada a 6 metros do ponto de impacto. Ao abordar o paciente você observa que ele apresenta sangramento intenso em couro cabeludo e coxa esquerda, deformidade bilateral dos MMII e pelve instável. Sua respiração está ruidosa e apresenta secreção em cavidade oral. SSVV: PA 80x40mmHg, FR 32ipm, FC 146bpm. Quais são as prioridades no atendimento deste doente? AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Prioridades de tratamento A B C D E VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DE HIPOTERMIA 10

11 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Paciente pediátrico, idoso ou gestante: mesmas prioridades Considerar as particularidades durante o tratamento AVALIAÇÃO PRIMÁRIA A Via aérea com proteção da coluna cervical Permeabilidade da via aérea Doente fala frequente) via aérea permeável (reavaliação Rebaixamento do nível de consciência (Atenção: escore na ECGl 8) Obstrução: corpos estranhos fraturas faciais ou traqueo-laríngeas 11

12 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL TAMANHO DO COLAR CERVICAL 12

13 REANIMAÇÃO A Via aérea com proteção da coluna cervical Manobras: elevação do mento Chin lift tração da mandíbula Jaw thrust Fotos: arquivo pessoal REANIMAÇÃO Aspiração com sonda de ponta rígida suspeita de fratura de base de crânio???? risco de falso trajeto Sinais clássicos de fratura de base de crânio Sinal de Battle, olhos de guaxinim, rinorreia ou otorreia (Atenção- podem ser tardios!!!) 13

14 REANIMAÇÃO Fotos: arquivo pessoal REANIMAÇÃO Dispositivos: cânula orofaríngea (guedel) cânula nasofaríngea Atenção às contraindicações Dúvida sobre a capacidade de manter a via aérea permeável? Médico realizará a intubação = via aérea definitiva 14

15 REANIMAÇÃO Fotos: arquivo pessoal Alternativas VIA AÉREA DIFÍCIL Dispositivo supra glótico: Máscara laríngea ou tubo laríngeo Cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica (procedimento médico) 15

16 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA B Ventilação e respiração Garantir a troca adequada de gases Inspeção, palpação, percussão, ausculta Avalie a frequência, a profundidade e o esforço respiratório Expansibilidade simétrica? Presença de crepitações/ enfisema subcutâneo/lesões/hipertimpanismo? Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente? Lesões que comprometem a ventilação de imediato: pneumotórax hipertensivo ou aberto, tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço Atentar para possível tamponamento cardíaco REANIMAÇÃO B Ventilação e respiração Toda vítima deve receber O 2 suplementar (máscara) 12 a 15 litros/min Identificar e tratar rapidamente as lesões que comprometem a ventilação do paciente 16

17 REANIMAÇÃO Anatomia do tórax PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Vazamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para o espaço pleural Aprisionamento do ar a cada inspiração sistema de válvula unidirecional Diagnóstico: clínico 17

18 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Quadro clínico: dispneia, taquicardia, hipotensão, desvio de traquéia, diminuição ou ausência de murmúrios vesiculares no lado afetado, percussão timpânica, turgência jugular Tratamento (médico): descompressão com agulha (toracocentese) 2º EIC linha hemiclavicular + drenagem do tórax (5ºEIC linha axilar média) + suplementação oxigênio PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 18

19 PNEUMOTÓRAX ABERTO Ferida Torácica aspirativa Pneumotóraxaberto: o arpassalivrementepara dentroe para fora da cavidadetorácicapela lesãoda parede= ferimento soprante Aberturada paredetorácica: aproximadamente2/3 do diâmetro da traqueia(menor resistência) PNEUMOTÓRAX ABERTO Ferida Torácica aspirativa Curativo de 3 pontas 19

20 HEMOTÓRAX MACIÇO Acúmulo de sangue na cavidade torácica Mais comum: ferimentos penetrantes (laceração de vasos e artérias) Sinais: ausência de murmúrio vesicular no lado afetado, macicez à percussão e choque HEMOTÓRAX MACIÇO Tratamento Tratamento: reposição volêmica, oxigênio suplementar, drenagem de tórax e, s/n, toracotomia (se drenagem > 1500ml, 200ml/h durante 2 a 4 horas, necessidade persistente de transfusão sanguínea) Bomba de autotransfusão 20

21 TÓRAX INSTÁVEL Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos, em mais de um local, ocasionando descontinuidade da área acometida respiração paradoxal Repercussão: contusão pulmonar (sangramento nos espaços aéreos alveolares) PHTLS, 2012 TÓRAX INSTÁVEL Hipóxia devido dor associada à restrição dos movimentos e contusão pulmonar Diagnóstico: essencialmente clínico (observação dos movimentos paradoxais e palpação) Tratamento Suporte ventilatório, cuidado com reposição volêmica agressiva; controle da dor; monitorização Contusão pulmonar: aparece tardiamente no exame de imagem (UTI) 21

22 TAMPONAMENTO CARDÍACO É a compressão do coração como resultado de líquido dentro do saco pericárdico; geralmente provocado por trauma penetrante do tórax Tríade Beck (achados clássicos): turgência jugular, abafamento de bulhas cardíacas e hipotensão Diagnóstico: clínico e exames (FAST e Rx tórax) DIAGNÓSTICO FAST (Avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma: Presença de líquido RX Tórax: Alargamento do mediastino 22

23 Tratamento TAMPONAMENTO CARDÍACO Tratamento Reposição volêmica criteriosa e oxigênio Pericardiocentese (diagnóstica ou terapêutica, mas não definitiva procedimento médico) Enfermeiro: atentar para monitorização Tratamento definitivo = toracotomia AVALIAÇÃO PRIMÁRIA C Circulação com controle da hemorragia Choque no trauma é hipovolêmico (até que se prove o contrário) Sinais precoces de choque: rebaixamento do nível de consciência, cor e características da pele, características do pulso e TEC (Lembrar: 1H e 3P) Hipotensão: sinal tardio 23

24 PERDA ESTIMADA DE SANGUE Perda sanguínea (ml) Perda sanguínea (% volume sanguíneo) Frequência de pulso Classe I Classe II Classe III Classe IV Até > 2000 Até 15% 15% - 30% 30% - 40% > 40% < > 140 Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída Pressão de pulso (mmhg) Freqüência respiratória Normal ou acentuada Diminuída Diminuída Diminuída > 35 Diurese (ml/h) > Desprezível Estado mental / SNC Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico Manual do Curso de Alunos ATLS, 2014 REANIMAÇÃO Identificar sinais e fontes de hemorragia Hemorragia externa = compressão direta Torniquete: última opção (lesão grave ou amputações de membros quando a compressão direta é ineficaz) Risco à vida X Amputação do membro Hemorragia interna? Atentar para zonas de sangramento oculto Cirurgia, angioembolização e estabilização de fraturas 24

25 ZONAS DE SANGRAMENTO OCULTO Tipo de fratura Perda sanguínea (ml) Costela 125 Rádio ou ulna Úmero Tíbia ou fíbula Fêmur Bacia maciça REANIMAÇÃO Reposição do volume intravascular Dois cateteres venosos de grosso calibre Iniciar por punções venosas nos MMSS 2ª opção: punção intraóssea ou dissecção/punção venosa central Amostras de sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada, dosagem de hemoglobina e hematócrito e teste de gravidez para mulheres em idade fértil Considere a necessidade de coagulograma, nível de lactato, dosagem de álcool no sangue e/ou exame toxicológico 25

26 REANIMAÇÃO Infusão endovenosa de soluções cristaloides isotônicas aquecidas (39⁰C) SP 0,9% ou Ringer Lactato Infusão inicial de 1 litro de cristaloide aquecido. Reavalie a resposta e repita, se necessário Considerar a transfusão de hemocomponentes Reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia TESTE DA ESTABILIDADE PÉLVICA 26

27 VOLUME DE PELVE FRATURAS DE PELVE Compressão lateral Frequência: 60 a 70% Compressão anteroposterior (livro aberto) Frequência: 15 a 20% Cisalhamento vertical Frequência: 5 a 15% 27

28 Imobilização Temporária FRATURA DE PELVE IMOBILIZAÇÃO Fotos: arquivo pessoal REANIMAÇÃO Imobilização de fraturas reduz sangramentos Fotos: arquivo pessoal 28

29 ATENÇÃO SÍNDROME COMPARTAMENTAL Risco de perda do membro Fáscia muscular que envolve os músculos estiramento mínimo - Causas: Imobilização incorreta, hemorragia associada à fratura ou lesão vascular, formação de edema após reperfusão do músculo isquemiado Sinais 5Ps Dor (Pain) Parestesia Palidez Paralisia Ausência de Pulso (tardio) CAVIDADE ABDOMINAL Manual ATLS - 8ª Edição Manual ATLS - 8ª Edição 29

30 FAST Avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma Lavado peritoneal diagnóstico LPD Identificar hemorragia ou suspeita de ruptura de víscera oca considerar procedimento como 2ª opção (invasivo) Atenção: passar SVD e sonda gástrica (se não houver contraindicação) antes do procedimento Técnica (procedimento médico): 1. introdução de um cateter de diálise peritoneal em posição infraumbilical 2. injeção de 1000mL de SF 0,9% aquecido (adulto) 3. recuperação do soro e análises macro e microscópica 30

31 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA D Disfunção neurológica Escala de Coma de Glasgow e pupilas Rebaixamento nível de consciência má perfusão cerebral ou trauma direto ao cérebro Considerar uso de drogas, medicações e hipoglicemia Doutrina de Monro-Kellie volume venoso Estado normal PIC normal volume arterial cérebro LCR Estado compensado PIC normal volume venoso volume arterial cérebro massa LCR Estado descompensado PIC elevada volume arterial Cérebro massa 31

32 Complacência intracraniana Tríade de Cushing AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E Exposição com controle da hipotermia Despir o doente Aquecer a vítima Garantir a temperatura corporal do doente e não o conforto da equipe 32

33 MEDIDAS AUXILIARES AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Frequência respiratória e gasometria arterial Oximetria de pulso Pressão arterial Sondagem vesical, sondagem gástrica Monitorização cardíaca Radiografia de tórax e pelve Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) Avaliação ultrassonográfica direcionada para o trauma (FAST) Tomografia computadorizada (se o paciente estiver estável) MEDIDAS AUXILIARES AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Radiografia de tórax (AP) e pelve 33

34 SONDAGEM VESICAL Débito urinário excelente indicador de perfusão tecidual Lesão uretra contraindicação absoluta de sondagem vesical Sinais: sangue no meato uretral equimose perineal sangue no escroto deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao toque retal fratura pélvica isolada (sem presença de um dos sinais anteriores) não contraindica a sondagem SONDAGEM GÁSTRICA Objetivo: Reduzir a distensão abdominal e os riscos da aspiração (remoção de conteúdo gástrico) Fratura suspeita ou confirmada da placa crivosa? Realizar sondagem orogástrica Suspeita de TCE?: não realizar procedimentos via nasal 34

35 TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO Indicação: lesãotorácicapenetrante, AESP TRANSFERÊNCIA Estabelecer a necessidade durante a avaliação primária e reanimação Não retardar o processo de transferência Comunicação adequada entre o médico/enfermeiro que atendeu e o que vai receber 35

36 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Você é Enfermeiro do Pronto-Socorro de um hospital de pequeno porte e recebe um paciente, vítima de acidente automobilístico. Segundo dados do pré-hospitalar, ocorreu uma colisão entre dois veículos, seguida de capotamento de um deles. A vítima encaminhada ao seu hospital foi encontrada a 6 metros do ponto de impacto. Ao abordar o doente você observa que ele apresenta sangramento intenso em couro cabeludo e coxa esquerda, deformidade bilateral dos MMII e pelve instável. Sua respiração está ruidosa e apresenta secreção em cavidade oral. SSVV: PA 80x40mmHg, FR 32ipm, FC 146bpm. Quais são as prioridades no atendimento deste doente? AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA A avaliação secundária só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária (ABCDEs) e quando as medidas indicadas para reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais Manual do Curso de Alunos ATLS,

37 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA História AMPLA Aalergias M medicamentos de uso habitual P passado médico / prenhez L líquidos e alimentos ingeridos recentemente A ambiente e eventos relacionados ao trauma Exame físico cabeça aos pés REGISTROS E CONSIDERAÇÕES LEGAIS Prontuário Consentimento Evidência Forense 37

38 OBJETIVOS DA AULA Ao término da aula, o aluno deverá ser capaz de: Descrever a importância do relato pré-hospitalar como parte integral da avaliação do politraumatizado; Demonstrar os elementos da avaliação primária; Estabelecer as prioridades da reanimação, na sequência correta, da vítima com trauma multissistêmico; Discutir o uso apropriado das medidas auxiliares à avaliação primária; Demonstrar os elementos da avaliação secundária; Identificar as prioridades para o tratamento definitivo; Explicar a importância do trabalho em equipe durante a avaliação inicial da vítima de trauma. lilianogueira@usp.br 38

39 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁGICA 1. Advanced trauma life support course for doctors (student course manual). 9ª ed. Chicago: American College of Surgeons; Advanced Trauma Care for Nurses (student course manual). Chicago: Society of Trauma Nurses; GRAU (Grupo de Resgate e Atenção às Urgências e Emergências). Préhospitalar. São Paulo: Manole; Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: hemorrhagic shock. Critical Care. 2004;8(5): Sousa RMC, Calil AM, Paranhos WY, Malvestio MA. Atuação no trauma: uma abordagem para a enfermagem. São Paulo: Atheneu,