SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA DO TRAUMA

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1 SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA DO TRAUMA

2 Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Assessoria didática João Ricardo Tognini Atualização 2017 Eduardo Bertolli

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Introdução Triagem e atendimento pré-hospitalar Avaliação inicial Exame primário e reanimação o ABCDE do trauma Medidas auxiliares à avaliação primária Avaliação secundária Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos Resumo Capítulo 2 - Vias aéreas Introdução Vias aéreas Etiologia Tratamento...27 Resumo...32 Capítulo 3 - Trauma torácico Introdução Avaliação inicial Lesões com risco imediato de morte Lesões diagnosticadas no exame secundário Outras lesões torácicas Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) Resumo Capítulo 4 - Choque D e fi n i ç ã o Fisiologia Diagnóstico Etiologia Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico Tratamento do choque hemorrágico Problemas no atendimento de pacientes com choque Resumo Capítulo 5 - Trauma abdominal Introdução Mecanismos de trauma Avaliação inicial Exames diagnósticos Indicações de cirurgia Cirurgia de controle de danos (damage control) Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão Tratamento não operatório Resumo Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico Introdução Classificação Fisiopatologia Avaliação inicial Gravidade Lesões específicas Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Resumo...80 Capítulo 7 - Trauma raquimedular Introdução Avaliação inicial Avaliação radiológica Conduta terapêutica Síndromes medulares Lesões específicas Resumo...90 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético Introdução Avaliação inicial Princípios de tratamento Lesões de extremidades que implicam risco de óbito... 94

5 5. Lesões associadas...97 Resumo Capítulo 9 - Trauma pediátrico Introdução Diferença da criança em relação ao adulto Especificidades do atendimento inicial da criança Resumo Capítulo 10 - Queimaduras Introdução Classificação Fisiopatologia das lesões térmicas Avaliação inicial Tratamentos específicos Tipos específicos Transferência para centro especializado em queimados Resumo Capítulo 11 - Lesões cervicais Introdução Anatomia Diagnóstico e avaliação inicial Tratamento Resumo Capítulo 12 - Trauma vascular Introdução Etiologia Avaliação inicial Conduta Lesões vasculares específicas Resumo Capítulo 13 - Trauma de face Introdução Anatomia da face Músculos profundos da mastigação Irrigação e inervação Avaliação Lesões de partes moles na face Diagnóstico de lesões faciais Condutas em suturas de locais especiais Fraturas de face Resumo Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal Introdução Limites anatômicos Etiologia Avaliação inicial Condutas Resumo Capítulo 15 - Trauma na gestante Introdução Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez Mecanismo de trauma Atendimento à gestante traumatizada Resumo...176

6 Eduardo Bertolli Neste capítulo, será abordado o trauma abdominal, incluindo as lesões pélvicas e retroperitoneais. Por ser o abdome um local onde são frequentes lesões traumáticas, o socorrista deve atentar-se para os sinais e sintomas clínicos de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, sudorese fria) e, com base nisso, adotar a conduta adequada: laparotomia exploradora, lavado peritoneal, FAST ou tomografia. 5 Trauma abdominal

7 58 sic cirurgia do trauma 1. Introdução O abdome é sede frequente de lesões traumáticas, tanto contusas como penetrantes, muitas das quais necessitarão de tratamento cirúrgico. O socorrista deve estar atento aos sinais sugestivos dessas lesões para não retardar o tratamento definitivo. Define-se como abdome anterior a área entre a linha transmamilar superiormente, os ligamentos inguinais e a sínfise púbica inferiormente, e as linhas axilares anteriores lateralmente. Pode ser dividido em 9 regiões: regiões de hipocôndrios direito e esquerdo, região epigástrica, regiões de flancos direito e esquerdo, região mesogástrica, fossas ilíacas direita e esquerda e região hipogástrica (Figura 1). Há, ainda, outra divisão em quadrantes: superiores direito e esquerdo e inferiores direito e esquerdo. Do ponto de vista interno, o abdome possui 3 compartimentos distintos: a cavidade peritoneal, o retroperitônio e a pelve (Figura 1). Figura 1 - (A) e (B) Divisão topográfica do abdome e (C) órgãos peritoneais e (D) retroperitoneais 2. Mecanismos de trauma O trauma contuso ou fechado compreende as lesões por compressão, esmagamento, cisalhamento ou desaceleração. Os acidentes automobilísticos são responsáveis por 60% dos traumatismos abdominais fechados. As vísceras parenquimatosas são mais frequentemente acometidas, sendo mais comuns as lesões do baço (de 40 a 55%) e do fígado (de 35 a 45%). Os traumas penetrantes dividem-se basicamente em ferimentos por projéteis de armas de fogo e ferimentos por arma branca. Cerca de

8 Eduardo Bertolli Neste capítulo, será abordado o trauma raquimedular. Esse assunto envolve conceitos bastante teóricos, mas de fácil compreensão, como os de choque neurogênico, que acontece por lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinal, e os de choque medular, no qual há flacidez e perda aguda dos reflexos após lesão medular de duração variável. Além desses conceitos, são abordadas as principais lesões medulares relacionadas a trauma medular, como síndromes central e anterior da medula, síndrome de Brown-Séquard, síndrome do cone medular e síndrome da cauda equina. O tema também pode ser cobrado em provas de Ortopedia e em simulações de atendimento prático. 7 Trauma raquimedular

9 82 sic cirurgia do trauma 1. Introdução Vídeo Avaliação da coluna cervical A coluna cervical é o sítio mais frequente de lesões traumáticas na coluna vertebral (55% dos casos). As regiões torácicas e as transições toracolombar e lombossacra são responsáveis, em média, por 15% das lesões. Aproximadamente 25% dos pacientes com traumatismo da coluna apresentam trauma cranioencefálico (TCE) associado, e cerca de 5% das vítimas com TCE apresentam trauma raquimedular (TRM). Todo politraumatizado deve ser tratado como portador de lesão raquimedular, até que se prove o contrário. A manipulação deve ser mínima e cuidadosa, e a imobilização, adequada. Até 5% das vítimas de TRM pioram no serviço de saúde. A proteção adequada da coluna (Figura 1) desde o atendimento pré-hospitalar permite o diagnóstico e o tratamento de lesões com risco imediato à vida durante o exame primário, deixando a avaliação pormenorizada e a exclusão de traumatismos à coluna para o exame secundário. Figura 1 - Imobilização adequada, com colar cervical, head blocks e tirantes de contenção 2. Avaliação inicial Os pacientes com TRM devem ser avaliados conforme a padronização do Advanced Trauma Life Support (ATLS ). A proteção da coluna cervical está associada à obtenção de uma via aérea permeável durante o exame primário, sendo, portanto, prioridade no atendimento. Na avaliação hemodinâmica, é importante diferenciar o choque hipovolêmico dos choques neurogênico e medular. O choque neurogênico é uma condição hemodinâmica de perfusão tecidual inadequada, por lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinal, causando perda do tônus vasomotor e da inervação simpática do coração. Há vasodilatação visceral e dos membros inferiores, com consequentes hipotensão e diminuição da frequência cardíaca ou ausência de taquicardia reflexa. A pressão arterial não se normaliza com a reposição volêmica, e para o tratamento devem ser usados vasopressores. No choque (ou falência) medular, há flacidez e perda aguda dos reflexos após lesão da medula de duração variável. Há perda total das

10 SIC CIRURGIA DO TRAUMA - REVALIDA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 2 - Vias aéreas Cap. 3 - Trauma torácico Cap. 4 - Choque Cap. 5 - Trauma abdominal Cap. 6 - Trauma cranioencefálico Cap. 7 - Trauma raquimedular Cap. 8 - Trauma musculoesquelético Cap. 9 - Trauma pediátrico Cap Queimaduras Cap Lesões cervicais Cap Trauma vascular Cap Trauma de face Cap Trauma da transição toracoabdominal Cap Trauma na gestante Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 2 - Vias aéreas Cap. 3 - Trauma torácico Cap. 4 - Choque Cap. 5 - Trauma abdominal Cap. 6 - Trauma cranioencefálico Cap. 7 - Trauma raquimedular Cap. 8 - Trauma musculoesquelético Cap. 9 - Trauma pediátrico Cap Queimaduras Cap Lesões cervicais Cap Trauma vascular Cap Trauma de face Cap Trauma da transição toracoabdominal Cap Trauma na gestante As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

12 Questões Cirurgia do Trauma Atendimento inicial ao politraumatizado INEP - REVALIDA 1. Um paciente de 22 anos foi trazido pela ambulância de suporte avançado do SAMU até o pronto-socorro do hospital terciário, cerca de 15 minutos após sofrer um acidente motociclístico. Chega imobilizado em prancha longa e colar cervical, consciente (escore de coma de Glasgow = 15), ansioso, descorado (++/4+), com queixa de dispneia leve e dor abdominal. À inspeção, apresenta fratura do fêmur esquerdo com desvio, imobilizada com tala sob tração e sem sinais de hemorragia externa. À ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular está presente bilateralmente. No local do acidente, apresentava PA = 140x80mmHg e FR = 106bpm. No momento, com PA = 80x50mmHg, FC = 132bpm com pulso fino e FR = 30irpm, tem movimentos preservados nos membros inferiores e superiores. Foram realizadas punção de 2 acessos venosos periféricos, coleta de exames laboratoriais de urgência e sondagem vesical. Após a infusão de 2.000mL de solução cristaloide aquecida, houve resposta transitória do estado hemodinâmico, mantendo PA = 90x60mmHg e FC = 118bpm. Na avaliação primária (ABCDE), além da pesquisa do local de sangramento interno com exames de imagem, qual é a próxima conduta para esse paciente? a) restringir a infusão de cristaloide aquecida e iniciar a transfusão precoce de hemocomponentes b) infundir 1L de solução coloide, manter a hipotensão permissiva e iniciar a transfusão precoce de hemocomponentes c) manter a infusão de solução cristaloide aquecida no volume necessário até a normalização da PA e aguardar os resultados dos exames laboratoriais d) infundir mais 1L de solução cristaloide aquecida, avaliar a resposta hemodinâmica e solicitar a transfusão de concentrado de hemácias caso a dosagem de hemoglobina seja inferior a 10g/dL Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 2. Um paciente de 22 anos é trazido pelo Corpo de Bombeiros ao pronto-socorro, com colar cervical em tábua rígida. Refere que foi vítima de colisão automobilística e que está com dor no hipocôndrio esquerdo. Ao exame físico, apresenta mucosas hipocoradas, PA = 90x40mmHg, pulso fino = 120bpm, FR = 30irpm e abdome com sinais de fratura de arcos costais à esquerda, com dor à palpação e renitência de parede abdominal. Qual deve ser a sequência correta do atendimento? a) intubação orotraqueal, acesso venoso central e encaminhamento para tomografia de abdome b) sedação, intubação orotraqueal e laparotomia de emergência pelo quadro de choque hemorrágico evidente c) máscara de oxigênio, acesso venoso bilateral, infusão imediata de 2L de soro fisiológico ou Ringer lactato e reavaliação do choque d) sedação pelo choque emocional, acesso venoso bilateral, infusão imediata de 2L de soro fisiológico ou Ringer e tomografia de abdome Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 3. Um paciente de 20 anos chega ao pronto-socorro de um hospital de referência terciária, trazido pela unidade de suporte avançado, imobilizado com prancha longa e colar cervical, após queda da motocicleta em uso de capacete. Apresenta-se com escore de coma de Glasgow = 13, PA = 90x50mmHg, FR = 26irpm e FC = 62bpm. A ausculta pulmonar está simétrica e o paciente não apresenta trauma de face, e sim hipotonia do esfíncter retal com reflexo bulbocavernoso ausente e sem priapismo. Não houve melhora nos parâmetros hemodinâmicos após a infusão de 1L de Ringer lactato aquecido. O paciente refere discreta dispneia e nega dor abdominal, não movimenta os membros inferiores e não tem sensibilidade abaixo dos mamilos. Nos membros superiores, encolhe os ombros e mantém flexão incompleta dos antebraços sem conseguir estendê-los. Sobre o plano diagnóstico e terapêutico desse caso: a) Quais medidas devem ser realizadas em cada passo da avaliação primária (ABCDE) desse paciente? b) Como deve ser orientada a imobilização do paciente sobre o momento da retirada do colar cervical e prancha longa? c) Qual é o nível suspeito de lesão raquimedular e como deve ser a abordagem diagnóstica? d) Como deve ser feita a abordagem do choque circulatório? Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Cirurgia do Trauma Questões

13 Comentários Cirurgia do Trauma Atendimento inicial ao politraumatizado Questão 1. Trata-se de paciente com choque grau III/IV, sem resposta adequada à expansão com cristaloides. Já está indicada a transfusão de hemocomponentes. Não há evidências, até a última edição do ATLS, que suportem o uso de coloides. Gabarito = A Questão 2. Paciente com via aérea pérvia e sem sinais de comprometimento da respiração deve receber O 2 auxiliar. Está chocada, logo requer 2 acessos venosos periféricos e calibrosos para reposição volêmica, e deve ser reav aliada após receber 1.000mL de cristaloides quanto à resposta dos parâmetros hemodinâmicos, quando será avaliada quanto à conduta seguinte. Gabarito = C Questão 3 a) - A: Fornecer oxigênio por máscara com reservatório e manter colar cervical e imobilização de todo o corpo. - B: Realizar inspeção estática e dinâmica do tórax e utilizar o oxímetro de pulso. Raio x de tórax na sala de emergência poderá ser solicitado. - C: Obter 2 acessos vasculares periféricos calibrosos, colher exames de sangue, passar sonda nasogástrica e vesical e solicitar radiografia simples de tórax/pelve e ultrassonografia FAST, devido à manutenção de hipotensão arterial após a reposição volêmica. - D: Calcular o escore da escala de coma de Glasgow e checar o tamanho e reflexo fotomotor das pupilas. - E: Fazer a ectoscopia do paciente e protegê-lo contra a hipotermia. b) O paciente deve manter o uso do colar cervical até a definição diagnóstica precisa do trauma raquimedular com a utilização de exames de imagem e a prancha longa deve ser retirada o mais rápido possível (antes de 2 horas) com agilização do diagnóstico. c) A suspeita clínica é de lesão cervical ao nível de C5/ C6, e, para a abordagem diagnóstica completa, devem-se realizar radiografia simples em perfil e transoral, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. Idealmente, toda coluna deve ser avaliada pelo risco de uma 2ª lesão associada. d) Devem ser excluídas causas hemorrágicas e não hemorrágicas de choque circulatório e se confirmar por exclusão o choque neurogênico. O paciente deve ter punção venosa central precoce para guiar a reposição volêmica, e, caso a reposição de fluidos não seja suficiente, estará indicado o uso de aminas vasoativas. Questão 4. Até que se prove o contrário, agitação psicomotora em paciente traumatizado é sinal de hipóxia. Somado ao Glasgow do paciente, trata-se de trauma cranioencefálico grave e a 1ª conduta é a intubação orotraqueal para garantir proteção às vias aéreas e aumentar a oferta de O 2 a órgãos e tecidos. Gabarito = A Questão 5. Analisando as alternativas: a) Correta. Via aérea e ventilação são as prioridades no atendimento do politraumatizado. As condutas inerentes a essa fase do atendimento estão descritas na alternativa. b) Incorreta. Ainda que as condutas inerentes à etapa de controle da hemorragia e reposição volêmica estejam corretas, não são prioridade do atendimento e só devem ser consideradas após a garantia de uma via aérea pérvia e ventilação adequada. c) Incorreta. Hemotórax e pneumotórax simples dificilmente comprometerão agudamente a ventilação. d) Incorreta. Alterações no nível de consciência devem inicialmente alertar para a possibilidade de hipóxia e, em 2º lugar, hipovolemia. Esses diagnósticos devem ser excluídos antes de se considerar que a causa do rebaixamento é o uso de substâncias exógenas. Gabarito = A Questão 6 a) A lesão secundária tem, como principal causa, isquemia cerebral. b) A hipotensão arterial e a hipoxemia são os fatores mais importantes relacionados ao pior prognóstico desses pacientes, incluindo o risco de morte. c) Considerando que a hipotensão e os estados de hipoxemia são fatores determinantes para desfechos negativos nos pacientes vítimas de trauma, a literatura admite metas bem definidas que devem ser caracterizadas enquanto objetivos fundamentais na terapêutica desses indivíduos. Fundamentalmente, a pressão arterial sistólica deve ser mantida, durante a reanimação, em valores iguais ou superiores a 90mmHg. Por sua vez, a meta com relação à pao 2 (pressão arterial parcial de oxigênio no sangue) é que se mantenha superior a 60mmHg. d) A elevação da paco 2 (pressão parcial arterial de CO 2 de oxigênio no sangue) no paciente politraumatizado grave possui consequências relevantes em nível cerebral. Tal elevação está relacionada à ocorrência de fenômenos de vasodilatação da circulação encefálica, levando, consequentemente, ao aumento do volume sanguíneo local. Considerando as peculiaridades do encéfalo, esse aumento do volume de sangue, ainda que em pequenas quantidades, acarreta aumento agudo na pressão intracraniana, com risco iminente de morte ou sequelas neurológicas graves. Questão 7 a) O ideal é iniciar a reposição volêmica durante a avaliação inicial do paciente. Preconiza-se a obtenção de 2 acessos venosos calibrosos periféricos e infusão inicial de 1.000mL de cristaloide aquecido a 39 C. A resposta à reposição também é avaliada por parâmetros clínicos, sendo a diurese o mais importante. O paciente pode responder de 3 maneiras, conforme Tabela a seguir: Cirurgia do Trauma Comentários