AUTORIA E COLABORAÇÃO

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2 AUTORIA E COLABORAÇÃO Autores Fábio Del Claro Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente de Cirurgia Plástica e médico responsável pelo Departamento de Microcirurgia da mesma disciplina do Hospital de Ensino de São Bernardo do Campo. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Gabriela Neves Palermo Graduada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus (HMTJ) e em Terapia Intensiva pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (SUPREMA). Residente em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Assessoria Didática João Alberto Carneiro Gonçalves Graduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Marília Razante Garcia Graduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Victor Hugo Lara Cardoso de Sá Graduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Plástica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Rafaela Rosa Cavaca Graduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Eduardo Joaquim Lopes Alho Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Neurocirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Medicina pela Julius-Maximilians-Universität Würzburg, Alemanha. Bruno Fellice Zampieri Graduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

3 APRESENTAÇÃO Neste guia, prevalece a abordagem da necessidade de procedimentos rápidos e precisos, como a admissão de um paciente ou a submissão a uma cirurgia. Ele foi estruturado para orientar o profissional médico na sua rotina diária de situações diversas e que exigem diferentes condutas na urgência e na emergência cirúrgicas. Ao longo dos 13 capítulos do volume, serão encontradas ocasiões provavelmente familiares, mas com o diferencial de instruções e orientações distintas e variadas. Os autores

4 ÍNDICE 1. Atendimento inicial ao politraumatizado Introdução Avaliação primária Medidas auxiliares à avaliação primária Avaliação secundária Dicas Alterações metabólicas no trauma Introdução Etapas das alterações metabólicas Dicas Traumatismo cranioencefálico e morte encefálica Introdução Tipos de lesão Fisiopatologia Exame neurológico: sinais de alerta Morte encefálica Dicas Traumatismo raquimedular Introdução Avaliação inicial do paciente com suspeita de lesão medular Manejo do colar cervical Metilprednisolona: mito ou verdade? Mecanismos de lesão medular Choque medular versus choque neurogênico Dicas Traumas cervical e de face Introdução Zonas cervicais Paciente estável Paciente instável Dicas Traumas torácico e cardíaco Introdução Fratura de costelas e tórax instável Contusão pulmonar Pneumotórax Hemotórax Tamponamento cardíaco Rotura traumática da aorta torácica Rotura traqueobrônquica Hérnia diafragmática não diagnosticada Trauma de esôfago Dicas... 56

5 7. Traumas abdominal e pélvico Introdução Abordagem Dicas Queimaduras Introdução Classificação das queimaduras térmicas Fisiopatologia Abordagem do grande queimado Queimadura elétrica Dicas Urgências vasculares Introdução Aneurismas de aorta Dissecção de aorta Oclusão arterial periférica aguda Dicas Urgências urológicas Trauma renal Priapismo Escroto agudo Dicas Urgências ortopédicas Luxação Fratura exposta Fratura de placa epifisária Amputações Reimplantes Dicas Trauma em situações especiais: criança, idoso e gestante Introdução Características fundamentais no atendimento às crianças Características fundamentais no atendimento ao idoso Características fundamentais no atendimento à gestante Dicas Anestesia no paciente em situação de emergência Introdução Intubação traqueal Tratamento da dor Dicas

6 9 Urgências vasculares 1. Introdução As doenças cardiovasculares são responsáveis pelas maiores taxas de morbidade e mortalidade no mundo. Pelo mesmo motivo, são várias, e cada vez mais frequentes, as alterações vasculares que necessitam de atendimento imediato ao paciente para ele não evoluir com sequelas graves ou mesmo óbito. A seguir, abordaremos 3 grandes temas que devem ser do conhecimento de todo médico, que, independente da especialidade, deve identificá-los e conduzi-los de forma adequada. 2. Aneurismas de aorta A - Conceito Classicamente, podemos definir os aneurismas como dilatação permanente e localizada de uma artéria, com pelo menos 50% de aumento comparado ao diâmetro normal esperado para a artéria em questão. Já dilatações menores de 50% definimos como ectasias. O diâmetro normal da aorta abdominal é de 20mm no sexo masculino, normalmente 2mm maior do que no sexo feminino. Toda aorta abdominal com diâmetro transverso maior de 30mm deve ser considerada aneurismática. Figura 1 - Comparação entre uma artéria aorta abdominal normal e outra com aneurisma B - Principais localizações dos aneurismas aórticos Os aneurismas na região torácica têm incidência de aproximadamente 6 a 10 casos em cada habitantes ao ano. Apesar de parecer um número baixo, são casos extremamente graves que devem ser prontamente diagnosticados e corretamente conduzidos. Geralmente, acometem mais homens do que mulheres, sendo de 2 a 6 vezes mais comum em homens. Além do sexo masculino, fatores de risco como tabagismo, hipertensão arterial e história familiar positiva devem ser levados em conta quando há suspeita de aneurisma toracoabdominal. A frequência aumenta continuamente depois dos 50 anos. Tabela 1 - Distribuição anatômica Aorta abdominal (infrarrenais) 80% Aorta descendente 12%

7 72 GUIA DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS Aorta toracoabdominal descendente 12% Aorta ascendente 5,5% Toracoabdominal 2,5% Em menos de 15% dos aneurismas, o aneurisma torácico pode acometer simultaneamente a aorta abdominal, sendo denominado aneurisma toracoabdominal. Nesses casos, os homens são mais acometidos do que as mulheres, à proporção de 4:1, e geralmente acomete pessoas a partir da 6ª década de vida. Um dos sinais clássicos que encontramos é o de DeBakey, pulsação na região epigástrica característica dos aneurismas toracoabdominais e que não está presente nos aneurismas abdominais infrarrenais. Os aneurismas toracoabdominais podem ser classificados de acordo com as áreas que acometem: - Classificação de Crawford, modificada por Safi I - Inicia-se após a emergência da artéria subclávia e estende-se até o tronco das artérias renais. II - Inicia-se após a artéria subclávia e vai até a bifurcação das artérias ilíacas. III - Inicia-se abaixo da 6ª costela e vai até a bifurcação das artérias ilíacas. IV - Engloba todos os troncos da aorta abdominal e vai até a bifurcação das artérias ilíacas. V - Inicia-se abaixo da 6ª costela e termina junto aos troncos da aorta abdominal, preservando a artéria aorta infrarrenal. Tabela 2 - Classificação de Crawford, modificada por Safi Classificação do aneurisma Incidência segundo estatística de Mariño et al. Tipo I 14% Descrição Envolvimento de toda a aorta descendente, desde a emergência da artéria subclávia esquerda até a região na qual se orientam as artérias viscerais Ilustração esquemática Tipo II 11% Início a partir da artéria subclávia esquerda, acometendo toda a aorta torácica descendente e abdominal, até a sua bifurcação Tipo III 20% Acometimento da aorta torácica descendente, desde o 6º espaço intercostal (EIC) até abaixo das artérias renais Tipo IV 40% Comprometimento da aorta, desde o tronco celíaco, envolvendo a porção aórtica, na qual se originam as artérias viscerais

8 10 Urgências urológicas 1. Trauma renal O rim é o principal órgão do trato geniturinário lesado nos traumas e prevalece na faixa etária entre 20 e 50 anos. De 70 a 80% dos traumas renais ocorrem em contusões, ou seja, no trauma abdominal fechado. A tendência mundial do tratamento é ser não operatório, porém alguns detalhes, como lesão do pedículo vascular e mecanismo do trauma, devem ser considerados. O trauma renal apresenta significativa morbimortalidade quando associado a lacerações no parênquima renal e a lesões renovasculares. A conduta inapropriada e a falta de profissional especializado podem colocar em risco a vida do paciente ou acarretar um número elevado e indesejado de nefrectomias. Figura 1 - Rim com lacerações profundas Fonte: Urologic Multimedia Inc. A - Diagnóstico O principal sinal clínico do trauma renal é a hematúria microscópica, a qual é mais importante para o trauma do sistema urinário, porém não há relação entre a sua intensidade e o grau da lesão. Em outras palavras, pode haver lesão grave do rim sem hematúria, e vice-versa. Devemos ficar atentos, pois 18 a 36% das lesões do pedículo renal não evoluem com hematúria. Deve-se ter muito cuidado com as fraturas das costelas, pois podem estar associadas ao trauma renal em 10 a 12% dos casos. B - Avaliação radiológica Nos traumas, faz-se avaliação radiológica para: - Estadiar a lesão renal; - Reconhecer doença preexistente em ambos os rins; - Definir a existência de função no rim contralateral; - Identificar lesões associadas em outros órgãos. O padrão-ouro é a tomografia helicoidal sem e com contraste, com sensibilidade entre 90 e 100%. A ultrassonografia pode ser utilizada, pois é um exame rápido, fácil, não invasivo e que detecta líquido, porém não diferencia sangue de urina. A urografia excretora também pode ser utilizada, assim como a arteriografia renal.

9 82 GUIA DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS C - Indicações de estudo radiológico - Trauma penetrante do flanco ou do abdome com ou sem hematúria; - Contusão abdominal em adultos com hematúria macro ou microscópica e pressão arterial média <90mmHg; - Mecanismo de trauma: desaceleração brusca (exemplo: queda do 3º andar); - Trauma abdominal ou no flanco em todas as crianças, lembrando que estas têm sinais de choque hemorrágico mais tardios. D - Classificação O seu conhecimento é fundamental para a determinação de uma conduta adequada. O trauma renal é classificado de acordo com o grau de lesão evidenciada na tomografia computadorizada. Tabela 1 - Escala de lesão de órgãos da American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V - Contusão: hematúria com exames urológicos normais; - Hematoma: subcapsular, não expansivo e sem laceração do parênquima. - Hematoma: perirrenal não expansivo, limitado ao retroperitônio; - Laceração: profundidade no parênquima <1cm, sem extravasamento de urina. Laceração: profundidade no parênquima >1cm, sem extravasamento de urina - Laceração: estendendo-se por córtex renal, medula e sistema coletor; - Vascular: lesão da artéria ou veia renal com hemorragia contida. Laceração: fragmentação completa do rim, avulsão do pedículo vascular ou trombose da artéria renal Figura 2 - Classificação das lesões renais E - Tratamento Em 95% dos casos, o tratamento é conservador, desde que o paciente esteja estável. Em casos de contusões renais (grau I) decorrentes de traumatismo fechado ou penetrante, com lesão renal isolada e orifício de entrada posterior à linha axilar posterior, ou de lacerações renais (graus II, III ou IV), mesmo na presença de grande hematoma perirrenal, deve-se recorrer a medidas de suporte. O paciente deve permanecer em repouso até a resolução da hematúria macroscópica com monitorização intensiva. Porém, há algumas indicações absolutas de cirurgia que devem ter o seu acesso preferencialmente pela via transabdominal, uma vez que esta permite a análise dos órgãos abdominais adjacentes: - Sangramento persistente; - Hematoma perirrenal progressivo ou pulsátil; - Hematoma perineal pulsável; - Instabilidade hemodinâmica; - Necessidade de >4UI de concentrados de hemácias, com queda progressiva de hematócrito; - Avulsão do pedículo. É possível tratar o trauma renal fechado em adultos de maneira conservadora em 80 a 98% das vezes, porém, em crianças, o trauma abdominal fechado é indicação de cirurgia em 95%.