PNEUMOTÓRAX NO TRAUMA TORÁCICO FECHADO: ABORDAGEM INICIAL E TRATAMENTO

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1 PNEUMOTÓRAX NO TRAUMA TORÁCICO FECHADO: ABORDAGEM INICIAL E TRATAMENTO UNITERMOS PNEUMOTÓRAX/DIAGNÓSTICO; PNEUMOTÓRAX/TERAPIA Pedro Luã Machado Pereira Adriano Fisch Lucas Luã Machado Pereira Jayme Oliveira Rios KEYWORDS PNEUMOTHORAX/DIAGNOSIS, PNEUMOTHORAX/ THERAPY SUMÁRIO O pneumotórax é uma das complicações mais comuns do trauma torácico fechado. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão sobre o pneumotórax secundário ao trauma torácico fechado em adultos, com ênfase na abordagem inicial e no seu tratamento. SUMMARY Pneumothorax is one of the most common complications of blunt thoracic trauma. The aim of this article is to review the initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. INTRODUÇÃO Uma das complicações mais comuns do trauma torácico é o pneumotórax. A incidência de pneumotórax oculto entre vítimas de trauma torácico fechado pode chegar a 55% em paciente submetidos a topografia computadorizada de tórax 1. É essencial, portanto, que o clínico saiba identificar e tratar um caso de pneumotórax com segurança. AVALIAÇÃO INICIAL O primeiro passo ao avaliar um trama torácico fechado deve ser descobrir se há lesões cárdio-pulmonares ou de estruturas do mediastino. Dependendo da apresentação, isso pode ser feito facilmente por meio de anamnese e exame

2 físico ou pode requerer exames complementares, incluindo radiografias, tomografias computadorizadas ou ecografias. O clínico deve primeiramente classificar o paciente como sendo de baixo ou de alto risco para lesões graves. Isso é obtido principalmente por meio da avaliação dos sinais vitais, do mecanismo do trauma, das queixas do paciente e de seu estado geral 2. Pacientes que não apresentam quadro de desconforto, dispneia ou de dor torácica possuem, de modo geral, baixo risco. Hipoxia e murmúrio vesicular anormal são os sinais mais específicos de pneumotórax ou hemotórax 3. O pneumotórax ocorre geralmente após uma fratura de arcos costais 4. O paciente pode apresentar taquipneia, dor torácica, hipóxia, murmúrio vesicular unilateralmente diminuído ou ausente, ou hipertimpanismo unilateral à percussão, dependendo da extensão do pneumotórax. Radiografia de Tórax A radiografia de tórax é o exame inicial para todos os pacientes com suspeita de lesão por trauma torácico fechado 5. É um exame barato, não invasivo, de fácil obtenção, e em muitos casos revela informações importantes. Por esses motivos, recomenda-se realizar uma radiografia de tórax em todos os pacientes com evidências de trauma fechado de tórax, independente do seu grau de gravidade, a não ser em casos em que o paciente necessite ser submetido a cirurgia de urgência ou quando uma tomografia computadorizada de tórax seja o mais indicado. Uma avaliação inicial com uma radiografia anteroposterior (AP) portátil deve ser realizada em pacientes com alto risco para lesão grave de tórax e que precisam permanecer no setor de emergência para observação. Tais pacientes incluem aqueles com: (1) mecanismos de trauma importantes, (2) instabilidade hemodinâmica, (3) dor significativa, (4) hipóxia, ou (5) sinais clínicos de fratura múltipla de arcos costais. Pacientes estáveis com achados mínimos ao exame físico (pequena abrasão, dor moderada a leve, e sinais vitais estáveis) podem ser submetidos a radiografia póstero-anterior e de perfil (PA+P), desde que o exame físico não levante suspeitas de lesão grave. Pacientes de baixo risco com radiografias de tórax PA+P normais dispensam exames adicionais para descartar lesões intratorácicas ou de parede. A Figura 1 compara uma radiografia de tórax normal (A) com outra que revela um pneumotórax à esquerda (B) O bordo lateral do pulmão (indicado pelas setas) não está mais posicionado junto à parede torácica, e o parênquima pulmonar está contraído, conferindo ao órgão uma aparência distorcida 6. Há também sinais de ar e de ausência de pulmão ao longo do bordo lateral

3 esquerdo do coração (cabeças de seta pequenas). A borda da escápula (cabeças de seta grandes) é muitas vezes confundida com um pneumotórax. Figura 1 Radiografia de tórax, incidência PA. A: normal; B: pneumotórax à esquerda 6. A B Ecografia A radiografia de tórax tem alta especificidade para diagnóstico de pneumotórax secundário a trauma fechado, mas sua sensibilidade é variável. A ultrassonografia pode ser uma opção com maior sensibilidade durante a avaliação inicial. O FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) é uma exame ecográfico que se tornou parte integrante da avaliação do paciente traumatizado, principalmente para investigar possíveis tamponamentos pericárdicos e lesões intra-abdominais. A ecografia de tórax é realizada com frequência em setores de emergência para descartar ou diagnosticar pneumotórax ou hemotórax. O sinal da calda de cometa é um dos achados que indicam a ausência de pneumotórax (Figura 2) 6.

4 Figura 2 Ecografia de tórax apresentando o sinal da calda de cometa (setas) abaixo da pleura visceral (P) 6. Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada (TC) de tórax proporciona um diagnóstico muito mais acurado do que radiografia simples, e permite uma avaliação detalhada das estruturas pulmonares e mediastinais 7. O uso da tomografia computadorizada de tórax na avaliação de pacientes traumatizados tem aumentado significativamente, e em muitos centros, pacientes envolvidos em traumas de grande energia são enviados quase que imediatamente para uma TC antes que uma radiografia de tórax possa ser realizada. Pacientes de baixo risco para lesões graves, com apenas pequenas lesões ao exame físico, e radiografias de tórax normais geralmente não precisam ser submetidos a uma tomografia. Contudo, estudos observacionais sugerem que um número substancial de pacientes podem apresentar lesões intratorácicas importantes que são identificadas por meio de tomografia de tórax mas que não são visualizadas na radiografia de tórax 8. Portanto, em pacientes com radiografia de tórax sem particularidades mas com achados clínicos suspeitos, é recomendável a realização de uma tomografia computadorizada de tórax. O grupo de pesquisa NEXUS desenvolveu e validou de forma prospectiva um protocolo para determinar quais pacientes adultos com história de trauma torácico fechado dispensam realização de uma tomografia de tórax 9. O estudo incluiu 9905 pacientes com idade superior a 14 anos, avaliados em nove centros de trauma, cuja avaliação inicial de trauma fechado de tórax incluiu radiografia de tórax, tomografia computadorizada de tórax, ou ambos. Os critérios utilizados para decidir se o paciente deveria ou não realizar uma tomografia de tórax foram os seguintes:

5 Idade >60 anos Mecanismo de trauma com rápida desaceleração (por exemplo, queda > 6 m ou colisão veicular com velocidade > 65 km/h) Dor torácica Intoxicação Alteração do estado de consciência Dor à palpação da parede torácica Lesão altamente dolorosa Segundo o estudo, pacientes que não possuem nenhum dos critérios acima citados possuem baixo risco para lesão intratorácica e não necessitam ser submetidos a uma tomografia computadorizada de tórax. MANEJO INICIAL DO PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO No trauma torácico fechado, múltiplas estruturas estão em risco de lesão e muitas dessas lesões põem em risco a vida do paciente. Portanto, segundo o Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS ), a avaliação inicial e tratamento precisam seguir uma ordem de realização para podermos tratar primeiramente das lesões que ameaçam a vida 10. A seguinte ordem deve ser seguida: 1. Avaliação primária 2. Ressuscitação dos sinais vitais 3. Avaliação secundária 4. Tratamento definitivo Situações letais devem ser manejadas assim que identificadas. O pneumotórax hipertensivo normalmente é descoberto através da avaliação primária que se faz através do ABC do trauma, que consiste em avaliar vias aéreas, respiração e circulação. O seu diagnóstico é essencialmente clínico e o manejo imediato é necessário após a sua identificação. O manejo inicial do pneumotórax hipertensivo consiste em realizar a descompressão torácica através da inserção de uma agulha de grande calibre no segundo espaço intercostal, logo acima do bordo superior da terceira costela, na linha hemiclavicular do hemitórax afetado. O pneumotórax hipertensivo se converte em um pneumotórax simples quando a toracocentese com agulha é bem sucedida. No entanto, esse não é o tratamento definitivo e é necessário reavaliar o paciente após o procedimento. O tratamento definitivo do pneumotórax simples é realizado através da colocação de dreno torácico. Obter uma radiografia de tórax após a realização do procedimento (fluxograma 1) 6.

6 TRATAMENTO DEFINITIVO DO PNEUMOTÓRAX SIMPLES A drenagem torácica é o tratamento definitivo, e ela é feita após a estabilização cardiorrespiratória do paciente e após a avaliação secundária. A colocação do dreno torácico deve ser realizada em todos os pacientes que apresentaram um pneumotórax hipertensivo manejado através de toracocentese com agulha e também em todos os pacientes que são diagnosticados com um pneumotórax simples ou oculto durante a avaliação secundária. A avaliação secundária consiste em um exame físico mais aprofundado e em exames de imagem. A drenagem torácica consiste na colocação de dreno torácico do lado afetado através do quinto espaço intercostal na linha axilar média no nível do mamilo por meio de uma incisão horizontal próxima a borda superior da costela inferior. Após a introdução do dreno, deve-se conectar a extremidade a um sistema de selo d'água. Deve-se também solicitar uma radiografia de tórax para avaliar a colocação do dreno 6. CONCLUSÃO O manejo do pneumotórax no trauma torácico fechado inicia com a verificação dos sinais vitais do paciente para determinar se há instabilidade hemodinâmica ou outros fatores potencialmente letais. Nessa etapa é recomendável realizar uma radiografia de tórax. Identificado o pneumotórax, é necessário realizar a descompressão torácica através de uma toracocentese com agulha e inserir um dreno torácico conectado a um sistema de selo d água.

7 Figura 3. Fluxograma de atendimento do paciente após trauma torácico fechado com foco no pneumotórax 6. Esse fluxograma é um guia geral; exames de imagem sofisticados podem não ser necessários em certas circunstâncias. AP: ântero-posterior; ECG: Eletrocardiograma; FAST: Exame ultrassonográfico focado no trauma; P: perfil; PA: póstero-anterior; Rx: Raio-X. REFERÊNCIAS 1. Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, et al. Incidence, risk factors, and outcomes for occult pneumothoraces in victims of major trauma Oct;59(4):917-24; discussion Nirula R, Talmor D, Brasel K. Predicing significant torso trauma. J Trauma Jul;59(1): Millo NZ, Plewes C, Rowe BH, et al. Appropriateness of CT of the chest, abdomen, and pelvis in motorized blunt force trauma patients without signs of significant injury. AJR Am J Roentgenol Dec;197(6): doi: /AJR Kulshrestha P, Munshi I, Wait R. Profile of chest trauma in a level I trauma center. J Trauma Sep;57(3): Ho ML, Gutierrez FR. Chest radiography in thoracic polytrauma. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(3):599.

8 6. Legome, E. Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. [Database on internet] Aug [uptodated 2016 Mar 29; cited 2016 August 15]. In: UpToDate. Available: Topic 353 Version Omert L, Yeaney WW, Protetch J. Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma. Am Surg Jul;67(7): Langdorf MI, Medak AJ, Hendey GW, et al. Prevalence and clinical Import of Thoracic Injury Identified by Chest Computed Tomography but Not Chest Radiography in Blunt Trauma: Multicenter Prospective Cohort Study. Ann Emerg Med Dec;66(6): doi: /j.annemergmed Epub 2015 Jul Rodriguez RM, Anglin D, Langdorf MI, et al. NEXUS chest: validation of a decision instrument for selective chest imaging in blunt trauma. JAMA Surg Oct;148(10): doi: /jamasurg American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 9th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2012.