CARCINOMA HEPATOCELULAR: CARACTÉRISTICAS CLÍNICAS EM PACIENTES CIRRÓTICOS E NÃO CIRRÓTICOS

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1 I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 CARCINOMA HEPATOCELULAR: CARACTÉRISTICAS CLÍNICAS EM PACIENTES CIRRÓTICOS E NÃO CIRRÓTICOS Valéria de Oliveira Moreira Orientadora: Profa. Helma Pinchemel Cotrim Salvador (Bahia), 2016

2 II FICHA CATALOGRÁFICA (elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA) Moreira, Valéria de Oliveira Carcinoma Hepatocelular: Características Clínicas em Pacientes Cirróticos e Não Cirróticos / Valéria de Oliveira Moreira. -- Salvador, f. : il Orientadora: Helma Pinchemel Cotrim. TCC (Graduação - Medicina) -- Universidade Federal da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Carcinoma Hepatocelular. 2. Fatores de risco. 3. Cirrose. I. Cotrim, Helma Pinchemel. II. Título.

3 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia CARCINOMA HEPATOCELULAR: CARACTÉRISTICAS CLÍNICAS EM PACIENTES CIRRÓTICOS & NÃO CIRRÓTICOS Valéria de Oliveira Moreira Professora Orientadora: Profa. Helma Pinchemel Cotrim Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60/2016.1, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia), 2016

4 IV Monografia: Carcinoma Hepatocelular: Características clínicas em pacientes cirróticos e não cirróticos, de Valéria de Oliveira Moreira. COMISSÃO REVISORA: Professor orientador: Helma Pinchemel Cotrim 1. Helma Pinchemel Cotrim, Professora Titular do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (UFBA); Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde (PPgMS). 2. Suzy Santana Cavalcante, Professora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia e Chefe do Núcleo Universitário de Telessaúde do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos/EBSERH. 3. José Valber Lima Meneses, Professor Titular do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia e Vice-Diretor da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Preceptor do Programa de Residência Médica de Cirurgia Plástica Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VIII Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em de de.

5 Para nós os grandes homens não são aqueles que resolveram os grandes problemas, mas aqueles que os descobriram. (Albert Schweitzer) V

6 Aos Meus Pais, Dinovaldo Dantas e Adailza Oliveira. VI

7 VII EQUIPE Valéria de Oliveira Moreira, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: Helma Pinchemel Cotrim, Faculdade de Medicina da Bahia. Correio-e: INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) Grupo de Pós-graduação em Medicina e Saúde (PPgMS) Grupo de Estudos da Esteatohepatite da Bahia. FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Bolsa de iniciação científica (PIBIC); 2. Recursos próprios.

8 VIII AGRADECIMENTOS À minha Professora orientadora, Doutora Helma Pinchemel Cotrim, pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro médico. À minha comissão revisora, composta pela Doutora Suzy Cavalcante e pelo Doutor Valber Meneses, pelo tempo, correções e conselhos na construção deste trabalho.

9 9 SUMÁRIO ÍNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS 10 ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS 11 I. RESUMO 12 II. OBJETIVOS 13 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 14 III.1. O Carcinoma Hepatocelular 14 III.2. Fatores de risco para o Carcinoma Hepatocelular 15 III.3. Diagnóstico do Carcinoma Hepatocelular 17 III.4. Tratamento do Carcinoma Hepatocelular 17 IV. METODOLOGIA 20 IV.1. Desenho de Estudos 20 IV.1.1. População de referência 20 IV.1.2. Critérios de Inclusão 20 IV.1.3. Critérios de exclusão 20 IV.1.4. Variáveis 20 IV.1.5. Procedimentos de Coleta de dados 20 IV.1.6. Análise de dados 21 IV.1.7. Aspectos éticos 22 V. RESULTADOS 23 VI. DISCUSSÃO 26 VII. CONCLUSÕES VIII. SUMMARY IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34 X. ANEXOS ANEXO I: Ficha de coleta de dados 39 Parecer Consubstanciado do CEP 42 ANEXO II: Valores de referência 48

10 10 ÍNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS AFP: Alfafetoprotéina CHC: Carcinoma Hepatocelular DAF: Doença Alcoólica do Fígado DHGNA: Doença Hepática Gordura Não Alcoólica DM: Diabetes Mellitus FA: Fosfatase Alcalina GGT: Gama Glutamil Transferase HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica HBV: Vírus da Hepatite B HCV: Vírus da Hepatite C HH: Hemocromatose Hereditária HP: Hipertensão Portal LT: Transplante de fígado NASH: Esteatohepatite não alcoólica PEI: Injeção percutânea de etanol RFA: ablação por radiofrequência TACE: Quimioembolização Transarterial TGO: Transaminase glutâmico oxalacética TGP: Transaminase Glutâmico Pirúvica

11 11 ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS FIGURAS FIGURA 1. Estadiamento BCLC e regime de tratamento 17 TABELAS TABELA 1. Características clínicas do Carcinoma Hepatocelular em pacientes cirróticos e não cirróticos. TABELA 2. Dados laboratoriais de pacientes cirróticos e não cirróticos portadores do Carcinoma Hepatocelular. TABELA 3. Etiologia do Carcinoma Hepatocelular em pacientes cirróticos e não cirróticos

12 12 I. RESUMO: O Carcinoma Hepatocelular (CHC) é a sexta causa mais comum de câncer no mundo e a terceira causa de morte relacionada ao câncer. Representa mais do que 90% das neoplasias primárias do fígado e geralmente ocorre em pacientes com doença crônica do fígado como hepatites virais, hemocromatose, cirrose alcoólica e doença hepática gordurosa não alcóolica (DHGNA). OBJETIVOS: Descrever características clínicas e histológicas do CHC em pacientes com e sem cirrose das diversas etiologias. Verificar nessa amostra de pacientes com CHC quais as principais formas de apresentação do CHC no momento diagnóstico nos dois grupos de pacientes. METODOLOGIA: Estudo de série de casos onde foram avaliados pacientes portadores de CHC atendidos nos ambulatórios e enfermarias do Complexo Hospital Universitário Professor Edgard Santos entre 2010 a Para o diagnóstico do CHC foram adotados critérios internacionais, isto é, pelo menos dois métodos de imagem (ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética de abdômen) e/ou biópsia hepática. ANÁLISE DOS DADOS: O banco de dados e os cálculos estatísticos pertinentes foram realizados utilizando-se o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA, Release , 2008). RESULTADOS: Foram incluídos 41 casos de CHC. A média de idade da população foi de 58,7±10,1, sendo 68,7% dos pacientes do gênero masculino. No estudo, 24,6%(n=10) dos pacientes foram diagnosticados com CHC na ausência de cirrose hepática. CONCLUSÕES: Os resultados mostraram nesta série de pacientes que o CHC foi mais frequente no sexo masculino e predominou em pacientes com cirrose relacionados ao VHC. O estudo destaca também a elevada freqüência de pacientes com CHC sem cirrose, demostrando que existem outros mecanismos que operam independentes de cirrose promovendo o desenvolvimento do câncer. Portanto, é preciso que mais estudos sejam desenvolvidos afim de elucidar todos mecanismos que ainda permanecem obscuros no desenvolvimento do CHC. Palavras-chave: Carcinoma hepatocelular, fatores de risco, cirrose.

13 13 II. OBJETIVOS PRINCIPAL Descrever características clínicas do CHC com e sem cirrose em pacientes das diversas etiologias em um Hospital de Referência. SECUNDÁRIOS 1. Descrever as características demográficas, clínicas e laboratoriais dos pacientes com CHC com e sem cirrose; 2. Verificar nessa amostra de pacientes com CHC quais as principais formas de apresentação do CHC no momento diagnóstico nos dois grupos de pacientes.

14 14 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA O carcinoma hepatocelular (CHC) é a sexta causa mais comum de câncer no mundo e a terceira causa de mortalidade relacionada ao câncer. Representa mais de 90% das neoplasias primárias do fígado e geralmente ocorre em pacientes com doença crônica do fígado subjacente, tais como hepatites virais, hemocromatose, cirrose alcoólica e doença hepática gordurosa não alcóolica (1). A incidência estimada de novos casos de CHC é cerca de por ano, causando mortes globalmente por ano (2) e varia em diferentes países, dependendo da prevalência de suas principais causas, sobretudo devido a hepatites crônicas pelos vírus B e C. A proporção de casos atribuíveis a hepatites B e C variam em diferentes áreas geográficas. A maior incidência global de CHC é na Ásia, na qual representa por cerca de 76% de todos os casos mundiais (3). A cirrose hepática é o principal fator de risco para o CHC, conduzindo a uma necro-inflamação crônica e a uma regeneração hepatocelular constante. Esse é o mecanismo para o acúmulo de mutações genéticas e a progressão celular para malignidade. Não obstante, um certo número de CHC surgem em fígados nãocirróticos. Esse tipo carcinogênese hepática ocorre numa proporção de casos que variam de 7% a 54% de acordo com as áreas geográficas e com a etiologia das doenças do fígado. A média de idade é geralmente menos avançada em pacientes não cirróticos em relação a pacientes cirróticos. Os pacientes cirróticos demonstram uma distribuição unimodal da idade, atingindo um pico na sétima década de vida, enquanto que os pacientes não-cirróticos revelam uma distribuição bimodal, atingindo um pico na segunda e na sétima décadas de vida (4). De acordo com Pollicino et al. (2011), a infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) é o principal fator de risco para o desenvolvimento do CHC, apesar da disponibilidade de uma vacina bastante eficaz. A infecção pelo vírus B é ainda um grande problema de saúde mundial, com uma estimativa de cerca de 400 milhões de portadores crônicos do HBV, muitos dos quais sofrem de formas progressivas de doença hepática e mostram uma alta tendência para desenvolver CHC. O HBV não é diretamente citopático e a injúria hepática induzida tem a patogênese essencialmente mediada pelo sistema imune, relacionada com a resposta de linfócitos T citotóxicos especificamente direcionados contra os antígenos virais

15 15 exibido em hepatócitos infectados (5). Pollicino e colaboradores apontaram que a infecção crônica pelo HBV promove a integração do genoma viral ao genoma do hospedeiro, danos ao DNA celular, instabilidade cromossômica, seleção de pró-oncogenes virais mutantes, atividades pró-oncogênicas da proteína X e modificações epigenéticas, estes eventos moleculares desenvolvem a hepatite crônica e a cirrose, gerando contínua necro-inflamação crônica e regeneração de hepatócitos, resultando em nódulos hiperplásicos de hepatócitos. Esses fatores estimulam uma intensa proliferação celular, constituindo-se, portanto, em um alto fator de risco para o desenvolvimento de CHC, principalmente em fígados cirróticos. A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) é o fator de risco mais importante para o CHC na Europa Ocidental e em países norte-americanos, uma vez que os estudos epidemiológicos demonstraram que até 70% dos pacientes com CHC tem anticorpos anti-hcv no soro. Acima de 80% dos indivíduos infectados com HCV falham em eliminar o vírus agudamente e progridem para crônica infecção pelo HCV. A continuidade da inflamação e da regeneração de hepatócitos na configuração da hepatite crônica e a subsequente progressão para cirrose é a principal hipótese para explicar a carcinogênese hepática. A taxa de progressão de fibrose após a infecção pelo HCV é acentuadamente variável, uma vez que a história natural da doença tipicamente se estende ao longo de várias décadas. A variação da progressão de fibrose em pacientes infectados pelo HCV é influenciada pela idade no momento da infecção, pelo sexo masculino, genótipo do HCV e consumo de álcool (2). Cirrose parece ser um passo essencial para o desenvolvimento de CHC em pacientes com HCV ou doença álcoolica do fígado (5). Entretanto, existem estudos que identificaram pacientes com HCV relacionados ao CHC na ausência de cirrose. Albedawi et al. (2012) apontou que seus dados sugerem diferenças morfológicas entre os indivíduos com HCV associado a CHC em pacientes cirróticos e aqueles pacientes com HCV associado a CHC na ausência de cirrose. Pacientes com HCV associado a CHC na ausência de cirrose eram mais propensos a terem nodúlos solitários 5 cm no momento da apresentação. Além disso, eles eram mais propensos a terem altos valores de alfafetoproteína (AFP) e invasão macrovascular no momento do diagnóstico, o que pode ser atribuído para o acompanhamento próximo dos pacientes com cirrose (6).

16 16 O CHC tem sido recentemente associado à Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica (DHGNA), a principal manifestação hepática da obesidade e de distúrbios metabólicas associados, como a diabetes. Esta associação é preocupante devido à elevada prevalência global destas condições e podem contribuir para a crescente incidência de CHC observada em muitos países industrializados. A sobreposição entre a prevalência da esteatose hepática e diabetes é igualmente substancial. A taxa de DHGNA comprovada por biópsia entre os diabéticos podem chegar a 74% e a DHGNA é comumente associada com resistência à insulina e hiperinsulinemia, mesmo em pacientes não obesos. Por enquanto, pelo menos, o CHC parece ser uma complicação rara de esteatose hepática na ausência completa de fibrose. Além disso, o prognóstico do CHC é significativamente melhor sem cirrose. No entanto, a prevenção de obesidade, diabetes, esteatose hepática permanecem sendo a melhor estratégia de longo prazo (7). A hemocromatose hereditária (HH) foi o primeiro estado, no qual a sobrecarga de ferro hepático foi mostrada para predispor ao desenvolvimento de CHC. A HH é uma doença autossômica recessiva, não incomum, herdada em indivíduos de origem celta. É caracterizada por um aumento da absorção de ferro da dieta, que resulta na deposição progressiva do metal em múltiplos órgãos, mais particularmente no fígado. A predisposição hereditária para absorção excessiva do metal é a consequência de mutações em vários genes envolvidos na absorção de ferro. O CHC se desenvolve em cerca de 8-10% dos pacientes com HH e é responsável por aproximadamente 45% das mortes em pacientes com CHC. A cirrose é quase sempre presente quando o CHC é diagnosticado (8). A sobrevida estimada da maioria dos pacientes com CHC é de 5 anos, sendo maior em pacientes diagnosticados nos estágios iniciais que recebem a terapia curativa (transplante de fígado ou ressecção hepática ou ablação). Com essas formas de tratamento, têm sido observado melhora da sobrevida (5 anos de sobrevida variando entre 40% e 70%). Entretanto, estes tratamentos são recebidos apenas por um pequeno número de pacientes (9). De acordo com a diretriz clínica sobre o manejo do Carcinoma Hepatocelular da European Association for the Study of the Liver (EASL) e European Organisation of Research of Treatment of Cancer (EORTC), a implementação de programas de vigilância para identificar populações de alto risco e biomarcadores para a detecção precoce do CHC são objetivos importantes da saúde pública para diminuir as mortes associadas ao

17 17 CHC. As instituições de investigação e de políticas de saúde governamentais devem abordar estas necessidades. Os doentes de alto risco para o desenvolvimento do CHC devem estar inscritos em programa de vigilância. Os pacientes que se recomendam a vigilância são os doentes cirróticos, os doentes cirróticos que aguardam transplante hepático, os portadores de HBV não cirróticos com hepatite ativa ou com antecedentes familiares de CHC e os doentes não cirróticos com hepatite C crônica e fibrose hepática avançada (10). O diagnóstico atual do CHC obedece aos critérios internacionais preconizados pela Diretriz clínica sobre o manejo do Carcinoma Hepatocelular da European Association for the Study of the Liver (EASL) e European Organisation of Research of Treatment of Cancer (EORTC). O diagnóstico de CHC é baseado em critérios não-invasivos ou patológicos. Em pacientes cirróticos, nódulos maiores que 2 cm de diâmetro podem ser diagnósticos de CHC baseados em características típicas por uma técnica de imagem. Em casos de incerteza ou achados radiológicos atípicos, o diagnóstico deve ser confirmado por biópsia. O diagnóstico patológico de CHC é baseado em recomendações do Painel de Consenso Internacional. A imuno-histoquímica para GPC3, HSP70, e glutamina sintetase e/ou perfis de expressão gênica (GPC3, LYVE1 e survivin) são recomendados para diferenciarem displasia nodular de alta grau de CHC precoce. Colorações adicionais podem ser consideradas para detectarem características de células progenitoras (K19 e EpCAM) ou avaliar neovascularização (CD34). Critérios não invasivos podem ser aplicados somente para pacientes cirróticos e são baseados em técnicas de imagem obtidas por Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Nuclear Magnética (RNM) com contraste. O Diagnóstico deve ser baseado na identificação de marcas típicas de CHC (hipervascularização na fase arterial com washout na fase venosa portal ou tardia). Embora seja necessária uma técnica de imagem para nódulos acima de 1cm de diâmetro, recomenda-se uma abordagem mais conservadora com duas técnicas de imagem em configurações ideais. O papel da ultrassonografia com contraste e da angiografia são controversos. O PET-scan não é de acurácia para o diagnóstico precoce. Apesar das melhorias recentes nos programas de vigilância e ferramentas de diagnóstico que permitem a identificação de pequenos nódulos suspeitos, apenas 30% -40% dos pacientes com carcinoma hepatocelular são elegíveis para a terapia

18 18 curativa. Em pacientes bem selecionados, ressecção e transplante de fígado fornece 5 anos de sobrevida em cerca de 70% dos pacientes, enquanto que a ablação local com radiofrequência atinge 50% (11). O tratamento padrão para o CHC é baseado no estadiamento clínico do câncer de fígado de Barcelona (figura 1). Os pacientes com CHC em estágio bastante precoce (fase 0), em que há a presença de nódulo único inferior a dois centímetros e carcinoma in situ, são candidatos ideais para a ressecção. Pacientes com CHC em estádio precoce (fase A), em que há a presença de um ou até três nódulos, inferiores ou iguais a três centímetros, são candidatos à terapia radical, em que pode se realizar a ressecção, o transplante de fígado (LT), a ablação local via injeção percutânea de etanol (PEI) ou a ablação por radiofrequência (RFA). Os pacientes com CHC em fase intermediária (fase B), em que há a presença de tumores com múltiplos nódulos em pacientes assintomáticos e sem invasão vascular, se beneficiam de Quimioembolização Transarterial (TACE). Os pacientes com doença avançada de CHC, relacionados a pacientes com a presença de invasão vascular macroscópica, disseminação extra-hepática e/ou sintomas (estágio C), se beneficiam de sorafenib. Os pacientes com doença em estágio final (fase D) recebem tratamento sintomático. As estratégias de tratamento farão a transição de uma fase para a outra fase superior, caso haja falhas do tratamento ou contra-indicações para os procedimentos (11). Esse estudo pretende investigar em uma amostra da nossa população, onde não existem publicados informações ou dados suficientes, as principais características clínicas, de imagem e histológicas do CHC em pacientes com cirrose hepática e em não cirróticos de diversas etiologias.

19 Figura 1. Estadiamento BCLC e regime de tratamento. Llovet et al (11). 19

20 20 IV. METODOLOGIA a. Desenho do estudo: estudo de série de casos. b. População de estudo: Pacientes portadores de CHC sob acompanhamento no serviço de Hepatologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES), Salvador, Bahia, Brasil, diagnosticados nos últimos dez anos. c. Critérios de inclusão: Pacientes com diagnóstico de carcinoma hepatocelular de diferentes etiologias (hepatite C, hepatite B, alcoólica, doenças autoimunes e outros). Os pacientes foram diagnosticados segundo critérios internacionais preconizados pela Diretriz clínica sobre o manejo do Carcinoma Hepatocelular da European Association for the Study of the Liver (EASL) e European Organisation of Research of Treatment of Cancer (EORTC). d. Critérios de exclusão: Foram excluídos do estudo os pacientes sem diagnóstico bem estabelecido de CHC e/ou menores de 18 anos de idade. e. Variáveis: i. Variável preditora: Cirrose ii. Variável de resultado: Carcinoma hepatocelular. iii. Covariáveis: Sociodemográficas (idade, raça, classe econômica, estado civil, moradia com familiares, nível educacional), dados laboratoriais, exames de imagem, exame clínico/físico e biópsia hepática. f. Procedimentos de Coleta de dados: pacientes com diagnóstico de CHC entre 2005 e 2015 foram identificados a partir dos registros dos serviços de Anatomia Patológica e do serviço de Hepatologia do HUPES. Para esta pesquisa utilizou-se a palavra-chave carcinoma hepatocelular. As informações dos prontuários desses pacientes foram captadas a partir da utilização de formulário estruturado.

21 21 i. Formulário estruturado: os itens a seguir correspondem a dados clínicos e laboratoriais que foram de interesse para o estudo: Anamnese/físico completo; determinações laboratoriais: perfil hepático (Aspartato Aminotransferase, Alanina Aminotransferase, Gama Glutamil Transferase, proteínas totais e frações, tempo de protrombina, bilirrubinas totais e frações), colesterol total e frações, triglicérides, glicemia em jejum e insulina sérica; AgHBs, anti-hcv, ferritina e saturação de transferrina; a resistência à insulina será avaliada através do Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistance (HOMA IR) = insulinemia de jejum (μu/l) x glicemia de jejum (mg/dl) x 0,056/22,5. Valores maiores ou iguais a três serão considerados resistência insulínica. Essa avaliação foi excluída nos diabéticos. Exames de imagem: Ultrassonografia abdominal total (US), tomografia computadorizada (TC) e Ressonância Nuclear Magnética (RNM). Avaliação histológica: Foram coletadas as biópsias hepáticas procedentes do serviço de Anatomia Patológica do HUPES, diagnosticadas por um médico patologista do mesmo serviço. A DHGNA foi classificada de acordo com o guideline da Associação Americana Hepatologia e Gastroenterologia. g. Análise dos dados: Realizou a análise descritiva dos dados e foram calculadas medidas de tendência central e medidas de dispersão, através do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA, Release , 2008). As variáveis nominais entre os dois grupos foram comparadas pelo teste U de Mann-Whitney e o teste de Kruskal-Wallis. Todos os testes foram bicaudais e só aplicados após verificação das premissas para sua utilização. Valores de p serão calculados, intervalos de confiança quando estimados são exatos, e em todas as análises será adotado um nível de significância de 5%. h. Aspectos éticos: Este estudo faz parte de um projeto maior denominado Doença Hepática gordurosa não alcóolica e Carcinoma Hepatocelular: Estudo Clínico e epidemiológico, aprovado na Plataforma Brasil - CEP da Faculdade de Medicina da Bahia UFBA. O parecer final foi emitido em 06 de outubro de 2014, com a situação de aprovado e sem pendências, sem a necessidade de apreciação da

22 22 CONEP (parecer em anexo). Quando os resultados forem publicados, os pacientes não serão identificados e o HUPES será citado na publicação, não inferindo quaisquer danos aos pacientes decorrentes dos dados publicados.

23 23 V. RESULTADOS: Foram encontrados 57 pacientes com o diagnóstico de CHC no serviço de anatomia patológica. Entretanto, apenas 41 prontuários foram localizados. A média de idade da população foi de 58,7±10,1 anos, sendo 68,7% dos pacientes do gênero masculino. A tabela 1 mostra as características clínicas da amostra total dos pacientes portadores de CHC e a sua distribuição conforme a presença ou a ausência de cirrose hepática. No estudo, 75,6% (n=31) dos pacientes foram diagnosticados com CHC na presença de cirrose hepática. O estudo destaca também a elevada frequência de pacientes com CHC sem cirrose, demostrando que existem outros mecanismos que operam independentes de cirrose promovendo o desenvolvimento do câncer. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), a Diabetes Mellitus (DM) e a Hipertensão Portal (HP) esteve presente em 62,1%, 50% e 60% dos pacientes estudados, respectivamente. A proporção de DM e Hipertensão Portal era maior no grupo de pacientes cirróticos, enquanto que a HAS esteve presente em todos os pacientes não cirróticos estudados que possuíam dados referentes a esta variável na amostra. Tabela 1. Características clínicas do Carcinoma Hepatocelular em pacientes cirróticos e não cirróticos. Características N Total N=41 Carcinoma Hepatocelular Com Cirrose N=31 Sem cirrose N=10 Valor de P Idade, média±dp 41 58,7±10,1 61,3±8,5 50,7±11,1,186 Homens, % (N) 41 68,3(28) 67,7(21) 70,0(7),895 HAS, % (N) 29 62,1(18) 47,6(10) 100(8),011 DM, % (N) 32 50,0(16) 56,5(13) 33,3(3),246 Hipertensão portal, % (N) 30 60(18) 65,2(15) 42,8(3),299 N=Número de pacientes com dados disponíveis para as análises referentes a cada variável. DP= Desvio padrão. HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica. DM = Diabetes Mellitus.

24 24 A dosagem sérica da glicoproteína Alfafetoproteina, um importante marcador tumoral utilizado no prognóstico dos pacientes, encontra-se significativamente aumentada na população estudada, sendo mais alterada nos pacientes sem cirrose hepática. A tabela 2 mostra os dados laboratoriais de pacientes portadores de CHC cirróticos e não cirróticos. A média das transaminases encontra-se discretamente alterada, enquanto que a média das enzimas canaliculares encontram-se cerca de duas a cinco vezes o valor de referência. Tabela 2. Dados laboratoriais de pacientes cirróticos e não cirróticos portadores do Carcinoma Hepatocelular. Dados Laboratoriais N total=41 Média±DP Carcinoma Hepatocelular Com Cirrose N=31 Média±DP Sem cirrose N=10 Média±DP Valor de P TGO 32 83,3±62,7 84,5±60,2 79,7±73,9,313 TGP 32 63,4±55,9 62±52,3 67,5±69,6,518 GGT ,1±127,2 170,8±136,6 110±91,3,670 FA ±171,2 257,7±168,1 154±166,149 AFP ,1±3032,1 1198,1±2413,5 2545,8±4902,2,079 TGO= Transaminase glutâmico oxalacética. TGP= Transaminase Glutâmico Pirúvica. GGT = Gama Glutamil Transferase. FA= Fosfatase Alcalina. AFP: Alfafetoprotéina. Os resultados mostraram nesta série que o CHC predominou em pacientes com cirrose, e se relacionou a diversos fatores etiológicos, principalmente ao VHC. A tabela 3 mostra os fatores etiológicos do CHC e de com acordo com a presença de cirrose hepática. O principal fator etiológico para o CHC na amostra estudada foi o Vírus da Hepatite C e o segundo fator etiológico mais prevalente na amostra estudada foi a Doença Alcoólica do Fígado, enquanto que o Vírus da Hepatite B e a Esteatohepatite Não Alcoólica representaram uma parcela reduzida da população de estudo

25 25 Tabela 3. Etiologia do Carcinoma Hepatocelular em pacientes cirróticos e não cirróticos. Carcinoma Hepatocelular Etiologia N Total N=41 Com Cirrose N=31 Sem cirrose N=10 VHC, % (N) 30 66,7(20) 75,0(18) 33,3(2) VHB, % (N) 30 6,7(2) 4,2(1) 16,7(1) DAF, % (N) 30 23,3(7) 16,7(4) 50,0(3) NASH, % (N) 30 3,3(1) 4,2(1) 0 VHC=Vírus da Hepatite C. VHB= Vírus da Hepatite B. DAF= Doença Alcoólica do Fígado. NASH= Esteatohepatite Não Alcoólica. Dentre os 41 pacientes incluídos neste estudo, apenas 12 pacientes possuíam registros da classificação Child-Pugh, sendo que destes, 58,3% eram Child-Pugh A, 16,6% Child-Pugh B e 25% Child-Pugh C. A maioria dos pacientes foram diagnosticados em estágio precoce, entretanto, como se trata de um hospital referência, estes dados podem não ser representativos da população baiana no momento do diagnóstico de CHC. Os principais tipos histológicos encontrados foram os tipos trabecular, pseudoglandular e o misto com componente trabecular e pseudoglandular. No presente estudo, entre os pacientes sem cirrose, 80% (n=8) tinham o tipo histológico registrado, 50% (n=4) dos pacientes tinham o tipo histológico trabecular, 37,5% (n=3) trabecular/pseudoglandular e 12,5% (n=1) pseudoglandular.

26 26 VI. DISCUSSÃO O Carcinoma Hepatocelular e a sua relação com a cirrose é um tema que vem despertando bastante interesse em todo o mundo. A cirrose apresenta altas taxas de morbimortalidade, seja pela própria progressão da doença ou pelo desenvolvimento de câncer. Sabe-se que o principal fator etiológico para o CHC é a cirrose, entretanto, os mecanismos que desenvolvem CHC na ausência de cirrose ainda não são bem compreendidos. O presente estudo descreve as características clínicas e laboratorias entre o CHC não cirrótico e o CHC cirrótico na Bahia. A incidência de carcinoma hepatocelular aumenta com a idade. O desenvolvimento de CHC é incomum antes dos 40 anos de idade no mundo ocidental (16). A média de idade do diagnóstico é de 65 anos, com uma mudança na última década para o diagnóstico em idade precoce (17). A média de idade do estudo foi de 58,7±10,1 anos. Arnaoutakis e colaboradores encontraram uma média de idade semelhante ao nosso estudo (18), demostrando que o diagnóstico tem sido realizado mais precocemente em decorrência dos métodos de rastreamento, o que fornece implicações diretas para o tratamento. A maior frequência do sexo masculino (68,3%) no estudo segue a tendência da grande maioria dos estudos de Carcinoma hepatocelular ( 16, 17, 18,19, 20). A elevada proporção entre homens e mulheres de pacientes com CHC cirróticos pode ser explicada pelo fato de que a cirrose é de 1,6 a 2,6 vezes mais frequente no sexo masculino e o sexo masculino é um fator de risco independente para ocorrência de CHC nestes pacientes. A preponderância masculina no grupo sem cirrose foi um achado esperado. Os pacientes não cirróticos foram predominantemente do sexo masculino, então o sexo masculino não pode ser excluído como fator de risco para o CHC, mesmo neste cenário (20). A cirrose subjacente foi vista em cerca de 75% dos nossos casos. O Carcinoma Hepatocelular é acompanhado por cirrose hepática em 70-90% (21). Em uma revisão sistemática conduzida por Trevasani e colaboradores relata que geralmente a média de idade dos pacientes cirróticos é mais avançada em relação aos pacientes não cirróticos, semelhante ao encontrado em nosso estudo. Embora, isto não seja um consenso na literatura (19). Vários investigadores têm argumentado que o CHC no fígado cirrótico versus fígados sem cirrose devem ser

27 27 considerados como processos distintos de doença (20,22,23). A patogênese do CHC em pacientes com cirrose, muitas vezes, está relacionada com a progressão sequencial de nódulos regenerativos para nódulos displásicos e posteriormente CHC bem diferenciados. A nível molecular, o desenvolvimento de CHC no fígado cirrótico está relacionado com as alterações de expressão de p53 através de várias vias, bem como a ativação da via Wnt / beta-catenina. Em contraste, o desenvolvimento de CHC no fígado não cirrótico tem sido observado ser mais associado com a interrupção do ciclo celular, devido à maior prevalência de mutações beta-catenina, a expressão da p21, inativação da p14 e a metilação global do gene (4, 22, 23). No nível clínico, os pacientes com CHC e sem doença hepática podem apresentar-se de formas diferentes e têm características únicas de prognóstico em comparação com pacientes que têm cirrose. Como os pacientes sem cirrose não são seguidos com imagens de vigilância de rotina, os pacientes podem apresentar-se mais tardiamente em seu curso clínico, com hepatocarcinomas maiores. Além disso, as lesões podem muitas vezes ser mais solitárias (18). Embora existam grandes variações regionais na distribuição e etiologia do CHC, a infecção crônica pelo VHB e VHC representam a maioria dos casos de CHC em todo o mundo (24). O principal fator etiológico para o CHC, encontrado no presente estudo, foi a infecção pelo Vírus da Hepatite C. O VHC é o fator de risco mais importante para CHC em países europeus e norte-americanos ocidentais, uma vez que estudos epidemiológicos têm mostrado que até 70% dos pacientes com CHC têm anticorpos anti-vhc no soro (2). A prevalência de VHC foi de 66,7% no presente estudo. Muitos estudos têm demonstrado que o CHC em pacientes com hepatite C ocorre quase exclusivamente com a presença de cirrose subjacente, o que sugere que a cirrose é um importante fator de risco (25,26). Alguns estudos na literatura demostram que o desenvolvimento de CHC na ausência de cirrose em portadores de vírus da hepatite C é um fenômeno raro (6), entretanto, este estudo identificou alguns casos de CHC sem cirrose com VHC, sugerindo que haja outros mecanismos, independentes da cirrose, que promovem a carcinogênese hepática. Existem poucos dados na literatura que indique os fatores que contribuam neste processo de carcinogênese hepática sem cirrose. A prevalência de VHC em pacientes com cirrose foi de 75%, semelhante a outros

28 28 estudos da literatura (20,27, 28). A prevalência de VHC em pacientes sem cirrose foi de 33,3%, enquanto que os estudos na literatura revelaram uma prevalência variável (20, 27-31). A OMS tem relatado que o vírus da hepatite B é o segundo carcinogeno humano conhecido, atrás apenas do tabaco (32). A maior incidência de VHB é no leste da Ásia e na África Subsaariana, na qual é responsável pela maioria dos casos (mais de 50%) (33). A carga viral, a duração da infecção e a taxa de replicação estão relacionados com a incidência de carcinoma hepatocelular (34,35). Além disso, uma associação de risco entre VHB e CHC está presente em áreas endêmicas, em que o padrão de transmissão é vertical, da mãe para o recémnascido. Vários mecanismos de progressão do VHB para o CHC são propostos. A integração viral em células do fígado pode causar instabilidade cromossômica e alterações na replicação celular normal, resultando em CHC (36,37). Além disso, alterações inflamatórias e/ou necróticas do VHB podem alterar a expressão gênica dos hepatócitos ou induzir diretamente a malignidade (17). A prevalência do VHB em nosso estudo, foi de 6,7%, demostrando maior prevalência em pacientes não cirróticos, diferentemente do encontrado em outros estudos da literatura (16,20,27-31). Apesar do vírus da hepatite B ser um dos principais agentes etiológicos do CHC, o presente estudo verificou uma prevalência de CHC associado ao VHB significativamente menor em relação a prevalência mundial. Isto pode ser resultado do programa de vacinação, de distribuição de imunoglobulinas pós-exposição e do programa de rastreio ao doador de sangue, e assim, ter contribuído para a redução da incidência do VHB. O presente estudo identificou uma parcela significativa de pacientes portadores de DAF associado ao CHC, revelando que o consumo crônico de álcool representa um fator de risco importante para o desenvolvimento de CHC. A Ingestão crónica de álcool é uma das principais causas da fibrose do fígado, que é caracterizada pela deposição excessiva de componentes da matriz extracelular, especialmente colágeno, devido ao aumento da produção de matriz e/ou diminuição de degradação da matriz. Se o consumo de álcool é contínuo, a fibrose pode progredir para cirrose, que é uma das principais causas de morbidade e mortalidade. O Fígado com fibrose / cirrose, por sua vez, está fortemente associado com o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, com 90% de casos

29 29 de CHC decorrentes de fígados cirróticos, incluindo a cirrose alcoólica (39). O estudo demostrou maior prepoderância de DAF em pacientes sem cirrose (50% versus 16,7%), diferentemente do encontrado pela grande maioria dos estudos presentes na literatura (16,27,29-31). Entretanto, isto não é um consenso na literatura, pois, Arnaoutakis e colaboradores também encontraram uma maior prevalência de DAF em pacientes com CHC sem cirrose (28). É surpreendente que, embora o papel hepatocarcinogeno direto do álcool não tenha sido provado, 50% dos casos de CHC sem cirrose em nosso estudo foram relacionados a DAF. Isto sugere que a cirrose não é uma condição sine qua non na doença hepática alcoólica para o desenvolvimento CHC. Não se sabe se nestes pacientes, a inflamação por si só é suficiente ou se é necessário a fibrose se desenvolver antes do surgimento do CHC (19). Uma interação entre a doença hepática alcoólica e outros fatores de risco é provável que ocorra. A obesidade e a síndrome metabólica são fatores que favorecem a progressão da doença alcoólica do fígado e aumenta a incidência e mortalidade do carcinoma hepatocelular (38). Da mesma forma, um sinergismo tem sido demonstrado para a hepatite viral e o consumo abusivo de álcool (40). A prevalência de CHC secundário a DHGNA foi de 3,3%. Um estudo conduzido por Schutte e colaboradores encontraram uma prevalência de cerca de duas vezes a encontrada em nosso estudo (19). Além disso, a incidência de CHC sem cirrose em pacientes com DHGNA parece ser pequena (41). A DHGNA, a manifestação hepática da Síndrome Metabólica, é frequentemente subdiagnosticada na população geral, mas é reconhecida como uma frequente causa de CHC. Esta associação é preocupante devido à elevada prevalência global destas condições e podem contribuir para a crescente incidência de CHC observada em muitos países industrializados (42). Apesar de a DHGNA ter sido diagnosticada em uma pequena proporção de pacientes em nosso estudo, os fatores de Síndrome Metabolica foram frequentemente encontrados, como Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica. A prevalência de HAS e DM em nosso estudo foi de 62,1% e 50% dos pacientes estudados, respectivamente. Vários estudos de coorte tem demonstrado que a DM é um fator de risco independente para o CHC (43). El-Serag et al. (2001), em um estudo de casocontrole, descobriu que o diabetes está associada a um aumento significativo da CHC apenas na presença de VHC, VHB ou cirrose alcoólica, isto implica em um

30 30 papel de comorbidades que precisa ser esclarecido (44). Cotrim et al. (2016), em um estudo multicêntrico realizado no Brasil, descreveu 110 casos de CHC relacionados à DHGNA e a outras etiologias. Nesta série, 52 pacientes (47%), obtiveram diagnóstico histopatológico, 32 pacientes apresentaram cirrose (61,5%), 14 apenas fibrose (27%) e 2 pacientes não apresentaram fibrose. Desse modo, demonstra-se a ocorrência de CHC na ausência de cirrose e fibrose (45). Bugianesi et al. (2002) têm proposto a associação de DHGNA ao CHC nos casos de CHC por doença hepática desconhecida (46). Os achados patológicos, no presente estudo, demostraram que o tipo histológico mais prevalente nos pacientes sem cirrose foi o trabecular, contando com 50% dos pacientes que tinham este dado, semelhante ao encontrado por outros autores. De acordo com os critérios de classificação histológicos da Organização Mundial da Saúde (OMS), o tipo trabecular é a forma mais frequente (41-76%) em CHC nãocirrótico, como também é em doentes com cirrose (20,31,47,48). No presente estudo, 60% dos pacientes sem cirrose tinham os níveis de AFP considerados diagnósticos para o CHC (400ng/dL), em constraste com 33,3% dos pacientes com cirrose, o que difere de alguns estudos que demostraram que a prevalência é semelhante nos dois grupos (20, 49). Além disso, os pacientes sem cirrose apresentaram uma média significativamente superior aos pacientes com cirrose, representando um achado inesperado.

31 31 Limitações do Estudo: A falta de dados nos prontuários não permitiu informações mais precisas sobre diagnóstico e tratamento do carcinoma hepatocelular. Os dados encontrados nos prontuários dos pacientes, muitas vezes, eram incompletos e/ou não continham informações que seriam relevantes para a construção do banco de dados da pesquisa. Dados de etnia também foram pouco explorados, porém, são de difícil caracterização em nosso meio. Os dados laboratoriais em prontuário foram provenientes de diferentes laboratórios, podendo diferir entre os valores de referência.

32 32 VII. CONCLUSÕES 1. O Carcinoma Hepatocelular foi mais frequente no sexo masculino e em pacientes com a média de idade de cerca de 58 anos, no presente estudo. 2. O CHC em não cirróticos nessa amostra de pacientes foi observada em 25% dos casos, e os principais tipos histológicos foram o trabecular e o trabecular/pseudoglandular. Os mecanismos que promovem a carcinogênese hepática ainda são pouco compreendidos. Portanto, é preciso que mais estudos sejam desenvolvidos afim de elucidar todos mecanismos que ainda permanecem obscuros no desenvolvimento do CHC. 3. A hepatite C foi o fator etiológico mais importante na população estudada, enquanto que a hepatite B apresentou pequena proporção no presente estudo. 4. Cirrose alcoólica foi observada em 16,7% dos casos de CHC com cirrose nesta amostra. O alcoolismo na ausência de outros fatores de riscos foi encontrado em 50% dos pacientes com CHC sem cirrose. 5. DHGNA ou NASH e/ou síndrome metabólica foram observadas em 3,3% dos casos. A prevalência pequena de NASH pode ser explicada por ser subdiagnosticada, o que dificulta estimar a sua prevalência exata como fator etiológico para o CHC. São necessários estudos maiores que possam estabelecer melhor a prevalência de NASH em pacientes com CHC, bem como estabelecer os fatores de risco para o CHC na ausência de fibrose avançada e de cirrose, com o objetivo de estabelecer programas de rastreio mais eficazes nas diversas etiologias.

33 33 VIII. SUMMARY Hepatocellular carcinoma (HCC) is the sixth most common cause of cancer worldwide and the third leading cause of cancer-related death. It represents more than 90% of primary tumors of the liver and usually occurs in patients with chronic liver disease such as viral hepatitis, hemochromatosis, alcoholic cirrhosis and nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). OBJECTIVE: To describe clinical and laboratory features of HCC in patients with and without cirrhosis of various etiologies. Check this sample of patients with HCC which the main forms of presentation of CHC when diagnosis in both groups of patients. METHODS: A case series study, which evaluated patients with HCC treated in outpatient clinics and wards of the University Hospital Complex Professor Edgard Santos from 2010 to For the diagnosis of HCC were adopted international criteria, this is at least two methods imaging (ultrasound, CT scan or abdominal MRI) and / or liver biopsy. ANALYSIS: The database and the relevant statistical calculations were performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA, Release , 2008). RESULTS: We included 41 cases of HCC. The average age of the population was 58.7 ± 10.1, and 68.7% of male patients. In the study, 24.6% (n = 10) patients were diagnosed with HCC in the absence of cirrhosis. CONCLUSIONS: The results showed in this series of patients with HCC was more attend in males and predominated in patients with cirrhosis, and related to various etiological factors, especially HCV. The study also highlights the high frequency of patients with HCC without cirrhosis, demonstrating that there are other mechanisms that operate independent of cirrhosis promoting the development of cancer. Therefore, we need more studies are developed in order to clarify all mechanisms that are still unclear in the development of HCC. Keywords: hepatocellular carcinoma, risk factors, cirrhosis

34 34 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Van Meer S, de Man RA, Siersema PD, van Erpecum KJ. Surveillance for hepatocellular carcinoma in chronic liver disease: evidence and controversies. World J Gastroenterol. 2013; 19(40): Gomaa, ALI. Hepatocellular carcinoma: Epidemiology, risk factors and pathogenesis. World J Gastroenterol, 2008; 14(27), Sherman M. Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Oncology Jul;78 Suppl 1: Trevisani F, Frigerio M, Santi V, Grignaschi A, Bernardi M. Hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic liver: a reappraisal. Dig Liver Dis. 2010; 42(5): Pollicino T, Saitta C, Raimondo G. Hepatocellular carcinoma: the point of view of the hepatitis B virus. Carcinogenesis. 2011; 32 (8): Albeldawi M, Soliman M, Lopez R, Zein NN. Hepatitis C virus-associated primary hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic patients. Dig Dis Sci. 2012; 57(12): Baffy G, Brunt EM,Caldwell SH. Hepatocellular carcinoms in non alcoholic fatty liver disease: na emerging menace. J Hepatol 2012; 56: Kew MC. Hepatic iron overload and hepatocellular carcinoma. Liver Cancer. 2014; Mar;3(1): doi: / El-Serag, HB & Davila, JÁ.Surveillance for hepatocellular carcinoma: in whom and how? Therap Adv Gastroenterol. 2014; 4(1), EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2012; Apr;56(4): doi: /j.jhep Llovet JM, Bruix J. Molecular targeted therapies in hepatocellular carcinoma. Hepatology 2008;48: European Association for the study of the liver, European Organization for Research and treatment of Cancer. EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012; 56 :

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