γ A γ δ β α2 α1 G γ δ β γ γ α α α α β β Mitocôndria Glicina + B6 + Succinil-CoA Heme Porfobilinogênio δ- ALA Protoporfirina Coproporfirinogênio

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1 Hemoglobina Hemoglobina A hemoglobina é uma molécula tetramérica composta de 2 pares de cadeias globínicas, cada uma delas ligada a um grupamento heme. O adulto normal apresenta três hemoglobinas diferentes: Hb A Hb F Hb A 2 α 2 β 2 α 2 γ 2 α 2 δ % 0,5 1% 2 3,5% 1

2 Cromossomo 16 Cromossomo 11 α2 α1 G γ A γ δ β α2 α1 G γ A γ δ β α α γ γ Hb Fetal α2 γ2 0 1% Paciente normal α α β β Hb A α2 β % α α δ δ Hb A2 α2 δ2 2,5 3,5% Grupamento Heme. A síntese do grupamento heme é realizada nas mitocôndrias tendo como coenzima o fosfato de piridoxina (B6) estimulado pela eritropoetina. O núcleo de porfirina combina-se com o Fe +2 formando o heme, que se liga às cadeias de globina. Fe Mitocôndria Glicina + B6 + Succinil-CoA δ- ALA Fe Porfobilinogênio Heme Protoporfirina Coproporfirinogênio Uroporfirinogênio 2

3 Hemoglobina Anemias 3

4 Anemia É definida como uma diminuição de hemoglobina e ou hemácias no sangue periférico. Os valores mínimos aceitáveis são de 12,0 g/dl para as mulheres e 13,5 g/dl para os homens. (OMS) A anemia não se constitui um diagnóstico, mas sim um sinal da presença de doença. Anemia. FATORES PRINCIPAIS VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO GRAVIDADE IDADE Adaptação Cardiovascular. Anemia leve ou intensa (9 g/dl). Compensação cardiovascular diminuída no idoso. 4

5 Anemia. Sintomas Dispnéia aos esforços, fraqueza, letargia, palpitações e cefaléia. Em idosos pode haver insuficiência cardíaca, angina, claudicação intermitente e confusão mental. Sinais Gerais palidez de mucosas (Hb < 9,0 g/dl), taquicardia, cardiomegalia, sopro sistólico. Específicos coiloníquia (Fe), icterícia, úlceras de perna e deformidades ósseas. Anemia. Diagnóstico. Dosagem de hemoglobina Contagem de hemácias Constatação da anemia. Índices hematimétricos Morfologia das hemácias 5

6 Índices hematimétricos. VGM - Volume médio das hemácias. VGM = Ht (fl) Hm HGM - Quantidade média de Hb, em peso, nas hemácias. HGM = Hb (g/dl) Hm CHGM- Concentração média de Hb nas hemácias. CHGM = Hb (%) Ht RDW - Distribuição gráfica das hemácias de acordo com o volume globular. Distribuição das hemácias pelo VGM (RDW). (N o relativo) (VG) 6

7 Índices hematimétricos. RDW Determina a heterogeneidade do volume globular das hemácias graficamente. Identifica fragmentação, aglutinação e dupla população eritrocitária. VGM normal - RDW normal VGM

8 VGM aumentado - RDW normal VGM VGM diminuído - RDW normal VGM

9 Variação do VGM. 80 VGM baixo VGM normal VGM alto Morfologia eritrocitária. Anisocitose Macrócito Hepatopatia, alcoolismo macro-ovalócitos ovalócitos na A. megaloblástica. Micrócito Deficiência de ferro, talassemias alfa e beta, anemia sideroblástica, ADC. 9

10 Morfologia eritrocitária. Poiquilocitose Estomatócito Hepatopatia, alcoolismo. Equinócito Hepatopatia, pós-esplenectomia. Morfologia eritrocitária. H. em lágrima Deficiência de ferro, talassemia, mielofibrose, hematopoese extra-medular. H. em foice Doenças falciformes. 10

11 Morfologia eritrocitária. Microesferócito MEH, anemias hemolíticas, septicemia. Eliptócito Eliptocitose hereditária. Morfologia eritrocitária. H. fragmentadas CID, SHU, PTT, microangiopatia,queimaduras, válvulas cardíacas.. H. em alvo Deficiência de ferro, hepatopatia, hemoglobinopatia C, pós-esplenectomia. 11

12 Reticulócitos. Fatores que diminuem a resposta de reticulócitos. Doenças da MO hipoplasia, infiltração por carcinoma, mieloma, leucemia aguda. Deficiência de ferro, vitamina B12 ou folato. Falta de eritropoetina nefropatia. Diminuição do consumo de O2 pelos tecidos mixedema, deficiência protéica. Doença inflamatória crônica ou maligna. Eritropoese ineficaz talassemia major, anemia megaloblástica, mielodisplasia, mielofibrose. Avaliação da eritropoese. Eritropoese ineficaz 10 a 15% dos eritroblastos morrem ainda na MO. Pode ocorrer nas anemias crônicas. 4 dias 120 dias Normal MO SP Hipoplásica Hiperplasia eritróide Eritropoese ineficaz Atividade eritroblástica MO. Massa eritróide circulante. Sobrevida de eritrócitos. 12

13 Inclusões eritrocitárias. Classificação das Anemias. Índices hematimétricos Morfologia das hemácias Classificação das Anemias Normocítica e Normocrômica Macrocítica Microcítica e Hipocrômica 13

14 Classificação das Anemias. Microcítica e hipocrômica VGM < 80 fl HGM < 27 pg Deficiência de ferro. Beta talassemia. ADC (alguns casos). Envenenamento por chumbo. Anemia sideroblástica. Normocítica e Normocrômica VGM fl HGM > 26 pg Anemias hemolíticas. ADC (alguns casos). Hemorragia aguda. Nefropatia. Insuficiência medular: quimioterapia, infiltração. Macrocítica VGM > 95 fl Megaloblástica: deficiência de B12 ou folato. Não megaloblástica: álcool, hepatopatia, aplasia. Anemia Microcítica e Hipocrômica. Aspectos laboratoriais. VGM de 50 a 79 fl. HGM de 21 a 29 pg. CHGM de 24 a 31 g/dl. Anisocitose e poiquilocitose em graus variados. Avaliação do metabolismo do ferro. 14

15 Anemia Microcítica e Hipocrômica. Diagnóstico diferencial. Deficiência de ferro. Beta talassemia. ADC (alguns casos). Envenenamento por chumbo. Anemia sideroblástica. Deficiência de ferro. A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia (500 milhões de pessoas). É a causa mais comum de anemia microcítica e hipocrômica. Este aspecto é provocado por um defeito na síntese de Ferro hemoglobina. Os principais diagnósticos diferenciais são: talassemia e anemia de doença crônica. Deficiência de Ferro Inflamação crônica Doença maligna Heme Protoporfirina Anemia sideroblástica + Globina Talassemia α ou β Hemoglobina 15

16 Deficiência de ferro. Sintomas gerais Glossite indolor. Estomatite angular (queilose). Unhas friáveis ou em colher. Disfagia. Perversão do apetite. Em crianças: Irritabilidade. má função cognitiva. desenvolvimento psicomotor. Distribuição do ferro no organismo. Quantidade ferro no adulto Homem (g) Mulher (g) % Hemoglobina 2,4 1,7 65 Ferritina e hemossiderina 1 (0,3-1,5) 0,3 (0-1) 30 Mioglobina 0,15 0,12 3,5 Transferrina 0,004 0,003 0,1 Outras 0,02 0,015 0,5 16

17 Distribuição do ferro no organismo. Hemácias circulantes Sistema Monócito/Macrófago Células musculares etc Trato GI Ferro funcional Ferro de depósito Ferro de transporte MO Hepatócitos Hoffman, 2005 Distribuição do ferro no organismo. FERRITINA Ceruloplasmina Fe +2 Fe +3 Vitamina C Apoferritina + ferro. Complexo hidrossolúvel. Hidroxifosfato de ferro. 20% de ferro. Fe +3 HEMOSSIDERINA Complexo insolúvel. Agregados de ferritina. 37% de ferro. Fe +3 17

18 O ferro na dieta. Está presente nos alimentos como hidróxidos férricos, complexos protéicos férricos e complexos heme-proteínas. As carnes oferecem melhor absorção deste elemento do que vegetais, ovos e laticínios. Uma dieta média contém de 10 a 15 mg de ferro / dia, onde 5 a 10% são normalmente absorvidos. Em estados carenciais esta absorção pode aumentar para 20 a 30%. Fatores que favorecem a absorção Fatores que diminuem a absorção Ferro heme. Forma ferrosa (Fe +2 ). Ácidos (HCl, Vitamina C). Agentes solubilizantes (açúcares, aa). Deficiência de ferro. Aumento da eritropoese. Gravidez. Ferro inorgânico. Forma férrica (Fe +3 ). Álcalis (antiácidos, secr. pancreáticas). Agentes precipitantes (fitatos, fosfatos). Excesso de ferro. Diminuição da eritropoese. Infecção. Chá, café, mate. 18

19 Causas da deficiência de ferro. Perda crônica de sangue Uterina Gastrintestinal (úlcera, varizes esofágicas, uso de aspirina, carcinoma gástrico, de ceco, colo ou reto, ancilostomose, colite, pólipos, diverticulose etc. Hematúria, hemoglobinúria, hemossiderose pulmonar. Aumento da demanda (gravidez, crescimento, menarca). Tratamento com eritropoetina. Má absorção (enteropatia gastrectomia parcial) Dieta carente. Anemia ferropriva. 19

20 20

21 21

22 Metabolismo do ferro. Excesso de ferro Depósitos aumentados Normal Depósitos reduzidos Depleção de ferro Eritropoese deficiente Anemia ferropriva Ferro de depósito Ferro de transporte Ferro circulante Ferro medular traços 0 0 Transferrina (µg/dl) < 300 < ± Ferritina (µg/dl) > 250 > ± 60 < 25 < <10 Receptor de transferrina ±1, Ferro sérico 200 > ± 50 <115 <115 <60 <40 Saturação de transferrina > 60 > ± <30 <15 <10 Eritrócitos Normais Normais Normais Normais Normais Normais Micro-Hipo Hoffman, 2005 Anemia na gravidez. Valores hematológicos durante a gravidez semanas Não grávida Volume plasmático (ml) Volume de hemácias (ml) Volume sanguíneo (ml) Hematócrito (%)

23 Balanço do ferro no 1º ano de vida. Peso (kg) Hemoglobina (g/dl) Hemoglobina total (g) Volume sanguíneo (ml) Ferro na Hb (mg) Ferritina (mg) Ferro corporal (mg) A termo Nascimento 3,3 20, ano 10,5 12, Prematuro Nascimento 1,5 20, ano 9,5 12, Balanço do ferro na gravidez. Perda p/ o feto Perda p/ placenta e cordão Perda no parto Perda normal Usado na expansão do volume sanguíneo Total Ferro Média Quantidade (mg) Intervalo ( ) (30-170) (90-310) ( ) ( ) ( ) Reutilização pós-partoparto Total de perda mg / 9 meses mg / dia ,5 ( ) ( ) (1,7-4,0) 23

24 Talassemia beta minor. Talassemia beta minor. VGM e HGM baixos. Contagem de Hm elevada. Anemia discreta (> 10 g/dl). Presença de ponteado basófilo. 24

25 Anemia de Doenças Crônicas. Principais causas Doenças inflamatórias crônicas. Infecções (abcesso pulmonar, tuberculose, osteomielite, pneumonia, endocardite bacteriana. Não infecciosas ( artrite reumatóide, LES, doenças do tecido conectivo, Doença de Crohn). Doenças malignas. 25

26 Anemia de Doenças Crônicas. Características laboratoriais Normocitose e normocromia ou discreta microcitose e hipocromia. VGM raramente menor que 75 fl. Morfologia normal dos eritrócitos. Anemia discreta (Hb > 9,0 g/dl), não progressiva e diretamente relacionada à gravidade da doença. Ferro sérico e transferrina diminuídos. Ferritina normal ou aumentada. Ferro medular normal (reticuloendotelial), e baixo nos eritroblastos. Anemia de Doenças Crônicas. Patogenia Diminuição da liberação de ferro dos macrófagos. Diminuição da sobrevida das hemácias. Resposta medular inadequada IL-1, TNF. Não responde a terapia com ferro. Tratamento com EPO. Associação com outras causas de anemia. 26

27 Anemia Sideroblástica. Anemia refratária com defeito na síntese do heme. Presença de sideroblastos em anel. Sideroblastos precursores eritróides apresentando acúmulo de ferro mitocondrial. Eritropoese ineficaz. Níveis aumentados de ferro tecidual. Microcitose e hipocromia em graus variados. Dupla população eritrocitária. Anemia Sideroblástica. 27

28 Anemia Sideroblástica. 28

29 Diagnóstico laboratorial. Deficiência de Fe ADC Talassemia Anemia α ou β sideroblástica VGM e Proporcional N ou Muito Baixo ou HGM à anemia Baixo alto Ferro sérico Baixo N TIBC N N Receptor de transferrina N ou Variável N Ferritina Baixa N ou N Depósito (MO) Ausente Presente Presente Presente Ferro no eritroblasto Ausente Ausente Presente Sideroblastos Eletroforese de Hb N N Hb A2 N Anemias Macrocíticas. Hemoglobina de 7,0 a 8,0 g/dl, ao diagnóstico. VGM de 96 a 130 fl. HGM de 33 a 56 pg. CHGM normal. Macro-ovalocitose ovalocitose e hiper-segmentação dos neutrófilos. 29

30 Anemias Macrocíticas. Vit. B12 e folato normais Deficiência de Vit. B12 e/ou folato Avaliação da função medular Condição megaloblástica Contagem de reticulócitos Def. de Vit. B12. Def. de folato. Reticulócitos normais Hepatopatia. Reticulócitos aumentados Anemia hemolítica Anemias macrocíticas. Causas de anemia megaloblástica Deficiência de vitamina B12B 12. Deficiência de folato. Anomalias do metabolismo de vitamina B12 ou de folato (def. de TCII, drogas antifolato). Deficiências enzimáticas adquiridas (alcoolismo, tratamento com hidroxiuréia e outros citostáticos. 30

31 Anemias macrocíticas. Aspectos nutricionais Vitamina B12B Folato Ingestão normal 7 30 µg µg Principais fontes Cozimento Produtos animais Pouco afetada Maioria dos alimentos (Fígado, vegetais) Destruído Necessidade / dia 1 2 µg µg Depósitos Absorção Local Mecanismo Limite 2 3 mg mg (2 a 4 anos) (4 meses) Íleo Duodeno e jejuno Fator intrínseco Conversão a metil-thf 2 3 µg/dia 50 80% do conteúdo da dieta Anemias macrocíticas. Causas de deficiência de vitamina B12. Nutricional Vegetarianismo estrito. Má-absorção Causas gástricas - Anemia perniciosa, falta congênita ou anormalidade do FI, gastrectomia parcial ou total. Causas intestinais diverticulose jejunal, estenose, ressecção ileal, doença de Crohn. 31

32 Anemias macrocíticas. Causas de deficiência de folato Nutricional Idade avançada, pobreza, fome,dietas especiais etc. Má-absorção Sprue tropical, enteropatia induzida por glúten, gastrectomia parcial, ressecção jejunal ou doença de Crohn. Excesso de utilização Gravidez e lactação, anemias hemolíticas, mielofibrose, carcinomas, tuberculose, AR. Outras causas Hepatopatia, uso de anticonvulsivantes, alcoolismo. Anemias macrocíticas. Aspectos clínicos Instalação insidiosa com sintomatologia progressiva. Icterícia leve eritropoese ineficaz. Glossite dolorosa. Estomatite angular. Perda de peso. Púrpura. Esterilidade. Neuropatia (B12 12). Espinha bífida. 32

33 Anemias macrocíticas. Aspectos laboratoriais Anemia macrocítica (VGM > 95). Macro-ovalócitos. ovalócitos. Reticulócitos baixos. Plaquetopenia. Hipersegmentação de neutrófilos. Medula com maturação megaloblástica. LDH aumentada. Outras causas de macrocitose. Alcoolismo Hepatopatia Mixedema Síndromes mielodisplásicas Drogas citotóxicas Gravidez Tabagismo Reticulocitose Mieloma Neonatal 33

34 Anemias macrocíticas. Tratamento da anemia megaloblástica Deficiência Composto Via Vitamina B12 Hidroxicobalamina IM Folato Ácido fólico VO Dose 1000 µg 5 mg Dose inicial 6 x 1000 (3 semanas) Diariamente (120 dias) Manutenção 1000 µg g / 3 meses Depende da doença de base (lifetime). Profilático Gastrectomia ou ressecção ileal. Gravidez, AH graves, Hemodiálise, prematuridade. Hidroxicobalamina 1 mg IM Hb (g/dl) Hb Reticulócitos dias Reticulócitos (%) 34

35 Hidroxicobalamina 1 mg IM 400 Plaquetas (x10 9 /l) Plaquetas Leucócitos dias Leucócitos (x10 9 /l) 35

36 36

37 Anemia Normocrômica e Normocítica. Morfologia extremamente variável. Análise da resposta medular (contagem de reticulócitos). Dosagem de bilirrubinas (indireta). Pesquisa de urobilinogênio. Avaliação da função renal. Anemia Normocrômica e Normocítica. Avaliação da função medular Contagem de reticulócitos Reticulócitos normais A. aplástica Infiltração Reticulócitos aumentados Anemia hemolítica Hemorragia 37

38 Anemias Hemolíticas. Resultam do aumento do ritmo de destruição dos eritrócitos não compensado pela produção da MO. A intensidade da anemia depende se a hemólise é gradual ou abrupta e da quantidade de células destruídas. Os pacientes podem apresentar-se assintomáticos ou muito descompensados. Mecanismos de hemólise. Hemólise intravascular 10% - Destruição das hemácias na circulação. Hemoglobina Meta-hemalbumina Rim Hemácias Hemólise extravascular 90% - Hemácias anormais ou senescentes são fagocitadas pelos macrófagos esplênicos e hepáticos. Hemoglobinemia. Hemoglobinúria Hemossiderinúria 38

39 Anemias Hemolíticas. Destruição normal dos eritrócitos. Macrófago Globina Protoporfirina Aminoácidos Ferro Bilirrubina Aminoácidos Transferrina Bilirrubina não conjugada Anemias Hemolíticas. Achados laboratoriais Aumento da destruição de eritrócitos Aumento da bilirrubina indireta. Aumento de urobilinogênio. Diminuição das haptoglobinas. LDH aumentada. Aumento da produção de eritrócitos Reticulocitose Hiperplasia eritróide Alterações de eritrócitos Macrocitose, microesferócitos, eliptócitos, hemácias fragmentadas. Aumento da fragilidade osmótica. 39

40 Anemias Hemolíticas. Características clínicas Palidez das mucosas Icterícia. Esplenomegalia. Úlceras de perna. Cálculos de bilirrubina. Anemias Hemolíticas. Hereditárias Membrana - Esferocitose hereditária, eliptocitose. Metabolismo enzimático - Deficiência de G6PD, PK. Hemoglobina Anormal - (Hb S, Hb C, Hb instáveis.) 40

41 Anemias Hemolíticas. Adquiridas Imunológica - Anticorpos quentes e frios, reações transfusionais DHRN, TMO (DIVH), associada com drogas. Síndrome de fragmentação - Válvulas cardíacas, PTT, SHU, Septicemia por meningococo, pré-eclâmpsia, CID. Infecções - Malária, clostrídio. Agentes químicos e físicos - Drogas, queimaduras, substâncias domésticas. Microesferocitose Hereditária. Icterícia flutuante. Esplenomegalia. Anemia variável. Reticulocitose. Policromatofilia. Eritroblastos em circulação. Presença de microesferócitos no SP. Diagnóstico através da curva de fragilidade osmótica. 41

42 Lise % Variação Normal Esferocitose Hereditária ,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 NaCl % Anemia Hemolítica Infecciosa: Malária. Hemólise intravascular. CID. Trombocitopenia na fase aguda. ADC na malária crônica. Hiperesplenismo anemia neutropenia Diseritropoese. Deficiência de folato. 42

43 Anemia Hemolítica.Causas físicas: Queimaduras. Esquizócito Esferócito Hem. em lágrima Marcos Fleury Faculdade de Farmácia UFRJ 43

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