Curso de Práticas Hematológicas EBH Fortaleza Anemias Hemolíticas. Paulo Augusto Achucarro Silveira HIAE

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1 Curso de Práticas Hematológicas EBH Fortaleza 2011 Anemias Hemolíticas Paulo Augusto Achucarro Silveira HIAE

2 Hemólise O que fazer? Reconhecer a hemólise Investigar a causa Instituir o tratamento

3 Principais causas de anemia 9% Outras 17,5% Hemólise 29% Deficiência de ferro Sangramento agudo 17,5% Doença crônica 27,5% Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:

4 Anemias Hemolíticas Destruição eritrocitária aumentada Hemoglobina Reticulócitos Bilirrubinas séricas Desidrogenase lática (DHL) Haptoglobina sérica

5 Reticulócitos Porcentagem normal: 1-1,5% Contagem corrigida: Rt encontrado X Ht encontrado/ht ideal Contagem normal: /mm 3

6 Anemias Hemolíticas Hipertensão pulmonar Anormalidades esqueléticas Osteoporose Icterícia Colelitíase Palidez Crise aplástica Crise megaloblástica Esplenomegalia Dores Úlceras cutâneas

7 Roteiro Diagnóstico das Anemias Anamnese Níveis de hemoglobina % e número absoluto de reticulócitos Índices hematimétricos Observar a morfologia das hemácias Exames específicos Perfil de ferro, dosagem de vit B12 e folato Eletroforese de hemoglobina Mielograma e biópsia de MO, etc.

8 Anemia Defeitos do eritrócito Agressão ao eritrócito Excesso de destruição Doenças da membrana Eritroenzimopatias Hemoglobinopatias Talassemias HPN Parasitas: malária Venenos e toxinas Trauma: microangiopáticas Imunes: anticorpos Reticulócitos aumentados

9 Defeitos do eritrócito Anemias hereditárias Doenças da membrana Esferocitose hereditária Eritroenzimopatias Deficiência de G6PD Deficiência de piruvatoquinase (PK) Hemoglobinopatias e talassemias Doenças Falciformes β-talassemia minor Hemoglobinúria Paroxística Noturna

10 Membrana Eritrocitária (Modificado de Lux e Palek, 1995) Glicoforina A Glicoforina A Glicoforina C Banda Anquirina α Espectrina Tropomiosina 4.9 p53 Aducina β Espectrina Actina 4.1 Local de Auto-Associação Tropomodulina

11 Doenças da Membrana Eritrocitária Anormalidades nas interações entre as proteínas da membrana Esferocitose Hereditária Eliptocitose Hereditária Piropoiquilocitose Hereditária

12 Doenças da Membrana Eritrocitária

13 Membrana Eritrocitária Transporte Iônico Permeabilidade ativada por voltagem Troca Na + -Na + 3Na + H Na 2K + Bomba Troca Na + Na + -K + Na + -H + K + Ca Na + Na + Canal de Gárdos K + Leak passivo K + K + CI - /HCO 3 CI - /HCO 3 Trocador Anions 1 (Banda 3) K + CI - Na + H + Ca ++ CI - Na + -K + Cotransporte Leak Passivo K + -CI - Na + Bomba Ca ++ Cotransporte Na + -K + -CI -

14 Doenças da Membrana Eritrocitária Anormalidades nos mecanismos de regulação do volume celular Estomatocitose Hereditária Forma hiperhidratada - Hidrocitose Forma desidratada - Xerocitose

15 Hemácia Normal K + Na + Ca + Intracelular K + Na + Ca ++ Extracelular Hiperhidratação Desidratação Aumento do Leak Passivo Na + Aumento do Leak Passivo K + Na + K + H 2 O estimula Na + Na + + K + H 2 O VCM bomba Na / K 3 Na + ATP K + Na + + K + H 2 O K + Na + H 2 O Hidrocitose hereditária Xerocitose hereditária

16 Esferocitose Hereditária

17 Eliptocitose Hereditária

18 Estomatocitose Hereditária A. Xerocitose B. Hidrocitose

19 Eliptocitose Hereditária

20 Curva de Fragilidade Osmótica (imediata) % de hemólise ,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 NaCl (g/dl) normal imediata normal imediata paciente

21 Hemáceas ou Ghosts Padrão de Difração A B Foto multiplicador Motor Processador de sinal Padrões de difração Ectacitometria Índice de Deformabilidade (A-B) (A+B) Hemáceas em repouso Índice de Deformabilidade HPP Normal E.H Comum Hemáceas sob "shear stress" Tempo (minutos)

22 Normal x Esferocitose e Eliptocitose Deformabilidade dos Glóbulos Vermelhos

23 Xerocitose - Família FS Ectacitometria 0,7 Shear stress = 16,86 Pa IE 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, mosm NORMAL RoFS ReFS GFS AFS

24 Hidrocitose Ectacitometria 0,7 Shear stress = 16,86 Pa IE 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0-0,1-0, mosm normal VMGT

25 Doenças da Membrana Eritrocitária Tratamento Esferocitose Hereditária Suporte Ácido Fólico (1mg/dia, VO) Transfusões de sangue Eritropoetina (1000u/Kg/semana, sc)- 1º ano Esplenectomia Tradicional, laparoscópica, parcial Indicações: hemólise grave, crises, colecistopatia calculosa Complicações Infecciosas, trombóticas Eliptocitose esplenectomia :formas graves (Piropoiq) Estomatocitose contraindicada esplenectomia

26 Enzimas eritrocitárias Abordagem prática para o diagnóstico Princípios gerais enzimopatias são raras necessidade de estudo familiar completo paciente, família, grupo controle - estudo simultâneo avaliação hematológica básica em todos os casos a pressa é inimiga do diagnóstico

27 Via glicolítica Embdem-Meyerhof Hb Meta Hb ATP ADP ATP ADP NAD NADH ADP ATP ADP ATP Glicose HK Glicose-6-P GPI Frutose-6-P PFK Frutose-1,6-DP TPI Aldolase Gliceraldeído-3P G3PD 1,3 DPG PGK 3-PG 2-PG PGM Enolase P-enolpiruvato Piruvato Lactato PK DHL Mutase Fosfatase 2,3-DPG Glicólise oxidativa Def. enz. associadas a doenças hemolíticas

28 Deficiência de Piruvato quinase

29 Ponteado basófilo

30 Anemia Falciforme β S = β 6 glu-val Doença genética mais importante do Brasil pela freqüência e morbidade

31 Anemia Falciforme

32 Hemoglobinopatia SC

33 Hemoglobinopatias Eletroforese Hb

34 Hemoglobina instável Teste do isopropanol

35 Corpúsculos de Heinz -Azul cresil brilhante

36 Talassemias Grupo heterogêneo de doenças hereditárias Diminuição ou ausência de síntese de 1 ou mais cadeias globínicas da molécula da hemoglobina

37 β Talassemia Major

38 Talassemia Intermédia Hematopoese Extramedular

39 Talassemia major Anemia hipocrômica microcítica

40 α - Talassemias Normal Portador silencioso α -tal minor/ asiático α -talassemia minor/ asiático,africano mediterrâneo Doença de HbH Hidropisia fetal Hb Bart s

41 α-talassemia - Doença da HbH

42 Hemoglobinúria Paroxística Noturna Definição Doença clonal adquirida Hemólise intravascular Trombose Insuficiência medular Incidência 1: a 1: Todas as idades (média = 30 anos) homens = mulheres

43 Hemoglobinúria Paroxística Noturna Hemoglobinemia e Hemoglobinúria

44 Hemoglobinúria Paroxística Noturna Imunofenotipagem CD55 e CD59 dos eritrócitos (A) e granulócitos (B) I I A II I II I B II I I II I I Clone HPN negativo (setas) coexiste com população normal

45 Hemoglobinúria Paroxística Noturna Tratamento Suporte Transfusões de sangue Corticosteróides Anticoagulação(?) Eculizumab Transplante de medula óssea

46 Agressão ao eritrócito Parasitas: Malária Venenos e toxinas Agentes físicos:calor e radiações Trauma:microangiopáticas Imunes: autoanticorpos

47 Malária sangue periférico

48 Babesia sp

49 Anemias Hemolíticas Microangiopáticas Esquizócitos = Células fragmentadas Valor normal < 0,5% (Bessis)

50 Anormalidades do Coração e dos Grandes Vasos Próteses valvares Valvoplastias Ruptura de cordoalha tendinosa Enxertos intracardíacos Doença valvar não operada Coarctação da aorta

51 Anemias Hemolíticas Microangiopáticas Síndrome hemolítico urêmico Púrpura Trombocitopênica Trombótica Carcinoma Disseminado Estômago, mama, pulmão, pâncreas, outros Quimioterapia Mitomicina C,Cisplatina,Bleomicina, outras Hemoglobinúria da marcha

52 Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Doença Grave, Potencialmente Fatal Caracterizada por Plaquetopenia Anemia hemolítica microangiopática Alterações neurológicas Alterações renais Febre

53 Fisiopatologia da PTT Moake, 2002

54 Anemias Hemolíticas Microangiopáticas Tratamento Púrpura Trombocitopênica Trombótica/SHU Doenças graves. Retardo no tratamento pode ser fatal. Plasmaférese Diariamente (até normalização de plaquetas e melhora da hemólise) Infusão de plasma Corticosteróides Casos refratários ou recorrentes Rituximab, ciclosporina, plasmaféreses 2x/dia

55 Anemias Hemolíticas Autoimunes Anticorpos quentes Anticorpos frios Primárias ou secundárias Anemia hemolítica com esferócitos Teste da Antiglobulina Direto positivo

56 Anemia Hemolítica Autoimune Hemácia do paciente Y Y Y Y Y Y Y + Y Y Anticorpo Anti-IgG Anti-IgM Anti-C3d Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Teste da antiglobulina direto (Coombs) = positivo

57 Anemias Hemolíticas Autoimunes Anticorpos frios Doença de crioaglutininas primária ou idiopática secundária: d.linfoproliferativas, autoimunes, infecções Hemoglobinúria paroxística ao frio Anticorpos quentes Idiopática Secundária: d.linfoproliferativas, d.autoimunes e malignas, infecções virais, estados de imunodeficiência Induzida por drogas: tipo adsorção (penicilina), tipo neoantígeno(quinidina/estibofen), tipo autoimune (alfametildopa) Mista (anticorpos frios e quentes)

58 Crioaglutinina

59 Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento Anticorpos quentes Redução na produção de anticorpos Corticosteróides Agentes imunossupressores e citotóxicos Azatioprina ( mg/dia VO) Ciclofosfamida (100 mg/dia VO ou mg EV a cada 3-4 semanas Ciclosporina (5-10 mg/kg/dia VO) Micofenolato de mofetil ( mg/dia) Anticorpos monoclonais (anti CD20 - Rituximab) Danazol

60 Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento Anticorpos quentes Redução da eficácia dos anticorpos Esplenectomia Gamaglobulina intravenosa ( mg/Kg/dia EV por 5 dias) Transfusão de sangue Investigar aloanticorpos

61 Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento Anticorpos frios Evitar o frio Agentes citotóxicos Ciclofosfamida, Clorambucil Corticosteróides Rituximab Plasmaférese Outros Imunoglobulina EV Interferon alfa Esplenectomia (em geral não funciona)

62 Anemias Hemolíticas Afastando condições confundidas com hemólise Anemia e icterícia Anemia e reticulocitose Icterícia sem anemia Outras Eritropoese ineficaz Anemia megaloblástica Anemia diseritropoética congênita Absorção de hemorragia Hemorragia Recuperação de def nutricional Recuperação medular Deficiência na conjugação de BR (Gilbert e Cliger-Najjar) Mielofibrose Mioglobinúria

63 OBRIGADO!

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