Claudia Bley 23/06/2012

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1 Anemias carenciais Claudia Bley 23/06/2012

2 Anemia: 25% da população mundial

3 Anemias carenciais Anemias decorrentes da deficiência de ingesta de nutrientes normais da dieta que são essenciais para eritropoiese adequada. Anemia ferropênica Anemia deficiência de ácido fólico e vitamina B12

4 Anemia ferropênica

5

6 Avaliação da deficiência de ferro História, exame físico Exames de rotina HMG e reticulócitos Ferro sérico Capacidade total de ligação de ferro do plasma Saturação da transferrina Ferritina sérica Coloração para ferro M.O.

7 Avaliação da deficiência de Diagnóstico ferro Hemoglobina RDW VCM HCM Anemia hipocrômica microcítica Ferritina sérica Ferro sérico CTLF saturação Tf

8 Anemia ferropênica Tratamento Além do diagnóstico da deficiência de ferro é fundamental a identificação e a correção da etiologia.

9 Causas de anemia ferropênica 95% reciclagem dos eritrócitos Diminuição ingesta Aumento perda Dieta 1-2 mg Absorção inadequada Acloridria Cx gástrica Dça celíaca Fármacos Fe 20mg/d Consumo de estoque gravidez 1200 mg/ferro Sangramentos Menstruação mg TGI Hemoglobinúria H. pylori?

10 Causas de Deficiência de Ferro Mulheres pré-menopausa Causa ginecológica [menorragia] Até 20% sangramento do TGI associado Homens e mulheres pós-menopausa Sangramento gastrointestinal CDC. MMWR. 1998;47(RR-3);1-36; Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. 2005; Suerbaum S and Michetti P. N Engl J Med 2002;347: Andra HJ et al. - Hematology, Jan 2006:

11 1. Oral: Anemia ferropênica Tratamento Reposição de ferro: 200 mg de ferro elementar/dia (sulfato ferroso 325 mg = 66 mg Fe elemetar)

12 Anemia ferropênica Tratamento Avaliação de reposta: Resposta precoce: reticulocitose 4-7 dias Resposta inicial 1ª fase 4-8 semanas Correção da anemia Resposta completa 2ª fase 3-4 meses Reposição dos estoques

13 Anemia ferropênica Tratamento Efeitos colaterais: Toxicidade TGI: 35-59% dos pacientes

14 Anemia ferropênica Tratamento 2. Endovenoso: Ferro Dextran HMW 1º artigo Ferro Dextran LMW Ferro sacarato Carboximaltose férrica!!!

15 Anemia ferropênica Tratamento 2. Endovenoso: Sacarato de hidróxido de ferro III Cálculo da dose total (mg de ferro): [Hb(g/dL)desejada - Hb(g/dL)encontrada] x peso corporal (Kg) x 2,

16 Anemia ferropênica Tratamento Ferro sacarato: Dose habitual 200 mg, 2x/semana Dose semanal 500 mg Resposta: 200 mg Hb 0,5g/dL Cuidados: Diluição de 100 mg / 100 ml de SF0,9%

17 Ferro endovenoso

18 Anemia ferropênica Carboximaltose férrica Tratamento Estudo não inferioridade (n=182) em relação ao sulfato ferroso (n=179) Tempo necessário para se obter 2g/dL de Hb: 7 dias (1dose carboximaltose 1g) X 14 dias (s. ferroso 325mg 2x/dia (p<0,001) O valor médio da ferritina inicial e 42 dias de tratamento: 30 ng/ml e 30 ng/ml com sulfato ferroso; 30 ng/ml e 230 ng/ml com carboximaltose (p<0,05) Van Wyck et al Obstet Gynecol. 2007;110:267-78

19 Caso clínico

20 Caso clínico Masculino, 77 anos, há 3 meses parestesia em MMII com progressão para mãos e ataxia de marcha. Investigação de anemia macrocítica que iniciou 4 meses antes dos sintomas neurológicos

21 Caso clínico Exame físico Neurológico: alteração de sensibilidade (dor e calor) predominantemente de MMII, Romberg +, ataxia Pela avaliação do neurologista: anormalidade na região medular cervical. Diagnóstico: mielopatia não progressiva

22 Caso clínico Exames: Hb 9,8 g/dl, VCM 113 fl Leuco 4200uL ; plaquetas 272 Morfologia Dosagem de ácido fólico normal Dosagem de vitamina B12: 180 (nl: ) Homocisteina nl, ácido metilmalônico nl Provas de hemólise negativas

23 Caso clínico Anemia macrocítica a/e Quadro neurológico Tratado com reposição de vit. B12 sem Tratado com reposição de vit. B12 sem sucesso

24 Cobre < 0.1 ug/ml ( ug/ml)

25 Caso clínico Deficiência de cobre carencial? Diminuição da ingesta? Alimentos que contém cobre: cereais,legumes,carnes,chocolates,frutas, Grãos Rara. Causas mais comuns: pós cx bariátrica ou excesso de zinco

26 Caso clínico Diagnóstico: anemia e mieloneuropatia por deficiência de cobre devido a toxicidade de zinco. (Zinco 1.42 ( ug/ml)

27 Caso clínico - tratamento Sulfato de cobre EV 2mg/dia por 5 dias Gluconato de cobre Após 2 meses de tratamento Resolução total do quadro de anemia. Mantém de parestesia MMII

28 Deficiência de Cobre Medula óssea deficiência de cobre ~ SMD MO hipercelular para a idade, vacualização da série eritróide e mielóide, displasia da série granulocítica, presença de sideroblastos em anel

29 Anemia deficiência de vitamina B12 e ácido fólico

30 Anemia megaloblástica Anemia megaloblástica não é necessariamente carencial Causada pela def. de Vit B12 e ác. Fólico Anemia e células megaloblastóides são decorrentes da redução seletiva na síntese de DNA. Modificações do ciclo celular Retardo de duplicação Alteração no reparo celular

31 Anemias megaloblásticas - Hemácias morfologia Leucócitos Plaquetas

32 Anemias megaloblásticas clínica Sintomas de anemia, citopenias Sintomas neurológicos degeneração combinada subaguda do cordão posterior da medula espinhal Sensações parestésicas pés > troco e MMII > distúbios motores depressão, déficit de memória Ausência de relação grau da anemia e quadro neurológico

33 Anemias megaloblásticas laboratório Anemia macrocítica Pancitopenia Hipersegmentação de neutrófilos Reticulócitos baixos DHL elevado Pode ser encontrado certo grau de hemólise Dosagem de vit B12 e ácido fólico Dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína

34 Anemias megaloblásticas laboratório Baixos níveis de ácido fólico e vitamina B12 ocorrem em 10-15% de idosos. Estima-se que somente 1-2% dos pacientes idosos tem anemia por deficiência de vitamina B12 Hematology 2003 ASH education program 2003:62-81

35 Anemias megaloblásticas Causa deficiência de vitamina B12 Dieta: raro Vegetarianos > 10 anos de privação de alimentos de origem animal Absorção Íleo / PH ácido / Fator intrínseco Cirurgia bariátrica Anemia perniciosa Causa imunológica Atrofia e inflamação mucosa gástrica (Gastrite atrófica) Ausência de FI e da secreção do ácido clorídrico

36 Anemias megaloblásticas Causa de deficiência de folato Deficiência de folato Mais comum: dieta Causa de deficiência combinada Mais comum: Alteração da absorção

37 Anemias Megaloblásticas Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico 95% dos pacientes com evidência clínica de deficiência de vit B12 apresentam níveis abaixo de 200ng/L. Em estágio inicial há somente elevação de acido metilmalônico e homocisteína dosagem de vitamina B12 pode ser subnormal nos pacientes com deficiência de folatos

38 Anemia por def. vit B12 e ác. fólico Tratamento Def vit. 12 Dose 1ª semana 1 mg IM /dia 2ª semana 1 mg IM/semana seguimento Prevenção 1 mg IM/mensal 50 ug/dia Def ác. fólico 5 mg/dia

39 Conclusão Anemia ferropênica Investigação da causa e tratamento Anemia por def de ác. fólico e vitamina B12 Nem sempre nível baixo de vit. B12 é a causa da anemia em idoso

40 Obrigada!

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