Talassemias. Márcio Hori

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1 Talassemias Márcio Hori

2 Introdução Redução ou ausência de cadeias de globina na hemoglobina 1 par de genes de cadeias β (1 gene β no cromossomo 11) β 0 síntese de cadeias β ausente β + síntese de cadeias β reduzida 2 pares de genes de cadeias α (2 genes α vizinhos e funcionantes no cromossomo 16) Portador silencioso (3 genes ativos) Traço α-talassêmico (2 genes ativos) Doença da HbH (1 gene ativo) Hidropsia fetal (0 genes ativos homozigose α 0 -talassemia) Morte intra-uterina no fim da gestação ou horas após o nascimento

3 Introdução Talassemia desequilíbrio de síntese de cadeias de globina Cadeias α em excesso em β talassemia Precipitação com formação de agregados em eritroblastos Lesão de membrana Interferência mecânica na célula Comprometimento da divisão celular Comprometimento do metabolismo celular Cadeia β em excesso em α talassemia Morte do eritroblasto Cadeias β e γ mais solúveis tetrâmeros β 4 (Hb H) e γ 4 (Hb de Bart) mais solúveis, mas instáveis, sem capacidade de oxigenação e precipitação na hemácia (redução de meia-vida da hemácia) Eritropoiese ineficaz

4 Manifestações clínicas Dependente da forma clínica Talassemia maior Forma mais grave da doença, dependente de transfusão Manifestações aparecem no 1º ano de vida: Menor aumento de peso Episódios de febre Diarreia Apatia Irritabilidade Palidez Manifestações desaparecem com o tratamento Talassemia menor Assintomáticos Anemia leve, piores em: Infância Infecções ou processos inflamatórios Gravidez

5 Manifestações clínicas Talassemia intermediária Sintomáticos com anemia estável (Hb 7-11 g/dl) sem necessidade regular de hemotransfusões Combinação de defeitos genéticos onde há redução de produção de cadeias β, mas de modo menos grave que na talassemia maior (ou defeito adicional que reduz produção de cadeias α) Manifestações clínicas predominantes: Volumosa esplenomegalia Redução de massa muscular Úlceras crônicas em pernas Alterações faciais Sintomas compressivos por grandes massas de tecido hematopoiético extramedular Piora da anemia com infecções ou deficiência de folato

6 Manifestações clínicas Anemia Intensidade variável Mecanismos Sobrevida diminuída das hemácias Eritropoiese ineficaz Esplenomegalia aumento de hemólise e hemodiluição Deficiência de ácido fólico Menor crescimento pôndero-estatural Hipóxia tecidual Grande consumo metabólico pela hiperplasia eritróide

7 Manifestações clínicas Redução de massa muscular Defeitos na maturidade sexual Menor crescimento somático (necessidade de massa corporal crítica para desencadear a puberdade) Aumento de ferro na hipófise e nas gônadas Hiperplasia eritroide Desvio de grande fração do débito cardíaco expansão do volume circulante e anemia dilucional Desvio de nutrientes para a medula óssea, em detrimento de outros tecidos Aumento de absorção intestinal de ferro

8 Manifestações clínicas Alterações ósseas Decorrentes de expansão da medula óssea devido à anemia Observam-se: Protuberância da região frontal e regiões malares Depressão na ponta do nariz e horizontalização dos orifícios nasais Hipertrofia dos maxilares maior exposição de dentes e gengivas superiores

9 Manifestações clínicas Aumento de fraturas ósseas Redução do osso compacto cortical e reabsorção das trabéculas Crânio: Aumento do espaço diplóico Estrias perpendiculares Desaparecimento da tábua externa Alterações no crânio de paciente com talassemia maior

10 Manifestações clínicas Ossos longos e ossos das mãos e pés com: Redução da cortical Rarefação óssea Aparecimento de cistos Aumento de ferro pode contribuir para a osteopatia pela talassemia Hipoparatireoidismo osteoporose Diminuição de vitamina C escorbuto

11 Manifestações clínicas Artralgia de grandes articulações Esplenomegalia Por destruição aumentada das hemácias anormais Eritropoiese extramedular no baço Hiperesplenismo pancitopenia Aumento do ferro Causas: Aumento de absorção intestinal do ferro Transfusões de repetição (principal) Alterações endócrinas Atraso de crescimento e puberdade Diabetes mellitus Hipoparatireoidismo

12 Manifestações clínicas Alterações cardíacas Pericardite Insuficiência cardíaca Arritmias Alterações hepáticas Cirrose hepática

13 Diagnóstico Sangue periférico β-talassemia maior Sangue periférico normal Eletroforese de Hb

14 Diagnóstico β-talassemia maior Achados clínicos e história familiar nos pais Anemia microcítica (Hb < 9 g/dl) e hipocrômica Anisopoiquilocitose intensa, esquizócitos, hemácias e eritroblastos com granulações basofílicas, hemácias em alvo, eritroblastos, desvio à esquerda dos granulócitos Se hiperesplenismo leucopenia e trombocitopenia Eletroforese de Hb Ausência de HbA Aumento de HbF HbA 2 variável

15 Diagnóstico β-talassemia menor Casos clássicos Anemia leve (10,5-13g/dL), mas que pode ser mais intensa na infância Microcitose e hipocromia com ferro sérico normal Eletroforese de Hb Aumento de HbA 2 (3,5 a 6%) HbF normais ou ligeiramente elevados (<5%) Marcadores de hemólise LDH elevada Haptoglobina reduzida Bilirrubina elevada às custas de indireta Reticulocitose

16 α-talassemia Clínica e Diagnóstico Hidropsia fetal (nenhum gene) Morte intrauterina ou horas após o nascimento Grande hepatoesplenomegalia, edema Doença por HbH 1 gene α globina ativo Período neonatal predomina HbF, com 10-20% Hb de Bart (γ 4 ) e pouca HbH Vida adulta Predomínio de HbA, com 5-30% HbH (β 4 ) Quadro clínico de talassemia maior ou intermediária Anemia hemolítica crônica de intensidade variável Esplenomegalia Alterações ósseas

17 α-talassemia Clínica e Diagnóstico Alterações laboratoriais Sangue periférico: hipocromia e poiquilocitose Eletroforese de Hb característica em tampão fosfato Coloração com azul brilhante de cresil HbH como fino precipitado com distribuição homogênea nas hemácias Coloração com azul brilhante de cresil Eletroforese de Hb Doença de HbH na coluna AH

18 α-talassemia Clínica e Diagnóstico Traço α-talassêmico 2 genes de cadeias α ativos Assintomáticos Sangue periférico: microcitose e hipocromia Período neonatal 5-10% Hb de Bart Vida adulta hipocromia, ferro sérico normal, detecção por métodos moleculares (DNA) Portador silencioso 3 genes de cadeia α ativos Período neonatal 1-2% Hb de Bart Vida adulta ligeira hipocromia de detecção difícil ou sangue periférico normal Detecção por métodos moleculares (DNA)

19 α-talassemia Clínica e Diagnóstico Associação com outras hemoglobinopatias Associação com HbS doença de menor gravidade Associação com homozigotos para β talassemia doença menos grave talassemia intermediária

20 Tratamento Transfusional Efeitos favoráveis sobre: Crescimento e atividade física Redução ou ausência de deformações ósseas Esplenomegalia Benefícios mais evidentes quando iniciado precocemente Tx de hemácias 20 ml/kg a cada 3-4 semanas manter Hb pré-tx 10 a 12g/dL Se sobrecarga cardíaca ou Hb <5g/dL Tx de hemácias 5-10 ml/kg a cada 2-3 dias

21 Tratamento Programa regular também para talassemia intermediária, apesar de Hb>7g/dL, se houver: Deformações ósseas graves Retardo do crescimento Aumento progressivo do baço Úlceras persistentes nas pernas Terapia de quelação de ferro Iniciar 1 ano após o começo do programa regular de transfusão Única forma de reduzir os danos decorrentes da hemocromatose secundária Desferoxamina (parenteral) ou deferasirox (oral) Reposição de ácido fólico Evitar deficiência de folato em decorrência do elevado turnover eritrocitário

22 Tratamento Esplenectomia Avaliar risco x benefício Indicações: Trombocitopenia importante Consumo transfusional de sangue elevado (>240 ml/kg/ano para manter Hb>10g/dL) Complicação sepse por germes encapsulados Prevenção: Adiar a cirurgia em paciente < 5 anos, se possível Vacinação para pneumococo, Haemophyllus influenzae e meningococo Antibioticoprofilaxia com penicilina V oral ou benzatina após a esplenectomia nos primeiros anos após a cirurgia ou até a adolescência Atendimento médico imediato em caso de febre

23 Tratamento Tratamento das complicações Atraso puberal reposição hormonal pode ser necessária Insuficiência cardíaca ieca, espirolonolactona, β-bloqueadores Diabetes mellitus hipoglicemiantes orais, insulina Acompanhamento psicológico Profundos impactos de uma doença crônica desde a infância Necessidade de acompanhamento médico regular Necessidade de uso crônico de quelantes de ferro e hemotransfusões

24 Tratamento Transplante alogênico de medula óssea Apenas em casos muito selecionados Apenas se houver doador aparentado Melhores resultados se precocemente realizado Pacientes com menos complicações decorrentes da talassemia Menor grau de sobrecarga de ferro

25 Obrigado! Márcio Hori

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