Outras anemias hemolíticas

Transcrição

1 Outras anemias hemolíticas Dr. Márcio Hori Médico Hematologista COI

2 Hemoglobina Ligação de oxigênio à Hb para transporte no corpo Transporte na hemácias para preservar a Hb por 120 dias Estrutura: Tetrâmero com 2 pares de cadeias de globina (2 cadeias α e 2 cadeias não-α) Formação de dímeros de cadeia α + não α (β, γ ou δ) com atração de cargas Grupamento heme protoporfirinas + ferro

3 Hemoglobina Tipos de Hemoglobina normais HbA 2 cadeias α e 2 cadeias β HbA 2 2 cadeias α e 2 cadeias δ HbF 2 cadeias α e 2 cadeias γ No período neonatal Produção predominante de cadeias γ sobre cadeias β Maior produção de HbF Vida adulta Produção muito pequena de cadeias γ Produção abundante de cadeia β Maior produção de HbA e pouca HbF

4 Hemoglobina Adulto normal HbA 95% HbA 2 2,5% HbF 2,5%

5 Estrutura da Membrana Eritrocitária

6 Esferocitose Hereditária Epidemiologia Incidência de 1:2.000 a nascimentos Mais frequentes em brancos do que negros Formas leves e portadores assintomáticos 1% da população Podem decorrer (60% dos casos) de deficiências de: Espectrina isolada Espectrina e anquirina Banda 3 Proteína 4.2

7 Introdução

8 Esferocitose Hereditária Fisiopatologia da esferocitose hereditária

9 Esferocitose Hereditária Manifestações clínicas Forma típica Ictericia leve Esplenomegalia Anemia ausente (compensação medular, leve ou moderada) Pacientes com traço e formas leves Usualmente assintomáticos (sem anemia compensação medular) Reticulócitos normais ou levemente aumentados Sem padrão hemolítico Sangue periférico com discreta esferocitose Diagnóstico em investigação de familiar mais sintomático ou durante infecção viral transitória (aparecimento de sintomas) ou na 3ª idade por incapacidade de resposta medular adequada

10 Esferocitose Hereditária Formas graves Hemólise importante de aparecimento precoce, com necessidade transfusional Esplenomegalia Em neonatos 50% com icterícia neonatal fototerapia ou, raramente, exsanguineotransfusão Diagnóstico difícil pois hemácias com HbF mais resistentes à lise osmótica Maioria evolui sem sintomas Complicações Colelitíase por cálculos de bilirrubinato Crises hemolíticas em infecções Crises aplásticas infecções por parvovírus B19 Crises megaloblásticas carência de folato (elevado turnover eritrocitário)

11 Esferocitose Hereditária Diagnóstico Esferocitose hereditária Sangue periférico normal

12 Esferocitose Hereditária Curva de fragilidade osmótica

13 Tratamento (doenças de membrana) Suplementação de ácido fólico Esplenectomia Cura de quase todas as doenças de membrana eritrocitária Formas graves não curáveis, mas com melhora da anemia Risco de sepse adiar até 5 anos de idade Vacinação antes do procedimento Antibioticoprofilaxia após o procedimento Indicações: Doença de membrana grave Doença de membrana moderada que compromete atividade Úlceras de perna Hematopoiese extramedular Falha baço acessório ou associação com outro defeito eritrocitário

14 Deficiência de G6PD Introdução Gene de G6PD ligado ao cromossomo X Mulheres com sintomas se homozigotas Homens com sintomas se heterozigotos Deficiência em mais de 200 milhões de pessoas, manifestações clínicas apenas em uma parcela Maior frequência em negros africanos e povos mediterrâneos Vantagem seletiva contra a malária endêmica Negros americanos prevalência de 12-15% Italianos prevalência de 1,3-2% (14-48% na Sardenha) Hemácias não possuem mitocôndria via glicolítica apenas G6PD primeira enzima das vias glicolítica e das pentoses

15 Deficiência de G6PD Via glicolítica Gerar lactato, ATP e NADH (potencial redutor)

16 Deficiência de G6PD Via das pentoses geração de CO 2 e NADPH (potencial redutor) Ativada em estresse oxidativo Se deficiência de G6PD não gera NADH (sem potencial redutor) Oxidação de grupamentos tióis na membrana Formação de corpúsculos de Heinz Aumento de cálcio intraeritrocitário Hemólise

17 Deficiência de G6PD Manifestações clínicas Depende da variante da enzima da qual o paciente é portador Forma normal B 3 variantes mais comuns A- A+ Mediterrânea (ou B-)

18 Deficiência de G6PD Variante A- Pessoas de origem africana Atividade enzimática residual muito diminuída (3-7%), mas suficiente em condições normais assintomáticos Hemólise aguda se expostas a determinadas substâncias Variante A+ Presentes em muitos negros Atividade enzimática residual de 80% sem manifestações clínicas Variante mediterrânea ou B- Atividade enzimática residual muito pequena (Menor que na A-) Hemólise mais grave se exposição a determinadas substâncias

19 Deficiência de G6PD Crise hemolítica aguda Após 2-3 dias de exposição hemoglobinúria, dor abdominal ou lombar, icterícia e sintomas de anemia Queda rápida de Hb e aumento rápido de reticulócitos Corpúsculos de Heinz nas hemácias nos primeiros dias Corpúsculos de Heinz desnaturação oxidativa da Hb

20 Deficiência de G6PD Após 5-6 dias há parada da hemólise e melhora clínica, mesmo se houver continuação da ingesta Reticulócitos apresentam maior quantidade de enzima Reticulocitose aumento do conteúdo enzimático redução da hemólise Crises também podem ser deflagradas por infecções Tratamento: Hidratação venosa e diuréticos (prevenção de insuficiência renal) Transfusão cautelosa de hemácias

21 Deficiência de G6PD

22 Deficiência de G6PD

23 Anemias hemolíticas extrínsecas não imunes Microangiopatia Hemólise extravascular geralmente; intravascular se dano grave à hemácia Redução leve ou moderada de haptoglobina Outras alterações de acordo com a causa (ex: trombocitopenia na PTT; consumo de fatores de coagulação na CIVD) Fragmentação eritrocitária no sangue periférico Esquizócitos

24 Anemias hemolíticas extrínsecas não imunes Dano microvascular PTT/SHU Associados com gestação preeclampsia, eclampsia, Síndrome HELLP Associados a neoplasias CIVD, uso de mitomicina Vasculites poliarterites, glomerulonefrite aguda, granulomatose de Wegner, infeccções Rickettsia-like, esclerodermia Alterações da vasculatura renal hipertensão maligna, glomerulonefrite aguda, rejeição de enxerto, uso de ciclosporina CIVD Mal-formações atrioventriculares Síndrome de Kasabach-Merritt Hemangioendoteliomas Shunts atrioventriculares para condições congênitas ou adquiridas (stents, TIPS, shunts)

25 Anemias hemolíticas extrínsecas não imunes Alterações cardíacas Troca valvar Jatos de regurgitação ou estenose aórtica Drogas Ciclosporina Mitomicina Ticlopidina Tacrolimus Cocaína

26 Anemias hemolíticas extrínsecas não imunes Circulação extracorpórea Síndrome de reperfusão quadro inflamatório febril com ativação de complemento ao passar pelo oxigenador hemólise intravascular aguda e leucopenia Tratamento de suporte até resolução espontânea Doença renal Lesão de pequenas arteríolas renais hemólise microangiopática Suscetibilidade a lesão oxidativa das hemácias hemólise Hemólise na doença hepática Por hiperesplenismo secundário a hipertensão portal Em doença hepática grave spur cells remoção esplênica com esplenomegalia

27 Anemias hemolíticas extrínsecas não imunes Infecção Infecções parasitárias Malária, bartonelose e babesiose Plasmodium Alteração da superfície eritrocitária por produtos bacterianos Polissacarídeo capsular de Haemophyllus influenzae (PRP) se liga à superfície da hemácia Ac contra PRP hemólise imune intra e extravascular Hemólise mediada diretamente por produtos bacterianos Liberação de enzimas por Clostridium que degradam os fosfolipídeos e PTNs de membrana hemólise intravascular súbita Colecistite aguda, cirurgia da árvore biliar e infecções obstétricas Avaliar CIVD Início imediato de antibióticos

28 Anemias hemolíticas extrínsecas não imunes Hiperesplenismo Sequestro de hemácias, com estase e maior contato com macrófagos maior destruição eritocitária Tamanho do baço determina o grau de sequestro eritrocitário Hemólise intravascular por picada de aranha marrom ou víbora Aranha marrom Víbora

29 Hemoglobinúria paroxística noturna Características Hemólise intravascular Tendência a trombose Falência da medula óssea Alteração no glicofosfatidilinositol Proteína transmembrana Âncora para inúmeras proteínas da membrana Redução da expressão de CD55 e CD59 susceptibilidade à lise pelo sistema complemento

30 Hemoglobinúria paroxística noturna Manifestações clínicas Anemia hemolítica paroxística Hemólise intravascular Sintomas de anemia Insuficiência renal Hemólise muito intensa hemoglobinúria maciça e dano renal Hemólise lenta e gradual depósito de ferro renal fibrose intersticial e dano tubular proximal Manifestações decorrentes de consumo de óxido nítrico por Hb livre Espasmos esofageanos Cólicas intestinais Disfunção erétil Astenia não relacionada ao grau de anemia

31 Hemoglobinúria paroxística noturna Tromboses venosas (arteriais menos comumente) Manifestações de pancitopenia (às vezes manifestação como aplasia de medula óssea) Diagnóstico Quadro clínico suspeito Imunofenotipagem eritrocitária Redução de expressão de CD55 e CD 59

32 Hemoglobinúria paroxística noturna Tratamento Hemotransfusão se necessário Reposição de ferro se não estiver recebendo tx Perda crônica de ferro por hemossiderinúria Reposição de ácido fólico Drogas para o tratamento da HPN Prednisona Danazol Eculizumab

33 Púrpura trombocitopênica trombótica Fisiopatologia Redução da atividade da enzima ADAMTS13 Redução da clivagem do fator de von Willebrand de alto peso molecular Consequências Anemia microangiopática Trombocitopenia Oclusão microvascular Lesão endotelial

34 Obrigado! Dr Márcio Hori