DADOS LABORATORIAIS - Anemia inicialmente normocrómica/normocítica, caminhando para hipocrómica (talvez microcítica)

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1 ANEMIAS HIPOCRÓMICAS - anemia das doença crónica ANEMIA DAS DOENÇA CRÓNICA (ADC) - ADC está associada com um doença subjacente (normalmente uma inflamação, infecção ou neoplasia), mas sem causa aparente (não é devida à falta de nutrientes) - A situação resolve-se quando á tratada a doença subjacente. - É a anemia mais comum em doentes hospitalizados DADOS LABORATORIAIS - Anemia inicialmente normocrómica/normocítica, caminhando para hipocrómica (talvez microcítica) - Leucograma - varia, sem células anormais - Plaquetas - normais ou aumentadas - Siderémia baixa - Ferritina - normal ou aumentada - Saturação da transferrina - diminuída (15-30%) - Cap. total de sat. ferro - reduzida - Protoporfirina eritróide - elevada - Hemosiderina (medula óssea) - presente - Ausência de ferro nos eritroblastos ANEMIAS HIPOCRÓMICAS - anemia das doença crónica PATOGÉNESE - Relacionada com: - uma diminuição da libertação de ferro pelos macrófagos para o plasma - diminuição do tempo de vida dos eritrócitos - inadequada resposta à anemia - Hepcidina (inibe a ferroportina: único transportador de ferro nos enterócitos ferro absorvido- ou dos macrófagos-ferro de reserva) TRATAMENTO - A anemia só é corrigida após tratamento da doença adjacente e não responde à terapia com ferro apesar da sua baixa concentração. - A eritropoitina recombinante tem melhorado alguns casos

2 ANEMIAS HIPOCRÓMICAS - anemia sideroblástica ANEMIA SIDEROBLÁSTICA Anemia devido a anomalia na síntese do heme. O ferro acumula-se nas mitocôndrias dando origem a sideroblastos em anel (>15%). Eritropoiese ineficaz Excesso de ferro DADOS LABORATORIAIS - Sangue periférico: glóbulos vermelhos hipocrómicas (apesar de que pode aparecer um certo dimorfismo: GV hipocrómicos e macrocíticos) - Siderémia aumentada - Cap. total sat. ferro - normal - Sat. transferrina - >52% (pode atingir 100% - hemocromatose) - Ferritina aumentada (>400) ANEMIAS HIPOCRÓMICAS - anemia sideroblástica DADOS LABORATORIAIS (cont.) - Medula: aumento do ferro - Embora exista ferro, um defeito mitocondrial (diminuição da actividade da D-ALA ou ferroquelatase) impede a incorporação do ferro na hemoglobina. - O ferro acumula-se nas mitocôndrias envolvendo o núcleo do glóbulo vermelho formando sideroblasto com anel". Quando os sideroblastos em anel forem >15% dos eritroblastos - anemia sideroblástica Um anel de ferro é contrário à situação normal em que apenas alguns pequenos agregados de ferro (ferritina) estão presentes.

3 ANEMIAS HIPOCRÓMICAS - anemia sideroblástica CLASSIFICAÇÃO - Congénitas - Adquiridas (mais comuns): - pré-malignas (pré-leucemias) - acompanhar drogas (tuberculose, cloranfenicol, álcool) - associada a doenças malignas (mieloma) TRATAMENTO - Transfusões (dar glóbulos vermelhos) - cuidados com a sobrecarga de ferro ANEMIAS HIPOCRÓMICAS - diagnóstico diferencial DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS HIPOCRÓMICAS Deficiência de ferro Doença crónica An. sideroblástica VGM HGM CHGM siderémia CTFF Ferritina sérica Reservas de ferro (m.o.) Ferro nos eritroblastos Sat. transferrina Todos diminuídos e de acordo com a anemia Baixo, normal ou moderadamente reduzido Muito baixo na forma congénica mas VGM frequentemente aumentado na forma adquirida Baixa Baixa Alta Aumentada Normal ou Diminuída Normal Reduzida Normal ou aumentada Aumentada Ausente Presente Presente Ausente Ausente Formas anelares Diminuída (<16) Diminuída (>16) Aumentada

4 SOBRECARGA DE FERRO SOBRECARGA DE FERRO Forma genética de hemocromatose - doença grave metabólica mais frequentemente caucasiana Formas adquiridas Transfusões repetidas Hemólise prolongada Talassemias Alimentação com ferro em excesso Há acumulação de ferro no: - coração miocardiopatia - fígado cirrose hepática - pâncreas diabetes mellitus - pele aumento da pigmentação cutânea - articulações SOBRECARGA DE FERRO SOBRECARGA DE FERRO (cont.) DADOS LABORATORIAIS Sat. Transferrina > 52% (alerta) TRATAMENTO - levar à sangria até que a ferritina se aproxime de valores normais - quando existe outra patologia não é aconselhável a sangria (não à sangria quando Ht < 35) - usar quelantes de ferro (desferrioxamina)

5 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Há deficiente i síntese de DNA Na maioria dos casos é: - um factor carencial (falta de vit. B 12 ou folatos) ou então - há uma deficiência adquirida (ex.: terapia com drogas anti-metabolitos) ou congénita de síntese de DNA A maturação do núcleo está atrasada em relação ao citoplasma Vitamina B 12 e ácido fólico - aspectos nutricionais Vitamina B 12 Folatos Dieta normal 7-30 µg µg Necessidade por dia 1-2 µg µg Reservas 2-3 mg mg Absorção Íleo Duodeno e jejuno Forma terapêutica Hidrocobalamina Ácido fólico VITAMINA B 12 - sintetizada na natureza pelos microorganismos - estas vitaminas constituem um pequeno grupo de compostos - cobalaminas - esta presente nos alimentos de origem animal (proteínas) e no peixe Absorção -avit.b 12 é libertada dos complexos proteicos nos alimentos, e combina-se com uma glicoproteína factor intrínseco (FI) produzida a nível gástrico - O FI liga-se à cobalamina -Complexo cobalamina-fi agarra-se a receptores específicos de superfície no íleo distal -avit.b 12 é absorvida mas não o factor intrínseco Transporte - transcobalamina II (TC II) - deficiência TC II - an. megaloblástica, mas os níveis de vit. B12 estão normais (TC I)

6 ÁCIDO FÓLICO - os humanos são incapazes de sintetizar estruturas folato - Folatos - legumes Absorção e transporte - absorvido no intestino delgado superior, sendo convertido em metil THF monoglutamato - é transportado como metil THF monoglutamato, fracamente ligado a proteínas VITAMINA B 12 e ÁCIDO FÓLICO Importância A proliferação normal das células necessita de folato e vitamina B 12 - Folato é necessário para uma síntese eficiente de timidilato e produção de DNA (tb síntese de purinas) -B 12 é necessário para a incorporação com sucesso do ácido fólico circulante nos eritrócitos em desenvolvimento; retendo o folato nos GV dutp-desoxiuracil trifosfato dttp-desoxitimidina trifosfato

7 CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B 12 Deficiente i alimentação Má absorção Causa gástrica - falta do factor intrínseco (mais comum) - anemia perniciosa - gastrectomia Causa intestinal - doença de Crohn CAUSAS S DE DEFICIÊNCIA C DE ÁCIDO FÓLICO Deficiente alimentação Má absorção - doença de Crohn Necessidade aumentada -gravidez - anemia hemolítica - neoplasias ANEMIA PERNICIOSA Falta de factor intrínseco - Atrofia da mucosa gástrica* devido anticorpos anti-fi anticorpos anti células parietais - Deficiente absorção de vitamina B 12 * dispepsia, asia, flatulência, sensação de enfartamento pós-prandial, nota-se uma atrofia da mucosa gástrica na endoscopia

8 DADOS LABORATORIAIS Sangue periférico i anemia macrocítica (VGM>95 fl, podendo atingir fl em situações severas) macrovalocitose leucopenia pancitopenia trombocitopenia polisegmentação e aumento do tamanho dos neutrófilos - mais de 6 lóbulos contagem de reticulócitos baixa atendendo ao grau de anemia Medula hipercelular eritroblastos grandes e com deficiente maturação nuclear mantendo uma cromatina aberta, fina e primitiva, mas com um grande citoplasma com uma normal hemoglobinização podem ser observados muitos eritroblastos a morrer DADOS LABORATORIAIS (cont.) grande hiperplasia eritróide mas com eritropoiese ineficaz porque os reticulócitos não estão aumentados o ferro é captado mas não é usado pelos GV - siderémia e ferritina normais ou aumentadas atinge todas as células hematopoiéticas medula óssea densa Neutrófilo em banda gigante: Uma produção ineficaz de GV e uma destruição dos GV defeituosos na medula óssea antes da sua libertação no sangue periférico (eritropoiese ineficaz) resulta em anemia

9 DIAGNÓSTICO Doseamento de folatos e cobalamina (técnicas caras) - diminuídos (um ou outro) na anemia megaloblástica - na deficiência de vitamina B 12, a concentração sérica de folato tende a aumentar, mas o folato dos GV tende a diminuir (falha na síntese de poliglutamato folato) Teste de schilling Para a deficiência de vitamina B 12 (distinguir entre má absorção e deficiência nutricional): - dá-se a beber b vit. B 12 marcada com cobalto radioactivo e verifica-se a radioactividade da urina - deve ser >10% (se for menor é porque há deficiente absorção) - nos casos de anemia perniciosa: - a primeira prova dá positiva (<10%) - repetir o teste ingerindo também FI - absorção corrigida (>10%) DIAGNÓSTICO Prova terapêutica - fornecer por via parentérica a dose fisiológica de vit. B 12 ou de folato - fazer depois a contagem de reticulócitos - se estiver aumentada entre 5º e o 10º dia - houve falta de um ou de outro - o hematócrito normaliza ao fim de dias reticulócitos Vit. B µg dias

10 TRATAMENTO vitamina B 12 - via intramuscular - hidroxicobalamina - dose: 100 µg/dia durante 7 dias 1 mg/mês durante toda a vida - doentes com risco aumentado de cancro gástrico - fazer uma endoscopia anual ou sempre que houver algum sinal ácido fólico -via oral - dose: 1 mg/dia Não se deve dar sozinho se houver também deficiência de vit. B 12, porque senão piora a neuropatia causada por este ANEMIAS MACROCÍTICA OUTRAS ANEMIAS MACROCÍTICAS álcooll doença hepática reticulocitose drogas citotóxicas anemia aplástica gravidez síndromes mielodisplasticos mieloma Mecanismo que leva ao aparecimento de GV maiores que o normal não é normalmente muito claro