2 ANEMIAS CARÊNCIAIS 2.1 Anemia Ferropriva

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1 3 INTRODUÇÃO A anemia é a manifestação de um processo patológico subjacente. Existem três mecanismos para o aparecimento de uma anemia: produção deficiente de hemácias, hemólise e sangramentos. (LEÃO. et al ) A história clínica e o exame físico contribuem para definir o tipo de anemia e caracterizar a intensidade de um possível comprometimento hemodinâmico secundário a ela. (LEÃO. et al ) No diagnóstico da anemia deve-se buscar evidências de doenças renais, hepáticas, endócrinas, inflamatórias crônicas e neoplásticas. Uma história alimentar que investigue duas fontes de ferro, vitamina BD e ácido fólico pode descartar anemias carênciais. Ictericia, esplenomegalia, história familiar de transfusões, esplectomia, colecistite calculosa e consaguinidade podem sugerir anemias hemolíticas hereditárias. (LEÃO. et al ) A hemólise pode ser causada por anormalidades intrínsecas das hemácias, na membrana, na hemoglobina ou no sistema intra-eritrocitário ou por fatores extrínsecos que levam a desnutrição precoce delas. (LEÃO. et al ) O sangramento agudo interno ou externo pode causar anemia relacionada à perda sanguínea. A prevenção de sangramento crônico causa a anemia ferropriva. (LEÃO. et al ) O diagnóstico laboratorial da anemia pode ser realizado através de dados básicos dos exames de hematoscopia, índices hematimétricos e contagem de reticulócitos. Na hematoscopia é necessário um bom esfregaço sanguineo. Na avaliação morfológica das hemácias, visualiza-se o tamanho, forma, conteúdo e distribuição da hemoglobina, além da presença de corpúsculos de inclusão ou de parasitas. Os índices hematimétricos, determinados pelos contadores são o volume corpuslar médio (VCM), a hemoglobina corpuslar média (HCM) e a concentração média de hemoglobina corpuslar (CHCM), associado com a hematoscopia se confirma o tipo de anemia que pode ser microcítica e hipocrõmica, normocítica e normocrômica ou macrocítica. (LEÃO. et al. 2005) A contagem de reticulocitos e um exame simples e de muito valor no esclarecimento das anemias onde sua elevação é o reflexo de uma hiperplasia compensadora da medula óssea. (LEÃO, et al )

2 4 2 ANEMIAS CARÊNCIAIS 2.1 Anemia Ferropriva A deficiência de ferro pode causar anemia e a mais comum das carências nutricionais. A alimentação deficiente juntamente com as perdas sanguíneas gastrointestinais crônicas podem alterar o equilíbrio entre perdas e ganhos. (LEÃO. et al ) É muito comum a anemia em crianças entre 6 e 24 meses, pelo fato de que nessa faixa etária, exige-se maiores quantidades de ferro para manter a acelerada expansão da massa eritrocitária, fundamental ao crescimento corpóreo. (LEÃO. et al ) A anemia pode acometer crianças prematuras, gêmeos e recém nascidos de baixo peso pelo fato de que sua massa sanguínea total tenha que alimentar bastante, até alcançar o peso ideal, sendo portanto difícil suprir o aporte de ferro somente com alimentos ricos nesse metal. (LEÃO. et al ). Lactantes a termos que não se alimentam exclusivamente de leite materno após 06 meses, mas não complementam com alimentos específicos, pois o leite materno garante o aporte suficiente até os primeiros 06 meses. Crianças com perda de sangue intestinal crônicas causada por alergia a alimentos, doença diarréica repetidas, parasitoses espoliativas, anormalidades anatômicas de trato gastrointestinal e uso freqüente de ácido acetilsalicílico podem desenvolver a anemia. (LEÃO. et al ) Na adolescência a doença pode estar relacionada com a alimentação inadequada e carente em ferro. No sexo feminino, os ciclos irregulares e a quantidade de sangue perdida na menstruação podem ocasionar anemia. (LEÃO. et al ) Na gestação há uma perda real das reservas de ferro. O feto é capaz de obter todo o ferro que a mãe reserva, necessitando independente se estiverem baixas, indo buscar o ferro, destruindo os eritrócitos ou da absorção intestinal da mãe. (CORREA. et al ) A presença de anemia ferropriva se baseia na história de deficiência alimentar de ferro, provável perda intestinal desse alimento é capaz de detalhar o aporte alimentar de ferro. (LEÃO. et al ) O exame físico é evidenciado por uma palidez cutâno-mucosa, em algumas crianças e encontrado sopros cardíacos leves, relacionado com o estado hiperdinâmico da circulação sanguínea. Em lactantes é comum encontrar baço palpável sob o valor do costal esquerdo ou 2 cm a 3 cm abaixo dele. (LEÃO. et al )

3 5 O diagnóstico laboratorial da anemia é dado através de resultados de exames alterados. Hipocromia (HCM abaixo de 25 pg), associada a microcitose (VCM abaixo de 75 H³. Pode-se exigir normocitose e normocromia quando a anemia é discreta com níveis de hemoglobina acima de 10 g/dl. A contagem de reticulocitos é normal, exceto quando o grau de anemia é acentuado, tornando o índice reticulocitário baixo. A contagem de plaquetas geralmente é aumentada, podendo atingir níveis de ou mm³. O RDW (Red Cell Distribution With) encontra-se aumentando. (LEÃO. et al ) A ferritina sérica altera-se precocemente na vigência de ferropenia. Se uma criança com deficiência de ferro estiver na vigência de um processo infeccioso, a ferritina sérica pode elevar-se falsamente. A dosagem de ferro sérico altera-se apenas depois que as reservas de ferro se esgotam. A capacidade total de ligação de ferro pela transferrina (CLF) geralmente aumentada na deficiência de ferro permite o cálculo de porcentagem de saturação em ferro da transferrina (ferro sérico X 100/CLF). (LEÃO. et al ) PROFILAXIA A carência de ferro, mesmo em lactantes cuja concentração de hemoglobina se mostra pouco reduzida pode afetar o desenvolvimento mental e psicomotor. No tratamento profilático recomenda-se a suplementação de sais de ferro. Em crianças menores de 2 anos de idade: - nascidas a termo: A partir do processo de desmame, administrar 1 mg/hg/dia de ferro elementar. - Prematuros e recém nascidos de baixo peso: A partir do 30º dia de vida iniciar 2 mg/kg/dia de ferro elementar durante dois meses. (LEÃO. et at ) - Gestantes: é recomendado que a gestante receba a suplementação, iniciando entre 18 e 20 semanas, com doses que variam de 30 a 60 mg de ferro elementar. (CORRÊA. et al ) TRATAMENTO O tratamento é realizado por via oral feita preferencialmente com o sulfato ferroso (por conter 20% de ferro-elemento) a dosagem é diária de 3 mg/kg de peso, de ferro elemento, deve ser tomado preferencialmente em dose única, 30 a 60 minutos antes das refeições ou duas horas após. Oferecer puro ou juntamente com suco de laranja, o que

4 6 favorece a absorção de ferro. Informar sobre o escurecimento dos dentes, que não é permanente. Deve-se afastar a possibilidade de verminoses que predispõem a diarréia e dificultam a tolerância ao ferro. Caso a deficiência de ferro esteja relacionada a verminose, deve-se ferver bem ou substituir o leite de vaca e eliminar outras causas. Em adolescentes o tratamento é individualizado levando em conta o sexo e outros fatores. (LEÃO. et al ) 2.2 Anemia por Deficiência de Àcido Fólico A deficiência de ácido fólico é, frequentemente, acompanhada de carência protéica e de outros nutrientes, sendo classificada como anemia pluricarencial dos desnutridos. Pode-se, entretanto, haver predomínio da carência de ácido fólico ou de ferro, o que determina quadros laboratoriais diferentes. (LEÃO. et al ) A anemia megaloblástica pode aparecer em crianças eutróficos que se alimentam de leite de cabra exclusivamente, podendo ocorrer também quando a administração prolongada de difenilidantoína, fenobarbital, trimetropim e primetamina. (LEÃO. et al ) Na gravidez a anemia macrocítica é usualmente megaloblástica e, na maioria das vezes resulta na deficiência de folato. A causa mais comum da deficiência é o aumento da necessidade de folato associada a baixa ingestão. Mulheres que apresentam hiperemese gravídica, com vômitos e anorexia durante a gestação, podem também apresentar deficiência de folato. (CORREA. et al ) Em crianças com desnutrição moderada ou grave, o encontro de uma anemia macrotica faz-se o uso de suplementação protéica e de ácido fólico. Pode haver neutropenia, plaqueotopenia e polissegmentação de neutrófilos. Quando houver dúvida no diagnóstico fazer uma função da medula óssea, que irá revelar maturação megaloblástica. (LEÃO. et al ) 2.3 Carência de Vitamina B12 A anemia por deficiência de vitamina B12 é bastante rara, alimentos de origem animal como, carnes e laticínios, são as únicas fontes naturais de vitamina B12. (CORREA. et al )

5 7 A anemia permiciosa, em ausência de fator intrínseco gástrico leva à incapacidade de absorção de vitamina B12 é doença auto-imune incomum em mulheres em idade fértil. (CORREA. et al. 2004) Quando não são disponíveis, as dosagens séricas de vitamina B12 e de ácido fólico a destinação entre as duas deficiências pode ser feita por meio de uma prova terapêutica com doses fisiológicas de uma das duas vitaminas, considerando que as doses maiores levam a respostas específicas. (LEÃO. et al ) 2.4 Deficiência de Vitamina E A carência de vitamina E favorece a oxidação da membrana das hemácias e destruição precoce delas. A anemia incide principalmente em prematuros, nos primeiros seis meses de vida. É observado edema de membros inferiores, raramente se observa icterícia e esplenomegalia. Acompanha-se de reticulocitose leve ou moderada e, com freqüência, de trombocitose por mecanismo desconhecido. (LEÃO. et al ) Teste positivo da peroxidade ou, de preferência, dosagem de vitamina E sérica inferior a 0,5 mg/dl. Confirma o diagnóstico. (LEÃO. et al ) 3 ANEMIAS HEMOLÍTICAS Anemia com hemácias anormais quanto a forma ou tamanho, frequentemente heterogêneas em forma de foice, da anemia falciforme ou os esforócitos, na esferocitose congênita. As anemias hemolíticas são sugeridas pela presença de icterícia e esplenomegalia. Nos defeitos congênitos intra-eritrocitários, obtem-se a história de anemia crônica que inicia ao nascimento, esferocitose, por exemplo ou aos 4 a 6 meses de idade, doença falciforme ou talassemias. (LEÃO. et al ) 3.1 Anemia Falciforme É parte de um grupo de distúrbios genéticos caracterizados pela predominância da hemoglobina S nas hemácias (Hb. SS) anemia falciforme, síndrome S talassemias e as outras

6 8 hemoglobinopatias (Hb SC, HbSD Punjab) em que ocorre associação da Hbs com outra Hb mutante que possa participar da formação dos polímeros de Hb e estar presente em concentração suficiente para permitir a falcização. (LEÃO. et AL ) A anemia se manifesta de várias formas. A esplenomegalia está presente em todos os lactantes, a palidez varia de moderada a intensa e a icterícia de leve e moderada. (LEÃO. et al ) A vasoclusão falciforme é um processo que envolve interações sanguíneas, proteínas plasmáticas e componentes da parede vascular. Crise de dor pode ter início aos seis meses em ossos e articulações. Dactilite (Síndrome da mão/pé) é uma das primeiras manifestações da doença em lactantes. (LEÃO. et al ) Podem ocorrer sinais de febre, prostação, aumento da hemossedimentação, dor torácica de intensidade variável pela presença de infiltrado radiológico pulmonar. Dor abdominal aguda é um evento frequente. Podem também ocorrer priapismo por vasoclusão dos veios cavernosos do pênis e paresias ou paralisia por acometimento do sistema nervoso central. (LEÃO. et al ) Nas crises aplasicas, cessa a hiperplasia eritrocitária da medula óssea levando a um súbito agravamento da anemia. (LEÃO. et al ) Sinais de choque hipovolêmico e notável aumento da esplenomegalia são encontrados em lactantes por crises de hipersequestração esplênica. (LEÃO. et al ) O diagnóstico da anemia é feito por eletroforese de hemoglobina, no entanto uma simples pesquisa positiva de drepanócitos juntamente com uma história típica de anemia hemolítica e reticulocitose são suficientes para o diagnóstico sindrômico. (LEÃO. et al ) Os pacientes devem receber tratamentos e acompanhamentos integral e multiciplinares. - Lactantes com temperatura superiores de 38,5º C devem ser internados imediatamente. Ampicilina venosa deve ser iniciada para cobertura de Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae e salmonelos, principalmente agentes bacterianos nessas condições. (LEÃO. et al ) Deve-se fazer uso profilático de penicilina até a idade de, pelo menos 5 anos, penicilina oral duas vezes ao dia, 125 mg/doses para maiores de 03 anos, ou penicilina benzitina intramuscular de 21 em 21 dias, V até 10 Kg, de 10 a 25 Kg e V acima de 25 Kg. Todos os pacientes devem receber vacinação antipneumocócia e anti-hepatite B é as crianças com idade de 5 anos devem receber, também, vacinação anti-

7 9 hemófilo. Crises de hipersequestração recebe reposição de volume com solução salina e concentrado de hemácias. O analgésico é indicado para as dores. (LEÃO. et al ) Em adolescentes e adultos o priaprismo é tratado com hidratação venosa rigorosa, analgésicos potentes e redução da HbS para menos de 30% e manter o hematócrito abaixo de 45%, por meio de transfusão ou exsanguinitransfusão para evitar seqüelas. (LEÃO. et al ) O uso contínuo do ácido fólico oral na dosagem de 0,5 mg a 1 mg ao dia supre a demanda aumentada desse nutriente devido a hiperplasia medular, que pode ser satisfeita por fontes alimentares como, folhas verdes, frutas, fígado e carnes. (LEÃO. et al ) A triagem neonatal com acompanhamento clínico-laboratorial a longo prazo dos pacientes, possibilita antibiotecoterapia profilática precoce, educação familiar com relação a doença, rastreamento dos familiares para aconselhamento genético, facilitando a identificação de fatores de risco desfavoráveis que apontem a necessidade de intervenções mais incisivas. 3.2 Esferocitose congênita É causada por uma alteração na proteína estrutural espectrina, ocasionando um defeito no citoesqueleto eritocitário. A anemia é crônica de grau variável e há presença de esplenomegalia em todas as crianças. (LEÃO. et al ) Os esferócitos tem vida reduzida por causa da rápida depleção de energia e da permeabilidade aumentada de sódio e por serem mais rígidos são seqüestrados nos capilares esplênicos. (LEÃO. et al ) A presença de esferocitose em um dos pais da criança e base para a comprovação do diagnóstico em 80% dos casos. O restante se baseia na história de anemia crônica, reticulocitose, esferocitose, fragilidade osmótica aumentada e exclusão das outras causas de esferocitose. (LEÃO. et al ) Ácido fólico oral, na dose de 0,5 mg a 1,0 mg ao dia, está indicado se as fontes alimentares não suprirem as necessidades. 3.3 Deficiência de glicose- 6- fosfato desidrogenase (G6Pd) A deficiência da enzima eritrocitária glicose 6 fosfato desidrogenase (GGPD), ligada ao cromossomo X é sugerida pela história de episódios agudos de hemólise. Essa enzima atua sobre a glicose 6 fosfato, gerando NADPH associado ao metabolismo da glutationa

8 10 (GSH), que previne agressão oxidativa, levando a possível hemólise. As crises são precipitadas na presença de estresse oxidativo como em infecções, distúrbios metabólicos, cirurgias ou pelo uso de alguns medicamentos como, primaquina, sulfanomidas, sulfonos, nitrofurantoinas, cloranfenicol. (LEÃO. et al ) A deficiência de GGPD só é confirmada pela pesquisa da atividade biológica dessa enzima, no entanto não deve ser realizado quando a crise de hemólise, pelo fato de que os reticulócitos possuem atividade enzimática mais elevada que as hemácias maduras e podem revelar um falso diagnóstico. 3.4 Síndromes talassêmicas As talassêmias constituem em grupo heterogêneo de distúrbios genéticos em que a produção de hemoglobina normal é parcial ou completamente suprida, pelo fato de uma ou mais cadeias de globinas estejam prejudicados. (LEÃO. et al ) Tipos de talassêmias: - Talassêmias α(alfa): O gene responsável pela produção das cadeias α é duplicado e localizado no braço curto do cromossomo 16. Um indivíduo normal possui quatro genes α ativados. Existem vários defeitos genéticos que podem provocar as talassêmias α e mais de 30 mutações que podem afetar um ou mais genes α, podendo diminuir ou ausentar a síntese de globina α. (LEÃO. et al ) Com o desequilíbrio entre as sínteses das cadeias α e, globina β continua a ser sintetizada, ocasionando excesso de cadeias β livres, que se juntam para formar tetrâmero de cadeias β4, conhecida como hemoglobina H. As talassêmias α são diferenciadas e classificadas de acordo com o numero de genes α lesados: Nas talassêmias são α do portador silencioso ocorre deleção de apena um gene α. O paciente é assintomático com hemoglobina no limite inferior da normalidade e VCM normal ou pouco diminuídos. (LEÃO. et al ) Pacientes com traços alfa talassêmica, ocorre deleção de genes alfa. O paciente pode apresentar fraqueza, cansaço dor nas pernas e palidez. A hemoglobina esta discretamente diminuída, o VCM e HCM também estão pouco diminuídas e a concentração de HB H encontra se em torno de 2%.(LEÃO. et al ) Doença da hemoglobina H, a deleção é de três genes alfa, é moderadamente grave. O paciente pode apresentar anemia micrôcitica e hipocrômica, podendo levar a deformidades

9 11 similares as que ocorrem em talassêmias beta maior.a concentração de hemoglobina H atinge ate 20%.(LEÃO. et al ) Hidropsia fetal é a forma mais grave, causada pela deleção de quatro genes alfa. Manifesta se com anemia grave, eritroblastose fetal, hepatoesplenomegalia e morte fetal. (LEÃO. et al ) Nas talassêmias beta existem mais de 180 mutações responsáveis pela talassêmias beta e diminuição parcial de sua síntese. Nesta doença ocorre produção insuficiente de cadeia beta da globina, o que gera um excesso relativo de cadeia alfa. As hemácias são hipocrômicas e micrôciticas, o excesso de cadeia alfa produz alterações citoplasmáticas e de membrana levando a destruição prematura dos eritrócitos no baço. (LEÃO. et al ) As talassêmias beta apresentam quatro tipos clínicos e podem ser divididas em: Do tipo portador silencioso, genes da síntese parcialmente prejudicada correspondente ao gene beta normal e outro beta +, situação esta de difícil diagnostico mas sendo detectada em pais de crianças beta talassêmia maior e intermediaria. Não possui manifestação clinicas. (LEÃO. et al ) Traço talassêmico ou talassêmia beta menor, resulta da heterozigose para uma das mutações que afetam a síntese das cadeias beta. Os níveis de hemoglobina são pouco diminuídos,microcitose e hipocromia na eletrofere de hemoglobina, mostra elevação da hemoglobina A2. (LEÃO. et al ) Na talassemia intermediaria ocorre interação de genes beta defeituosos com outros fatores genéticos conhecidos ou não.ocorre microcitose, hipocromia e reticulocitose.a eletroforece de Hb mostra elevação de Hb A2, Hb fetal e redução da Hb A. (LEÃO. et al ) Na talassemaia maior, ambos os genes que controlam a síntese de cadeia beta estão alterados. A eletroforese de Hb mostra Hb fetal entre 20% e 100%, Hb A2 entre 2% e 7% e Hb A entre 0 e 80%. Os pacientes apresentam varias complicações com hepatoesplenomegalia, anemia intensa, baixo peso, atraso no desenvolvimento psicomotor, deformidade s dentarias e ósseas, disfunções endócrinas, insuficiência cardíaca e diabetes mellitus. O tratamento consiste em transfusões repetidas de concentrados de hemácias, acompanhamento de terapia quelante,, o tratamento medular alogênico e considerado eficaz, somente quando houver irmão histocompatível. (LEÃO. et al )

10 Anemias hemolíticas auto- imunes (AHAIs) É um grupo de doenças caracterizadas pela presença de auto-anticorpos que diminuem o tempo de sobrevida dos eritrócitos. A anemia é classificada em primaria e secundaria, ocorrendo em crianças em idade pré escolar e do sexo masculinas e adolescentes de sexo feminino. Nas primarias a anemia hemolítica é o único achado, nas secundarias acontecem no contexto de doenças sistêmicas, sendo a anemia hemolítica apenas uma das manifestações. A estimulação e produção dos auto- anticorpos podem acontecer quando há infecção viral ou bacteriana, uso de drogas, desordens na produção de auto anticorpos, imunodeficiência, tumores, doenças hematológicas do tipo leucemias, linfomas, hemoglobulinúria paroxística noturna e doença linfoproliferativas, ocasionando ocasionado anemia hemolíticas. O diagnostico é feito com positividade de teste de Coombs direto e a identificação dos anticorpos por pesquisa de anticorpos irregulares. (LEÃO. et al ) O tratamento consiste no uso de corticoterapia, outros imunossupressores, imunoglobina venosa ou esplenectomia. Quando a anemia é significativa e leva a repercussão hemodinâmica é indicado a transfusão de concentrados de hemácias. (LEÃO. et al ) 4 HIPERESPLENISMO É a causa mais comum de uma anemia hemolítica leve, extra eritrocitária, que se deve a seqüestração esplênica de hemácias. As etiologias mais freqüentes são esquistossomose hepatoesplênica, doença metabólica de deposito e anemias hemolíticas crônicas que cursam com esplenomegalia. A contagem reticulocitaria é discretamente elevada com forma de compensar a sequetração e destruição precoce das hemácias maduras.a plaquetopenia e e a neutropenia se existente são discretas, a anemia é normocitica e normocrônica. Quando tem deficiência de ferro por perda gastrointestinais ela é hipocrômica e microcítica.quando a esplenectomia, a trombocitopenia ou a leucopenia estiverem manifestando o tratamento é a esplenectomia. (LEÃO. et al ) 5 ANEMIA POR DOENÇAS MEDULARES Na hipoplasia da medula óssea, a anemia apresenta sintomas que revelam a deficiência na hematopoiese.acontece sangramentos cutâneo-mucoso, digestivo e renal devido a trombocitopenia. (LEÃO. et al )

11 13 Na infiltração da medula por células neoplásicas ocorre falência medular e outras alterações relacionadas a neoplasias. O diagnostico da hipoplasia da medula óssea e da infiltração da medular é feito somente pó aspiração medular. Biopsia da medula óssea e realizado quando se evidencia poucas células no mielograma.o transplante medular alogênico o tratamento de escolha para aplasia medular grave adquirida. No tratamento das leucemias agudas é feito polioquimioterapia antineoplásica. (LEÃO. et al ) 6 ANEMIAS SECUNDÁRIAS A DOENÇAS CRÔNICAS Ocorre inibição medular, alteração do metabolismo do ferro sangramento e hemólise. Esse tipo de anemia pode assumir a forma hipocrômica e microcítica ou, mais comumente, normocítica ou normocrônica. A dosagem de ferro sérico esta baixa no entanto a capacidade total de ligação da transferrina esta diminuída e a porcentagem de saturação do ferro da transferrina esta normal ou aumentada. O tratamento desse tipo de anemia é o mesmo das doenças subjacentes, podendo ainda ser necessário transfusões de concentrados de hemácias, quando a fase da doença em curso estiver fora do controle clinico. (LEÃO. et al )

12 14 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS As anemias são classificadas de várias formas e podem ser associadas a varias etiologias. Entre as mais comuns etiologias encontram-se as de carências nutricionais, que afetam grande parte da população, e particularmente as crianças, que necessitam de um maior aporte de elementos essenciais para o desenvolvimento como o ferro e o ácido fólico.em relação as mulheres a anemia ferropriva representa uma preocupação no que se diz respeito a perda de ferro,relacionado aos ciclos menstruais onde a mulher perde concentrações desses elementos durante a menstruação e na gestação onde há um aumento das necessidades deste elemento o quadro pode também se agravar quando ocorre processos hemorrágicos crônicos e agudos. O trabalho foi de suma importância pois revelou formas de anemias que ate então eram desconhecidas para mim. A definição bem como o diagnóstico de cada uma dessas anemias poderá proporcionar o tratamento e acompanhamento mais adequado para cada tipo de anemia.

13 15 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CORREIA,M.D.et al.noções Praticas de obstetrícia. COOPMED,2004. Belo Horizonte :Editora LEÃO et al. Pediatria Ambulatorial. Belo Horizonte. Editora: COOPMED,2005.