ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA. Centro de Hematologia São Paulo

Transcrição

1 ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA Dr. Sérgio S Brasil Centro de Hematologia São Paulo

2 Anemia DE doença a crônica Anemia DAS doenças crônicas

3 ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA Anemia por falha da medula óssea em aumentar a eritropoese suficientemente para compensar a menor sobrevida das hemácias

4 ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA Freqüência: Segunda causa mais freqüente ente de anemia Guenter,W.et al., NEJM,2005 Means R.T.,Curr Hematol Rep, 2003 Causa mais freqüente ente de anemia em pacientes internados > 65anos: 36% Afe; ; 44% ADC 129 pac.: 37% Afe; ; 50% ADC; 13% Afe+ADC Turpie, I. et al., Am J Med., 1990 Rajamaki, A. et al., Blood, 1997

5 ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA Infecções (agudas e crônicas) 18 a 95% virais (inclusive HIV), parasitárias rias, bacterianas e fúngicasf Cancer 30-77% sólido e hematológico (influenciado pela terapêutica e pela idade) Doenças auto-imunes 8-71% 8 artrite reumatóide ide,, LES, vasculites, sarcoidose,doen,doença a inflamatória intestinal Rejeição crônica após s transplante de órgão sólido s 8-70% 8 Doença a renal crônica e inflamatória 23-50%

6 ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA Patogênese Distúrbio do metabolismo do ferro Diminuição da sobrevida da hemácia Resposta medular inadequada

7

8 Seqüência de eventos na indução da ADC Ativação do Sistema Imune Liberação de Citoquinas Retenção de Ferro nos Macrófagos Diminuição da Hb circulante Produção Inadequada de EPO

9 ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA Características Clínicas: Sintomas relacionados à doença a de base Desenvolve-se nos primeiros 30 a 60 dias Usualmente não progride Correlação positiva entre anemia e atividade/intensidade da doença a de base

10 ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA Características Laboratoriais: Anemia Hemoglobina: 9 a 12 g/dl (raramente Hb < 8 g/dl) Hematócrito crito: : 25 a 40% Normocítica tica/normocrômica: : 70%, Hipocrômica: : 50% Microcítica tica: : 30% (raramente VCM < 72 fl) Reticulócitos citos normal ou pouco aumentado

11 ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA Características Laboratoriais: Ferro sérico < 50 µg/dl Índice de Saturação da Transferrina < 16% Ferritina normal ou aumentada Ferro Medular diminuído, do, normal ou aumentado Receptor da Transferrina normal

12 Teste ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA AFerropriva ADC Ferro sérico (µg/dl) < 50 < 50 Transferrina (µg/dl) Sat. Transferrina (%) Ferritina (ng/ml) < 12 < 200 Ferro Medular ausente presente

13 ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA Deficiência de Ferro Sim Ferritina < 10 Não Ferritina > 220 Sim exclui Deficiência de Ferro Deficiência de Ferro Sim Não Fe medular ausente RTf /Ferritina > 5 Não exclui Deficiência de Ferro

14 ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA Tratamento Doença a da base Proteína eritropoética tica (EPO/ DPO) Reposição do ferro Transfusão de Hemácias

15 ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS

16 ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS Anemia na insuficiência renal crônica Anemia na doença a inflamatória intestinal Anemia no paciente com HIV/AIDS Anemia no paciente com câncer Anemia nas doenças endócrinas

17 ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS Anemia na insuficiência renal crônica Anemia na doença a inflamatória intestinal Anemia no paciente com HIV/AIDS Anemia no paciente com câncer Anemia nas doenças endócrinas

18 Anemia na insuficiência renal crônica Causas de anemia na IRC infecção processos inflamatórios perda sanguínea nea crônica ou na hemodiálise hiperparatireoidismo doença óssea relacionada ao alumínio diálise insuficiente carencial (vit B12, folato Fe)

19 Anemia na Insuficiência Renal Crônica Causas: multifatorial eritropoetina resposta à eritropoetina meia vida eritrócito deficiência Ferro

20 Anemia na insuficiência renal crônica Anemia em ptes com IRC está ligada à: dilatação cardíaca aca insuficiência cardíaca aca hipertrofia ventricular esquerda risco de doença a coronariana progressão da doença a renal mortalidade

21 Anemia na insuficiência renal crônica Tratamento da anemia qualidade de vida hipertrofia ventricular progressão da doença a renal

22 Anemia na insuficiência renal crônica TRATAMENTO: Objetivo : valores de Hb/HTO ideais p/ idade e sexo Hb g/dl ; HTO 33-36% 36% Ptes.. que fogem à regra : AF, ICO, DPOC Monitoração a cada semanas Hb desejado em 2-4 meses se resposta não adequada : outras causas de anemia

23 Anemia na insuficiência renal crõnica Tratamento Eritropoetina início : se HCT < 33% dose : 50 a 150 U / kg via : SC > IV não suspender em perioperatório ou durante outras doenças Suplementação de Ferro causa + frequente de resposta insatisfatória à EPO via : VO nas fases iniciais IV / IM fases + avançadas adas dose : 200mg / mês por 5 meses objetivo: sat transferrina > 20% ; ferritina > 100ng/ dl

24 ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS Anemia na insuficiência renal crônica Anemia na doença a inflamatória intestinal Anemia no paciente com HIV/AIDS Anemia no paciente com câncer Anemia nas doenças endócrinas

25 Anemia nas doenças inflamatórias intestinais comuns: deficiência de ferro anemia de doença a crônica ocasional: deficiência de cobalamina deficiência de folato induzida por medicação raras: hemólise mielodisplasia anemia aplástica deficiência de G6PD

26 Anemia nas doenças inflamatórias intestinais Anemia de doença a crônica Segunda causa + frequente Ptes são jovens demanda fisica e mental normalizar Hb

27 Anemias nas doenças inflamatórias intestinais Tratamento suplemento com ferro: se : Hb > 12 g/dl e ferritina < 200 g g /l Fe oral 30 mg /d se : Hb g/dl e ferritina <200 g/l Fe IV mg/sem se : Hb < 10 g/dl e transferrina >2,9g/l Fe IV mg/sem se: Hb < 10 g/dl e transferrina <2,9g/dl Fe IV mg/sem + EPO parâmetros que indicam falência do tto com Fe isolado: [EPO] < 100UI / L ou, [ receptor solúvel de transferrina ] < 50 nm/ / l, ou [ transferrina sérica ] < 2,9g/l Dose de EPO : 150U/kg 3x/sem

28 ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS Anemia na insuficiência renal crônica Anemia na doença a inflamatória intestinal Anemia no paciente com HIV/AIDS Anemia no paciente com câncer Anemia nas doenças endócrinas

29 Anemia no paciente HIV / AIDS Causas de anemia Anemia de doença a crônica Medicamentosa : Zidovudina, dapsona, pentamidina,, sulfa Hemolítica : associação com HBV / HCV Infecção: M.avium avium,, CMV, T.gondii gondii,, P. carinii,, EriterovirusB19 Neoplasia: Linfomas, Sarcoma de Kaposi Carencial: ferro, vitamina B12, folato

30 Anemia no paciente HIV / AIDS Causa + frequente Prevalência varia: era pré HAART X pós p s HAART Era pré HAART: HAART: 64% anemia leve 1,5% anemia grave Após s 6 meses c/haart 52% anemia leve 1,2% anemia grave Após s 1 ano c/ HAART 45% anemia leve 0,6% anemia grave Mocroft et al., 1999

31 Anemia no paciente HIV / AIDS Impacto da anemia na sobrevida três estudos coorte: Sullivan et al., 1998 Mocroft A et al., 1999 Lundgren J.D.et al, 2002 ANEMIA É PREDITOR INDEPENDENTE DA REDUÇÃO DE SOBREVIDA E DA PROGRESSÃO DE DOENÇA A NO HIV Relação Anemia x demência : McArthur McArthur et al.,1993 Hb 1 A 6 MESES ANTES DA AIDS É PREDITOR DE DEMENCIA

32 Anemia no paciente HIV / AIDS Importância do tratamento melhora da fadiga melhora da qualidade de vida associação entre anemia, sobrevida e progressão da doença Opções de tratamento reposição vitaminas suspensão medicamento introdução do HAART transfusão proteínas eritropoéticas ticas

33 Anemia no paciente HIV / AIDS Proteínas eritropoéticas ticas Eritropoetina : transfusão e melhora qualidade de vida ptes se beneficiam: EPO <500 suplementação com Fe : Ferritina > 100 ou sat transferrina > 20% qdo iniciar: Hb <12g/dl /<11g/dl e/ou qualidade de vida esquemas de tto 100U/kg IV ou SC 3X/sem ou 40000U 1X/sem reavaliar após s 8 semanas: s/ melhora até 300u /kg ou 60000U dose 25% menor c/ HT 40 % suspender até HT 36%. Reiniciar

34 ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS Anemia na insuficiência renal crônica Anemia na doença a inflamatória intestinal Anemia no paciente com HIV/AIDS Anemia no paciente com câncer Anemia nas doenças endócrinas

35 Anemia no paciente com câncer Multifatorial infiltração de medula óssea secundário à Rdt / Qt carencial perda sanguínea nea (cirurgia) hemólise anemia de doença a crônica causa + comum

36 Anemia no paciente com câncer Tratamento : PROTE PROTEÍNAS ERITROPOÉTICAS TICAS não é recomendado uso profilático se Hb 9-11, assintomáticos, ticos, não háh consistência em introduzir EPO iniciar se pte.. c/ Hb 9-10 sintomático tico pode associar a transfusão máxima qualidade de vida com Hb=12g /dl não háh evidências de melhora da sobrevida ( RizzoJD fator preditivo : EPO < 200UI RizzoJD,, 2002)

37 Anemia no paciente com câncer Eritropoetina dose inicial : 150 UI/ kg s/ resposta : 300 UI / kg 28 % dos ptes.. c/ resposta após s 4 sems efs.. colaterais : aplasia de série s vermelha tromboembolismo HAS Darbopoetina 6,75µg g / kg cada 2 semanas 10 µg g / kg mês sems (Pangalis et al, 2002)

38 ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS Anemia na insuficiência renal crônica Anemia na doença a inflamatória intestinal Anemia no paciente com HIV/AIDS Anemia no paciente com câncer Anemia nas doenças endócrinas

39 Anemia nas doenças endócrinas Baixa intensidade e assintomática tica mais comum : hipotireoidismo preferência por homens causas : Fe, dça crônica, vit B12 hipertireoidismo : 10-25% casos ouras dças endócrinas : hipopituitarismo hipogonadismo hiperparatireoidismo tratamento : correção da endocrinopatia

40 ANEMIA DE DOENÇA A CRÔNICA Resumo: Intercorrência freqüente ente associada à doença: infecciosa, inflamatória, neoplásica sica; Linfócitos T + Sistema Mononuclear Fagocitário + Citoquinas Distúrbio do Metabolismo do Ferro; Tratamento da doença a de base Proteína eritropoética tica

41 F I M Dr. Sergio A. Brasil diretoria@chsp.org.br