INTRODUÇÃO À PSICOPATOLOGIA E PSICOFARMACOLOGIA. Prof. MSc. Marco A. G. Del Aquilla

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1 INTRODUÇÃO À PSICOPATOLOGIA E PSICOFARMACOLOGIA Prof. MSc. Marco A. G. Del Aquilla

2 Aspectos gerais Rápida transformação da psiquiatria nos últimos 30 anos: psicanálise psiquiatria biológica Surgimento de novas medicações e novos usos para as já existentes Desafio: integrar abordagens biológicas e psicoterápicas Duas abordagens equivocadas psicofarmacologia como essência da psiquiatria medicamentos simplesmente mascaram doenças, atuam de forma contrária à resolução de conflitos, interferem na terapia,...

3 Saúde mental x Saúde em geral O tratamento de diversas doenças clínicas têm incorporado abordagens psicosociais hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia é o princípio e o fim de tudo clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever diurético Psicanalistas não devem esperar a cura de sintomas vegetativos em pacientes deprimidos endógenos sem o uso de medicação adequada

4 Conceitos básicos em farmacologia Farmacocinética o que o corpo faz com a droga absorção distribuição metabolização excreção Farmacodinâmica o que a droga faz com o corpo mecanismos de receptor curva dose-resposta desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência

5 Conceitos básicos em farmacologia Atividade Intrínsica Descreve a efetividade biológica do complexo drogareceptor, isto é, refere-se a habilidade da droga obter uma resposta celular mediante sua ligação com receptor celular. Expressa como uma fração (1 0) Quanto mais próximo de 1 maior a resposta (1 = resposta celular máxima; 0 = nenhuma resposta) Resposta celulares podem ser excitatórias ou inibitórias Dopamina provoca resposta excitatória GABA provoca resposta inibitória

6 Conceitos básicos em farmacologia Agonistas Total: Drogas que apresentam atividade intrínseca igual a 1, ou seja, resposta celular máxima. Apresentam grande afinidade por seus receptores.

7 Conceitos básicos em farmacologia Antagonistas competitivos Apresentam atividade intrínseca = 0, porém com afinidade por receptores mais alta do que os agonistas. São conhecidos como bloqueadores. Podem deslocar o agonista do seu receptor (> afinidade) Provoca aumento concentração do agonista na biofase que pode deslocar o antagonista Bloqueadores multipotentes atuam em mais de um sistema de receptores

8 Conceitos básicos em farmacologia Dualistas Não são agonistas totais nem antagonistas competitivos São consideradas agonistas parciais (antagonista agonista) Atividade intrínseca <1 e >0 Caso já haja um agonista no sitio de ação, desempenhará uma atividade antagonista competitivo.

9 Curvas dose-resposta

10 Escolha da medicação Diagnóstico Identificação de sintomas alvo Dentre as drogas apropriadas para um dado diagnóstico história de resposta prévia no paciente história de resposta prévia em familiares perfil de efeitos colaterais experiência clínica

11 Diagnóstico - histórico DSM ( Associação Americana de Psiquiatria) 106 categorias de Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra. DSM II (1968) 182 Desordens

12 Diagnóstico - histórico DSM III (1980) Robert Spitzer - Amplia leque de diagnósticos psiquiátricos incorpora conhecimento biológico e sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas apresenta 265 categorias diagnósticas. Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome clinicamente significativa, comportamental ou psicológica DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma revolução da psiquiatria

13 Diagnóstico DSM III-R (1987) Spitzer - Categorias foram renomeadas, reorganizadas e significativamente mudadas do critério em que foram criadas inicialmente. 6 novas categorias foram apagadas enquanto outras foram adicionadas. Diagnósticos controversos tais como disforia prémenstrual e Personalidade Masoquista foram consideradas e descaradas. O DSM-III-R continha 292 diagnósticos.

14 Diagnóstico - histórico DSM-III (1980) rigor ao diagnóstico e classificação critérios diagnósticos detalhados diagnósticos descritivos Versões posteriores refinaram esses critérios diagnósticos e fizeram alterações com base em novos dados empíricos e pesquisas de campo DSM-III-R (1987) 292 categorias DSM-IV (1994) 297 transtornos DSM-IV-TR (2000) informações extras em cada diagnóstico. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria) Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

15 Diagnóstico Sistema Multi-axial O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades:

16 Diagnóstico Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado; Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos (com retardo), bem como retardo mental; Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;

17 Diagnóstico Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens; Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação Global para Crianças (Children s Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100).

18 Diagnóstico É comum o Eixo I incluir transtornos como: depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e Esquizofrenia. É comum o Eixo II incluir transtornos como: transtornos de personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizóide, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista e leve retardo mental.

19 Diagnóstico É comum o Eixo III incluir transtornos como: Demência Vascular, Demência Devido à Doença do HIV, Demência Devido a Traumatismo Craniano, Demência Devido à Doença de Parkinson, Demência Devido à Doença de Huntington, TID (se associado com algum grau de Retardo Mental, que, se presente, deve ser codificado no Eixo II). É comum o Eixo IV incluir transtornos como: Transtorno de Ajustamento. Desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais significativos em esposta a um ou mais estressores psicossociais identificáveis; desenvolvendo-se dentro de um período de 3 meses após o início do estressor).

20 Diagnóstico Abordagem tradicional = parear um determinado tratamento a um diagnóstico específico Muitos pacientes com transtorno não facilmente classificado numa síndrome específica Alguns pacientes com um transtrono aparentemente clássico podem não responder a uma droga convencional Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que o sugerido pelo nome de sua classe

21 Tratamento de transtornos específicos X redução de sintomas FDA Aprovação de medicamentos específicos para determinados transtornos velafaxina para depressão maior fluoxetina para TOC Recentemente, início de aprovação de uso de medicamentos para a redução de sintomas de múltiplos transtornos olanzapina IM para tratamento agudo de agitação antipsicóticos atípicos para psicoses/desinibição comportamental na doença de Alzheimer

22

23 Ansiolíticos

24 Drogas ansiolíticas Benzodiazepínicos Barbitúricos Buspirona β-bloqueadores

25 Drogas ansiolíticas Drogas psicotrópicas mais comumente usadas A maioria esmagadora das prescrição não é feita por psiquiatras (< 20%) Grande variedade de pacientes que não apresentam um transtorno primário de ansiedade Barbitúricos primeiro grupo ansiolítico importante introduzidos no início do sec XX sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes menos seguros que os benzodiazepínicos em superdosagem fenobarbital - único no mercado brasileiro, anticonvulsivante

26 Benzodiazepínicos Desenvolvidos originalmente como relaxantes musculares Introduzidos nos anos 1960 Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior segurança em superdosagem, potencial para dependência Indicações ansiedade tensão muscular insônia estado de mal epiléptico epilepsia anestesia pré-operatória abstinência do álcool

27 Benzodiazepínicos Eficácia: transtorno de ansiedade generalizada (FDA) transtorno do pânico (FDA) Efeitos colaterais sedação, fadiga, dependência / abstinência Segurança em intoxicação seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa depressão respiratória em combinação com outros depressores do SNC Suspensão maximo de 25% da dose total por semana abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade, convulsões (mais raras)

28 Benzodiazepínicos Duração do tratamento ansiedade mais aguda, estresse específico 1-2 semanas quadros ansiosos mais crônicos (6 meses) 4-6 semanas, redução gradual TAG tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar antidepressivo Idealmente, tratamento com duração limitada Mecanismo de ação facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)

29 Benzodiazepínicos Drogas de meia-vida curta e início de ação rápido hipnóticos ex. midazolam Drogas de meia-vida mais longa, início de ação mais lento ansiolíticos ex. diazepam Drogas de metabolização menos complexa (utilidade em doença hepática, idosos) ex. lorazepam

30 Hipnóticos Insônia é um problema comum mais freqüentemente secundário a outra condição ex. insônia terminal da depressão apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas inquietas Recomendação para não se utilizar hipnóticos regularmente BZDs de ação rápida maior potencial para dependência Zolpidem não barbitúrico quase que totalmente excretado antes da manhã seguite

31 Buspirona Ansiolítico não BZD, não sedativo Percepção de que seja mais fraca e de início mais lento que os BZds não procede buspirona e BZDs podem levar de 2-4 sem Bem tolerada em pacientes idosos e com doenças clínicas Efeitos colaterias cefaléia, náuseas, tonturas e tensão não deprime função respiratória não altera coordenação motora

32 β-bloqueadores Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica Úteis no controle de manifestações somáticas de ansiedade palpitações, tremores Doses mais baixas que as necessárias para controle de hipertensão

33 Transtornos ansiosos do DSM-IV Transtorno do pânico sem agorafobia Transtorno do pânico com agorafobia Agorafobia sem história de ataques de pânico Fobia específica Fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno de estresse agudo Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) TA devido a uma condição médica geral TA ansioso induzido por drogas TA sem outra especificação

34 Antidepressivos

35 Depressão Por quase anos, descrições de um dos problemas de saúde mais freqüentes da humanidade OMS - 4 o problema de saúde mundial US Agency for Health Care Policy and Research: dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão incapacidade provocada por depressão: = ou > Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em algum momento da vida Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos 4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são antidepressivos

36 Histórico Antidepressivos clássicos foram descobertos por acaso início da década de 1950: iproniazida - droga usada no tratamento da tuberculose, IMAO MAO - degrada noradrenalina e serotonina Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958) imipramina: em investigação para tratamento da esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos adversos (cardiotoxicidade) droga protótipo fluoxetina (EUA) - primeiro inibidor seletivo da recaptura de serotonina (ISRS)

37 Histórico Pesquisa por drogas mais seletivas originou a descoberta de novas classes de antidepressivos venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de serotonina e noradrenalina mirtazapina reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina Novas drogas segurança e tolerabilidade ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)

38 Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior - DSM IV Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens 1 ou 2 obrigatórios) 1*. Humor deprimido 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta ou ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite 4. Insônia ou hipersônia 5. Agitação ou retardo psicomotor 6. Fadiga ou perda de energia 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva / inapropriada 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, tentativa de suicídio

39 Tipos de depressão Melancólico depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas melhor resposta à medicação Atípico humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de peso, hipersônia) melhor resposta a alguns medicamentos Sazonal períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério norte) fototerapia Psicótico alucinações, delírios tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos ECT

40 ISRS Fluoxetina, paroxetina, citalopram (escitalopram), sertralina Efeitos colaterais gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia disfunção sexual: libido, orgasmo retardado cefaléia insônia/sonolência Segurança geralmente seguros em doses excessivas (convulsões raras) Indicações depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno disfórico pré-menstrual

41 ISRS Dose e administração dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz avaliar resposta inicial em 3-4 sem aumentos de dose a cada 2 sem até dose max Benefícios totais em 4-8 semanas Suspensão abrupta parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7 dias) - menos prováveis com fluoxetina níveis séricos de diversos medicamentos Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram

42 ISRS Nome comercial Nome Químico Fluoxetina Nefazodona Paroxetina ANTIDEPRESSIVOS ISRS Nome Comercial Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene, Nortec, Verotina Serzone Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax Sertralina Citalopram Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert Cipramil, Procimax, Cittá

43 Venlafaxina Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e noradrenalina Efeitos colaterais ~ ISRS (mais insônia, náusea) hipertensão: 5% com doses até 200mg/d menor inibição de enzimas microssomais (menos interferência com outros medicamentos) Dose a administração formulação XR permite dose única iniciar com dose baixa requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente) meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente

44 Venlafaxina Indicações depressão transtorno de ansiedade generalizada condições dolorosas crônicas outras condições: TDAH fobia social transtorno de estresse pós traumático

45 Bupropiona (bup) Mecanismo de ação não é claro, parece envolver DA e NA (antidepressivo ativador ) Preparação de liberação lenta ainda requer doses divididas acima de um certo patamar - manhã / tarde Efeitos colaterais: insônia, boca seca, tremor convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de álcool, cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia; antecedentes de convulsões, TCE não interfere com apetite, não induz disfunção sexual Tratamento do tabagismo Nomes comerciais: ziban, zetron,wellbutrin

46 Mirtazapina Ação NA/5HT Efeito anti-histamínico sedação, apetite peso em 20% dos casos predomina em doses baixas contrabalançado em doses mais altas por efeito noradrenérgico (ativador) Baixo risco de interação medicamentosa Poucos efeitos sexuais Dosagem e administração dose única à noite doses mais baixas: insônia importante, idosos

47 Tricíclicos Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortritpilina, (maprotilina) Efeitos colaterais: Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária, visão turva Ganho de peso, sedação Disfunção sexual Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de condução cardíaca Risco de crises convulsivas Sudorese Segurança letais em doses excessivas (arritimias cardíacas) atualmente, 2 a ou 3 a linha

48 Tricíclicos Dose a administração iniciar com doses baixas múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2 semanas para observar resposta) monitorar ECG nível sérico - nortriptilina Indicações depressão transtorno do pânico TOC síndromes dolorosas profilaxia da enxaqueca enurese Interação com diversos medicamentos

49 Tricíclicos Nome comercial Amitriptilina - Tryptano, Amytril Maprotilina - Ludiomil Nortriptilina - Pamelor

50 IMAOs IMAOs de primeira geração (tranilcipromina) poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores inibem a MAO em vários órgãos MAO-A - NA, 5-HT MAO-B - outras monoaminas (DA) MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastro-intestinal Inibidores seletivos e reversíveis da MAO MAO-B: selegilina (l-deprenil) MAO-A: moclobemida (IMAR)

51 IMAOs Indicações depressão (que não respondeu a outros medicamentos) ansiedade social transtorno do pânico doença de Parkinson Interações medicamentosas opióides: crise hipertensiva (contra-indicado) bupropiona: crise hipertensiva, convulsões ATC: associação possível, mas complicada ISRS: síndrome serotoninérgica carbamazepina: crise hipertensiva simpatomiméticos: crise hipertensiva tiramina = diversos alimentos

52 IMAOs X alimentos Evitar completamente cerveja, vinho tinto (chianti) queijos curados (cottage / requeijão permitidos) salsicha seca peixe defumado fígado Evitar grandes quantidades álcool abacate maduro, banana madura iogurte molho de soja Antes considerados problemáticos chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína, passas

53 Novos Antidepressivos Duloxetina (Cymbalta, Velija) Antidepressivo inibidor de recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) com mecanismo de ação semelhante à Venlafaxina. Nenhuma afinidade por receptores dopaminérgicos, histaminérgicos, colinérgicos e adrenégicos.

54 Novos Antidepressivos Cloridrato de Trazodona (Donalen): novo antidepressivo que apresente certa semelhança com os benzodiazepínicos, fenotiazidas e antidepressivos tricíclicos. Mecanismo da ação antidepressiva ainda não está completamente elucidado. Em modelos animais demonstram inibição seletiva da recaptura da serotonina no cérebro e outras ações farmacológicas em receptores adrenérgicos.

55 Escolhendo a medicação Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e indesejáveis) Considerar uso de outros medicamentos, condição de saúde Eficácia antidepressiva comparável (50-70%) Critério remissão (ao invés de melhora ) - drogas de ação mais complexa > ISRS Depressão melancólica - medicação essencial Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina Homens - drogas mais NA Mulheres - drogas mais 5HT?

56 Dose / Duração do tratamento Dose ideal = menor dose eficaz menos efeitos colaterais Sem melhora após 4 semanas pequena probabilidade de reposta Resposta parcial em 4 semanas prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo sem aumento de dose aumentos graduais (2 sem) Tratamento de um episódio duração de 6-12 meses após a remissão Episódiso recorrentes considerar manutenção (dose mais baixa?)

57 Antipsicóticos

58 Histórico Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950) pesquisa de medicação pré-anestésica indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade 1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia inaugurada a era da psicofarmacologia moderna incontáveis estudos confirmando achados originais Inicialmente chamados de tranqüilizantes maiores Drogas mais potentes são menos sedativas ex. haloperidol efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais) neurolépticos

59 Histórico Termo antipsicótico descreve melhor o efeito Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e alterações comportamentais na demência. Antipsicóticos atípicos (década de 1990) clozapina (década de 1970) risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol praticamente tomaram o lugar das drogas típicas menor risco de efeitos extrapiramidais possibilidade de atuação em sintomas negativos

60 Mecanismo de ação Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores dopaminérgicos tipo D 2 - exceto a clozapina (mais efeitos D1) AP atípicos também bloqueiam receptores para serotonina 5-HT 2

61 Vias dopaminérgicas Bloqueio nigroestriatal: efeito AP e sintomas extrapiramidais. Bloqueio tuberoinfundibular: aumento de prolactina Bloqueio mesolímbico e mesocortical: efeito AP AP Anti-psicótico

62 Antipsicóticos atípicos Benefícios integrais 4 semanas a 6 meses Suspensão sintomas físicos desagradávies recidiva rápida reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento

63 Antipsicóticos atípicos aripiprazol ziprasidona clozapina AP atípicos quetiapina risperidona olanzapina Eficácia esquizofrenia (todos aprovados pelo FDA) esquizofrenia resistente ao tratamento (clozapina) mania (olanzapina aprovada pelo FDA) depressão, ansiedade, agitação

64 Efeitos colaterais devido ao bloqueio D2

65 Efeitos colaterais extrapiramidais Mais prováveis com AP típicos e de alta potência Também são possíveis com AP atípicos ou típicos de baixa potência Distonia primeiras horas ou dias Pseudo-parkinsonismo 5 dias a 4 semanas Acinesia redução de movimentos espontâneos Acatisia sensação de inquietude Discinesia tardia movimentos involuntários, surge com tempos prolongados Síndrome neuroléptica maligna hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez muscular), disfunção autonômica

66 Efeitos colaterais histaminérgicos

67 Efeitos colaterais anticolinérgicos

68 Critérios diagnósticos para esquizofrenia - DSM IV Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês: delírios alucinações discurso desorganizado comportamento amplamente desorganizado ou catatônico sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia Disfunção social/ocupacional Duração: 6 meses pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual Exclusão de transtorno afetivo Exclusão de substância / condição médica geral Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou mais vozes conversando entre si

69 Outras psciopatologias tratadas com AP Transtorno Bipolar: Além de lítio e valproato, diversos pacientes requerem antipsicóticos para se manterem estáveis Depressão psicótica: antidepressivo associados a antipsicótico. ECT é uma opção Ansiedade: TAG (doses baixas 2 a 3x/dia) e TOC (combinação com antidepressivos) Delirium e Quadros de agitação (associados a retardo mental e demências)

70 Antipsicóticos atípicos Principais Antipsicóticos Atípicos Nome Quimico Nome Comercial AMISULPRIDA Socian CLOZAPINA Leponex OLANZAPINA Zyprexa QUETIAPINA Seroquel RISPERIDONA Risperidal, Risperdol ZIPRAZIDONA Geodon ARIPIPRAZOL Abylife

71 Estabilizadores do Humor

72 Estabilizadores do humor Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio (Carbolitium) tratamento de mania aguda profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB) Alguns anticonvulsivantes Valproato (Depakene, Depakote) Carbamazepina (Tegretol) Oxcarbazepina (Trileptal) Gabapentina (Neurontin) Lamotrigina (Lamictal, Lamitor) Topiramato (Topamax) Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa

73 Transtorno afetivo bipolar Em 90% dos casos os episódios tendem a se repetir ao longo da vida eutimia Mania/hipomania depressão

74 Estado Misto Sintomas depressivos e maníacos acentuados ocorrendo simultaneamente Agitação, aceleração e insônia e ao mesmo tempo angústia, desesperança e idéia de suicídio Deprimido de manhã e com o passar do dia eufórico ou vice-versa. Deve durar no mínimo 1 semana.

75 Critérios diagnósticos para episódio maníaco - DSM IV 3 (ou +) dos seguintes sintomas * por uma semana ou mais ** auto-estima inflada ou grandiosidade redução da necessidade de sono mais falante que o habitual ou pressão para falar fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração do pensamento distratibilidade ( atenção p/ estímulos irrelevantes) aumento da atividade, agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas * 4+ se humor apenas irritável ** qualquer duração se hospitalização necessária

76 Lítio (Carbolitium) Ainda amplamente utilizado Uso na psiquiatria moderna iniciado em 1949 Aumento em todo o mundo apenas durante a década de 1970 publicação original local casos de intoxicação desenvolvimento de metodologia de pesquisa Mecanismo de ação complexo envolve metabolismo intracelular

77 Lítio - indicações Mania aguda Transtornos do espectro da esquizofrenia Transtorno esquizoafetivo Esquizofrenia Transtornos depressivos Raiva e irritabilidade crianças que apresentam explosões agressivas periódicas comportamento autodestrutivo em transtorno de personalidade borderline populações carcerárias

78 Lítio - efeitos colaterais SNC / Gastricos / Metabólicos e endócrinos tremor parkinsonismo efeitos cognitivos: lentificação, memória sonolência e fadiga na intoxicação: confusão mental (delirium), ataxia, disartria, tremores grosseiros; raramente, convulsões náusea, diarréia (não só na intoxicação) ganho de peso da função tireóidea (transitória ou não) pode requerer reposição de hormônios tireoidianos

79 Lítio - efeitos colaterais Renais / Cardiovasculares / Dermatológicos poliúria, sede nefrite intersticial (potencialmente grave, mas rara) monitorar função renal efeitos benignos sobre o ECG alguns casos de síndrome do nódulo sinoatrial doente monitorar em pacientes idosos ou com freqüência acne agravamento de psoríase Obrigatório monitorar nível sanguíneo Risco de intoxicação

80 Anticonvulsivantes

81 Anticonvulsivantes Nas útlimas décadas, vêm ganhando atenção crescente como estabilizadores do humor Observações de conseqüências psiquiátricas de epilepsia de lobo temporal: alucinações, explosões de raiva, Drogas Valproato Carbamazepina Novos anticonvulsivantes Lamotrigina Gabapentina Oxcarbazepina Topiramato

82 Valproato (Depakene) Indicações mania aguda (aprovada pelo FDA) profilaxia bipolar (pode ser efetiva) Poucos estudos para depressão bipolar misto, ciclos rápidos transtornos convulsivos (aprovada pelo FDA)

83 Valproato Efeitos Colaterais ganho de peso sedação desconforto gastro-intestinal

84 Carbamazepina (Tegretol) Indicações mania aguda (não aprovada pelo FDA) bipolar misto, cliclos rápidos (não aprovada pelo FDA) Efeito antidepressivo discreto transtornos convulsivos (aprovada pelo FDA) monitorar níveis séricos

85 Novos anticonvulsivantes Lamotrigina (Lamictal) estabilizador do humor com efeito potencialmente maior sobre depressão que outros estabilizadores risco de reaqções cutâneas (até 10%) síndrome Stevens-Johnson 1/1.000 adultos; 1/100 crianças Oxcarbazepina (Trileptal) semelhante à carbamazepina melhor tolerada: não induz próprio metabolismo, menos interaçõea medicamentosas menor risco de alterações hematológicas em uso na Europa desde 80; EUA desde o ano 2000

86 Novos anticonvulsivantes Gabapentina (Neurontin) propriedades ansiolíticas efeitos estabilizadores de humor modestos perfil de efeitos colaterais benignos poucas interções medicamentosas Topiramato (Topamax) alguns relatos preliminares de efeitos estabilizadores do humor em transtorno bipolar, ciclotimia e transtorno esquizoafetivo 20-50%: perda de peso efeitos cognitivos: memória, lentidão de pensamento (geralmente com doses acima de 100mg)

87 Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

88 Referências Schellack, Gustav Farmacologia: Uma abordagem didática. São Paulo. Ed. Fundamento, Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group, 2002.