LÍTIO, ANTICONVULSIVANTES E ANTIPSICÓTICOS ASSOCIADOS À PSICOEDUCAÇÃO NO ESPECTRO BIPOLAR

Transcrição

1 LÍTIO, ANTICONVULSIVANTES E ANTIPSICÓTICOS ASSOCIADOS À PSICOEDUCAÇÃO NO ESPECTRO BIPOLAR Francisco Guarniero Médico Psiquiatra Colaborador do AMBULIM

2 PONTOS-CHAVE Espectro bipolar nem sempre é reconhecido Erro diagnóstico torna o tratamento medicamentoso inadequado e dificulta intervenções psicoeducacionais Tratamento é feito com estabilizadores do humor: lítio, anticonvulsivantes e antipsicóticos de segunda geração Estabilizadores do humor são usados para tratar episódios agudos de humor, prevenir que novos episódios aconteçam e diminuir sintomas associados Antipsicóticos de segunda geração podem ser utilizados mesmo que o paciente nunca tenha tido sintomas psicóticos

3 ESPECTRO BIPOLAR

4 ESPECTRO BIPOLAR Bipolar tipo I Bipolar tipo II Ciclotimia Bipolar tipo III Depressão de início precoce, história familiar positiva para transtorno bipolar, hipertimia Hipomania subclínica

5 Episódios de Humor Mania Hipomania Eutimia Distimia Depressão

6 ESPECTRO BIPOLAR 7.8 TAB I, II e espectro Taxas de prevalência (%) TAB I e III TAB I Variação de 2,6% a 7,8% TAB I grave de início precoce Aumento da gravidade

7 ESPECTRO BIPOLAR Frequentemente não diagnósticado ou erro diagnóstico: 35-60% apresenta depressão primeiro¹ Pode apresentar vários episódios depressivos graves antes de um episódio de mania² Não relatam espontaneamente hipomania/mania Podem evoluir para psicose Intervalo grande entre primeiros sintomas e início de tratamento adequado³ ¹Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness 1990:56-73;NY: Oxford Univ Press ²Lish JD, et al. J Affect Disord. 1994;31: ³Goldberg JF, Ernst CL. J Clin Psych Nov;63(11):

8 ESPECTRO BIPOLAR Impulsividade é comum na mania, hipomania e episódio misto Outros transtornos com impulsividade presente: Abuso de substâncias Transtornos de personalidade do Cluster B Transtorno explosivo intermitente Transtorno de conduta

9 ESPECTRO BIPOLAR Mesmo pacientes graves podem obter estabilização dos episódios de humor e maior controle da impulsividade com uso de medicação. Os 3 principais tipos de medicação são o lítio, os anticonvulsivantes e os antipsicóticos de segunda geração.

10 ESTABILIZADORES DO HUMOR

11 ESTABILIZADORES DO HUMOR Medicações são consideradas estabilizadores do humor se: 1) Diminuem sintomas de episódios de mania ou depressão ou se evitam que aconteçam; 2) Se eles não pioram sintomas de mania ou depressão e não aumentam a frequência de ciclagem para um episódio.

12 ESTABILIZADORES DO HUMOR CLÁSSICOS - Lítio (Carbolitium) - Carbamazepina (Tegretol) - Valproato (Depakote, Depakene, Valpakine) - Lamotrigina (Lamictal) - Oxcarbazepina (Trileptal, Oleptal)

13 ESTABILIZADORES DO HUMOR CLÁSSICOS Avaliação Pré-Clínica (principalmente para controle de efeitos colaterais, também por perfil de medicamentos) Monitorização Periódica (efeitos colaterais, dosagem sérica)

14 LÍTIO

15 LÍTIO É um elemento e não um composto químico Primeiro estabilizador, efeitos conhecidos desde 1950 Mais eficaz no TAB I e nos episódios de mania; útil para potencializar tratamento antidepressivo; eficaz na ideação suicida Eficácia limitada em episódios mistos e no ciclador rápido (4 ou mais episódios por ano)

16 LÍTIO: FARMACOCINÉTICA Não se liga a proteínas plasmáticas Não é metabolizado Excreção renal (95%), meia vida de 24 horas Se perde sódio (por dieta, diuréticos ou desidratação), tendência de concentrar lítio Faixa terapêutica: 0,6 a 1,2 meq/l

17 LÍTIO: EFEITOS COLATERAIS Gastrite, náuseas, aumento da motilidade do TGI, diarréia Tremores Acne Poliúria, polidipsia Hipotiroidismo e hipertiroidismo Nefropatias Ganho de peso Intoxicação (tremores acentuados, piora de efeitos GI; disartria e fraqueza; IRA; Delirium; hipertonia muscular, ataxia, hiperreflexia; convulsões. Tratamento deve ser em UTI)

18 Lítio: CONTRA-INDICAÇÕES Insuficiência renal aguda, infarto do miocárdio, primeiro trimestre de gravidez Uso cuidadoso: doenças renais, doenças cerebelares, psoríase, hipotireoidismo, leucemia mielóide, distúrbios da condução cardíaca Cuidado com dieta hipossódica e aumento de peso

19 LÍTIO: USO NO LONGO PRAZO Suspensões abruptas e recorrentes: piora da evolução dos transtornos do humor Bipolar sem lítio: risco de morte 5 vezes maior que população geral Retirada sempre lenta Quanto mais crises afetivas prévias, pior a resposta do lítio Orientação psicoeducacional: manuais, reuniões com familiares

20 ANTICONVULSIVANTES

21 VALPROATO Anticonvulsivante utilizado há décadas Antimaníaco e antidepressivo (menos robusto) Melhor resultado com episódios mistos e ciclagem rápida Ação profilática para mania Eficaz quando há dependência química e transtornos ansiosos associados Melhor tolerabilidade que lítio e carbamazepina Dosagem sérica: mcg/ml

22 VALPROATO: EFEITOS COLATERAIS Sedação Ganho de peso Tremor Distúrbios gastrointestinais Pode causar hepatite ou pancreatite (raro)

23 CARBAMAZEPINA Anticonvulsivante Eficácia antimaníaca e antidepressiva Parece não ser tão eficaz quanto o lítio Parece ser mais eficaz em pacientes com ciclagem rápida, episódios mistos, com lesão cerebral, com depressão grave e episódica Associação com lítio tem maior eficácia profilática Dosagem sérica: 8-12 mcg/ml

24 CARBAMAZEPINA: EFEITOS COLATERAIS Rash cutâneo Leucopenia Alterações de exames hepáticos Aumento rápido: tontura, ataxia, letargia, diplopia discrasias sangüíneas - cuidado com sangramentos ou sinais de infecção hiponatremia efeito teratogênico presente no leite materno Interação com vários medicamentos Alternativa: Oxcarbazepina

25 OUTROS ANTICONVULSIVANTES Lamotrigina Efeito antidepressivo mais robusto e também antimania Risco elevado de rash cutâneo (aumento gradual) 100 a 400mg/d Topiramato Muitas náuseas no início Aumento gradual por efeitos cognitivos Emagrecimento em obesos Uso em T. Alimentares Controverso como EH Uso em dependência de álcool

26 ANTIPSICÓTICOS São utilizados primordialmente para controlar sintomas psicóticos (delírios, alucinações) Estes sintomas podem estar presentes em episódios agudos de humor Também podem ser utilizados para controle da insônia, agitação e ansiedade no início do tratamento de um paciente bipolar Haldol, Amplictil, Neuleptil, Equilid, Risperdal, Zyprexa etc

27 ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO Novos Estabilizadores do Humor

28 ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO Novos mediamentos, quimicamente diferentes dos antipsicóticos clássicos (Primeira Geração, Haldol e Amplictil) Estudos recentes demonstram que agem como estabilizadores do humor, sendo eficazes no controle de mania e depressão bipolar Assim, podem ser utilizados em pacientes que nunca tiveram sintomas psicóticos, isoladamente ou em associação com outra classe de drogas Início de ação mais rápido que as outras classes

29 ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO Zyprexa (Olanzapina) Seroquel (Quetiapina) Risperdal / Invega (Risperidona / Paliperidona) Geodon (Ziprasidona) Abilify (Aripiprazol) Leponex (Clozapina)

30 ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO Efeitos colaterais: Cada medicamento tem suas particularidades, mas em geral Sonolência Ganho de peso Acatisia, tremores, distonias Clozapina: Problemas sanguíneos nunca é primeira escolha (gravidade)

31 Medicação SEP Ganho de Peso Sedação Aumento de Prolactina Aripiprazole 0/ Clozapine Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

32 ANTIDEPRESSIVOS

33 ANTIDEPRESSIVOS? Antidepressivos tratam sintomas de depressão. Mas: No espectro bipolar, a utilização de antidepressivos sem o uso de estabilizadores de humor pode levar uma pessoa a um episódio misto ou de mania/hipomania.

34 PSICOEDUCAÇÃO

35 INTERFACE MEDICAÇÃO-PSICOEDUCAÇÃO Questões psicoeducacionais: Compreensão e aceitação do diagnóstico e sua cronicidade Efeito do transtorno sobre os relacionamentos interpessoais Efeito do transtorno sobre o trabalho Adesão à medicação (>50% não aderente) 90% de recorrência 50% de recorrência no primeiro ano após 1o. episódio Indentificação de desencaeadores de novos episódios Gerenciamento/redução de estresse

36 PONTOS-CHAVE Espectro bipolar nem sempre é reconhecido Erro diagnóstico torna o tratamento medicamentoso inadequado e dificulta intervenções psicoeducacionais Tratamento é feito com estabilizadores do humor: lítio, anticonvulsivantes e antipsicóticos de segunda geração Estabilizadores do humor são usados para tratar episódios agudos de humor, prevenir que novos episódios aconteçam e diminuir sintomas associados Antipsicóticos de segunda geração podem ser utilizados mesmo que o paciente nunca tenha tido sintomas psicóticos

37 OBRIGADO!

38 BIPOLAR DISORDER (MANIC-DEPRESSIVE ILLNESS) Mania: 1 wk of (hypomania 4 days) Elevated, Expansive, Irritable Mood +3 (4): inflated self-esteem or Grandiosity need for sleep (rested with <3hrs) talkative Flight of ideas, racing thoughts Distractibility goal-directed activity / psychomotor agit. pleasurable activ. w painful consequence (spending, sex, investments)

39 BIPOLAR DISORDER Depressive episode: 2 wks (5 Total Sx) Depressed (Irritable in kids) Anhedonia / appetite / sleep psychomotor agitation /retardation Fatigue / energy worthless / guilt concentration / indecisive suicidal ideation

40 BIPOLAR DISORDER BP-I: Mania (with/without Depr) M or M-D BP-II: Depression and hypomania D-m Cyclothymia: m-d Mixed episode: M + D (same time) Rapid cycling: 4 or more episodes / yr.