Financiamento da Saúde no Brasil: os desafios do Estado e da Sociedade

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1 Especialista em finanças públicas Financiamento da Saúde no Brasil: os desafios do Estado e da Sociedade José Roberto Afonso SAHE - South America Health Exhibition São Paulo, 15/3/ zeroberto@joserobertoafonso.com.br /ZeRobertoAfonso

2 Sumário Cenário federativo impacta inevitavelmente as ações e serviços de saúde pública por serem a função de governo mais exposta a articulação entre esferas e unidades de governo, ou seja, dependente do equilíbrio. A federação brasileira sofre uma nova onda de recentralização política e com certeza há perda de importância relativa dos estados e opção federal por crescente ligação direta com os municípios. Cenário fiscal cada vez mais marcado por ruptura com passado: gasto manteve trajetória crescente depois que carga tributária estagnou e passou a decrescer; resultados fiscais se deterioram e não retomam ao patamar anterior; gastos com juros seguem elevados e trajetória expansionista para dívida bruta. Ajuste fiscal não é panacéia suficiente para retomar o crescimento econômico: é imprescindível apagar o incêndio para se avançar rumo a uma nova estratégia, ainda não delineada. Vinculação não deveria ser panacéia para equilibrar e expandir o custeio da saúde, até porque se anula quando outras ações recorrem ao mesmo expediente e, o principal, perdeu espaço para benefícios crescentes. Financiamento da saúde também precisará ser remodelado diante da nova realidade fiscal (vinculação é pro cíclica com carga estagnada) e federativa (centralização, pré-falência estadual, conflitos crescentes). Sem reformas estruturais dificilmente haverá mudança no atual cenário.

3 Financiamento da Saúde Pública: como funciona?

4 Vinculações de Receitas Fonte: CONASEMS.

5 Fundo Nacional de Saúde - FNS FNS: fonte de financiamento das entidades integrantes do SUS. Promove descentralização derecursos, via transferência aos EEMM; Financia ações e serviços públicos de saúde (ASPS) em dois blocos: Custeio de ASPS; e Investimentos na rede de serviços públicos de saúde. Lei Complementar 141/ regulamentou as condições para a transferência de recursos federais aos EEMM: Fornecimento regular de informações ao SIOPS; Existência de Conselho de Saúde; Instituição por lei de umfundo de Saúde; e Plano de saúde e relatório de gestão submetidos ao Conselho de Saúde.

6 Uso dos Recursos do FNS Custeio: destinados a manutenção da prestação das ações e serviços públicos de saúde e ao funcionamento dos órgãos e estabelecimentos responsáveis pela implementaçãodas ações e serviços públicos de saúde; Vedações para o uso do recursos no custeio de: servidores inativos; servidores ativos, exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços previstos no respectivo plano de saúde; gratificação de função de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços previstos no respectivo plano de saúde; pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado; e obras de construções novas, bem como reformas e adequações de imóveis já existentes, ainda que utilizados para a realização de ações e/ouserviços de saúde. Investimentos: destinados a: aquisição de equipamentos; obras de construções novas utilizados para a realização de ações e serviços públicos de saúde; e obras de reforma e/ou adequações de imóveis já existentes utilizados para a realização de ações e serviços públicos de saúde.

7 Público x Privado Sistema Único de Saúde Financiamento público Execução pública e privada > mais de 50% da rede de serviços do SUS é composta por agentes privados (filantrópicos ou não) Sistema privado Financiamento privado primordialmente Financiamento público indireto via renúncia fiscal e custeio de planos de saúde para servidores

8 Gasto Público em Saúde

9 Gasto Público Social e com Saúde Mensuração complexa: conceituação imprecisa (do que social), diferentes apuração (compromisso x pago), abrangência incerta (fundos), e, o mais importante, múltiplas contagem (transferências intergovernamentais). Evolução liderada pela concessão de benefícios que determina uma elevada dimensão do gasto público social e uma recentralização do gasto na divisão federativa (como em tributos). Profunda diferenciação na divisão federativa da execução do gasto público social: benefícios são centralizados por natureza, enquanto os programas universais são cada vez mais descentralizados para não dizer, municipalizados. Transferências intergovernos são relevantes mas não determinantes. Vinculações constitucionais e legais acompanhadas por diferentes fontes e sistemáticas. Pouca ou rara análisedas muitas informações publicadas.

10 Composição do Gasto Público Social Fonte: BSPN e Siga Brasil. Elaboração Própria

11 Gasto Público Social: composição federativa DIVISÃO POR ESFERA DE GOVERNO DA EXECUÇÃO DIRETA DO GASTO PÚBLICO SOCIAL EM 2012: Total de 25,4% do PIB 23,1% 51,2% 25,7% União Estados Municípios Gastos Sociais: divisão Federativa da execução direta em 2012 Municípios 5,0% 47,8% Estados 14,6% 35,7% União 80,4% 16,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Proteção Universais

12 Evolução do Gasto Público Nacional com Saúde 3,9 Evolução dos Gastos com Saúde no Setor Público Consolidado /2015 3,8 3,7 3,6 % do PIB 3,5 3,4 3,3 3,2 3, Fonte: OMS

13 Evolução dos Gastos da União com ASPS em % do PIB Fonte: SIOPS/Datasuse SCN/IBGE.

14 Composição do Gasto em Saúde Fonte: André Cezar Medici

15 Comparações Internacionais Comparação de Indicadores de Financiamento da Saúde em Sistemas Universais País Gasto total com saúde em % do PIB Gasto público em saúde per capita (US$ PPP) Gasto público em saúde em % do gasto total em saúde Austrália 9, ,70 67,03 Brasil 8,90 594,90 42,70 Canadá 10, ,40 74,04 Cuba 10, ,90 88,07 Suécia 11, ,00 83,64 Reino Unido 9, ,30 79,80 Elaboração própria. Fonte primária: World Health Organization. Nota: Os indicadores da Austrália são referentes ao ano de 2014 (último dado disponível).

16 Questões Federativas

17 Divisão Federativa da Receita Tributária ARRECADAÇÃO DIRETA DA CARGA TRIBUTÁRIA POR ESFERA DE GOVERNO RECEITA DISPONÍVEL DA CARGA TRIBUTÁRIA POR ESFERA DE GOVERNO Municípios; 7,2% Municípios; 20,2% União; 65,8% União; 54,4% Estados; 27,1% Estados; 25,4%

18 Municipalização EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA RECEITA DISPONÍVEL: ESTADOS X MUNICÍPIOS /2016 EM % DO TOTAL Estados Municípios

19 Gasto em Saúde x Recursos Próprios 30 Percentual de Recursos Próprios de Estados e Municípios Aplicados na Saúde Pública / % dos Recursos Próprios Fonte: SIOPS Estados Municípios Linear (Estados) Linear (Municípios)

20 Financiamento Federativo: mudança estrutural Participação das Esferas de Governo no Financiamento da Saúde Pública e ,59% 43,12% % do Total 22,08% 29,61% 17,33% 27,27% União Estados Municípios Fonte: BSPN e Siga Brasil. Elaboração Própria

21 Execução do Gasto com Saúde Pública Participação das Esferas de Governo na Execução dos Gastos com Saúde no Setor Público Consolidado e ,20% 36,85% 40,68% 29,69% 29,63% % do Total 15,95% União Estados Municípios Fonte: BSPN e Siga Brasil. Elaboração Própria

22 Importância da Saúde no Orçamento Participação da Função Saúde no Total das Despesas não Financeiras por Esfera de Governo e ,43% 24,78% % do Total 10,60% 8,86% 8,04% 13,54% 11,58% 13,40% União Estados Municípios Média Fonte: BSPN e Siga Brasil. Elaboração Própria

23 Desafios da Saúde e do Sistema Tributário

24 Financiamento da Saúde: Limitações Antes do Teto de Gastos > vínculo à receita nas 3 esferas de governo; Após o Teto de Gastos > vínculo à receita nos EEMM e limite pelo IPCA na União; Limite de expansão do gasto da União: IPCA (não há aumento real); e Limite deexpansão do gasto nos EEMM: sistema tributário obsoleto. Obsolescência (sistema) Complexidade (regras, custos) Regressividade (desigualdade) Anti-Competitividade (produtividade) Anti-Emprego (novas relações) Desequilíbrio federativo (recentralizador)

25 Arrecadação Concentrada em Poucas Bases CARGA TRIBUTÁRIA POR BASE DE INCIDÊNCIA PRINCIPAIS TRIBUTOS DA CARGA TRIBUTÁRIA BENS E SERVIÇOS 39% SALÁRIOS E MÃO- DE-OBRA 26% Outros 20% ICMS 20% ISS 3% RENDA, LUCROS E GANHOS 22% Cofins + PIS 12% IR + CSLL 22% DEMAIS 4% Prev + FGTS 23% TRANSAÇÕES FINANCEIRAS 2% TAXAS 2% COMÉRCIO EXTERIOR 1% PATRIMONIAIS 4%

26 CTB: Evolução Histórica 36% 34% 32% 30% 28% 26% CARGA TRIBUTÁRIA BRUTA NO PÓS-GUERRA: 1947 A 2016 EM % DO PIB 24% 22% 20% 18% 16% 14% 12% E ANOS

27 Evolução Recente da CTB: Quebra Estrutural 32,05 33,28 EVOLUÇÃO DA CARGA TRIBUTÁRIA BRUTA % DO PIB / ,60 33,62 34,75 34,43 34,59 34,76 33,16 33,23 34,08 34,02 33,62 32,89 32,83 33,29 FINANCIAMENTO DA SAÚDE: CARÁTER PRÓ CÍCLICO QUEBRA ESTRUTURA DA CTB PÓS ,56 PROBLEMAS NO FINANCIAMENTO

28 Tributos Obsoletos

29 Futuro da Tributação: Sistema 4.0 Inevitável e inexorável novos tributos e novos arranjos como decorrência de outra economia e outra sociedade: Quarta revolução industrial ou segunda era das máquinas; Nova manutafura - sob encomenda, robôs; Nova economia compartilhada e baseada na cessão de direitos; Sociedade conectada internet das coisas, inteligência artificial, big data

30 Tributação na Nova Economia

31 Perspectivas Sem maior potencial para expandir fontes de recursos se mantido atual sistema tributário e de financiamento do setor Carga tributária é elevada (quantidade) e, o mais grave, injusta, anticompetitiva e complexa (qualidade) Missão impossível elevar ainda mais carga tributária e não piorar mais sistema Saúde depende muito do cenário para finanças estaduais e municipais Espaço fiscal possível com reformas institucionais Espaço federal depende de ao menos cessar expansão de benefícios; e o regional, depende de um novo ciclo de descentralização Avaliar melhor a vinculação: base impostos (deteriorada por contribuições) e receita (próciclico) x nova sistemática de metas móveis

32 Anexos

33 Brasil: Sistema 1.0 (de 1965) virou 0.1 Sistema de 1965 com mais de 52 anos Sistema nacional e estruturado: primeiro IVA em escala nacional no mundo diferentes impostos e maior no governo estadual; concentrou arrecadação e repartiu via FPE/FPM; Outra economia e sociedade Fechada (exterior); industrialização tardia; Mudança profunda da economia não uma economia de bens: indústria de transformação caiu de 32% em 1965 para 12% do valor adicionado nacional em 2014; incluída agricultura, de 48% para 17%

34 Mundo: Sistema 3.0 Brasil precisa reformar e se aproximar do que resto do mundo, inclusive países subdesenvolvidos, já adotam há anos (mas já se saber que ficarão ultrapassados): Impostos com bases amplas e alíquotas reduzidas. IVA nacional. Único e integrado imposto de renda. Contribuição moderada sobre salários.

35 Receita pós-crise

36 Bens (ICMS) vs. Serviços (ISS) 35 ICMS X ISS: PARTICIPAÇÃO NA CARGA TRIBUTÁRIA NACIONAL /2016 3,0 30 2,5 25 2,0 % do CTB ,5 1,0 % do CTB 5 0, ,0 ICMS (eixo primário) ISS (eixo secundário)

37 Arrecadação Setorial: Incidência (muito) heterogênea

38 Peso Crescente da Previdência 25% Participação da Previdência Social no Orçamento da União / % % do Total 15% 10% 5% 0%

39 Simulação Impacto do Teto de Gastos sobre as Despesas da União - em ASPS em % do PIB Fonte: Nota Técnica nº 28 do IPEA

40 Fonte: Rossi e Dweck (2016). Simulação Impacto do Teto de Gastos sobre as Despesas da União - Despesas com saúde em % da RCL

41 Gasto Público Social: composição setorial

42 Gasto Público Social: composição federativa DIVISÃO POR ESFERA DE GOVERNO DA EXECUÇÃO DIRETA DO GASTO PÚBLICO SOCIAL EM 2012: Total de 25,4% do PIB 23,1% 51,2% 25,7% União Estados Municípios Gastos Sociais: divisão Federativa da execução direta em 2012 Municípios 5,0% 47,8% Estados 14,6% 35,7% União 80,4% 16,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Proteção Universais

43 Custeio das despesas hospitalares das famílias Fonte: André Cezar Medici

44 José Roberto Afonso é economista e contabilista, doutor pela UNICAMP, pesquisador do IBRE/FGV e professor do programa de mestrado do IDP. Kleber Castro, Thiago Felipe e Bernardo Motta deram suporte na pesquisa Mais trabalhos, próprios e de terceiros, no portal: zeroberto@joserobertoafonso.com.br /ZeRobertoAfonso 44

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