Apostila de Treinamento Ajius Ajuste de Intercâmbio entre Unimeds Módulo Intercâmbio

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1 Apostila de Treinamento Módulo Intercâmbio

2 Sumário 1. Introdução Tipos de arquivo Prazos de processamento Fluxos Macro Fluxo Fluxo Pagamento Integral da Fatura (A500) - Fechamento da contestação com emissão da Nota de Débito Fluxo Pagamento Integral da fatura (A500) Fechamento da contestação sem emissão de Nota de Débito Fluxo Pagamento Parcial da Fatura (A500) Fechamento da contestação com emissão da Nota de Débito Fluxo Pagamento Parcial da Fatura (A500) Fechamento da contestação sem emissão da Nota de Débito Importação PTU A550 TIPO Acesso ao Sistema AJIUS Pesquisa dos arquivos importados Busca e Discussão de Questionamentos Busca dos questionamentos Link Questionamento Discussão de questionamentos Detalhes do questionamento Ações no questionamento Ações em lote com os questionamentos Faturas Finalizadas Download de Arquivos de finalização Tipo 5 e Importação PTU A Interação com a Câmara Técnica Responder um questionamento para Câmara Técnica Dúvidas

3 1. Introdução O objetivo deste documento é proporcionar o entendimento das funcionalidades do AJIUS, e servir de base inicial para novos usuários do sistema. O AJIUS é um ambiente virtual para negociações das contestações do Intercâmbio, eliminando as faturas de contestação e re-contestação, trazendo para o processo de contestação os seguintes ganhos: Maior controle e organização; Elimina o retrabalho ; Economia e agilidade para o envio e recebimento de documentação; Histórico das negociações das contestações; Controle e redução dos prazos para finalização das contestações; Registro da análise da contestação de acordo com os perfis Administrativo, Enfermeiro e Médico; A Unimed Origem utilizará o Ajius para questionar as cobranças realizadas pela Unimed Executora nos casos em que houver discordância dos itens cobrados, cujas negociações serão efetuadas através do sistema. O sistema permite que os questionamentos sejam enviados para análise da equipe de auditoria médica e ou enfermagem. Ao final das discussões, o PTU A550 de finalização para que sejam cobrados os questionamentos que foram acatados pelas Unimeds. A Unimed que terá o valor a receber, deverá emitir o PTU A560, bem como a NDC para realizar a cobrança. A seguir, o fluxo da utilização do Ajius dentro da Unimed. 2

4 Onde: Unimed executora recebe a contestação. O perfil Administrativo / Supervisor realizará a análise sobre os questionamentos e se necessário repassará questionamentos para o perfil de auditoria médica e/ou enfermagem. Os perfis de auditoria de enfermagem e/ou médica deverão analisar e dar o parecer sobre os itens, além de finalizar a análise. Os itens serão submetidos ao perfil administrativo / Supervisor que verificará o parecer do médico, finalizará a análise da fatura e, caso necessário, repassará a fatura para Unimed que postou o processo de contestação. 3

5 2. Tipos de arquivo Para realizar as contestações, as Unimeds deverão gerar arquivos denominados PTU A550, de acordo com do Manual do PTU Batch na versão vigente. Esses arquivos serão trafegados na CMB e no Ajius. Os tipos de arquivos que serão utilizados no Ajius são: PTU A550 (tipo 1): Arquivo que deverá ser gerado pela Unimed que está iniciando a contestação para outra Unimed. Esse arquivo conterá os atendimentos que foram glosados, os respectivos valores cobrados, os valores reconhecidos e os motivos de glosa. Sua nomenclatura deverá ser da seguinte forma: NCFFFFFF.UUU onde: NC é fixo; FFFFFF são os seis últimos dígitos do número da fatura; UUU o código da Unimed Origem do arquivo; PTU A550 (tipo 5): Arquivo que será gerado pelo Ajius e disponibilizado para Unimed que terá um valor a receber após a finalização dos acordos negociados. Esse arquivo conterá os atendimentos que foram glosados, valores cobrados, os valores reconhecidos (valor final reconhecido sobre os serviços) e o valor do acordo. Sua nomenclatura deverá ser da seguinte forma: NRFFFFFF.UUU onde: NR é fixo; FFFFFF são os seis últimos dígitos do número da fatura; UUU o código da Unimed Origem do arquivo; PTU A550 (tipo 6): Arquivo que será gerado pelo Ajius e após disponibilizado após importação do PTU A560. Esse arquivo conterá os atendimentos que foram glosados, valores cobrados, os valores reconhecidos (valor final reconhecido sobre os serviços), valor do acordo, número da NDC e a data de vencimento da NDC. Sua nomenclatura deverá ser da seguinte forma: NRFFFFFF.UUU onde: 4

6 NR é fixo; FFFFFF são os seis últimos dígitos do número da fatura; UUU o código da Unimed Origem do arquivo; PTU A560 (NDC): Arquivo que deverá ser gerado pela Unimed que terá o valor a receber após a finalização dos acordos / negociações. A nomenclatura do arquivo da Nota de Débito deverá seguir o seguinte padrão: NDFFFFFF.UUU onde: ND é fixo; FFFFFF seis dígitos menos significativos do número da fatura; UUU código da Unimed origem do arquivo; Juntamente com o PTU A560, a Unimed deverá postar a Nota de Débito digitalizada. A nomenclatura do arquivo da Nota de Débito deverá seguir o seguinte padrão: NDFFFFFFUUUSS.EXT onde: ND = Nota de Débito (fixo); FFFFFF = seis dígitos menos significativos do número da fatura; UUU = código da Unimed origem do arquivo; SS = código sequencial do anexo. Obs: Utilizar 01 para a fatura digitalizada e 02 para o boleto bancário EXT = Tipo de extensão do arquivo, podendo ser JPEG, JPG, PNG, GIF, BMP, TIFF e PDF; 5

7 3. Prazos de processamento Postagem do arquivo A550 O arquivo A550 poderá somente ser postado após o pagamento parcial ou integral da fatura (PTU A500), respeitando os prazos conforme o Manual de Intercâmbio: Pagamento com glosa as Unimeds devem postar o arquivo PTU A550 até a data de vencimento da fatura; Pagamento integral as Unimeds podem apresentar a contestação em até 60 dias da data de vencimento da fatura original. Início da análise Após a postagem do arquivo, a Unimed que está sendo contestada possui o prazo de 30 dias, para iniciar a análise sobre a contestação. Caso esse prazo seja ultrapassado, o Ajius automaticamente finalizará a contestação, dando o ganho de causa para a Unimed que iniciou a contestação. Acordo da contestação Após o início da análise da contestação pela Unimed contestada, as Unimeds envolvidas possuem o prazo de 20 dias para que entrem em acordo. Caso não entrem num acordo nesse prazo, a fatura é remetida para câmara técnica que irá dar o parecer. Prazo para parecer da Câmara Técnica A Câmara Técnica possui o prazo de 60 dias para emitir o parecer sobre a contestação. 6

8 4. Fluxos 4.1 Macro Fluxo Unimed A Prestação do serviço Cobrança do serviço (PTU A500) Unimed B AJIUS Permite a discussão dos itens considerados indevidos nas cobranças, até que se feche um acordo entre as Unimeds ou decisão da câmara técnica. Cobranças contestadas são inseridas no Ajius através do arquivo PTU A550 Tipo 1 Após o acordo de todos os questionamentos de determinada fatura, o Ajius Gera o arquivo PTU A550 de finalização para que as Unimed atualizem os seus Sistemas de Gestão. A Unimed credora gera o PTU A560 e a ND, inseri no AJIUS, para que a Unimed devedora efetue o pagamento dos itens glosados. 7

9 4.2 Fluxo Pagamento Integral da Fatura (A500) - Fechamento da contestação com emissão da Nota de Débito 8

10 4.3 Fluxo Pagamento Integral da fatura (A500) Fechamento da contestação sem emissão de Nota de Débito 9

11 4.4 Fluxo Pagamento Parcial da Fatura (A500) Fechamento da contestação com emissão da Nota de Débito 10

12 4.5 Fluxo Pagamento Parcial da Fatura (A500) Fechamento da contestação sem emissão da Nota de Débito 11

13 5. Importação PTU A550 TIPO 01 Os arquivos PTU A550 serão validados e enviados através da Central de Movimentações Batch CMB. A importação dos arquivos A550 é o meio pelo qual o usuário poderá inserir os questionamentos no Ajius, ou seja, o ponto de partida para as discussões sobre as faturas no sistema. O sistema utiliza uma fila para processamento dos arquivos enviados. Assim, ao enviar o arquivo, não necessariamente ele será processado no momento e sim aguardará até que o sistema esteja apto a processá-lo, mantendo, porém, uma organização cronológica das importações. Ao processar os arquivos, serão feitas as validações e inserções necessárias no banco de dados do sistema. Após o processamento do arquivo, é enviado um ao usuário, contendo as informações se o arquivo foi importado ou não. 12

14 O processo de importação do arquivo da CMB para o Ajius é realizado a cada 6 min. A confirmação na CMB será realizado automaticamente pelo Ajius. A Unimed que está sendo contestada receberá um aviso de a CMB informando que existe um arquivo de contestação contra sua Unimed. 13

15 Após o processo de importação, os questionamentos estarão disponíveis para discussão no Ajius. 14

16 6. Acesso ao Sistema AJIUS A Unimed do Brasil disponibiliza dois tipos de acesso ao Ajius: o Ajius de homologação e o Ajius de Produção. O Ajius de homologação será utilizado para as Unimeds que desejam fazer testes no processo de contestação. O acesso ao Ajius de Homologação ocorre pelo login na tela inicial do RNU, onde é realizada a autenticação do usuário. Esse processo é o primeiro passo para acessar o sistema, para isto você precisa selecionar um Portal (RNU) inserir os dados de Login e Senha, e clicar no botão com a seta para a Direita. 15

17 Após clicar no link Ajius Brasil Homologação você será direcionado para tela inicial do Ajius O Ajius de Produção será acessado através do portal Após informar o login e senha na área restrita, clicar no link Aplicativos e depois em AJIUS Novo. 16

18 Trabalhando com o AJIUS Os processos do Ajius estão distribuídos em telas que poderão ser acessadas através de ícones disponíveis no menu. Abaixo segue a descrição das telas e suas funcionalidades. Tela Inicial Usuário do sistema e Unimed Opções do Menu 17

19 Menu: Home Utilizado para enviar informações às Unimeds sobre contestações, atualizações entre outros; 18

20 Menu: Fatura No menu fatura estarão disponíveis os ícones que dão acesso ao detalhamento das faturas contestadas, itens para análise e arquivos que serão utilizados no processo de contestação. 19

21 Menu: Relatórios O menu relatórios possui opções de geração de relatórios que auxiliarão as Unimeds para o controle das contestações Menu: Administração O menu Administração está disponível somente para os analistas de suporte ao Ajius, onde será possível realizar parametrizações do sistema. 20

22 Menu: Câmara Técnica Disponível somente para os usuários que possuem o perfil de Câmara Técnica. 21

23 7. Pesquisa dos arquivos importados No Botão de Arquivos Importados (Menu Fatura) têm-se a listagem dos arquivos que foram importados pela Unimed do usuário que está acessando o sistema ou importados por outras Unimeds que estão contestando a Unimed do usuário. Para facilitar a busca dos arquivos, têm-se filtros de pesquisa. 22

24 8. Busca e Discussão de Questionamentos Uma vez realizada a importação do arquivo A550 e os questionamentos inseridos no Ajius, será necessário localizá-los para a verificação dos casos. Para tanto, o sistema disponibiliza a interface de Faturas em Aberto na qual poderão ser pesquisados os questionamentos, podendo-se filtrar a consulta de maneiras diferenciadas, conforme a necessidade do usuário. Pode também ser realizadas ações em lote, nas quais se efetua a mesma ação com um grupo de Faturas/Notas/Questionamentos previamente selecionado. 8.1 Busca dos questionamentos O sistema disponibiliza a interface na qual poderão ser pesquisados os questionamentos, podendo-se utilizar filtros de maneiras diferenciadas, conforme a necessidade do usuário. Os questionamentos estarão distribuídos de acordo com os níveis: Fatura, Notas e Questionamentos. Faturas em aberto Uma vez realizada a importação do arquivo A550 e os questionamentos inseridos no Ajius, será necessário localizá-los para a verificação dos casos. Para tanto, o sistema disponibiliza a interface de Faturas em Aberto na qual poderão ser pesquisados os questionamentos, podendo-se filtrar a consulta de maneiras diferenciadas, conforme a necessidade do usuário. 23

25 Ao clicar sobre o link da fatura, iniciará o processo inicio da análise e a fatura será remetida para tela de Faturas em Análise. 24

26 Faturas em análise Na tela de faturas em análise, é listado todas as faturas que foram iniciados os processos de análise e negociação entre as Unimeds. Tela de Filtros por Fatura. 25

27 Tela de Filtros por Nota. Tela de Filtros por Questionamento. Observação: Caso a fatura esteja sinalizada com o ícone, significa que a fatura está sendo analisada pela outra Unimed, não sendo possível a ação sobre ela. 26

28 8.2 Link Questionamento Para detalhamento ou discussão de um determinado questionamento, há um link na listagem de questionamentos, identificado na coluna Seq. A500, referente ao número do sequencial do A500 no Ajius. Ao acionar o link um novo formulário é aberto, com as informações do questionamento escolhido e as possíveis discussões e alterações a serem realizadas sobre ele. 8.3 Discussão de questionamentos Ao selecionar um item na busca do questionamento o sistema exibirá os detalhes do questionamento, e também as possíveis ações a serem realizadas no mesmo. As ações só poderão ser realizadas em questionamentos que ainda estejam Em Análise para discussão. 27

29 8.4 Detalhes do questionamento Seq A500: informa a sequência do PTU A500 que será por onde serão listados os questionamentos no Ajius abertos na interface. Nota: informa o número da nota que contém o questionamento detalhado. Fatura: informa o número da fatura que contém os questionamentos. Unimed Credora: exibe a Unimed Credora da fatura à qual se refere o questionamento, ou seja, Unimed prestadora do serviço. Unimed Devedora: exibe a Unimed Devedora da fatura à qual se refere o questionamento, ou seja, a Unimed detentora do contrato. Pagto: informa a forma de pagamento da fatura. Serviço: informa o código do serviço questionado e sua descrição. Motivo: o motivo da glosa do item e a descrição do motivo de glosa. Status: o status do questionamento ( Em Aberto ou Em Análise ). Valor cobrado: valor cobrado do serviço pela Unimed prestadora do mesmo. Valor reconhecido inicial: valor que a Unimed Origem reconhece como o valor correto a ser pago. Diferença inicial: diferença entre o valor cobrado e o valor reconhecido. Valor proposto: valor teoricamente correto proposto pela Unimed detentora do contrato. Valor acordado: valor acordado entre as partes após a análise do item. Nesta mesma tela temos a opção de visualizar e navegar nos demais itens da nota. 28

30 O ícone informa o questionamento que você sem encontra. 29

31 8.5 Ações no questionamento Ação utilizada para inserir mensagens relativas aos questionamentos que ficam disponíveis para visualização da outra Unimed. Para digitação da mensagem é disponibilizado um campo de texto que obrigatoriamente deverá ser preenchido. A ação está sempre disponível desde que o questionamento esteja com status Em Análise. Ação utilizada para anexar arquivos que facilitem o entendimento entre as Unimeds sobre o questionamento. A ação está sempre disponível, desde que o questionamento esteja com status Em Análise. 30

32 Esta ação é utilizada para acordar um questionamento. Ao utilizar esta ação o sistema verifica as Unimeds do questionamento, podendo então ocorrer os casos: Quando for realizado o pagamento integral da fatura (A500) e o Valor cobrado for igual ao valor proposto, o questionamento será finalizado sem nota de débito ; Quando for realizado o pagamento integral da fatura (A500) e o Valor cobrado for diferente do valor proposto, o questionamento será finalizado com nota de débito ; Quando for realizado o pagamento parcial da fatura (A500) e o Valor Reconhecido Inicial for igual ao valor proposto, o questionamento será finalizado sem nota de débito ; Quando for realizado o pagamento parcial da fatura (A500) e o Valor Reconhecido Inicial for diferente ao valor proposto, o questionamento será finalizado com nota de débito. Observação: A ação Concordar não estará disponível para a Unimed que propôs o último valor, manteve o valor cobrado ou manteve o valor reconhecido. Para concordar com os valores do questionamento não se esquecer de selecionar o checkbox na parte superior da tela. 31

33 Ação para alteração do valor proposto sobre o valor Cobrado pelo procedimento realizado. Esta ação é disponível aos questionamentos que estejam Em Análise. A ação permite manter o valor cobrado para a Unimed Credora. 32

34 Ação que permite bloquear fatura/nota/questionamento pelo usuário logado no sistema, evitando que outros perfis alterem o item que esta sendo analisado. a ação permite manter o valor cobrado para a Unimed Devedora. 33

35 8.6 Ações em lote com os questionamentos O Ajius permite a execução da mesma ação para várias notas e/ou questionamentos ao mesmo tempo. Para casos como este, o Ajius disponibiliza a funcionalidade de Ações em Lote. As ações estarão disponíveis de acordo com o nível em está sendo utilizado. Ações em lote por faturas. 34

36 Telas de ações em lote por nota. Transações em lote por questionamento. 35

37 8.6.1 Redirecionamento de Questionamento para outro perfil No momento da análise dos questionamentos, poderão existir questionamentos que deverão ser analisados por outro perfil. Para atender essa necessidade, o Ajius disponibiliza o recurso de enviar o questionamento para outro perfil. Essa ação poderá ser realizada no nível da nota ou no nível do questionamento. Basta selecionar os questionamentos / notas desejados e executar a ação Enviar para análise em outro nível (na caixa com os selecionados) conforme demonstrado abaixo: Ao clicar em executar, será apresentada a tela com os perfis disponíveis. 36

38 Após efetuar o repasse da nota para o perfil desejado a nota ficará com a pendência em destaque para o perfil encaminhado. Tela de pendência nota (865214) encaminhada para o enfermeiro. Em seguida o enfermeiro poderá efetuar o acesso para analisar a nota encaminhada Itens para análise Selecionar a opção itens para analise. 37

39 O enfermeiro ou médico terão a mesma possibilidade de filtros por fatura/nota/questionamento que o perfil de administrativo, porém as ações que ele poderá efetuar no questionamento será somente enviar mensagem ou anexar documento. Após a análise realizada sobre a nota, deverá selecionar a ação Finalizar a Análise para que o questionamento esteja pronto para ser repassado para outra Unimed ou encaminhado para outro perfil. 38

40 Observação: Os perfis de auditoria Médica e auditoria de enfermagem não possuem a ação concordar Repasse de Fatura Após a finalização da analise de todos os questionamentos a fatura deverá ser remetida para outra Unimed, para isso é necessário utilizar a ação Repassar Fatura para Unimed. Esta ação está disponível somente para o perfil administrativo/supervisor. 39

41 Só será possível repassar faturas que não possuírem nenhum item pendente. Caso contrário será emitido um alerta que não será possível o repasse da fatura. 40

42 9. Faturas Finalizadas Na interface de faturas finalizadas, será possível somente a visualização de faturas que já foram acordadas entre as duas Unimeds, segue abaixo os filtros possíveis para este botão. Filtro de faturas finalizadas por fatura. Filtro de faturas finalizadas por nota. 41

43 Telas de Filtro de Faturas Finalizadas por Questionamentos. 42

44 10. Download de Arquivos de finalização Tipo 5 e 6 Após a finalização dos questionamentos, os arquivos PTU A550 Tipo 5 e Tipo 6 estarão disponíveis no botão Download Arquivos Finalização. O arquivo A550 Tipo 5 só ficará disponível para a Unimed que irá gerar a nota de débito para download até a postagem do A560. Regra: O PTU A550 tipo 5 estará disponível somente para Unimed que terá um valor a receber após a finalização da contestação. Esta Unimed deverá efetuar o download do arquivo e realizar a postagem do PTU A

45 Como distinguir os arquivos originados ou destinados à minha Unimed? PTU A550 tipo 5: No campo Arquivo A550, selecionar a opção Destinado a Minha Unimed. O campo Data Vencimento N.D. estará pendente (pois ainda não foi postado a NDC) e na coluna arquivo estará sinalizado o ícone. PTU A550 tipo 6 com NDC: No campo Arquivo A550, selecionar a opção Destinado a Minha Unimed. O campo Data Vencimento N.D. estará preenchido com a data de Vencimento da NDC e na coluna arquivo estará sinalizado o ícone. PTU A550 tipo 6 sem NDC: No campo Arquivo A550, selecionar a opção Destinado a Minha Unimed. O campo Data Vencimento N.D. estará preenchido com S/ND e na coluna arquivo estará sinalizado o ícone. 44

46 11. Importação PTU A560 A importação do arquivo PTU A560 Nota de Débito, deve ser realizada através da CMB. Os arquivos deverão estar no formato zip. Dentro do arquivo deverá conter o arquivo PTU A560, a fatura digitalizada e/ou boleto bancário. Depois de importado o PTU A560, o AJIUS irá gerar o PTU A550 Tipo 6 que ficará disponível na aba Download Arquivos Finalização junto com a Nota de Débito. A Unimed Devedora deverá baixar o PTU A550 Tipo 6 no seu sistema de gestão imprimir a Nota de Débito/Crédito para e efetuar o pagamento da mesma. 45

47 12. Interação com a Câmara Técnica As Unimeds deverão verificar diariamente se existem faturas que estão em Câmara Técnica. Para isso, basta acessar o ícone Faturas em câmara, disponível no menu Fatura 46

48 13. Responder um questionamento para Câmara Técnica A Câmara Técnica responsável pela análise da contestação poderá solicitar às Unimeds envolvidas documentações e/ou dúvidas que deverão ser respondida pela respectiva Unimed. Foi criado o ícone para identificar alguma solicitação realizada pela câmara. Para analisar o a solicitação da câmara, basta entrar no questionamento que possui a sinalização acima. 47

49 No detalhamento do questionamento, clicar no botão Dúvidas. 48

50 Ao clicar no botão Dúvidas, será aberto um pop-up com a solicitação enviada pela câmara e o histórico de mensagem entre a câmara e a Unimed. Para responder a solicitação da Câmara basta clicar no link Responder. Será aberto uma caixa de texto para que seja inserido a mensagem. Após inserir a mensagem, clicar em enviar. 49

51 Após responder ao questionamento da Câmara, o ícone não fica mais sinalizado Observação: A dúvida da câmara poderá estar disponível no nível da fatura, nota ou questionamento. É possível acessá-lo clicando no ícone de acordo com o nível em que está a dúvida. 50

52 Exemplo: 51

53 14. Dúvidas Em caso de dúvidas, entrar em contato com o Service Desk da Unimed do Brasil através do ajius@unimed.com.br. 52