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1 Novos Prazos do Ajius Conforme definido na última reunião do Comitê Nacional do Intercâmbio ocorrida em julho/2012, o Ajius foi adaptado com a nova distribuição dos prazos para análise das contestações. O total de 50 dias não foi alterado, a mudança refere-se ao tempo máximo que as partes poderão analisar a fatura para então repassar para a outra Unimed. Esta mudança permitirá que as duas Unimeds possam interagir na contestação em até duas oportunidades para entrarem em acordo. É importante salientar que, na primeira oportunidade de cada uma, os itens não analisados no prazo, serão fechados automaticamente pela ferramenta. 10 dias 20 dias 10 dias 5 dias 5 dias Inicio da análise da Credora Análise da Credora Análise da Devedora Análise da Credora Análise da Devedora OBS: Os questionamentos que não forem acordados até o final deste fluxo, serão remetidos à Câmara Técnica que terá 60 dias para o parecer final. 1 - Novos Prazos a) Prazo 10 dias: Iniciar Análise A Unimed Credora possui 10 dias para iniciar a análise da contestação. Caso a análise não seja iniciada no prazo determinado, o Ajius finalizará automaticamente a fatura com o parecer favorável à Unimed Devedora. b) Prazo 20 dias: Análise da Unimed Credora Após início da análise, a Unimed Credora possui 20 dias para que sejam analisados todos os questionamentos da fatura. Após esse prazo, o Ajius repassará automaticamente apenas os questionamentos que tiveram ações de Alteração de Valor ou Manter Valor Cobrado. Serão finalizados automaticamente os questionamentos que não foram utilizados as ações citadas, dando o parecer favorável à Unimed Devedora. c) Prazo 10 dias: Análise da Unimed Devedora A Unimed Devedora possui 10 dias para analisar as justificativas inseridas pela Unimed Credora. Após esse prazo, o Ajius repassará automaticamente apenas

2 os questionamentos que tiveram ações de Alteração de Valor ou Manter Valor Reconhecido. Serão finalizados automaticamente os questionamentos que não foram utilizados as ações citadas, dando o parecer favorável à Unimed Credora. d) Prazo 5 dias: Análise da Unimed Credora A Unimed Credora possui 5 dias para reanalisar os questionamentos. Após esse prazo, o Ajius repassará automaticamente todos os questionamentos que ainda não foram acordados, independente se houve ação sobre eles. e) Prazo 5 dias: Análise da Unimed Devedora A Unimed Credora possui 5 dias para reanalisar os questionamentos e concordar ou não com os questionamentos. Após esse prazo, o Ajius encaminhará automaticamente todos os questionamentos que ainda não foram acordados para Câmara Técnica. 2 - Novos status Novos status para controle de questionamentos já analisados ou não. Aguardando Análise O Ajius deverá aplicar o status de Aguardando Análise nos questionamentos liberados após abertura da análise ou repasse até que uma as ações abaixo seja executada: Inserir Mensagem Inserir Anexo Alterar Valor Manter Valor Cobrado/ Reconhecido Concordar Em Análise O Ajius deverá aplicar o status de Em Análise nos questionamentos que sofreram alguma das ações abaixo: Inserir Mensagem Inserir Anexo 1

3 Alterar Valor Manter Valor Cobrado/ Reconhecido Analisado O sistema deverá aplicar o status de Analisado nos questionamentos que sofreram a ação de Finalizar Análise apenas pelo perfil administrativo. Se o questionamento for encaminhado para outro nível o sistema deverá alterar o status novamente para Aguardando Análise. Se os perfis de auditor médico ou enfermagem executarem qualquer ação no questionamento o status deverá permanecer como Aguardando Análise. Só após o administrativo efetuar novamente a ação de Finalizar Análise, que o sistema deverá alterar o status para Analisado. 3 Início e repasse da Fatura a) Fatura com status iniciar análise e não iniciada dentro dos 10 dias, o ajius aplicará a seguinte regra: Pagamento Total = Encerrado com NDC. Pagamento Parcial = Encerrado sem NDC. b) Caso a Unimed Executora inicie a análise dentro do prazo estipulado (10 dias) e não tenha repassado até a data limite (20 dias), o ajius deverá aplicar as seguintes ações: Aguardando Análise o sistema deverá encerrar o questionamento considerando que a Unimed Executora concordou com o valor reconhecido inicial. Estes itens serão concluídos pelo Ajius da seguinte forma: Se pagamento total: fechado com NDC (valor acordado = valor cobrado valor reconhecido Final) Se pagamento parcial: fechado sem NDC (valor acordado = Valor Reconhecido Final Valor Reconhecido Inicial) Em análise Repassar a fatura automaticamente. Analisado Repassar a fatura automaticamente. Encerrado com Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma. 2

4 Encerrado sem Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma. c) Após repasse automático ou manual, se a Unimed Origem não repassar a contestação até a data limite (10 dias) o ajius deverá efetuar as seguintes ações: Aguardando Análise o Ajius deverá encerrar o questionamento considerando que a Unimed Origem concordou com a última ação realizada pela Unimed Executora. Estes itens serão concluídos pelo Ajius da seguinte forma: Se pagamento total: fechado sem NDC (valor acordado = valor cobrado valor reconhecido Final) Se pagamento parcial: fechado com NDC (valor acordado = Valor Reconhecido Final Valor Reconhecido Inicial) Em análise Repassar a fatura automaticamente. Analisado Repassar a fatura automaticamente. Encerrado com Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma. Encerrado sem Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma. d) Após repasse automático ou manual para Unimed executora o ajius deverá verificar os questionamentos não encerrados até a data limite (5 dias) que deverão permanecer da mesma forma e a contestação deve ser repassada para Unimed Origem. e) Após repasse automático ou manual para Unimed Origem o ajius deverá verificar os questionamentos não encerrados até a data limite (5 dias) que deverão ser remetidos a Câmara Técnica. f) O sistema deverá incluir no histórico do questionamento novas mensagens conforme descrito abaixo: Repasse Automático: Questionamento repassado automaticamente para Unimed (Devedora ou Executora). Questionamentos ignorados: 3

5 Questionamento encerrado (com ou sem) NDC após ter sido ignorado pela Unimed (Devedora ou Credora). 4 - Ação Inserir Mensagem Análise Unimed Credora Quando a Unimed credora estiver realizando a análise do questionamento, ao clicar sobre a ação Inserir Mensagem, no pop-up deverá existir um novo botão chamado Manter Valor Cobrado e Enviar. Caso não tenha utilizado nenhuma das ações, o sistema deverá emitir uma mensagem de alerta "É necessário que seja utilizado a ação "Manter valor cobrado" ou "Alterar Valor" Deve inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor cobrado para o questionamento. Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores cobrados. 4

6 Análise Unimed Devedora Quando a Unimed Devedora estiver realizando a análise do questionamento, ao clicar sobre a ação Inserir Mensagem, no pop-up deverá existir um novo botão chamado Manter Valor Reconhecido e Enviar. Caso não tenha utilizado nenhuma das ações, o sistema deverá emitir uma mensagem de alerta "É necessário que seja utilizado a ação "Manter valor reconhecido" ou "Alterar Valor. Irá inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor reconhecido para o questionamento. Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores Reconhecidos. 5

7 5 Ação Documentos anexos Análise Unimed Credora Quando a Unimed credora estiver realizando a análise do questionamento, ao clicar sobre a ação Documentos anexos, no pop-up deverá existir um novo botão chamado Manter Valor cobrado e Enviar. Análise Unimed Devedora Quando a Unimed Devedora estiver realizando a análise do questionamento, ao clicar sobre a ação Documentos anexos, no pop-up deverá existir um novo botão chamado Manter Valor Reconhecido e Enviar. 6

8 6 Ação Manter Valor Cobrado Quando a Unimed credora estiver realizando a análise do questionamento, ao utilizar a ação Manter Valor Cobrado, o ajius deverá obrigar que seja inserido uma mensagem na caixa de mensagem. Deve inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor cobrado para o questionamento. Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores cobrados. 7

9 7 Ação Manter Valor Reconhecido Quando a Unimed devedora estiver realizando a análise do questionamento, ao utilizar a ação Manter Valor Reconhecido, o ajius deverá obrigar que seja inserido uma mensagem na caixa de mensagem. Deve inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor reconhecido para o questionamento. Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores reconhecidos. 8

10 8 Ação enviar para análise em outro nível Na ação enviar para análise em outro nível o usuário tem a possibilidade de inserir uma mensagem na ação. Para melhor visualização do Ajius, nesta nova versão, sugerimos os seguintes navegadores: Internet Explorer 9 ou superior Google Chrome 15 ou superior Mozilla Firefox 16 ou superior 9