Identificação dos factores de risco associados à Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) Obtenção do título de Especialista

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1 Identificaçã ds factres de risc assciads à Síndrme da Apneia Obstrutiva d Sn (SAOS) Obtençã d títul de Especialista Liliana Patrícia Pint Leite Junh de 2015

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3 Resum Intrduçã: A Síndrme da Apneia Obstrutiva d Sn (SAOS) é uma dença que afecta 2-4% da ppulaçã em td mund. O gld standard para diagnóstic de SAOS é a plissngrafia (PSG) um métd nã invasiv que regist a actividade cerebral e respiratória durante sn a fim de identificar pssíveis patlgias. Váris factres têm sid assciads a um risc aumentad de ter a dença: idade, géner e besidade sã s mais relatads. Objectiv: Identificar s factres mais assciads a risc de ter SAOS ns dentes referenciads a labratóri d sn cm suspeita de ter SAOS. Métds: Fi realizad um estud prspectiv que incluiu dentes adults cm suspeita de SAOS que realizaram PSG n labratóri d sn d Centr Hspitalar de Vila Nva de Gaia / Espinh, EPE. As variáveis estudadas fram definidas a partir de revisã de literatura e reclhidas durante a cnsulta. Cnstituiu-se uma amstra de 86 dentes cm suspeita de SAOS. Através da análise da regressã lgística univariada (RL) fram identificadas as variáveis cm resultad significativ. Resultads: Ds 86 pacientes estudads, 52% btiveram diagnóstic de SAOS. A RL univariada revelu seis variáveis cm influência significativa para a SAOS: sex masculin (OR = 7,259, IC 95% = [1,096; 27,651]), índice de massa crpral (OR = 1,159, [1,030; 1,303]) perímetr d pescç, (OR = 1,341, [1,159; 1,550]), perímetr abdminal (OR = 1,076, [1,025; 1,129]), apneias presenciadas (OR = 4,725, [1,772; 12,599]) e cnsum de álcl antes de drmir (OR = 3,307, [1,350; 8,100]). Discussã: Os resultads deste estud vã de encntr cm a literatura encntrada. Mais uma vez fica revelada a imprtância da besidade na SAOS, principalmente a besidade visceral (abdminal e d pescç). Quant a géner, sex masculin fi predminante e as queixas ds cmpanheirs de cama revelam-se muit imprtantes na identificaçã de dentes em risc, apesar de ser uma variável subjectiva e impssível de ser verificada em tds s dentes. A imprtância da evitaçã alcólica nestes dentes, principalmente à nite, fica mais uma vez refrçada. Palavras-chave: Factres de risc, Síndrme da Apneia Obstrutiva d Sn, Diagnóstic.

4 Índice 1. Intrduçã Estad da arte Estadis d sn e events respiratóris Gravidade da SAOS Dispsitivs ambulatóris Factres de risc Obesidade Perímetr abdminal e d pescç Géner Idade Etnia Estrutura Cranifacial e das vias aéreas superires A snlência diurna excessiva Genética/ história familiar Ser fumadr Álcl e sedativs Cmrbilidades Material e Métds Amstra Reclha de infrmaçã Resultads Discussã Cnclusã Referências... 21

5 1. Intrduçã A Síndrme da Apneia Obstrutiva d Sn (SAOS) é uma dença que afeta cerca de 4% ds hmens e 2% das mulheres em td mund, cntud, cntinua subestimada e subdiagnsticada [1-4]. É caracterizada pr episódis de cessaçã de respiraçã (apneia) u reduçã d flux aére (hippneia) durante sn, cm resultad de um claps das vias aéreas superires [5]. A gravidade da SAOS está assciada cm númer de events (apneias u hippneias) pr hra-índice de apneia-hippneia (IAH)-dcumentad durante sn. Send assim, a SAOS pde ser classificada cm leve (5 AHI <15), mderada (15 AHI <30) e grave (IAH 30) [6]. A técnica standard para a avaliaçã da SAOS é a plissngrafia (PSG). Uma técnica que permite adquirir sinais cerebrais e respiratóris durante sn através de váris sensres [7]. N entant, vist ser um exame lng, que briga dente a permanecer n hspital, cm recurs a técnics especializads, car e presente apenas em hspitais centrais, habitualmente apresenta grandes listas de espera para a sua realizaçã, um prblema cmum em muits países [8]. Outras técnicas de diagnóstic pdem ser usadas para fazer uma abrdagem mais rápida e mais simplificada cm s dispsitivs prtáteis, ferramentas úteis ns cass de pacientes sem cmrbilidades u utras cmplicações clínicas e cm grande prbabilidade de ter SAOS. Este tip de exame de nível de evidência mais baix, tende a subestimar a gravidade da SAOS, dad que nã permite determinar a eficiência d sn, e assim, a PSG tem que ser feita na mairia ds cass [9]. Em Prtugal, um dente é referenciad a uma cnsulta de especialidade d Sn pels cuidads primáris u utras especialidades, de acrd cm as suas queixas. A SAOS está assciada a factres que cntribuem para seu apareciment. De acrd cm a literatura, s fatres de risc mais frequentemente assciads à SAOS sã a idade, sex e índice de massa crpral (IMC). Cntud, nvs estuds revelam que existem igualmente utrs factres assciads e determinantes para a prbabilidade de se ter a dença [1, 4, 10-17]. Alguns autres referem que perímetr d pescç (PP), episódis de apneias presenciadas (AP) u snlência diurna excessiva (SDE) pderã ser também factres que ns indiquem risc de um dente ter SAOS [10, 18]. Cm base nas características clínicas, existem algumas ferramentas utilizadas nas cnsultas e que servem para identificar dentes em risc n cntext de denças d sn. A mais utilizada é a Escala de Snlência de Epwrth (ESE), um métd simples e validad, descrit pela primeira vez em 1991, que se trata de um questinári que avalia a prbabilidade de dente adrmecer em determinadas situações. Cnsiste em 8 perguntas, cada uma cm um scre de gravidade que varia de 0 a 3, que determina uma pntuaçã ttal entre 0 (mínim) e 24 1

6 (máxim). É de fácil aplicabilidade prática e é, atualmente, teste mais amplamente utilizad na avaliaçã subjetiva da snlência [19]. Outra ferramenta trata-se d Questinári de Berlim (QB) que faz a triagem de dentes cm clínica sugestiva de prblemas respiratóris d sn. Inclui 10 items rganizads em três categrias relacinadas cm a rncpatia e apneias presenciadas (5 items), snlência diurnal (4 items) e hipertensã/besidade (1 item). Também lhes é avaliada a idade, géner, pes, altura, perímetr d pescç e etnia. De acrd cm as respstas de cada item é calculad um risc para se ter SAOS. Estuds que têm sid feits calculam que este teste apresenta uma sensibilidade de 65.2% e uma especificidade de 80% na identificaçã de dentes cm SAOS [20-25]. Apesar ds dentes que realizaram PSG terem suspeita de SAOS, verificams que 48% deles em 2010 eram estuds cm resultad nrmal. Send assim, este trabalh teve cm bjectiv determinar s factres de risc assciads as dentes que realizaram PSG n Labratóri de Estuds d Sn d C.H.V.N.Gaia/Espinh, EPE de frma a caracterizar a ppulaçã destes dentes e assim, definir quais s factres mais imprtantes. 2

7 2. Estad da arte O sn está assciad cm um decréscim da actividade mtra ns músculs farínges. Se existe alguma anrmalidade na via aérea superir, pderá crrer um claps da faringe e riginar episódi de apneia u hippneia. A patgénese da SAOS pde ser explicada pr alguns factres: alteraçã na actividade ds músculs dilatadres durante sn e a sua anatmia, vlume pulmnar, cntrl da estabilidade ventilatória, estabilidade ds estadis d sn [13, 26]. A relaçã destes factres influencia a respiraçã e depende d seu balanç [26]. 2.1 Estadis d sn e events respiratóris A American Academy f Sleep Medicine (AASM) recmenda a classificaçã ds estadis d sn em acrdad, NREM (estadis N1, N2 e N3) e REM [5, 27]. De acrd cm a AASM, s events respiratóris pdem ser dividids em apneias (bstrutivas, mistas u centrais), hippneias u RERAS (Respiratry effrt-related arusal). O Diagnóstic de SAOS deve seguir s critéris A u B mais C [28]: A. A snlência diurna excessiva nã é explicada pr utrs fatres; B. Duas u mais das seguintes situações nã sã explicadas pr utrs factres: Sensaçã de sufcaçã u engasgament durante sn Despertares recrrentes durante sn Sn nã repusante Fadiga matinal Perda de cncentraçãe/u C. Estud ncturn que demnstre cinc u mais events respiratóris bstrutivs pr hra durante sn. Estes events pdem incluir qualquer cmbinaçã de apneias bstrutivas / hippneia u RERAS. 3

8 2.2 Gravidade da SAOS A gravidade da SAOS tem dis cmpnentes: gravidade da snlência diurna e d estud ncturn. Deverá ser estabelecid um nível de gravidade para ambs s cmpnentes. A avaliaçã da severidade para a síndrme deve basear-se n cmpnente mais grave [29]: A. Snlência 1. Ligeira: Snlência indesejada u episódis de sn invluntári que crrem durante atividades que exigem puca atençã. Os sintmas prduzids apenas afectam ligeiramente a funçã scial u cupacinal. 2. Mderada: snlência indesejada u invluntária cm episódis de sn que crrem durante atividades que requerem alguma atençã. Os sintmas prduzem insuficiência mderada da funçã scial u cupacinal. 3. Grave: snlência indesejada u invluntária cm episódis de sn que crrem durante atividades que exigem atençã mais ativa. Os sintmas prduzem acentuad prejuíz na funçã scial u cupacinal. B. Events respiratóris bstrutivas relacinads cm sn 1. Ligeir: 5 a 15 events pr hra 2. Mderad: 15 a 30 events pr hra 3. Sever: mair que 30 events pr hra. 4

9 2.3 Dispsitivs ambulatóris De acrd cm a tecnlgia usada u cm s sinais que permitem adquirir, s estuds d sn sã dividids em 4 níveis de acrd cm a evidência revelada [29]. A plissngrafia representa nível 1 de evidência send pr iss gld-standard para diagnóstic de SAOS [9]. Tabela 1. Níveis de evidência e características ds estuds d sn Tip Característica 1 Plissngrafia cmpleta ( 7 canais) num labratóri 2 Plissngrafia cmpleta ( 7 canais) 3 Equipaments cm canais limitads ( nrmalmente usand 4-7 canais) 4 1 u 2 canais usand nrmalmente ximetria cm 1 ds parâmetrs 2.4 Factres de risc Obesidade Estuds epidemilógics em td mund têm identificad pes crpral cm factr de risc mais frte para a SAOS [1, 30]. Um IMC excessiv está assciad a alterações nas estruturas das vias aéreas superires através de numerss mecanisms tais cm: aument d depósit de grdura na faringe que resulta num estreitament da via aérea, alterações ns mecanisms cmpensatóris neurnais que mantêm a desbstruçã das vias respiratórias, instabilidade d cntrl respiratóri e reduçã da capacidade residual funcinal [3, 30, 31]. Send assim, a fisipatlgia da apneia bstrutiva d sn está intimamente ligada à besidade cm uma estimativa de 58% d cass mderads a graves atribuíveis a um IMC superir u igual a 30 kg / m2 [11] Perímetr abdminal e d pescç É descrit cm frequência que perímetr d pescç e abdminal sã imprtantes fatres de risc para SAOS. A besidade / besidade visceral é principal fatr de risc para desenvlviment denças respiratórias d sn, prque assciad a alterações anatómicas que predispõem à bstruçã das vias aéreas superires durante sn e reduçã d vlume pulmnar levam a um aument d claps da faringe [32]. Váris estuds têm demnstrad que a gravidade da SAOS crrelacina-se cm perímetr d pescç, cm resultad d excess de tecid adips n pescç cmprimind as vias respiratórias. Um tamanh d pescç > 37 centímetrs para mulheres e 42 cm para hmens é geralmente apntad cm clinicamente significativ [10, 11]. 5

10 2.4.3 Géner Váris estuds epidemilógics apntam para um númer muit mair de hmens afectads pela SAOS d que as mulheres. A relaçã entre s hmens e as mulheres ns estuds clínics revelam rácis que variam de 2: 1 a 9: 1 [2]. Há várias razões pssíveis para esta disparidade de valres [3]. As diferenças hrmnais sã uma delas. Dads fisilógics sugerem que a via aérea superir nas mulheres pde ser mens maneável d que ns hmens, uma cnstataçã que fi atribuída às hrmnas sexuais femininas [31]. Os níveis de hrmnas sexuais pdem mudar nas variadas etapas da vida feminina cm a menarca, gravidez e menpausa, e é plausível que estas mudanças mdifiquem risc de SAOS, principalmente na menpausa [3, 13, 15, 30-32]. Mulheres na pré-menpausa parecem prtegidas da SAOS mesm que apresentem utrs fatres de risc cnhecids [32]. Além diss, a terapia de substituiçã hrmnal em mulheres na pós-menpausa tem sid assciada a uma prevalência mais baixa em estuds epidemilógics e alguns estuds indicam que a prevalência da SAOS é semelhante para as mulheres na pré-menpausa [3, 32]. A frma cm hmens e mulheres percepcinam e relacinam sintmas cm distúrbis respiratóris d sn sã relatads também. Se as mulheres sã mens prpensas a identificar sintmas clássics cm rncpatia alta, sufcaçã ncturna u engasgament, elas têm prbabilidade mais baixa de serem encaminhadas para cnsultas de sn para avaliaçã [26, 30]. De fact, análises de diferentes centrs de referência mstram que mulheres cm SAOS têm uma mair tendência a relatar sintmas de fadiga e falta de energia d que s hmens. As diferentes descrições de sintmas feitas pr parceirs de cama feminin u masculin sã uma questã imprtante também. As mulheres cnseguem ter melhr percepçã d sn ds seus cmpanheirs d que cntrári [3, 30]. Existem diferenças entre s géners na anatmia das vias aéreas superires, distribuiçã da besidade e grdura e cntrl ventilatóri. Os hmens têm mair depsiçã de grdura na faringe cmparativamente às mulheres. Outras características, tais cm, um mair tamanh da língua ns hmens pdem cntribuir para uma mair predispsiçã da bstruçã das vias aéreas [3, 13, 30]. Pr fim, utra hipótese é a expectativa geral de que distúrbi afeta predminantemente hmens, que leva s médics a suspeitarem da dença muit mais ns hmens d que nas mulheres [30]. 6

11 2.4.4 Idade As características d sn alteram a lng da vida. Cm avanç da idade, dá-se uma diminuiçã da qualidade d sn e as dificuldades relacinadas cm sn sã mais cmuns, muitas vezes manifestand-se pr queixas de dificuldade para adrmecer, crrência de múltipls despertares ncturns e diminuiçã da quantidade de sn nturn [3, 26]. Pssíveis explicações incluem mudanças relacinadas cm a alteraçã d calibre das vias aéreas superires durante a vida, atenuaçã na respsta ventilatória à hipóxia e hipercapnia, diminuiçã da atividade funcinal das vias aéreas superires e um aument na variabilidade da ventilaçã durante sn. Essas mudanças incluem um aument da depsiçã de grdura na área parafaríngea, alngament d palat mle e mudanças nas estruturas d crp em trn da faringe, geniglss que parecem deterirar-se cm envelheciment causand claps das vias aéreas [3, 26, 32]. Esta variabilidade relacinada cm a idade da qualidade d sn cntribui de alguma frma para uma crescente prevalência da SAOS cm avançar da idade. N entant, a existência de SAOS na infância, adlescência e idade avançada significa que nã existe uma crrelaçã psitiva simples da SAOS cm a idade [2, 26]. A faixa etária de ans é a mais frequentemente assciada à presença de SAOS. O pic de idade de 65 ans de idade [3, 11, 13, 26] Etnia Este é um factr cmplex e que exige alguma precauçã na interpretaçã ds dads que levam a acreditar num risc aumentad de SAOS em determinadas etnias dad que que, muits factres pdem influenciar s resultads. Uma das razões advém d fact que as ppulações cm mair prevalência de cmrbilidades, incluind a besidade assciada a um baix nível sciecnómic, menr acess a cuidads em saúde, têm mair prevalência de SAOS [30]. Outr fatr que pderá explicar diferenças entre etnias pderá ser as alterações na mrflgia cranifacial. Apesar ds níveis mais baixs de besidade, estuds feits a asiátics parecem revelar uma taxa de prevalência semelhante cmparativamente as cidentais. Cntud, s asiátics apresentam uma mair gravidade da dença cmparativamente as cidentais. Uma pssível explicaçã para tais diferenças está na mrflgia cranifacial ds asiátics, que apresentam anrmalidades ds tecids mles, cavidades nasais estreitas e hipertrfia das amígdalas, vist esta característica ser apntada cm um factr de risc de SAOS em dentes nã-bess [17, 26, 30-32]. 7

12 2.4.6 Estrutura Cranifacial e das vias aéreas superires Cm referid acima, as estruturas cranifaciais e das vias aéreas superires sã factres imprtantes n desenvlviment da apneia d sn [17, 26]. Características anrmais incluem úvula alargada, vias respiratórias estreitas", macrglssia, retrgnatia, hipertrfia das amígdalas, ss hióide psicinad inferirmente e diminuiçã d espaç aére psterir pdem alterar as prpriedades mecânicas das vias aéreas superires e aumentar a sua prpensã a entrar em claps durante sn e prmver a crrência de apneias e hippneias [3, 11, 17, 26, 30-32]. Uma das técnicas para a classificaçã das cranifaciais e das vias aéreas é a escala de Mallampati, que cnsiste num métd nã invasiv simples usad para avaliar a dificuldade de entubaçã endtraqueal utilizad muitas vezes para identificar a estrutura cranifacial e das vias aéreas superires [33] A snlência diurna excessiva A snlência pde ser cnsiderada cm nrmal "(um resultad d ritm circadian nrmal) u "patlógica ' (um resultad estrutura d sn alterada). Snlência patlógica pde ser ainda subdividida em ''habitual '' (pr exempl, cm resultad de agentes precipitantes tais cm a snlência prvcada pr SAOS) u '"casinal"' (pr exempl, cm resultad de jetlag u medicamentsa) [2]. Pacientes cm SAOS referem snlência diurna frequentemente em várias situações. Para avaliar a snlência diurna excessiva em SAOS questinári mais utilizad é a Escala de Snlência Epwrth (ESS) que faz cálcul da prbabilidade de adrmecer em várias situações. O ESS cnsiste num questinári cm it situações relacinadas cm a vida diária e dente é cnvidad a marcar (numa escala de 0 a 3) a prbabilidade de adrmecer. O questinári tem uma pntuaçã máxima de 24 e valres entre 0 e 10 sã cnsiderads nrmais. Pntuações superires a 10 nrmalmente sã cnsideradas uma indicaçã da snlência diurna excessiva. Além diss questinári avalia nível glbal de snlência e é independente das variações de curt praz na snlência cm a hra d dia e também das variações inter-dia. A ESS também é capaz de discriminar entre snlência nrmal e patlógica. A precisã d ESS depende da cnscientizaçã de assunts que caem n sn, que pde nã ser sempre cas [2, 19]. A magnitude de snlência diurna assciada a SAOS fi crrelacinada cm risc de acidente de viaçã. A SAOS nã tratada é um risc públic prque faz aumentar risc de acidentes de viaçã e suas cnsequências [1, 2]. 8

13 2.4.8 Genética/ história familiar Os factres de risc descrits anterirmente sã cmplexs e pdem funcinar quer isladamente u em cmbinaçã de muits, a história famíliar/ genética nã é uma excepçã. A influência genética é multifatrial e nã é devida a uma única açã u mutaçã de prteína, lg cnclusões definitivas sbre as bases genéticas para a SAOS nã é pssível e estuds adicinais sã necessáris para definir ainda mais se transtrn realmente tem uma cmpnente genétic. Algumas características imprtantes, cm a mrflgia cranifacial, anrmalidades cefalmétricas, incluind retrpsiçã da maxila e da mandíbula e palat mle, vlume das paredes laterais parafarínges, língua, estruturas de tecid mle e utrs fatres cm snlência aut-reprtads, cntrl ventilatóri e cicls/estrutura d sn sã, em parte, resultad de váris fatres genétics e ambientais que agem e interagem para prduzir a dença [3, 26, 30, 31]. Apesar da dificuldade de definir a base genética da apneia bstrutiva d sn, s dads dispníveis sugerem que inquérits sbre a história da família pdem certamente ajudar a identificar pssíveis pacientes, devid à susceptibilidade familiar para apneia d sn e parece aumentar diretamente cm númer de parentes afetads [30] Ser fumadr A inflamaçã das vias aéreas e s dans prvcads pel fum d cigarr pdem alterar as prpriedades mecânicas e neurais das vias aéreas superires e aumentar a sua facilidade em clapsar durante sn [26, 30, 32]. A instabilidade d sn, que tem sid assciada a SAOS, pde ser aumentada durante a nite pr reduções ns níveis de nictina n sangue [3]. Embra a assciaçã cm SAOS seja relativamente fraca, tabagism pde interagir e aumentar risc cardivascular relacinad cm a apneia d sn [26] Álcl e sedativs A ingestã de álcl e sedativs pde induzir a atividade de apneia em indivídus nrmais u assintmátics e precipitar apneias bstrutivas e hippneias durante sn [30] prque relaxam s músculs dilatadres das vias aéreas superires e, assim, aumentam a resistência das vias aéreas superires, resultand em hiptnia ds músculs da rfaringe [11]. Prtant, a ingestã de álcl pde prlngar a duraçã da apneia, causand despertares e aumentand a frequência ds episódis clusivs, pirand a gravidade da hipxemia [3, 32]. 9

14 Cmrbilidades A apneia bstrutiva d sn também tem sid implicada na etilgia de cmrbilidades e cardivasculares, incluind hipertensã, dença da artéria crnária, insuficiência cardíaca cngestiva e acidente vascular cerebral [30]. A SAOS tem uma prevalência elevada em pacientes cm hipertensã e papel casinal de SAOS na hipertensã tem sid sugerid em diverss estuds [17]. Alguns estuds sugerem que há uma relaçã de ptencial entre SAOS e acidente vascular cerebral, n entant, essa implicaçã precisa ser prvada [30]. O tratament da SAOS pde melhrar as cndições acima mencinadas, e assim, cnfirmar a relaçã entre estas cndições. Algumas situações médicas tais cm a hipertensã nã cntrlada, dença da artéria crnária, insuficiência cardíaca cngestiva, acidente vascular cerebral e diabetes mellitus, apneia bstrutiva d sn nã diagnsticada, devem ser cnsiderads cm pssíveis prblemas cncmitantes. A razã talvez seja que a hipxemia e a interrupçã d sn devid às apneias/hippneias sã prejudiciais para a hmestase da glicse [30]. 10

15 3. Material e Métds Para determinar as variáveis a reclher fez-se uma revisã da literatura a 27 de Setembr de 2011 na Pubmed, e através da leitura ds artigs encntrads, cnseguims extrair 33 factres assciads a SAOS [2, 3, 7, 11, 13, 17, 26, 30-32, 34-51], agrupads pr dads demgráfics, dads da examinaçã física, história clínica e cmrbilidades u utras cndições assciadas (Tabela 2). A infrmaçã ds pacientes fi registada aquand a realizaçã de PSG e seu resultad registad. Tabela 2: Variáveis reclhidas ns dentes estudads Demgráfics Géner Etnia Idade História Clínica Rncpatia Apneias presenciadas Engasgament Acidentes de viaçã Sn repusante Alterações de humr Nictúria Sn agitad Diminuiçã da líbid Cefaleias matinais Alcl antes de drmir Fumadr Us de sedativs Escala de snlência de Epwrth (ESE) Diminuiçã da cncentraçã Examinaçã física Índice de massa crpral (IMC) Perímetrd pescç (PP) Perímetr Abdminal (PA) Anrmalias Cranifaciais e das vias aéreas superires Cmrbilidades u utras cndições Fibrilaçã auricular AVC Enfarte agud d micárdi Hipertensã pulmnar Insuficiência cardíaca cngestiva Diabetes Sindrme Metabólic Insuficiência renal Hiptiridism Reflux gastr-esfágic Hipertensã 11

16 3.1. Amstra Este estud incluiu s pacientes encaminhads para realizar PSG entre Dezembr de 2011 a e Fevereir de 2012 n Labratóri de Estuds d Sn d Centr Hspitalar de Vila Nva de Gaia / Espinh EPE, pr suspeita da presença de SAOS. Tds s adults, maires de 18 ans, encaminhads pels médics cm suspeita de SAOS fram incluíds. Fram excluíds pacientes cm suspeita de utrs distúrbis d sn para além da SAOS, estuds cm bjetiv terapêutic (já diagnsticads), pacientes cm dença pulmnar bstrutiva crónica (DPOC) u dença neurlógica que de alguma frma afeta a funçã respiratória, tais cm denças neurmusculares Reclha de infrmaçã As infrmações clínicas fram reclhidas durante a cnsulta, 3 meses antes da realizaçã da PSG. Apenas fi registada a infrmaçã em falta aquand a realizaçã da PSG. Os critéris para a cnstruçã da base de dads fram s seguintes: Exame físic: IMC (Pes/altura 2 ): pes em Kg e altura em m Perímetr abdminal: medid em cm Perímetr d pescç: medid em cm Anmalias crâni-faciais u das vias aéreas superires: valr de 3 u 4 na escala de Mallampati u presença das seguintes características: retrgnatia, estreitament peri-amigdalian lateral, macrglssia, hipertrfia amigdalina, úvula alargada, palat gival/estreit, anrmalidades nasais (pólips, desvi d sept, anrmalidades nas válvulas, hipertrfia de crnets). Dads demgráfics: Etnia: Eurpeu, Asiátic, African u American Idade: aquand a realizaçã de PSG. Expressa em ans Sex: Masculin u Feminin Cmrbilidades registadas HTA (Hipertensã Arterial)? Fibrilaçã arterial? Antecedentes de AVC (Acidente Vascular Cerebral)? Enfarte? Hipertensã pulmnar? Insuficiência cardíaca crónica? Diabetes? Síndrme metabólic? Hiptiridism? 12

17 Reflux Gastr Esfágic? História clínica Ressna: relatad pel(a) cmpanheir(a) de cama Apneias presenciadas: durante sn alguém presenciu paragens respiratórias? Engasgament: durante a nite acrdu cm a sensaçã de engasgament? ESS: antar s valres determinads através da escala de snlência de Epwrth (variável cntínua de 0 até 24) que mede a snlência. Acidentes de viaçã: crrids pr adrmeciment. Cncentraçã diminuída? Alterações d humr: irritabilidade, depressã u ansiedade? Nictúria: se acrda várias vezes (mais d que 2) para ir à casa de banh? Sn agitad? Libid diminuída? Acrda cm dres de cabeça? Álcl: bebe álcl a jantar u antes de ir drmir? Fumadr: Determinaçã através d cálcul ds ans de fumadr x númer de cigarrs dia/20 (UMA). A partir de um valr de UMA = 10, as pessas têm um aument cnsiderável d risc de desenvlver denças relacinadas cm us de tabac (e.g. dença pulmnar bstrutiva crónica, cancr, denças cardivasculares). Sedativs: Se tma cmprimids para induzir sn u calmantes. Para a realizaçã da PSG utilizu-se s parâmetrs, definições, filtrs, especificações técnicas, classificaçã ds estadis d sn e events respiratóris de acrd cm as recmendações da American Academy f Sleep Medicine (AASM) [5]. Os parâmetrs avaliads fram EEG cm as derivações C4-M1, O2-M1, M2 e C3-O1-M2, electr-culgrafia (EOG), eletrmigrafia (EMG), apneias através de um térmistr, hippneias através de uma cânula de pressã nasal, rncpatia, eletrcardigrama (ECG), esfrç respiratóri através de bandas tórac-abdminais, psiçã crpral, EMG tibial e ximetria de puls. As hippneias fram registadas se tiver crrid uma diminuiçã n sinal da cânula nasal 30% cmparativamente à linha de base cm duraçã de pel mens 10 segunds e cm uma dessaturaçã 4% da linha de base pré-event (regras recmendadas de AASM). Os resultads finais de cada PSG fram registads e fram calculads s dds rati (OR) e respectivs intervals de cnfiança de 95% de cada variável estudada usand a Regressã Lgística Univariada tend cm variáveis independentes s factres assciads à SAOS e a presença de SAOS cm variável dependente. Fi utilizad prgrama SPSS 17 para análise estatística. 13

18 4. Resultads 4.1. Amstra Ds 113 pacientes cnsiderads para a inclusã, 27 fram excluíds, tend sid a amstra final cnstituída pr 86 pacientes, 69 (80%) ds quais eram d sex masculin e 17 (20%) d sex feminin (gráfic 1). Distribuiçã da amstra pr géner 20% Masculin Feminin 80% Gráfic 1- Distribuiçã da mstra pr géner A média de idades ds dentes bservads fi de 56 ans send este valr igual para as mulheres e para s hmens. As mulheres apresentaram idades cmpreendidas entre s 26 e s 75 e s hmens entre 25 e s 85. Quarenta e um pacientes (48%) tiveram resultad nrmal cm média de idade de 54 ans; ds 45 pacientes cm SAOS (52%), 17 (37%) fram classificads em leve, 15 (33%) fram mderada e 13 (30%) fram graves e a média de idades para s dentes cm SAOS fi de 57 ans (Grágic 2). As mulheres nã apresentaram resultads mderads u graves. 14

19 Resultads das Plissngrafias Hmes Mulheres 5 0 Nrmal Ligeir Mderad Grave Gráfic 2-Resultad da PSG da amstra distribuída pr géner A análise de regressã univariada revelu 6 variáveis (Tabela 3), cm dds rati significativ (OR): sex masculin (OR = 7,259, IC95% = [1,096; 27,651]), índice de massa crpral (OR = 1.159, [1,030; 1,303 ]), perímetr d pescç (OR = 1.341, [1,159; 1,550]), perímetr abdminal (OR = 1.076, [1,025; 1,129]), episódis de apneias (OR = 4,725, [1,772; 12,599]) e de álcl antes de drmir (OR = 3,307, [1,350; 8,100]). 15

20 Tabela 3: Descriçã e dds ratis das 33 variáveis estudadas Nrmal (n=41) SAOS (n=45) OR Simples IC a 95% Géner, n (%) Masculin 27 (66) 42 (93) Ref. Feminin 14 (34) 3 (6) [1.096;27.651] Etnia, n (%) Eurpeia 40 (98) 44 (98) - - Africana 1 (2) 1 (2) - - Idade, média (dp) 54 (14) 57 (13) [0.988;1.052] Rncpatia, n (%) 41 (100) 45 (100) - - Apneias presenciadas, n (%) 20 (49) 36 (82) [1.772;12.599] Engasgament, n (%) 7 (17) 14 (31) [0.783;6.142] Acidentes de viaçã, n (%) 3 (8) 3 (7) [0.165;4.608] Sn repusante, n (%) 17 (41) 22 (49) [0.575;3.169] Alterações de Humr, n (%) 2 (5) 2 (4) [0.122;6.751] Nicturia, n (%) 16 (39) 16 (36) [0.359;2.069] Sn agitad, n (%) 4 (10) 9 (20) [0.653;8.185] Libid diminuida, n (%) 0 (0) 1 (2) - - Dres de cabeça matinais, n (%) 10 (24) 8 (18) [0.236;1.906] Álcl antes de drmir, n (%) 12 (29) 26 (58) [1.350;8.100] Fumadr, n (%) Nã 22 (54) 25 (56) Ref. Sim 10 (24) 7 (16) [0.200;1.894] Ex-fumadr 9 (22) 13 (29) 1.27 [0.456;3.543] Sedativs, n (%) 8 (18) 9 (20) [0.356;2.986] ESE, mediana 8 (19) 8 (24) [0.908;1.050] Diminuiçã da cncentraçã, n 8 (19) 3 (7) [0.072;1.198] (%) IMC média (dp) 28 (4) 30 (5) [1.030;1.303] PP, média (dp) 39 (3.4) 43 (3.8) [1.159;1.550] PA, média (dp) 100 (10) 108 (12) [1.025;1.129] Anmalias Cranifaciais e das 17 (41) 28 (62) [0.979;5.526] vias aéreas superires, n (%) Fribilaçã auricular, n (%) 1 (2) 1 (2) [0.055;15.020] AVC, n (%) 1 (2) 2 (4) [0.162;21.319] Enfarte, n (%) 4 (9) 2 (4) [0.075;2.484] Hipertensã Pulmnar, n (%) 0 (0) 0 (0) - - Insuficiência cardíaca 1 (2) 0 (0) - - cngestiva, n (%) Diabetes, n (%) 8 (19) 9 (20) [0.356;2.986] Síndrme Metabólic, n (%) 0 (0) 0 (0) - - Insuficiência renal, n (%) Hiptiridism, n (%) 3 (7) Reflux gastr-esfágic, n (%) 2 (5) 3 (7) [0.221;8.783] HTA, n (%) 21 (51) 22 (49) [0.391;2.124] IMC: Índice Massa Crpral; PP: Perímetr d pescç; PA: Perímetr abdminal; ESE: Escala de Snlência de Epwrth; OR: Odds Rati; IC: Interval de Cnfiança; HTA- Hipertensã Arterial, AVC: Acidente Vascular Cerebral 16

21 Quant à etnia apenas 2 dentes eram africans, send tds s restantes (84) eurpeus, nã tend havid dentes asiátics u americans. Tds s dentes apresentavam rncpatia (100%) e nenhum dente apresentava cnheciment das seguintes variáveis: hipertensã pulmnar, síndrme metabólic e insuficiência renal. 17

22 5. Discussã A amstra era cnstituída pr dentes cm suspeita de SAOS, cntud, a dença apenas se verificu em 52% ds cass, send a percentagem de ligeir, mderad u grave relativamente semelhante. Apesar d grande númer de variáveis clínicas utilizadas (33), apenas seis tiveram resultads significativs na análise univariada: índice de massa crpral, perímetr d pescç, perímetr abdminal, géner masculin, episódis de apneias presenciadas e cnsum de álcl antes de drmir. Neste estud, as apneias presenciadas apareceram cm uma factr preditiv de SAOS, 82 % ds dentes cm a dença tinham apneias presenciadas pels cmpanheirs de cama. Este fact pde estar assciad a fact da mairia ds dentes referenciads serem d sex masculin e, prtant, terem cmpanheiras de cama d sex feminin. Cm fi referid na secçã d estad da arte, algumas explicações para esta situaçã pdem justificar este achad: as mulheres nrmalmente têm um limiar de sn mais baix, estã mais atentas a este tip de sinais cmparativamente as hmens. De salientar que este item é de carácter subjectiv e pr vezes impssível de se utilizar pis requer sempre que dente durma acmpanhad, que nem sempre se verifica e depende também da percepçã ds cmpanheirs de cama. Quant a géner este estud vai de encntr a utrs estud publicads [2], verificu-se uma prprçã de dentes d sex masculin (80%) muit mair d que d sex feminin (20%) cm OR significativ de que sugere uma mair prevalência em pessas d sex masculin, send esta característica pr si só um factr de risc. O IMC, PA e PC aparecem também cm factres de risc na nssa amstra, que vai de encntr a utrs estuds. Existe uma grande c-linearidade entre estas variáveis e pdems falar delas cm parte d prblema de besidade, altamente assciada a SAOS [3, 11]. A imprtância da grdura visceral lcalizada fica mais uma vez demnstrada n nss estud e refrça a imprtância cada vez mais relatada d PP na SAOS, justificand claps da via aérea durante sn. Uma das medidas preventivas em dentes cm SAOS é evitar d cnsum de álcl antes da hra de drmir (pr exempl) a jantar pr se saber que álcl tem um efeit depressr na manutençã da via aérea [30]. N nss estud, esta variável teve mesm um OR signitificativ, que vei refrçar a imprtância da evitaçã alcólica em dentes cm SAOS. 18

23 A idade aparece cm fatr de risc em muits estuds [3], cntud, n nss estud nã se verifica ter OR significativ na análise univariada. Apesar diss, a média de idades d nss estud (56) para a dença vai de encntr as estuds publicads [13]. Algumas variáveis nã fram encntradas em nenhum dente cm é cas de insuficiência renal, hipertensã pulmnar e síndrme metabólic u pel mens, nã estavam diagnsticadas u cnhecidas. Tds s dentes da amstra apresentavam cm queixa a rncpatia, e esta é mesm a principal queixa para a realizaçã de PSG pr parte de muits dentes. Cntud, nss estud revela mais uma vez que este factr, pr si só, nã prediz um risc acrescid de SAOS e, prtant, nã pdems cncluir acerca d pder discriminativ. Relativamente à etnia, existe um viés da amstra, vist esta ter sid feita num país eurpeu e daí também nã pderms inferir para a sua imprtância na dença. 19

24 6. Cnclusã A mair parte ds dentes referenciads para PSG apresentaram suspeita de SAOS. Cntud, apesar de serem em grande númer, em 2010 apenas se cnfirmaram as suspeitas em 52% ds cass, send 45 estuds cm resultad nrmal. Desta frma, trna-se imprtante identificar quais s factres realmente imprtantes u desencadeantes para desenvlver SAOS. Registams 33 variáveis descritas na literatura cm tend assciaçã cm SAOS em 86 dentes enviads pela cnsulta d Sn para realizar PSG cm suspeita de SAOS, cm bjectiv de determinar quais s factres cm mair impact na presença da dença e cmpará-ls cm que vem descrit na literatura. Através da análise de regressã univariada encntrams seis varáveis cm OR significativ e, prtant, assciads a um mair risc de SAOS: índice de massa crpral, perímetr d pescç, perímetr abdminal, géner, episódis de apneias presenciadas e cnsum de álcl antes de drmir. Cm estes resultads pretende-se que a abrdagem a dente e a identificaçã da prbabilidade de ter a dença seja feit de uma frma mais eficiente e ptimizand recurss. 20

25 7. Referências 1. Al Lawati, N.M., S.R. Patel, and N.T. Ayas, Epidemilgy, Risk Factrs, and Cnsequences f Obstructive Sleep Apnea and Shrt Sleep Duratin. Prgress in Cardivascular Diseases, (4): p Jennum, P. and R.L. Riha, Epidemilgy f sleep apnea/hyppnea syndrme and sleep-disrdered breathing. Eur Respir J, (4): p Madani, M. and F. Madani, Epidemilgy, pathphysilgy, and clinical features f bstructive sleep apnea. Oral Maxillfac Surg Clin Nrth Am, (4): p Yung, T., et al., Estimatin f the clinically diagnsed prprtin f sleep apnea syndrme in middle-aged men and wmen. Sleep, (9): p Iber C, A.-I.S., Chessn AL, Quan SF., The AASM manual fr the scring f sleep and assciated events: rules, terminlgy and technical specificatins , Westchester: IL: American Academy f Sleep Medicine. 6. Sleep-related breathing disrders in adults: recmmendatins fr syndrme definitin and measurement techniques in clinical research. The Reprt f an American Academy f Sleep Medicine Task Frce. Sleep, (5): p Epstein, L.J., et al., Clinical guideline fr the evaluatin, management and lng-term care f bstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med, (3): p Sun, L., et al., A predictin mdel based n an artificial intelligence system fr mderate t severe bstructive sleep apnea. Sleep and Breathing, 2010: p Cllp, N.A., et al., Clinical guidelines fr the use f unattended prtable mnitrs in the diagnsis f bstructive sleep apnea in adult patients. Prtable Mnitring Task Frce f the American Academy f Sleep Medicine. J Clin Sleep Med, (7): p Davies, R.J., N.J. Ali, and J.R. Stradling, Neck circumference and ther clinical features in the diagnsis f the bstructive sleep apnea syndrme. Thrax, (2): p Dghramji, P.P., Recgnitin f bstructive sleep apnea and assciated excessive sleepiness in primary care. J Fam Pract, (8 Suppl): p. S Hffstein, V. and J.P. Szalai, Predictive value f clinical features in diagnsing bstructive sleep apnea. Sleep, (2): p Kapur, V.K., Obstructive sleep apnea: diagnsis, epidemilgy, and ecnmics. Respir Care, (9): p Khler, M., Risk factrs and treatment fr bstructive sleep apnea amngst bese children and adults. Curr Opin Allergy Clin Immunl, (1): p Manber, R. and R. Armitage, Sex, sterids, and sleep: a review. Sleep, (5): p Yung, T., et al., Predictrs f Sleep-Disrdered Breathing in Cmmunity-Dwelling Adults: The Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med, (8): p Yung, T., J. Skatrud, and P.E. Peppard, Risk factrs fr bstructive sleep apnea in adults. JAMA, (16): p Pulit, Z., et al., Using self-reprted questinnaire data t priritize OSA patients fr plysmngraphy. Sleep, (3): p

26 19. Jhns, M.W., A new methd fr measuring daytime sleepiness: the Epwrth sleepiness scale. Sleep, (6): p Vaz, A.P., et al., Translatin f Berlin Questinnaire t Prtuguese language and its applicatin in OSA identificatin in a sleep disrdered breathing clinic. Rev Prt Pneuml, (2): p Ahmadi, N., et al., The Berlin questinnaire fr sleep apnea in a sleep clinic ppulatin: relatinship t plysmngraphic measurement f respiratry disturbance. Sleep Breath, (1): p Chung, F., et al., Validatin f the Berlin questinnaire and American Sciety f Anesthesilgists checklist as screening tls fr bstructive sleep apnea in surgical patients. Anesthesilgy, (5): p Gami, A.S., et al., Assciatin f atrial fibrillatin and bstructive sleep apnea. Circulatin, (4): p Netzer, N.C., et al., Using the Berlin Questinnaire t identify patients at risk fr the sleep apnea syndrme. Ann Intern Med, (7): p Weinreich, G., et al., [Is the Berlin questinnaire an apprpriate diagnstic tl fr sleep medicine in pneumlgical rehabilitatin?]. Pneumlgie, (12): p Yaggi, H.K. and K.P. Strhl, Adult bstructive sleep apnea/hyppnea syndrme: definitins, risk factrs, and pathgenesis. Clin Chest Med, (2): p Silber, M.H., et al., The visual scring f sleep in adults. J Clin Sleep Med, (2): p Sleep-related breathing disrders in adults: recmmendatins fr syndrme definitin and measurement techniques in clinical research. The Reprt f an American Academy f Sleep Medicine Task Frce. 1999/08/18 ed. Sleep. Vl Practice parameters fr the use f prtable recrding in the assessment f bstructive sleep apnea. Standards f Practice Cmmittee f the American Sleep Disrders Assciatin. Sleep, (4): p Punjabi, N.M., The epidemilgy f adult bstructive sleep apnea. Prc Am Thrac Sc, (2): p Stierer, T. and N.M. Punjabi, Demgraphics and diagnsis f bstructive sleep apnea. Anesthesil Clin Nrth America, (3): p , v. 32. Lam, J.C., S.K. Sharma, and B. Lam, Obstructive sleep apnea: definitins, epidemilgy & natural histry. Indian J Med Res, : p Nucktn, T.J., et al., Physical examinatin: Mallampati scre as an independent predictr f bstructive sleep apnea. Sleep, (7): p Tgeir, S.M., et al., Evaluatin f the upper airway in bstructive sleep apnea. Indian J Med Res, : p Schwab, R.J., Genetic determinants f upper airway structures that predispse t bstructive sleep apnea. Respir Physil Neurbil, (2-3): p Palmer, L.J. and S. Redline, Genmic appraches t understanding bstructive sleep apnea. Respir Physil Neurbil, (2-3): p Tate, J. and F.J. Tasta, Mre than a snre: recgnizing the danger f sleep apnea. Nursing, (8): p Sheldn, A., et al., Nursing assessment f bstructive sleep apnea in hspitalised adults: a review f risk factrs and screening tls. Cntemp Nurse, (1): p Krieger, A.C. and N.S. Redeker, Obstructive sleep apnea syndrme: its relatinship with hypertensin. J Cardivasc Nurs, (1): p Tasali, E., B. Mkhlesi, and E. Van Cauter, Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes: interacting epidemics. Chest, (2): p

27 41. Kuhlmann, U., F.G. Brmann, and H.F. Becker, Obstructive sleep apnea: clinical signs, diagnsis and treatment. Nephrl Dial Transplant, (1): p Bnekat, H.W. and K.A. Hardin, Severe upper airway bstructin during sleep. Clin Rev Allergy Immunl, (2): p Lam, J.C. and M.S. Ip, Sleep & the metablic syndrme. Indian J Med Res, : p Park, J.G., K. Ramar, and E.J. Olsn, Updates n definitin, cnsequences, and management f bstructive sleep apnea. May Clin Prc, (6): p ; quiz Pillar, G. and P. Lavie, Obstructive sleep apnea: diagnsis, risk factrs, and pathphysilgy. Handb Clin Neurl, : p Fgel, R.B. and D.P. White, Obstructive sleep apnea. Adv Intern Med, : p Krug, P., Snring and bstructive sleep apnea. AORN J, (4): p Berry, D., Case study: bstructive sleep apnea. Medsurg Nurs, (1): p. 11-6; quiz Pagel, J.F., The burden f bstructive sleep apnea and assciated excessive sleepiness. J Fam Pract, (8 Suppl): p. S Olsn, E.J., J.G. Park, and T.I. Mrgenthaler, Obstructive sleep apnea-hyppnea syndrme. Prim Care, (2): p Yunes, M., Cntributins f upper airway mechanics and cntrl mechanisms t severity f bstructive apnea. Am J Respir Crit Care Med, (6): p