PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)

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1 PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)

2 OBJETIVO: O prtcl prpst cnsiste em definir de frma sucinta e bjetiva a prfilaxia de TEV, padrnizand a avaliaçã e adtand métds preventivs adequads n mment da admissã d paciente e realizand reavaliações periódicas e acmpanhament clínic de cmplicações, cntribuind para a diminuiçã das taxas de mrbimrtalidade, reduçã de cust hspitalar gerad pr cmplicações d TEV, melhria da qualidade de atendiment, visand alcançar excelência hspitalar na prfilaxia d TEV. PACIENTES ELEGÍVEIS: Tds s pacientes internads na instituiçã. PACIENTES NÃO ELEGIVEIS: Menres de 18 ans

3 CONCEITOS: A Trmbemblia Vensa (TEV), que inclui tant trmbse vensa prfunda (TVP) cm sua cmplicaçã mais grave, a emblia pulmnar (TEP) está presente em cerca de 1/3 ds pacientes internads e cntribui cm causa de mrte em até 10% deles. Apesar da Magnitude diagnóstic de TEV ainda é puc pensad antes d Óbit e ist cntribui para as baixas taxas de prfilaxia identificadas mesms cm estuds mais recentes. N Endrse, 2008, metade de quase 70 mil pacientes internads em 358 hspitais de 32 países encntrava-se em risc de TEV e apenas 50% deles estava recebend alguma prfilaxia. Pacientes internads cm perda de mbilidade seja pr cnta de cirurgia u cndiçã clinica cm infecçã, dença pulmnar, cardíaca, acidente vascular cerebral, deliruium, representam a ppulaçã de mair risc. Além diss a presença de cndições assciadas altamente a TEV cm neplasias u históric familiar u mesm fatres de riscs mais cmum, cm varizes, besidade, tabagism, terapia hrmnal cntribuem para aument d risc. Td paciente que interna deve ser avaliad e uma vez detectad risc de TEV deve receber prfilaxia farmaclógica pr 6 a 14 dias excet se apresentarem cntraindicaçã. Os pacientes rtpédics e artrplastias de jelh e quadril representam grup de pacientes cirúrgics cm mair risc de trmbse que se estende muit além d períd da internaçã. Nestes cass a prfilaxia estendida traz benefícis evidentes. O crret planejament da prfilaxia visa a reduçã da crrência de TEV e suas cnsequências e a reduçã de cust cm tratament hspitalar.

4 FATORES DE RISCO DE TEV Algumas cndições clínicas devem ser levadas em cnsideraçã e representam risc adicinal para desenvlviment de cmplicações trmbemblíticas nesses pacientes, sã elas: Abrtament recrrente Acidente Vascular Cerebral Anticncepcinal hrmnal Câncer Cateter Vens Central Dença Inflamatória Intestinal Dença Pulmnar Obstrutiva Crônica Dença hematlógica ativa Idade mair que 55 ans Insuficiência Aguda d Micárdi Infecçã Insuficiência arterial periférica Insuficiente cardíaca classe funcinal III u IV Insuficiência respiratória Internaçã em unidade de terapia intensiva Obesidade Paresia u paralisia de membrs inferires Puerpéri (até 4 semanas) Quimiterapia Repsiçã hrmnal Síndrme nefrótica Tabagism TEV prévi Trmbfilias (antecedentes familiares de trmbse) Varizes/ insuficiência vensa periférica

5 Cntraindicaçã para prfilaxia medicamentsa Abslutas Hipersensilidades a heparinas Plaquetpenia induzida a heparina Sangrament ativ Relativas Cirurgia intracraniana recente Cleta de líqur nas últimas 24 hras Diátese hemrrágica (alteraçã de plaquetas e cagulgrama) Hipertensã arterial nã cntrlada Insuficiência renal (clearance menr que 30ml/min) Obs: Pacientes cm Insuficiência renal dar preferência pr Heparinas nã fracinadas, devid à menr eliminaçã renal d que as heparinas de baix pes mlecular e a pssibilidade de mnitrizaçã n temp de trmbplastina parcial ativada (TTPA) que nã deve alterar quand utilizam dses prfiláticas, sua alteraçã indicará crreçã na dse. Prfilaxia cm Métds Mecânics: Quand paciente tiver risc aumentad de TEV e cntraindicações a utilizaçã de prfilaxia medicamentsa devem ser utilizads métds mecânics de prfilaxia cm meia elástica, dispsitivs mecânics cm Cmpressã pneumática. Mas existe cass que s métds sã cntraindicads cnfrme descrits abaix: Fratura expsta Infecçã de membrs inferires Insuficiência arterial periférica de membrs inferires Insuficiência cardíaca grave Ulcera de membrs inferires

6 PACIENTES CIRURGICOS: O desenvlviment de TEV nestes pacientes é de acrd cm idade, tip de cirurgia e presença de fatres assciads. Pacientes jvens sem fatres de riscs adicinais e submetids a prcediments de pequen prte, nã necessitam de prfilaxia especifica. Já idss cm presença de fatres de risc u submetids a prcediments de alt risc apresentam alt risc. Esquema de prfilaxia medicamentsa: Risc intermediári: Heparina nã fracinada: 5000UI de 12 em 12 hras Enxaparina 20mg 1x a dia Fundaparinux 2,5mg 1x a dia

7 Paciente de alt Risc: Heparina nã fracinada: 5000UI de 8 em 8 hras Enxaparina 40mg 1x a dia Fundaparinux 2,5mg 1x a dia Estes pacientes devem receber prfilaxia medicamentsa juntamente assciada a prfilaxia mecânica e a prfilaxia estendida deve ser mantida de 7 a 10 dias independente da alta e deambulaçã. Estas recmendações sã validas para tds s tips de cirurgias: geral, vascular, gineclógica, urlógica, laparscópica, bariátrica, trácica, cardíaca, cabeça e pescç, rtpédica, neurlgia e de trauma. Quand iniciar a heparina: Medicament Risc de TEV Anestesia Iníci em relaçã a cirurgia HBPM Alt Qualquer 12 hras antes Intermediári Geral 2 hras antes Blquei 2 hras antes HNF Qualquer Geral 2 hras antes Blquei 2 hras antes Em pacientes rtpédics cm alt risc de TEV pde iniciar a HBPM 12 hras antes u 12 a 24 hras após a cirurgia. Pde incluir também para cesárias, cirurgias de cabeça e pescç, prcediments gineclógics u urlógics simples, cm retirada de cist u ressecçã transuretal de próstata, cirurgias rtpédicas de membrs inferires e superires, prcediments vasculares nã fracinads. Trmbcitpenia induzida pr Heparina: È uma cmplicaçã que crre n us ds dis tips nã fracinada u de baix pes. Tem iníci ns primeirs dias e dificilmente as plaquetas atingem níveis inferires a /mm3. Cm a suspensã há regressã deste event. Durante a utilizaçã de heparina recmenda-se a realizaçã de cntagem de plaquetas pel mens 2 vezes pr semana.

8 Prfilaxia em situações especificas: Artplastia e fratura de quadril: HBPM u varfarina (mantend RNI entre 2 e 3) Dabigratana 220 mgvo 1x a dia (110mg na primeira dse após 4 hras de cirurgia) Rivarxabana 10mg 1x a dia 6 a 8 hras após a cirurgia Nã utilizar HNF, aspirina e dextran cm prfilaxia isladas. Manter pr 5 semanas Artrplastia de Jelh HBPM u warfarina (mantend RNI entre 2 e 3) Dabigratana 220 mgvo 1x a dia (110mg na primeira dse após 4 hras de cirurgia) Rivarxabana 10mg 1x a dia 6 a 8 hras após a cirurgia Nã utilizar HNF, aspirina e dextran cm prfilaxia isladas. Manter pr 10 dias pdend ter estendida pr 5 semanas O us ideal é cmpressã pneumática dia td pr pel mens 10 dias, é uma alternativa a prfilaxia medicamentsa. Cirurgia Onclógica curativa Manter a prfilaxia pr 4 semanas Trauma Manter a prfilaxia também na fase de recuperaçã, pdend ser utilizada heparina de baix pes mlecular u warfarina (manter INR de 2 a 3). Cirurgia Bariátrica Pacientes submetids prcediments cirúrgic cnsiderads de baix risc pdem ainda apresentar trmbse, particularmente aqueles mais idss u fatr de risc assciad. Nestes cass a avaliaçã deve ser individualizada e pdend ptar-se pela prescriçã da prfilaxia. Métds Mecânics Embra a eficácia de métds físics nunca tenha sid cmparada diretamente cma a da prfilaxia medicamentsa, eles devem ser usads sempre que huver cntraindicações a prfilaxia medicamentsa. Pacientes cnsiderads de alt risc e sem cntraindicaçã pdem se beneficiar da prfilaxia.

9 PACIENTES CLÍNICOS: A prfilaxia de TEV em pacientes clínics nã é tã estudada cm cirúrgics. A cntrari destes, que muitas vezes apresentam prcediment cirúrgic cm únic fatr de risc, s pacientes clínics pdem apresentar váris fatres de risc que se matem pr períds indeterminads, brigand a uma prfilaxia prlngada. Devid a falta de estuds bem cnduzids utilizand prfilaxia mecânica, recmenda-se a prfilaxia medicamentsa cm frma mais eficaz para prevençã de TEV em pacientes clínics. As recmendações para apresentadas n prtcl baseiam-se nas diretrizes d American Cllege f chest Physicians e nas diretrizes brasileiras de prfilaxia de TEV para pacientes internads. É recmendad prfilaxia de TEV em pacientes internads a mais de 40 ans e que permaneçam deitads u sentads à beira leit pr mais da metade das hras d dia excet as hras de sn e que tenham pel mens 1 fatr de risc para TEV. Paciente abaix de 40 ans devem ser seu risc avaliad individualmente. Fluxgrama para avaliaçã de Risc Paciente mair u igual a 40 ans e mbilidade reduzida Nã Deambulaçã (prfilaxia medicamentsa nã indicada) Sim Nã Pel mens um fatr de Risc Sim Cntraindicaçã Nã Prfilaxia cm métds mecânics Prfilaxia Medicamentsa indicada

10 Esquemas de prfilaxia medicamentsa: Heparina nã fracinada subcutâne a cada 8 hras Eliminaçã hepática Enxaparina 40mg subcutâne 1x a dia eliminaçã renal Fndaparinux 2,5mg subcutâne 1x a dia eliminaçã renal Prfilaxia cm agregações plaquetárias usada de frma islada nã é recmendad. A prfilaxia em pacientes clinic devem ser utilizadas pr 6 a 14 dias. Nã há estuds avaliand a prfilaxia em mens de 6 dias. Um estud mstru que pacientes cm prfilaxia pr mais de 4 semanas diminui risc de TEV mais aumenta risc de sangrament, devend ser cnsiderad pel médic risc benefíci da manutençã ds pacientes individualmente. Esquemas de prfilaxia mecânica: Existem pucas evidencias ds benefícis ds métds mecânics para pacientes clínics. Só existe um estud que fi uma cmparaçã de pacientes em pós infart que em uma perna clcaram meias elásticas e na utra nã e resultad fi 10% de TVP nas que nã usaram e 0% nas que fizeram us.

11 Fluxgrama (MACROFLUXO): ADMISSÃO DO PACIENTE PACIENTE CLÍNICO PACIENTE CIRÚRGICO VIDE ALGORITMO PROF. TEV PAC. CLÍNICO ENFERMEIRO(a) u FARMACÊUTICO Após internaçã Avaliar risc de TEV preenchend a ficha de avaliaçã n sistema usual VIDE ALGORITMO PROF. TEV PAC. CIRÚRGICO Sinaliza risc médi u alt a médic através d sistema usual, para inserir paciente n Prtcl de TEV sim RISCO DE TEV? Nã Inicia a Prfilaxia medicamentsa u mecânica, u justifica a nã-adesã a prtcl ENFERMEIRO (a) e FARMACÊUTICO reavalia a cada 48 hras paciente até a alta hspitalar Cas haja nã-adesã, Enfermagem sinaliza a médica respnsável d prtcl de TEV para intervençã junt a médic prescritr Médica executa rientaçã pós-alta cas haja necessidade de cntinuidade da prfilaxia. ALTA HOSPITALAR Cas paciente seja transferid de Unidade de Internaçã u receba alta administrativa s algritms e reavaliações deverã acmpanhá-l até a alta hspitalar. Farmacêutics clínics realizam acmpanhament farmacterapêutic ds pacientes cirúrgics de alt risc realizand rientaçã quand a imprtância da prfilaxia para adesã a prfilaxia estendida após alta hspital nde é cnfirmada cm ligações n 3º e 15º dia.

12 CONTROLE DO PROTOCOLO: Os dads sã cmpilads mensalmente avaliand a quantidade de avaliações e reavaliações realizadas, a qualidade de adesã a prtcl e dividind pr clinic e cirurgic e pr tip de risc. Os pacientes cirúrgics de alt risc sã acmpanhads pela Farmacia clinica durante tda a internaçã cm realizaçã de plan educacinal e rientações antes da alta para adesã a prfilaxia estendida brigatóri após a saída d hspital e realiza ligações para a residência n 3º dia e n últim dia para checagem d tratament crret.

13 Referencias Bibligráficas: 1. Prtcl Clínic Gerenciad de Prevençã de Trmbemblism Venss (TEV) Hspital Paulistan 2014; 2. Prtcl de Prfilaxia de Trmbemblism Vens em Pacientes Internads Hspital Síri Libanês an 2013; 3. Avaliaçã de Risc de Trmbemblism Vens Hspital Sã Luiz Rede D r an Prjet de TEV - Hspital Santa Luzia e Hsp. d Craçã d Brasil Rede D r- 2014; 5. Flux d Prtcl de Prfilaxia de TEV d Hspital Albert Urquiza Wanderley UNIMED Jã Pessa.