Tratamento do linfoma difuso de grandes células B do paciente idoso. Rony Schaffel Universidade Federal do Rio de Janeiro

Transcrição

1 Tratamento do linfoma difuso de grandes células B do paciente idoso Rony Schaffel Universidade Federal do Rio de Janeiro

2 Declaração de conflito de interesses Declaro que possuo conflito de interesse na (s) categoria (s) abaixo: Consultoria: Não Financiamento de Pesquisa: Libbs (RTXM83) Honorário: Palestra Libbs, Takeda e Sanofi Patentes e Royalties: Não Afiliação na Diretoria de uma Entidade ou Conselho: Não Discussão de uso de drogas Off-label: Não

3 Different age limits for elderly patients with indolent and aggressive non-hodgkin lymphoma and the role of relative survival with increasing age Analysis of a population-based non-hodgkin lymphoma registry lymphoma-related death 70%, 64%,70%, 55%, 65% treatment-related toxicity 12%, 8%, 5%, 8%, 7%; other malignancies, 6%, 7%, 7%, 9%, 6% Concomitant disease contributed to death 12%, 21%, 18%, 28%, 23% Cancer 2000; 89: 2667 Análise de todos os casos de LNH reportados de forma prospectiva para um registro holandês no período de 1981 a 1989 Analisados 1028 pacientes (633 linfomas agressivos de acordo com REAL)

4 Different age limits for elderly patients with indolent and aggressive non-hodgkin lymphoma and the role of relative survival with increasing age Analysis of a population-based non-hodgkin lymphoma registry Cancer 2000; 89: 2667

5 An enhanced International Prognostic Index (NCCN- IPI) for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the rituximab era Registro composto por 7 centros especializados em tratamento de câncer nos EUA Pacientes com LDGCB maiores de 18 anos, tratados entre (N=1650) Todos os pacientes receberam quimioterapia de primeira linha Blood :837

6 An enhanced International Prognostic Index (NCCN- IPI) for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the rituximab era Blood :837

7 Por que a idade é um fator de risco independente de mau prognóstico em todos os estudos com LDGCB? Fatores relacionados ao linfoma Fatores relacionados ao paciente

8 O LDGCB do idoso tem pior prognóstico? LDGCB EBV+, NOS (antigo LDGCB EBV-positivo do idoso) LDGCB IPI elevado LDGCB subtipo célula B ativada LDGCB duplo-hit

9 Age-Related EBV-Associated B-Cell Lymphoproliferative Disorders Constitute a Distinct Clinicopathologic Group: A Study of 96 Patients Clin Cancer Res. 2007;13:5124

10 Age-Related EBV-Associated B-Cell Lymphoproliferative Disorders Constitute a Distinct Clinicopathologic Group: A Study of 96 Patients Clin Cancer Res. 2007;13:5124

11 EBV-positive large B-cell lymphomas in young patients: a nodal lymphoma with evidence for a tolerogenic immune environment Blood :

12 Efeito do IPI no prognóstico do LDGCB do idoso Cancer 2000; 89: 2667

13 The proportion of activated B-cell like subtype among de novo diffuse large B-cell lymphoma increases with age Haematologica. 201;96:1888

14 Linfomas com duplo-hit (myc + bcl-2 ou bcl-6) Blood :2319

15 O linfoma do idoso é intrinsicamente mais resistente Comparar pacientes elegíveis para estudos clínicos RICOVER-60 (CHOP-14 vs R-CHOP-14) Lancet Oncol 2008; 9: 105

16 Fatores específicas que afetam idosos Fluxo glomerular renal diminui 1 ml/min/ano após 40 anos Massa muscular menor = creatinina sérica é parâmetro menos fidedigno da função renal Diminuição de clearance hepático (aumento toxicidade de doxorrubicina e vincristina) Reserva hematológica reduzida (maior toxicidade) Neuropatia periférica preexistente Doenças comuns da velhice (cardiopatias, diabetes, dislipidemia, neoplasias) Declínio intelectual e emocional

17 Como classificar fitness antes de tratar? Pacientes que não devem receber R-CHOP Insuficiência cardíaca > 2 (NYHA) Fração de ejeção < 50% FeV1 ou capacidade de difusão de CO < 50% Testes funcionais

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19 Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric Psychiatry Res, 41,237-48, 1992

20 A comprehensive geriatric assessment is more effective than clinical judgment to identify elderly diffuse large cell lymphoma patients who benefit from aggressive therapy N=84 Questionário de CGA Fit = < 80 anos + ADL =6 + CIRS-G sem G.IV e menos 3 G.III Tratamento determinado pelo médico assistente de acordo com o feeling (julgamento clínico) IPI >2 em 63% 74% receberam tratamento pleno Cancer. 2009;115:4547

21 A comprehensive geriatric assessment is more effective than clinical judgment to identify elderly diffuse large cell lymphoma patients who benefit from aggressive therapy Cancer. 2009;115:4547

22 A comprehensive geriatric assessment is more effective than clinical judgment to identify elderly diffuse large cell lymphoma patients who benefit from aggressive therapy Cancer. 2009;115:4547

23 A comprehensive geriatric assessment is more effective than clinical judgment to identify elderly diffuse large cell lymphoma patients who benefit from aggressive therapy Cancer. 2009;115:4547

24 A comprehensive geriatric assessment is more effective than clinical judgment to identify elderly diffuse large cell lymphoma patients who benefit from aggressive therapy Cancer. 2009;115:4547

25 LDGCB tratamento do idoso sem comorbidades Fit = < 80 anos + ADL =6 + CIRS-G sem grau IV e menos 3 grau III GELA (N=399) CHOP-21 vs CHOP-21 + Rituximab Pacientes anos Estádio II, III, or IV disease PS 0 a 2 Sem histórico de câncer Fit para CHOP x 8 na opinião do MA RECOVER-60 (N=1222) CHOP-14 vs CHOP-14 + Rituximab (6 ou 8 ciclos) Idade Exclusão: disfunção marcante cardíaca, pulmonary, hepatica ou renal, PS >2, leucócitos < 2500, plaquetas < N Engl J Med 2002;346: Lancet Oncol 2008; 9:

26 GELA > 90% dos pacientes receberam as doses programadas N Engl J Med 2002;346:235-42

27 GELA USO G-CSF 40% Conclusão: R-CHOP-21 melhor que CHOP-21 (8 ciclos) N Engl J Med 2002;346:235-42

28 Ricover-60 Lancet Oncol 2008; 9:

29 Ricover-60 Lancet Oncol 2008; 9:

30 Ricover-60 6 x CHOP x R Lancet Oncol 2008; 9:

31 Rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone in patients with newly diagnosed diff use large B-cell non-hodgkin lymphoma: a phase 3 comparison of dose intensification with 14-day versus 21-day cycles Lancet 2013; 381:

32 Rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone in patients with newly diagnosed diff use large B-cell non-hodgkin lymphoma: a phase 3 comparison of dose intensifi cation with 14-day versus 21-day cycles Lancet 2013; 381:

33 Particularidades dos idosos Necessidade de pré-fase em alguns pacientes (corticóide) Blood. 2010;116(24):5103

34 Particularidades dos idosos Eliminação acelerada do Rituximabe nos idosos do sexo masculino Homens tem clearance de rituximabe mais elevado Existe diferença na PFS em favor das mulheres apenas após tratamento com rituximabe + CHOP Blood : ;

35 Randomized phase III study on the effect of early intensification of rituximab in combination with 2-weekly CHOP chemotherapy followed by rituximab or no maintenance in patients with diffuse large B-cell lymphoma: Results from a HOVON-Nordic Lymphoma Group study Intensificação de rituximabe J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 7504)

36 Randomized phase III study on the effect of early intensification of rituximab in combination with 2-weekly CHOP chemotherapy followed by rituximab or no maintenance in patients with diffuse large B-cell lymphoma: Results from a HOVON-Nordic Lymphoma Group study J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 7504)

37 Randomized phase III study on the effect of early intensification of rituximab in combination with 2-weekly CHOP chemotherapy followed by rituximab or no maintenance in patients with diffuse large B-cell lymphoma: Results from a HOVON-Nordic Lymphoma Group study 74% 71% 68% 62% HR (95% CI): 1.20 ( ) p=0.17 J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 7504)

38 Vitamin D deficiency impairs rituximab-mediated cellular cytotoxicity and outcome of patients with diffuse large B- cell lymphoma treated with but not without rituximab RICOVER-60 CHOP x 6 + CHOP x8 R-CHOP x6 + R-CHOPx8 Journal of Clinical Oncology 2014; 32, 3242

39 Vitamin D deficiency impairs rituximab-mediated cellular cytotoxicity and outcome of patients with diffuse large B- cell lymphoma treated with but not without rituximab RICOVER-60 Journal of Clinical Oncology 2014; 32, 3242

40 Conclusões Pacientes idosos têm LDGCB de pior prognóstico A avaliação funcional é melhor do que a avaliação clínica O paciente avaliado como FIT deve receber tratamento com finalidade curativa Opções para os demais pacientes são redução de dose ou omissão dos antraciclínicos Obrigado, rony@hucff.ufrj.br