PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS

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1 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS LUCAS CHAVES DETERMINAÇÃO DOS AGENTES ISOLADOS EM LÍQUIDO ASCÍTICO E O SEU PERFIL DE SENSIBILIDADE EM PACIENTES COM PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA NOS ANOS DE 2010 A 2015 RIBEIRÃO PRETO 2017

2 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS LUCAS CHAVES DETERMINAÇÃO DOS AGENTES ISOLADOS EM LÍQUIDO ASCÍTICO E O SEU PERFIL DE SENSIBILIDADE EM PACIENTES COM PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA NOS ANOS DE 2010 A 2015 Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP/ Departamento de Apoio Médico (DAM) Área: Microbiologia Infecção Hospitalar Orientador (a): Rodrigo Carvalho Santana Supervisor(a) Titular: Renata Helena CandidoPocente RIBEIRÃO PRETO 2017

3 RESUMO A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é a principal complicação infecciosa que acomete o indivíduo cirrótico. A cirrose hepática na maioria das vezes leva ao desenvolvimento de ascite, que por sua vez traz uma baixa qualidade de vida aos pacientes acometidos. De elevada morbimortalidade a Peritonite Bacteriana Espontânea exige um diagnóstico rápido e acurado, devendo, portanto, ao clínico, o conhecimento de técnicas com boas sensibilidades. E em virtude ao desenvolvimento de resistências, culturas também devem ser solicitadas para um possível norteamento de antimicrobianos que podem ser empregados no tratamento, evitando assim falhas terapêuticas e até mesmo maiores complicações ou morte. Palavras-chaves: Peritonite Bacteriana Espontânea; Cirrose.

4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Ascite e Peritonite bacteriana espontânea Tratamento Resistência Bacteriana OBJETIVOS Gerais: Específicos... 3.MATERIAS E MÉTODOS Dados clínicos e epidemiológicos Microbiológicos Análise estatística... 4.RESULTADOS Dados clinicos e epidemiológicos Dados microbiológicos Distribuição por frequência de agentes bacterianos Análise dos intervalos, da média geométrica, do CIM 50 e CIM 90 dos principais antibióticos em relação aos principais agentes isolados em pacientes com PBE Análises do MIC versus principais antibióticos testados... 5.DISCUSSÃO... 6 CONCLUSÃO... 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...

5 1 INTRODUÇÃO 1.1 Ascite e Peritonite bacteriana espontânea A ascite é definida como o acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal. Em indivíduos adultos a cirrose hepática, é a principal causa de ascite, sendo responsável por 75% dos casos. Outras causas comuns de ascite são: as neoplasias, a insuficiência cardíaca, a tuberculose peritoneal e a pancreatite aguda. (Moore e Aithal) sendo a análise do líquido ascítico, o principal recurso para confirmar a presença de ascite, diagnosticar sua causa, e determinar se o líquido está infectado. (Runyon BA) A PBE é compreendida como sendo uma complicação primária infecciosa presente em pacientes com cirrose, definida laboratorialmente pela contagem de leucócitos polimorfonucleares (PMN) superior a 250/ mm 3 associada à presença ou não de um agente bacteriano, sendo considerado este um marcador diagnóstico sensível e adotado universalmente. (Wiest et al,2011). A PBE manifesta-se em aproximadamente 30% dos cirróticos com ascite e está associada à mortalidade entre 20 a 40% (Viera et al,2012; Caly e cols,2003) No diagnóstico microbiológico do líquido ascítico, fazendo-se uso das técnicas convencionais, de isolamento e identificação, a cultura apresenta-se negativa na maioria dos casos. Há relatos na literatura em que a utilização de frascos de hemocultura aumenta em até 90% a chance de recuperar os agentes bacterianos e acusar culturas positivas, porém, ainda assim, com a utilização desses frascos, as culturas permanecem negativas entre 50 a 70% dos casos. Nas culturas positivas, os agentes mais frequentes isolados nessa condição clínica são as bactérias aeróbicas Gram negativas, advindos da microbiota intestinal (Wilcox CM e Dismukes). Raros são os isolamentos por

6 agentes anaeróbios e fungos. Dado os principais agentes bacterianos serem Gram negativos, é necessário a instituição de uma terapia que apresente uma boa resposta a esses agentes e não apresente toxicidade ao pacientes, uma vez que esses já apresentam disfunções hepáticas. 1.2 Tratamento O tratamento preconizado são as Cefalosporinas de terceira geração, que são os antimicrobianos mais empregados na prática clínica. Esses são considerados antibióticos bactericidas, por interferirem na síntese de peptideoglicanos, rompendo a parede celular bacteriana indistintamente em Gram positivos e negativos. O tratamento deve ser iniciado logo após o diagnóstico ter sido firmado ou em casos em que há necessidade de instituir a profilaxia. Na profilaxia é indicado o uso de Ceftriaxona em uma dose habitual de 500mg a cada 12h administrado por via oral ou endovenosa. Para casos em que se faz necessário o seu uso durante episódios agudos, utiliza-se o mesmo antibiótico, porém, em uma concentração de 2 gramas a cada 8 horas. Como alternativa terapêutica pode também ser empregada os antimicrobianos da classe das Quinolonas. Esse grupo atua sobre a DNA girase, enzima essa indispensável à sobrevivência bacteriana. A dose empregada na PBE é de 500 mg a cada 12 horas. (Caly e Strauss,2003) Por mais que existam drogas preconizadas utilizadas no tratamento, nos últimos anos o fenômeno da resistência bacteriana vem crescendo, até mesmo nos pacientes com peritonite bacteriana, constituindo um desafio terapêutico. 1.3 Resistência Bacteriana Evolutivamente, os micro-organismos desenvolveram diversas estratégias para sua sobrevivência, uma dessas foi o desenvolvimento da resistência aos antimicrobianos. Sendo que essa resistência pode ser, intrínseca, quando uma dada espécie é naturalmente resistente a

7 um dado antibiótico, ou adquirida quando há transferência de genes de resistência entre espécies ou gêneros bacterianos distintos. Alteração do sítio de ação, bombas de efluxo, mecanismos enzimáticos e alteração da permeabilidade constituem os principais mecanismos de resistência adquirida.(anvisa,2007) Dependendo do mecanismo de ação, esses podem culminar na morte do microorganismo (bactericidas) ou cessar sua multiplicação (bacteriostático). Os usos indiscriminados e abusivos de antibióticos induzem uma pressão seletiva e como consequência passa a constituir atualmente um dos principais problemas que levam o aumento significativo da resistência bacteriana, seja no ambiente hospitalar ou na comunidade. Em virtude, do crescimento da resistência bacteriana e a dificuldade em tratar pacientes com hepatopatias faz necessário, estudos que possibilitem o acompanhamento de perfis de resistência, principalmente para aqueles que encontram-se no ambiente hospitalar

8 2. Objetivos 2.1 Gerais: Determinar os agentes isolados no líquido ascítico em pacientes com Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) atendida no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo nas unidades: Campus e Emergência; e o seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos. 2.2 Específicos 2.2.1) Identificar o perfil epidemiológico (idade, gênero e etnia) dos pacientes com PBE Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo nas unidades: Campus e Emergência; 2.2.2) Determinar nos pacientes com PBE, quantos apresentam culturas positivas; 2.2.3) Verificar quais são os agentes bacterianos presentes no líquido ascítico de pacientes com PBE; 2.2.4) Traçar o perfil de resistência dos pacientes com PBE e com cultura positiva para o líquido ascítico

9 3.Materiais e métodos 3.1Dados clínicos e epidemiológicos Foram solicitados mediante requisição no serviço de Dados Médicos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto unidade Campus e de Emergência informações clínicas de pacientes com Peritonite no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2015 (celularidade do líquido ascítico). Essas informações então foram tabuladas em planilhas. Para obtenção de dados epidemiológicos (idade, gênero e etnia); para os resultados de cultura foi utilizado o sistema de Apoio a Atenção Hospitalar (ATHOS). 3.2 Microbiológicos Após a punção do líquido ascítico (paracentese) em enfermarias e ambulatórios do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, por meio de técnica asséptica, esse foi transferido para frascos contendo meio de cultura destinados a recuperação de agentes infecciosos e então, encaminhado para seção de culturas em geral automatizada do laboratório de Microbiologia Clínica. Depois de registrado no sistema, a amostra é colocada no aparelho de automação, onde é submetido à incubação de 37ºC, agitação e monitorização de maneira periódica e continua a cada intervalo de 10 minutos. A amostra que contém o agente infeccioso leva o consumo de oxigênio do frasco, seguida da liberação de dióxido de carbono no meio, que leva a sensibilização do sensor presente e posterior detecção pelo leitor de luz fluorescente, acusando positividade do frasco. Uma vez, positiva a amostra, ela é então, retirada do aparelho, e então é realizada a confecção de uma lâmina, onde será corada por meio da técnica de coloração de Gram, que visa à distinção do agente infeccioso em dois grandes grupos, os Gram positivos e os Gram negativos, além de permitir a identificação presuntiva de fungos filamentos e leveduriformes.

10 A coloração de Gram consiste em quatro etapas que sucedem: Cristal Violeta, cora todos os agentes presentes na lâmina, seguido de Lugol, um composto, com propriedade de aumentar a afinidade da ligação do Cristal Violeta; essas duas etapas iniciais são realizadas durante dois minutos, um para cada corante, logo em seguida é realizada uma rápida descoloração com Álcool-Acetona, que tem como objetivo, descorar os agentes bacterianos Gram negativos, por apresentarem uma delgada camada de peptideoglicano, por fim é então utilizado a Fucsina diluída 1:10, com o propósito de corar aqueles que foram descorados na etapa anterior,a lâmina é então lida em um microscópio óptico comum sob à objetiva de imersão. Concomitantemente ao preparo da lâmina, é realizada a semeadura do líquido Ascítico através de técnica de isolamento, em Agar sangue, um meio rico, capaz de promover o crescimento tanto de bactérias Gram Positivas, como Negativas, além de fungos e também em um meio seletivo para micro-organismos Gram Negativos, os meios são assim, incubados em estufas bacteriológicas por pelo menos 24 horas e no máximo 48 horas de 35 a 36ºC. Após, o crescimento de colônias bacterianas isoladas, procede-se para a identificação, realizando o preparo de um inóculo em 3ml de solução salina em um tubo estéril, estando o inoculo entre 0,5 a 0,63 na escala de McFarland, tal concentração, é confirmada por meio da leitura em um turbidímetro, previamente calibrado com padrões sabidamente conhecidos.então, 145 ou 280 ul (Gram Negativo e Positivo, respectivamente),são transferidos para um novo tubo estéril com outros 3 ml de salina, para a realização do teste de sensibilidade aos antimicrobianos. São colocados cartões de identificação, podendo ser Gram Positivo ou Gram Negativo, no primeiro inóculo e um cartão de sensibilidade no segundo (sendo esse específico para agentes Gram Positivos ou Gram Negativos). Ambos os inóculos são colocados no sistema automatizado Vitek 2 ( Biomerieux, França) onde são realizadas uma sequência de provas bioquímicas diferentes para os Gram Positivos e os Gram Negativos. Posteriormente o próprio sistema realiza a comparação dessas provas bioquímicas com as presentes em seu banco de dados e

11 libera a probabilidade de ser o agente em questão, conforme a maior semelhança dos dados do isolado com o presente no banco de dados. Quanto ao perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, há no cartão diluições previamente estabelecidas em cada poço para cada antibiótico que é testado, assim é possível a determinação da Concentração Inibitória Mínima (CIM), definida como sendo a menor concentração capaz de inibir o crescimento bacteriano. Alguns isolados bacterianos o Vitek 2 somente é capaz de obter a identificação, não sendo capaz de determinar o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos pela técnica de micro diluição, portanto nesses casos é realizada a técnica qualitativa de disco-difusão em meio Agar Müller-Hinton, para espécies de Streptococcus utiliza-se esse meio acrescido de sangue (Müller-Hinton Sangue). Após a liberação do resultado pelo Vitek2 ou a complementação da determinação do perfil de sensibilidade por disco-difusão, o resultado é então, conferido, validado e liberado por meio do Sistema de Informação Laboratorial (LIS), tornando disponível para acesso clínico ou para uso em trabalhos acadêmicos e científicos. 3.3 Análise estatística Os dados epidemiológicos (idade, sexo e etnia), dados clínicos e microbiológicos foram organizados e analisados no Programa Excel (2013). As análises dos dados das CIMs foram realizadas comparando as diferentes espécies encontradas frente aos antibióticos pelo Teste de Kruskal- Wallis ou quando necessário o Teste de Mann Whitey. As análises estatística foram realizadas no Programa GraphPad Prism 6, o nível de significância foi fixado em p<0,05.

12 4.Resultados Um total de 452 pacientes apresentaram Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE),sendo 327 (72,34%) deles pertencentes a unidade Campus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e 125 (27,65%) pertencentes a unidade de Emergência. Dos 452 de pacientes apenas 61 apresentaram culturas positivas (13,49%). Dos 61 pacientes com PBE e com cultura positvas foram analisados os seguintes dados epidemiologicos ( idade,gênero e etnias); Para os dados microbiológicos foram obtidos dados pertinentes aos agentes bacterianos isolados no líquido ascítico, os CIMs para os agentes de maior incidência e sua % de resistência. 4.1Dados clinicos e epidemiológicos Os resultados de faixa etaria apresentaram uma maior prevalência de individuos de 51 a 60 anos (46%), seguido de 61 a 70 anos (33%). Um único indivíduo apresentou-se na faixa etária de 0 40 anos (1%), dados mostrados na Figura 1. Figura 1 Distribuição da faixa etaria dos pacientes com Peritonite do HCFMRP-USP (Unidades Campus e Unidade de Emergência) no período de janeiro de 2010 a dezembro de Os indívduos brancos foram os de maior prevalência (90%), seguido de Mulatos (5%), demonstrados na Figura 2.

13 Figura 2 Distribuição das etnias dos pacientes com Peritonite do HCFMRP- USP (Unidades Campus e Unidade de Emergência) no periodo de janeiro de 2010 a dezembro de % dos pacientes com Peritonite do HCFMRP-USP (Unidades Campus e Unidade de Emergência) no periodo de janeiro de 2010 a dezembro de 2015 foram homens e os restantes (25%) mulheres, Figura 3. Figura 3 Distribuição do gênero dos pacientes com Peritonite do HCFMRP- USP (Unidades Campus e Unidade de Emergência) no periodo de janeiro de 2010 a dezembro de 2015.

14 4.2Dados microbiológicos Distribuição por frequência de agentes bacterianos Os agentes bacterianos que apresentaram maior incidência são pertencentes as Enterobactérias (Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae) 31% e 18% respectivamente, Staphylococcus aureus apresentou como o terceiro agente bacteriano de maior incidência (11%) Figura 5. Figura 4 Disribuição dos isolados bacterianos em amostras de líquido ascítico em pacientes com Peritonite do HCFMRP-USP (Unidades Campus e Unidade de Emergência) no periodo de janeiro de 2010 a dezembro de 2015.

15 4.2.2) Análise do perfil dos principais antibióticos utilizados na prática clínica de PBE Tabela 1 Perfil de resistência em porcentagem das principais espécies de isolados bacterianos em amostras de líquido ascítico em pacientes com Peritonite do HCFMRP-USP (Unidades Campus e Unidade de Emergência) no periodo de janeiro de 2010 a dezembro de 2015 Antibióticos Bactérias Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Ampicilina Ceftriaxona Ceftazidima Imipinem - 0,09 - Ertapenem - 0,09 - Meropenem - 0,09 - Ciprofloxacino Gentamicina Amicacina 0,05 I 0,09 - Polimixina Piperacilina 10 I 16 - Tazobactan 20 Oxacilina Vancomicina I: Perfil intermediário aos antibióticos Amicacina e Piperacilina-Tazobactan

16 4.2.3 Análise dos intervalos, da média geométrica, do CIM 50 e CIM 90 dos principais antibióticos em relação aos principais agentes isolados em pacientes com PBE Tabela 2: Determinação dos intervalos, médias geométricas e CIM 50 e CIM 90 entre as principais espécies isoladas no líquido ascítico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Staphylocococcus aureus Intervalo (ug/ml) Média Geométrica CIM 50(ug/ml) CIM 90((ug/ml) Intervalo (ug/ml) Média Geométrica CIM 50 (ug/ml) CIM 90 (ug/ml) Intervalo (ug/ml) Média Geométrica Intervalo (ug/ml) CIM 50(ug/ml) CIM 90(ug/ml) Ampicilina , * * * * * Ceftriaxona 0,5 64 2, , Ceftazidima , , Imipinem 0,25-1 0,43 0,25 1 0, , , Ertapenem 0,5-1 0,51 0,5 0,5 0,5 8 0,64 0,5 0,5 0, Meropenem 0,25 0,26 0,25 0,25 0, ,36 0,25 0,25 0, Ciprofloxacino 0,25-4 0,96 0,25 4 0,25 4 0,5 0,25 0,25 0,25-4 1,78 0,25-8 0,5 8 Gentamicina 0, , , ,5 0,5 0,5 0,5 Amicacina , , Polimixina 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0, Piperacilina Tazobactan , ,5 0, Oxacilina ,82 0,5 4 0,5 0,5 Vancomicina ,

17 4.2.4 Análises do MIC versus principais antibióticos testados Figura 5: Análise comparativa entre as principais espécies e principais grupos de isolados no líquido ascitico de pacientes com PBE e a determinação de seu MIC antibióticos pertencente a classe dos Aminoglicosídeos ( Amicacina e Gentamicina) e Ceftazidima.

18 Figura 6: Análise comparativa entre as principais espécies e principais grupos de isolados no líquido ascitico de pacientes com PBE e a determinação de seu MIC nos antibióticos pertencente a classe dos Carbapenêmicos ( Ertapenem, Imipinem e Meropenem) e Ampicilina

19 Figura 7: Análise comparativa entre as principais espécies e principais grupos de isolados no líquido ascitico de pacientes com PBE e a determinação de seu MIC nos antibióticos: Vancomicina, Piperacilina-Tazobactam e uma quinolona (Ciprofloxacina).

20 5.Discussão Infecções bacterianas, com destaque a Peritonite Bacteriana Espontânea é um quadro grave e comum presente em indivíduos com hepatopatias, notadamente em homens adultos que apresentam cirrose. Nos últimos anos essa população tem se destacado e constituído um desafio terapêutico, dado o aumento significativo de isolados bacterianos resistentes as principais drogas de escolha utilizadas tanto no tratamento, quanto na profilaxia. Reginato et al em seus estudos observaram que houve uma predominância do sexo masculino em pacientes com suspeita de Peritonite Bacteriana Espontânea, em nosso presente estudo, esse também, foi o sexo predominante com 46 indivíduos, frente a 15 pertencentes ao sexo feminino. Para esses mesmos autores a média de idade dos pacientes possíveis com essa condição clínica foi de 58 anos, em nosso presente estudo foi constatado uma média de 57 anos. Caly & Straus em estudos na década 90 notaram que as bactérias aeróbicas Gram negativas principalmente membros da família das Enterobactérias eram os principais agentes isolados em pacientes cirróticos com infecções, destacando-se a Escherichia coli (12 isolados), seguida de Klebsiella pneumoniae(4 isolados).quanto as espécies de bactérias aeróbicas Gram positivas, Staphylococcus aureus foi o principal representante, com 8 isolados. Em um estudo mais recente de Cheong e cols também foi observado a alta prevalência de micro-organismos Gram negativos, novamente destacando-se Escherichia coli (104 isolados) e Klebsiella pneumoniae (33 isolados). Esses mesmos autores, porém, obtiveram como maior prevalência de agentes Gram positivos as espécies de Streptococcus (23 isolados). Em nosso presente estudo, os dados foram condizentes com a literatura, onde obtivemos das principais espécies Gram negativas, 19 isolados de Escherichia coli, 10 de Klebsiella pneumoniae e das Gram positivas, 7 de Staphylococcus aureus. Mostrando que talvez quando se trata de agentes Gram negativos a fisiopatologia da translocação bacteriana descrita por Wiest,Lawson e Geuking pode ser o principal mecanismo envolvido na alta incidência de Enterobactérias no líquido ascítico.

21 O tratamento deve ser iniciado de forma empírica o quanto antes possível, devendo possuir um espectro adequado para as bactérias mais frequentemente isoladas e com a menor hepato e nefrotoxicidade, sendo assim, geralmente a droga de escolha são as Cefalosporinas de terceira geração e em casos não complicados temos como alernativa a Ciprofloxacina ou Ofloxacina. Em casos que se faz necessário, o esquema terapêutico pode ser substituído à medida que o perfil de sensibilidade se encontra disponível. Há aqueles casos também em que é preciso a profilaxia, onde é prescrito Norfloxacina, via oral ou Ciprofloxacina via oral ou endovenosa. Um dos motivos que podem justificar a baixa positividade de culturas de líquido ascítico em nosso estudo (13,27%) é que em alguns casos há necessidade da terapia empírica ou em casos especiais se faz necessária a profilaxia. Viera et al, sugere que a coleta do líquido ascítico destinado a cultura não deve ser inferior a 10 ml e esse ser realizado beira à leito, uma prática não adotada em nosso Hospital, levando a pensar em uma outra possibilidade de baixa positividade em relação a outros estudos. Reginato et al que avaliou a positividade de culturas de pacientes com característica presumíveis de PBE um hospital terciário de São Paulo verificou a positividade de 33,8%. Um problema que vem surgindo que já foi previamente alertado por Bernardi et al é o aumento da incidência de bacilos Gram negativos aeróbicos resistente as Quinolonas, onde Rodés et al mostou em seus estudos uma resistência por volta de 21%. Wiest et al afirmam em seu trabalho que as Cefalosporinas de terceira geração podem apresentar uma resistência variável entre 23 a 44% enquanto as Quinolonas entre 38 a 50% Em nosso estudo essa resistência, a Ceftriaxona e Ceftazidima para Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae foram da ordem de 17 e 15% e 11 e 27%, respectivamente.

22 Quanto as Quinolonas essa, foi demonstrada pela Ciprofloxacina, onde cepas de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus, apresentaram respectivamente 47,18 e 50% de resistência. Em análises realizadas por Almeida et al onde também procurou-se observar a resistência, as espécies Gram positivas em especial Staphylococcus aureus revelou um aumento significativo da resistência a todas as drogas nos últimos tempos, com exceção da Vancomicina. Em nosso estudo 80% das cepas também foram sensíveis a esse Glicopeptídeo e também foi observado que 14% dos Staphylococcus aureus eram resistentes a Meticilina Com esta pesquisa foi possível avaliar o perfil dos isolados bacterianos de possíveis pacientes com Peritonite Bacteriana Espontânea em um hospital de referência e detectar uma porcentagem significativa de resistência às principais classes antimicrobianas empregadas no tratamento clínico. Baseado nestas informações mais estudos e outras metodologias laboratoriais são necessárias, para evitar terapias refratárias e como consequência mau prognóstico clínico.

23 6 Conclusão 6.1) O gênero predominante dos pacientes com PBE no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo tanto na unidade de Emergência e Campus, no presente estudo foi o masculino, pertencentes em sua maioria a etnia branca, com uma média de idade de 57 anos 6.2) 60 culturas em um total de 452 foram positivas em pacientes com PBE; 6.3) Os agentes isolados no líquido ascítico de pacientes com PBE, em sua maioria foi pertencente a família das Enterobactérias, seguido das espécies Gram positivas; tendo como principal representante o Staphylococcus aureus 6.4) As principais resistências observadas foram as pertencentes as classes das Cefalosporinas e das Quinolonas.

24 7 Referências Bibliográficas ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Resistência Microbiana Mecanismos e Impacto Clínico. Wong F, Bernardi M, Balk R, Christman B, Moreau R, Garcia-Tsao G, Patch D, Soriano G, Hoefs J, Navasa M. Sepsis in cirrhosis: report on the 7th Meeting of the Internal Ascites Club. Gut. 2005;54:718-2 CHEONG HS, et al. Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of spontaneous bacterial peritonitis in pacientes with liver cirrhosis. Clin Infect Dis. 2009;48(9): EDNA, S; CALY, W.R. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. p , nov-dez, MOORE, K.P; AITHAL, G.P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. vi1 vi12., 2006 RUNYON.BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology. p , 1998 RODÉS et al. Bacterial Infections in Cirrhosis: Epidemiological Changes With Invasive Procedures and Norfloxacin Prophylaxis Hepatology p , 2002 VIERA et al: Peritonite Bacteriana Espontânea: novas perspectivas; AMRIGSS. P ,2012 WIEST R, et al. World Journal of Hepatology.Spontaneous bacterial peritonitis: Recent guidelines and beyond Gut: p , 2012 WIEST R, et al. World Journal of Hepatology..Spontaneous bacterial peritonitis: The challenge of a leaky gut and cirrhotic liver p , 2015

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