CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: BIOMEDICINA INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VÁRZEA GRANDE
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1 16 TÍTULO: INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO: ANÁLISE DA FREQÜÊNCIA E DO PERFIL DE SENSIBILIDADE DOS AGENTES CAUSADORES DE INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO EM PACIENTES DE ORIGEM AMBULATORIAL. CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: BIOMEDICINA INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VÁRZEA GRANDE AUTOR(ES): THAMIRIS SILVA BALDRIGHI ORIENTADOR(ES): LUCIANA MARQUES DA SILVA, ROSA MARIA ELIAS, WESLLEY ANDRÉ SILVA
2 INTRODUÇÃO: Infecção do trato urinário (ITU) constitui uma das principais causas de consulta na prática médica, somente ficando atrás das infecções respiratórias (1). A ITU é definida, por grande parte dos autores, como a colonização microbiana com invasão tecidual de qualquer parte do trato urinário, desde a uretra até os rins. Diferentes microrganismos podem alcançar o trato urinário por meio de três vias: ascendente, ou seja, pela uretra, hematogênica e linfática (1, 2). As ITUs podem ocorrer em todas as idades, e são responsáveis por altas taxas de morbimortalidade nos grupos com maior tendência ao acometimento da infecção, como crianças até os 6 anos, idosos com mais de 60, e mulheres com vida sexual ativa (1). Na mulher, a suscetibilidade se deve principalmente as condições anatômicas, como o fato da uretra ser mais curta e haver à proximidade do ânus e vagina. Enquanto no homem, o comprimento da uretra, o fluxo urinário e o poder bactericida das secreções prostáticas são características de proteção (2,3). As ITUs são causadas principalmente pelas Enterobactérias sendo responsáveis por cerca de 70 a 90% dos casos. O agente identificado com maior predomínio é a Escherichia coli, outras bactérias prevalentes incluem Klebsiella sp., Proteus sp., e Enterobacter sp. Os Staphylococcus sp., representam cerca de 10 a 20% dos casos de ITUs no Brasil (2). Em muitos casos, as ITUs são tratadas empiricamente, contudo, a determinação do tratamento mais efetivo depende de alguns fatores como o mais provável patógeno, a prevalência de resistência bacteriana local, o histórico de uso de antibióticos pelo paciente, e a farmacocinética do antibiótico (4,5). O tratamento empírico é um método terapêutico em que há o uso de antibióticos baseados nos sintomas do paciente. Devido à demora de 2 a 3 dias para a identificação bacteriana e perfil de sensibilidade, o médico não espera o laudo final, mas começa o tratamento aplicando os antibióticos mais eficientes e menos agressivos para a sintomatologia apresentada pelo paciente (5). Há diversas classes de antimicrobianos que podem ser utilizados no tratamento destes das ITUs, os mais frequentes são os beta-lactâmicos, sulfametoxazol-trimetoprima, fluoroquinolonas e aminoglicosídeos (3). No Brasil os antibióticos mais utilizados em tratamentos empíricos de ITUs são as Fluoroquinolonas, Sulfametoxazol+Trimetroprima, Nitrofurantoína e as
3 Cefalosporinas de 1º e 2º geração. São considerados os mais indicados tendo baixos índices de resistência bacteriana (1). De maneira geral, os microrganismos isolados de infecções urinárias adquiridas em hospitais apresentam maior amplitude de resistência aos diferentes agentes antimicrobianos (5). A maioria dos trabalhos publicados sobre o perfil de resistência de patógenos urinários refere-se às cepas microbianas isoladas de infecções nosocômios. No entanto, cepas bacterianas multirresistentes também podem ser isoladas em pacientes da comunidade, o que pode se refletir em falha do tratamento empírico e desenvolvimento de quadros clínicos complicados com maior morbidade (2,6). A literatura escassa de dados justifica a realização de trabalhos epidemiológicos que demonstrem a real situação nas diferentes regiões (7). OBJETIVOS Objetivo Geral O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência e o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos dos patógenos isolados nas uroculturas de pacientes comunitários atendidos pelo Laboratório Exame no ano de Objetivos Específicos Determinar o perfil epidemiológico dos pacientes acometidos por ITUs Determinar a frequência de ITUs no ano de 2015; Determinar os principais uropatógenos isolados e a sua frequência no ano de 2015; Determinar o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos dos uropatógenos isolados no ano de 2015; METODOLOGIA: É um estudo retrospectivo com uroculturas de pacientes de origem comunitária realizadas pelo Laboratório Exame, anexo ao hospital São Matheus em Cuiabá-MT no ano de Os critérios utilizados para classificar uma urocultura como positiva foram: crescimento 10 5 UFC/mL de um ou no máximo dois microrganismos, para os quais
4 tenha sido realizado o antibiograma (8). O antibiograma foi realizado pelo método de disco-difusão (Kirby-Bauer) de acordo com as normas do CLSI. Os beackpoints utilizados para a leitura dos halos de inibição são os preconizados pelo documento M100-S25 do CLSI (7,8). Os antibióticos testados foram pré-estabelecidos em reunião prévia entre o Laboratório, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e Farmácia do hospital. Sendo testados os seguintes antibióticos: Enterobactérias: Ácido nalidíxico (NAL), amicacina (AMI), amoxilina (AMO) amoxilina+clavulanato (AMC), ampicilina (AMP), ampicilina+sulbactam, cefalotina (CFL), Cefalexina (CFX), ciprofloxacina (CIP), norfloxacina (NOR), nitrofurantoína (NIT), sulfa+trimetropim (SUT) e ceftriaxona (CRO). Para os isolados resistentes a CRO foram testados também o ertapenem (ERT), meropenem (MER) e imipenem (IPM). Pseudomonas sp: Amicacina (AMI), aztreonam (ATM), cefepime (CPM), ciprofloxacina (CIP), norfloxacina (NOR), ertapenem (ERT), meropenem (MER), imipenem (IMP), polimixina B (POLB) e piperacilina+tazobactam (PPT). Staphylococcus sp: Penicilina (PEN), oxacilina (OXA), Amicacina (AMI), ciprofloxacina (CIP), norfloxacina (NOR), nitrofurantoína (NIT), sulfa+trimetropim (SUT). Enterococcus sp: ampicilina (AMP), ciprofloxacina (CIP), norfloxacina (NOR), nitrofurantoína (NIT), penicilina (PEN) e vancomicina (VAN). Os dados referentes à identificação e quantificação das bactérias, bem como o seu perfil de susceptibilidade foram obtidos do banco de dados eletrônico do laboratório Exame, sistema PLERES. RESULTADOS Dentre as uroculturas realizadas no período de janeiro a dezembro de 2015, 558 (9,5%) apresentaram crescimento bacteriano superior a UFC/ml, sendo dessa forma classificadas como positivas e (90,5%) foram negativas (Figura 01).
5 Frequência de casos de ITUs 91% 9% 9% 1 2 Figura 1: Frequência de uroculturas consideradas positivas para o estudo realizado. Com relação ao sexo dos pacientes que apresentaram uroculturas positivas 474 (85%) são mulheres e 84 (15%) são homens (Figura 02). INCIDÊNCIA DE ITUs POR SEXO 15% MASCULINO FEMININO 85% Figura 2: Incidência de casos de ITUs referente ao sexo do paciente, sendo que a maioria eram mulheres 85%, e apenas 15% em homens.
6 Com relação à idade dos pacientes que apresentaram uroculturas positivas a maior frequência de casos foi entre os pacientes acima de 61 anos de idade com 194 (35%) casos, seguido pela faixa etária de anos com 187 (34%) casos, e ainda 130 (23%) casos de pacientes com idade de anos, e em menor proporção, 47 (8%) casos de pacientes com idade inferior a 20 anos (Figura 03). INCIDÊNCIA POR IDADE >61a % 41-60a % 21-40a % 0-20a 47-7% Figura 3: Incidência de ITUs por idade, apresentando uma maior frequência entre os idosos acima de 60 anos de idade (34%), seguido pela faixa etária de 21 a 40 anos (33%), e de 41 a 60 (23%) e por fim 0 a 20 anos com uma menor proporção (7%). Com relação à identificação dos microrganismos isolados nas uroculturas, a bactéria mais prevalente é a Escherichia coli, sendo encontrada em 431 casos (77%). Os demais microrganismos isolados são Klebsiella sp. 47 (8%), Staphylococcus sp. 26 (5%), Enterococcus sp. 24 (4%), Proteus sp. 19 (3%), Enterobacter sp. 8 (2%) e Pseudomonas sp. 3 (1%). As Gram negativas foram 91% sendo a família Enterobacteriaceae responsável por 90% das bactérias isoladas. Os cocos Gram-positivos foram responsáveis por apenas 9% dos isolados, sendo os Staphylococcus sp presentes em 5% e os Enterococcus sp por 4% das bactérias isoladas. O 1% restante é representado por Bacilos Gram-negativos não fermentadores, mais especificamente por Pseudomonas sp., conforme Figura 04.
7 INCIDÊNCIA POR CEPAS 3% 8% 1% 5% 4% 2% 77% E. COLI STAPHYLOCOCCUS SP. PSEUDOMONAS SP. PROTEUS SP. KLEBSIELLA SP. ENTEROCOCCUS SP. ENTEROBACTER SP. Figura 4: Distribuição de cepas mais incidentes durante o período analisado. Com relação ao perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos, o antibiótico com maior taxa de sensibilidade é a AMI (97%), seguida pela CRO (93%). O antibiótico que apresentou maior taxa de resistência foi a Ampicilina (53%) e a SUT (38%) para os microrganismos testados no período de 2015, conforme a Tabela 01 e Figura 05. Tabela 1: Tendência a resistência de antibióticos testados em pacientes comunitários com ITUs. ANTIBIÓTICOS SENSÍVEL Nº % RESISTENTE Nº % NAL % % AMI % 15 3% AMP % % AMC % 60 12% CFL % % CRO % 35 7% CIP % % NIT % 55 11%
8 NOR % % SUT % % PEN 31 65% 17 35% PERFIL DE SENSIBILIDADE % 97% 88% 93% 78% 89% 80% SENSÍVEL RESISTENTE % 62% % 47% 36% 39% 22% 22% 20% 65% 3% 12% 7% 11% 35% NAL AMI AMP AMC CFL CRO CIP NIT NOR SUT PEN Figura 5: Distribuição do Perfil de sensibilidade dos antimicrobianos testados. CONCLUSÃO: É de fundamental importância o desenvolvimento de estudos que busquem conhecer as prevalências regionais dos uropatógenos, bem como seu perfil de resistência aos antimicrobianos. O conhecimento desses dados permite à comunidade médica escolher, entre as diversas alternativas terapêuticas, os antimicrobianos mais indicados para o tratamento empírico. Essas informações dão maior respaldo ao clínico, a fim de que possa decidir de forma mais segura a terapêutica antimicrobiana adequada (1). No que se referem à etiologia, as Enterobactérias classicamente são as responsáveis pela maioria dos casos (6). No presente estudo as Enterobactérias
9 foram as mais incidentes (91%) nas análises das uroculturas e a Escherichia coli foi à bactéria mais frequente (77%). O perfil de resistência das uroculturas positivas revelou que, na comunidade estudada, esses microrganismos apresentam taxas elevadas de resistência (> 20%) à ampicilina (53%), cefalotina (36%), sulfametoxazol + trimetoprim (39%), ácido nalidíxico (22%), cirofloxacina (22%) e norfloxacina (20%). Em 1999 foi publicado um guia para tratamento de infecção não complicada do trato urinário, em que é recomendado que o sulfametoxazol + trimetoprima seja o tratamento empírico de escolha, desde que a prevalência regional de resistência a esse antimicrobiano não ultrapasse 20% (17). Desse modo, esse antimicrobiano não seria mais recomendado para tratamento empírico na região estudada, sendo necessária a adoção de outras drogas. Se utilizarmos o mesmo critério para todos os antimicrobianos, ampicilina, cefalotina, ácido nalidíxico, cirofloxacina, e norfloxacina também não deveriam ser indicadas (7). A antibioticoterapia empírica é largamente utilizada por médicos em todo o mundo, e esse procedimento pode contribuir significativamente para o aumento na prevalência de cepas resistentes aos antimicrobianos. É muito importante que a terapia antimicrobiana seja respaldada por uma confirmação microbiológica a respeito do agente etiológico e seu padrão de resistência (7,8). Os dados encontrados sugerem maior atenção na indicação terapêutica empírica, demonstrando que os microrganismos mais prevalentes já não respondem satisfatoriamente a parte dos antimicrobianos que foram extensivamente testados (8). Os dados do presente estudo demonstram a importância de se realizarem estudos regionais com o objetivo de conhecer os principais agentes de infecção urinária e, mais ainda, conhecer o perfil de resistência e sua evolução ao longo dos anos. Essas informações são determinantes na orientação terapêutica empírica. Estudos posteriores poderão demonstrar possíveis modificações, tanto na prevalência quanto no padrão de resistência e, assim, fornecer subsídios para reorientar a terapêutica antimicrobiana empírica em nossa região (7 8).
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Costa LC, Chaves L, Belém LF, Silva PMF, Pereira SH, Junior EDS, et al. Infecções urinárias em pacientes comunitários: prevalência e perfil de resistência aos antimicrobianos. RBAC 2010; 42(3): Filho AC, Camargo AS, Barbosa FA, Lopes TF, Mota YR. Estudo do perfil de resistência antimicrobiana das infecções urinárias em mulheres atendidas em hospital terciário. Rev Bras Clin Med 2006; 11(2): Braoios A, Turatti TF, Meredija LCS, Campos TRS, Denadai FHM.Infecções do trato urinário em pacientes não hospitalizados: etiologia e padrão de resistência aos antimicrobianos. J Bras Patol Med Lab 2009; 45 (6): Lucchetti G, Silva AJ, SMY Ueda, Perez MCD, Mimica LMJ. Infecções do trato urinário: análise da freqüência e do perfil de sensibilidade dos agentes causadores de infecções do trato urinário em pacientes com cateterização vesical crônica. J Bras Patol Med Lab 2005; 41(6) Koch CR, Ribeiro JC, Schnor OH, Zimmermann BS, Müller FM, D Agostin J et al. Resistência antimicrobiana dos uropatógenos em pacientes comunitários, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2008; 41(3): Bail L, Ito CAS, Esmerino LA. Infecção do trato urinário: comparação entre o perfil de susceptibilidade e a terapia empírica com antimicrobianos. RBAC 2006; 38(1): Borsari, AG, et al. Susceptibility of Escherichia coli strains isolated from outpatient children with community-acquired urinary tract infection in Southern Switzerland. 2008; 30(11): Warren, J. W. et al. Guidelines for antimicrobial treatment uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in woman. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis, 1999; 29 (3):
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