Fisiologia II Ei, Data: 16 de Abril de 2008 Docente: Desgravada por: Joana Cachão, José Monteiro, Susana Abreu Tema: Tubo Digestivo

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1 Fisiologia II Ei, Data: 16 de Abril de 2008 Docente: Desgravada por: Joana Cachão, José Monteiro, Susana Abreu Tema: Tubo Digestivo A temática da aula será sobre a temática do percurso do bolo alimentar, desde a boca até ao ânus. Assim no tubo digestivo, temos um epitélio, a mucosa que recobre o interior onde se efectua a absorção e uma submucosa por onde ocorre a vascularização do tubo digestivo e em volta, uma camada muscular, interna circular e uma outra, externa, longitudinal. Estas camadas musculares são assim as responsáveis pela movimentação do tubo digestivo. Chama-se assim à atenção para os plexos intrínsecos do intestino, ou seja, o tubo digestivo possui uma enervação própria Sistema Nervoso Entérico (SNE) o qual é responsável, conjuntamente com o SNC, pela regulação da maior parte dos movimentos do tubo digestivo. Assim, temos sempre uma cooperação entre o Sistema Nervoso Entérico (com n.º de neurónios semelhante ao da medula, 10 8 ) e o Sistema Nervoso Autónomo, que em conjunto vão actuar nos vários componentes do tubo digestivo. Nos vários passos da motilidade, Mastigação, importante pelo: - Fraccionamento dos alimentos: reduzidos à sua porção menor para poderem ser digeridos; quebra de barreiras, tipo celulose, de alguns alimentos para extracção dos seus nutrientes. - Lubrificação dos Alimentos: para não induzir lesões ao nível do esófago; - Digestão dos hidratos de carbono pela alfa-amilase na boca. Deglutição compreende 3 fases: - Fase Oral: mais simples, ocorre após a mastigação dos alimentos, o bolo alimentar é empurrado pela língua para a faringe; 1

2 - Fase Faríngea, existem vários mecanismos para permitir que esta fase ocorra bem. Temos assim: Protecção das fossas nasais, enquanto deglutimos o palato mole tapa o orifício posterior das fossas nasais (ex: quando estamos a comer e nos começamos a rir ocorre a saída de alimento pelo nariz, pois o mecanismo de tamponamento das fossas nasais deixa de funcionar); Protecção da via aérea, temos a epiglote a fechar o orifício de entrada da laringe e as duas cordas vocais a encostam-se violentamente de forma a tapar a entrada da laringe. Em simultâneo, ocorre uma inibição do reflexo respiratório, para que não inspiremos (ex: quando nos engasgamos, pois nessas alturas ocorre uma falência deste mecanismo, e uma parte do alimento vai para as vias aéreas, onde o tossir é uma mecanismo de defesa. Pessoas como alcoólicos e idosos, em que o mecanismo está afectado, podem morrer por refluxo de contudo gástrico para a árvore respiratória); Contracção da faringe, abre o esfíncter esofágico superior para dar entrada ao bolo alimentar no esófago. Fase Esofágica, temos a realçar que o esófago, contrariamente ao resto das outras porções do tubo digestivo, apenas funciona como meio de transporte (Activo! Não funciona por força da gravidade) do bolo alimentar até ao estômago, não tendo qualquer outra função, como absorção e/ou digestão dos alimentos. Manometria Numa manometria do esófago conseguimos observar que temos o esfíncter esofágico superior e inferior, quase sempre fechados, com pressões 40mmHg e 30mmHg, respectivamente. Estes funcionam como mecanismos protectores, para impedir refluxo de conteúdo gástrico e fora das horas de digestão, para impedir a entrada de ar no tubo digestivo.) 2

3 Quando engolimos (deglutimos) verifica-se o relaxamento do esfíncter superior que deixa passar o alimento e de seguida uma onda peristáltica (responsável pelo movimento activo) que vai progredir ao longo de todo o esófago, empurrando o bolo alimentar. Esta inicia-se atrás do bolo alimentar, onde ocorre a contracção da parede do esófago e relaxamento reflexo da parede adiante do bolo alimentar, que de uma forma sucessiva vai empurrar o bolo alimentar até ao estômago. Quando o bolo alimentar não chega ao estômago, ocorre a indução de uma onda peristáltica secundária, que se inicia acima da localização do bolo alimentar e o vai empurrar até ao estômago. Um tipo de patologia ocorre quando temos várias regiões do esófago contraídas em simultâneo, ondas peristálticas terciárias, que não são eficazes, pois a contracção simultânea do esófago não vai permitir que o bolo alimentar progrida correctamente. Temos assim o doente a queixar-se de disfagia, que se engasga e que o alimento não progride. Ou mesmo o contrário, onde não ocorrem ondas peristálticas, acalasia, levando a um esófago tubular, perfeitamente dilatado. O esfíncter esofágico inferior é uma estrutura não muito bem definida anatomicamente, para a qual existem várias circunstâncias que contribuem para a sua eficácia como o ângulo de His e os pilares do diafragma que funcionam também como esfíncter. Os problemas associados ao esfíncter esofágico inferior são muito frequentes pois o esfíncter tem de lutar contra uma pressão intra-abdominal aumentada em relação à pressão intra-torácica, pelo que existe sempre tendência do conteúdo abdominal passar para a porção torácica. Esta situação ocorre quando o esfíncter não funciona bem. Assim é muito frequente a situação de refluxo gastro-esofágico, em que o esfíncter não funciona adequadamente e há passagem patológica de ácido para o esófago provocando ao fim de algum tempo esofagite. Existem várias drogas para aumentar a pressão do esfíncter. Existem também alimentos que contribuem mais para esse aumento de pressão como é o caso de alimentos ricos em proteínas. O esfíncter esofágico inferior é controlado pelo sistema nervoso simpático, pelo parassimpático e também pelo sistema nervoso entérico. 3

4 A gastrina é uma substância endócrina que aumenta durante a digestão e aumenta a produção de ácido. Assim quando há um aumento desta substância, dá-se um aumento da produção de ácido o que leva a um aumento da pressão do esfíncter inferior para protecção. Existem situações em que a pressão do esfíncter se encontra aumentada e este não relaxa adequadamente e portanto o alimento não consegue passar pelo esfíncter. No entanto, esta é uma situação rara, sendo muito mais frequente a situação referida anteriormente, em que há passagem inadequada de ácido para o esófago (esofagite). A pressão diminuída do esfíncter esofágico inferior é muito comum na nossa população e existem vários factores que contribuem para a diminuição dessa pressão, como o consumo de álcool, alimentos ricos em gorduras, especiarias. Existe ainda um vasto conjunto de fármacos e outras substâncias com os quais lidamos diariamente que também contribuem para a diminuição dessa pressão como o Diezpan (calmante), anticoncepcionais orais, a nicotina, a cafeína, entre outros. No entanto, existem outros factores que levam à passagem de ácido para o esófago que não a pressão diminuída do esfíncter esofágico inferior. Por exemplo, se o esófago não se contrair bem para expulsar o ácido, vai dar-se uma acumulação de ácido no mesmo; se o estômago produzir ácido a mais, também se vai dar uma acumulação de ácido que torna mais fácil a sua passagem para o esófago e finalmente, se a drenagem do estômago não for feita eficazmente também se vai dar acumular de ácido que pode passar para o esófago, o que pode acontecer, por exemplo, quando o piloro está demasiado apertado. Como já foi referido é muito frequente o refluxo patológico, no entanto é importante definir o que é patológico. Sabe-se que ph inferior a 4 na porção final do esófago é lesivo para a mucosa esofágica, ao contrário do estômago que tem mecanismos de protecção específicos para o proteger do ácido, o esófago não tem, e por isso entra em sofrimento com ph inferior a 4. Num indivíduo normal existem períodos em que o ph no esófago é inferior a 4. No entanto para que esta situação seja normal, é necessário que esses períodos sejam curtos e que esses períodos de tempo todos somados não sejam superiores a 6% do tempo total. O estômago tem várias funções motoras como: 4

5 O armazenamento quando o bolo alimentar chega ao estômago dá-se um relaxamento receptivo, desencadeado pelo sistema nervoso vagal ou parassimpático, que consiste na distensão do estômago quando o alimento chega, recebendo facilmente 1,5L a 2L num período de tempo mínimo, sem dor ou desconforto. Assim o alimento fica retido no estômago, nomeadamente no fundo do estômago, durante uma ou duas horas. De seguida ocorre a fragmentação dos alimentos que ocorre a dois níveis. No fundo e parte do corpo do estômago os movimentos são muito lentos e ocorrem 3 a 4 vezes por minuto. Apesar de serem lentos, estes movimentos são eficazes na redução do tamanho dos alimentos que ingerimos. No entanto chega uma altura em que o bolo alimentar passa para o antro do estômago onde os movimentos são muito mais agressivos, em que o bolo alimentar é sujeito a uma maior pressão de fragmentação. O que acontece é que se dá uma contracção e o bolo alimentar é atirado contra o piloro, e na fase em que este se encontra fechado o bolo alimentar volta para trás, a esta situação dá-se o nome de sístole do antro. O piloro apenas deixa passar substâncias com um tamanho inferior a 1mm. Assim os alimentos permanecem no estômago até atingirem um tamanho inferior a 1mm para poderem passar através do piloro. A mistura dos alimentos também é um passo muito importante e ocorre graças aos movimentos do estômago que misturam os alimentos com o ácido clorídrico e com a pepsina. De seguida ocorre o esvaziamento gástrico, que se dá quando os alimentos atingem o tamanho adequado e passam pelo piloro e que depende do tipo de alimento ingerido. Se a alimentação for à base de glícidos a digestão dá-se muito mais facilmente e o esvaziamento total é mais rápido do que se houver ingestão de alimentos ricos em gorduras. O mecanismo de esvaziamento gástrico tem de ser controlado de forma a haver um equilíbrio. Por um lado as substâncias ingeridas não devem ficar demasiado tempo no estômago, por outro lado, não devem passar para o duodeno a uma velocidade excessiva. Por conseguinte, existe um constante equilíbrio entre o estômago e o bulbo duodenal, em que o bulbo duodenal ordena ou não a passagem dos alimentos do estômago para o duodeno. Assim sendo, quando por exemplo um doente tem uma úlcera duodenal o esvaziamento gástrico é mais lento pois o duodeno encontra-se em sofrimento. Por outro lado, se o bulbo duodenal ficar demasiado cheio, o esvaziamento gástrico também irá diminuir. 5

6 Se o quimo for demasiado osmolar e houverem gorduras ou proteínas não digeridas a chegarem demasiado rápido ao duodeno a velocidade do esvaziamento gástrico diminui. As proteínas e as gorduras têm de chegar ao duodeno a uma velocidade em que haja tempo suficiente para as proteínas proteolíticas poderem actuar. Enquanto que o estômago está protegido contra o ácido, o duodeno não está. Se for ácido a mais para o duodeno, sem dar tempo para este se proteger, este vai emitir um sinal de aviso que vai alertar o estômago para o que está a acontecer, e portanto, diz: estômago esvazia mais devagar. Quando o esvaziamento do estômago não funciona bem: - No caso de um doente que tenha um esvaziamento gástrico excessivamente rápido, podem aparecer úlceras duodenais; - No caso de um doente que tenha um esvaziamento gástrico excessivamente lento, podem aparecer úlceras gástricas; tal resulta da acumulação de ácido durante muito tempo. Se temos gorduras a mais no duodeno é activado de imediato um mecanismo de alerta através da colecistoquinina segregada no duodeno a qual vai: - Inibir o esvaziamento gástrico; - Aumentar a secreção biliar (bílis digere as gorduras); - Aumentar a secreção pancreática (contém enzimas que vão degradar as gorduras) Experiência feita no intestino e estômago de Cão Se for feita uma infusão de ácido no duodeno, este dispara, começa a contrair-se violentamente, a despachar para a frente o ácido que lá está; enquanto isto, as contracções no antro gástrico começam a diminuir para que não passe mais ácido para o duodeno. No Homem este mecanismo é bem conhecido: um ph abaixo de 3,5 no duodeno dispara logo este mecanismo de alerta através da secretina segregada pelas células S do duodeno a qual vai: - Inibir o esvaziamento gástrico; - Inibir a secreção ácida; - Aumentar a secreção pancreática possui mecanismos protectores contra o ácido; 6

7 - Aumentar a motilidade duodenal o duodeno contrai-se mais depressa; Todos estes mecanismos servem como resposta à presença de excesso de ácido no duodeno. O reverso da progressão do bolo alimentar ao longo tubo digestivo o Vómito Sempre que temos uma estimulação do sistema nervoso simpático, em qualquer situação de stress agudo (um acidente grave, uma emoção violenta) a digestão pára e consequentemente (por vezes) a pessoa vomita. Um dos mecanismos é de facto parar logo ao nível do estômago: o piloro fecha, o estômago pára e ao fim de algum tempo a pessoa vomita. Numa situação de stress agudo, todos os nossos mecanismos, nomeadamente os vasculares encontram-se de emergência para resolver o problema. A digestão é um processo que consome muita energia, muitos gastos vasculares e, por conseguinte, tem que ser parada para que esses gastos vasculares e essa energia sejam canalizados para as áreas emergentes. O vómito implica a reversão de todo o mecanismo de progressão do bolo alimentar ao longo do tubo digestivo. Em determinadas circunstâncias, o bolo alimentar que está no estômago, e mesmo no duodeno, é deitado fora. Se o bolo alimentar estiver no duodeno, o piloro abre-se, o duodeno contrai-se e o alimento passa para o estômago. O estômago contrai-se, o piloro fecha e abre-se o orifício esofágico inferior, e o bolo alimentar é enviado a grande velocidade para a boca, com abertura do orifício esofágico superior. O fecho das vias aéreas em cima é um ponto fundamental dado que não é raro morrerem idosos, diabéticos, alcoólicos, que vomitam e aspiram (como este mecanismo está alterado) o seu vómito, e morrem com os pulmões inundados no próprio vómito. Existem vários receptores que provocam o mecanismo do vómito: 7

8 - Quimorreceptores cerebrais no pavimento do 4º ventrículo detectam substâncias que foram absorvidas mas devem ser eliminadas e provocam o vómito; - Receptores labirínticos quando a pessoa enjoa durante uma viagem e vomita; - Receptores na orofaringe os mais conhecidos; a pessoa quer vomitar, coloca os dedos na orofaringe e vomita; - Receptores Gástricos e Duodenais sempre que se come algo que está estragado, infectado, estes receptores identificam esses alimentos e fazem com que a pessoa vomite; - Receptores em Órgãos Ocos por exemplo nos ureteres: quando existe uma pedra nos ureteres (cólica renal), tal provoca a distensão do uréter, o que vai provocar o vómito. A distensão do uréter ou a lesão de qualquer outro órgão oco são situações de stress que têm de ser resolvidas, o organismo tem de se socorrer de todos os seus meios e por conseguinte pára a digestão para não desperdiçar energia com esta, e a pessoa vomita. O mecanismo do vómito é um mecanismo quase sempre de defesa, de protecção; no entanto, nalgumas situações, é por si só a doença. 8