Pagamento por Performance. André Medici (Banco Mundial), Dr César Abicalaffe (2iM) e Dr Leandro Tavares (ANS)

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1 Pagamento por Performance André Medici (Banco Mundial), Dr César Abicalaffe (2iM) e Dr Leandro Tavares (ANS) 10/2014

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3 Índice Motivação & Autores Prefácio Dr. Leandro Reis Tavares Introdução André Medici e Dr. César Abicalaffe Conceitos básicos André Medici Os benefícios para a saúde brasileira André Medici e Dr. César Abicalaffe Os desafios André Medici e Dr. César Abicalaffe Experiências brasileiras André Medici e Dr. César Abicalaffe Experiência Norte-Americana André Medici A quebra das resistências André Medici Como avaliar performance Dr. César Abicalaffe Conclusões Dr. César Abicalaffe Considerações finais Dr. Leandro Reis Tavares Referências

4 Motivação & Autores

5 Motivação «Retornar ao Índice No temos como missão a educação e atualização dos stakeholders do setor. Através de um conteúdo altamente relevante e atual, objetivamos trazer conceitos para discussão, exemplos de aplicação, desafios de implementação e seus desdobramentos. O Pagamento por Performance é assunto certo nas agendas dos gestores da saúde, e por esse motivo não poderíamos ficar de fora da discussão. Porém, antes de debater o assunto, é preciso saber como funciona esse modelo de remuneração, quais seus desafios, benefícios e exemplos de aplicações práticas. Para informar e educar com propriedade, convidamos referências do setor para contribuir, e ficamos honrados de poder contar com a parceria e experiência de: André Medici, economista senior de saúde do Banco Mundial Dr César Abicalaffe, Presidente da 2iM Inteligência Médica Dr Leandro Reis Tavares, Diretor da ANS Esperamos que goste do conteúdo desse ebook, o fizemos para você. Não deixe de compartilhar e nos ajudar na missão de melhorar a qualidade da saúde brasileira. Dr. Raphael Gordilho CMO/CCO raphael@empreendersaude.com.br 5

6 Autores «Retornar ao Índice André Medici Economista senior de saúde do Banco Mundial em Washington (DC), Foi especialista senior em desenvolvimento social do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). No Brasil, ocupou diversas posições, destacando-se Diretor de Políticas Sociais do Instituto de Economia do Setor Público, em São Paulo, Diretor-Adjunto de População do IBGE e Presidente da Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES). Dr. César Abicalaffe Médico com Mestrado em Economia da Saúde pela Universidade de York Inglaterra e com MBA em Estratégia e Gestão Empresarial pela UFPR. Presidente da 2iM Impacto Inteligência Médica S/A. Autor do modelo GPS. 2iM para avaliação de desempenho de prestadores de serviços de saúde. Foi consultor da ANS para o QUALISS e para o GT Remuneração dos Prestadores Hospitalares. É palestrante convidado de diversas instituições de saúde no Brasil e exterior. Dr. Leandro Reis Tavares Médico com Graduação e Mestrado pela Universidade Federal Fluminense, Doutorado pela Universidade de São Paulo e MBA Executivo pela Fundação Dom Cabral. Atuou como medico em diferentes instituições de saúde brasileiras sendo, por exemplo, Chefe Médico da Unidade da Amil Resgate Saude, e Diretor do Laboratório Sergio Franco. Desde 2007 trabalha na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) onde atuou como Assessor da diretoria, Diretor de Fiscalização, Diretor Presidente Substituto, Diretor de Desenvolvimento Setorial e Diretor de Gestão. Atualmente é o Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras da mesma agencia. 6

7 Prefácio

8 Prefácio por: Dr. Leandro Reis Tavares «Retornar ao Índice Saúde é tema complexo e de difícil organização em grande parte das sociedades contemporâneas. Em muitos casos, as populações atendidas por diferentes formas, sistemas e organizações de saúde não estão satisfeitas. Entre as populações satisfeitas, seus governos empreendem enormes esforços para conjugar viabilidade econômica frente aos serviços ofertados. E foi através da Gestão que diversos desses sistemas de saúde buscaram viabilizar o adequado atendimento, em tempo oportuno e com custos socialmente suportáveis. De forma corrente, entendemos que ao obtermos um serviço ou produto o mesmo terá um mínimo padrão de qualidade. Em Saúde, os temas acesso e qualidade se sobrepõem da mesma forma, mas em ambiente infinitamente mais complexo para se avaliar a qualidade do serviço entregue. Assim, não é obrigatório que ao se conseguir acesso a um atendimento o mesmo ocorrerá sob determinados padrões de qualidade. Não o é, pelo menos do ponto de vista da entrega real. Dois clássicos estudos do Institute of Medicine ( To Err is Human: Building A Safer Health System e Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century ) são exemplos fundamentais da necessidade do aprofundamento das discussões sobre a qualidade do cuidado, demonstrando que acesso e qualidade não encontram-se alinhados em Saúde. E como alinhá-los? Hoje é inadmissível pensar que o paciente contemporâneo aceite somente o acesso ao cuidado. Ele realmente espera ser atendido quando precisa, mas, acima de tudo, espera ser corretamente atendido. Resultado importa e é fundamental nos dias atuais. E qual o melhor parâmetro para qualidade em saúde que os bons resultados objetivos? 8

9 Prefácio por: Dr. Leandro Reis Tavares Os conceitos de resultado, desempenho e performance se sobrepõem frequentemente e, em saúde, esperamos que falem a mesma coisa: o melhor desfecho possível para um paciente que confiou em um determinado atendimento. Associar a discussão de resultado com a forma de remuneração é um poderoso instrumento indutor na busca pelo que é certo. Assim, pagamento por performance ou pagamento por resultado ou pagamento por desempenho tornam-se sinônimos na luta pelo alinhamento entre acesso e qualidade assistencial sob a ótica do financiamento. Por essas razões, o presente material desenvolvido pelos autores traz luz e ganha em importância na busca pelo correto pagamento a atendimentos adequadamente prestados. Algo tão importante para os pacientes merece toda a atenção dos diferentes grupos que, no setor de Saúde, ou na sociedade civil leiga defendam os pacientes e seus melhores interesses. Dr. Leandro Reis Tavares Diretor de Normas e Habilitação das Operadoras da ANS 9

10 Introdução

11 Introdução por: André Medici «Retornar ao Índice No dia 12 de Setembro de 2014 participei de um seminário em Belo Horizonte, organizado pela Federação Nacional das Cooperativas Médicas (FENCOM) 1, sobre Modelos Assistenciais e Formas de Remuneração Médica no Brasil e no mundo. O Seminário foi uma iniciativa do Dr. Eudes Magalhães, Diretor-Presidente da FENCOM, e contou, além de minha participação, com Enrique Leonardo Guerra, professor da Faculdade de Medicina da PUC de Belo Horizonte, Leonardo Martins Vieira, médico de família atuando na Região de Tampa (Flórida) e Patrícia Arruda Alves, assistente médica pela Bunker Hill Community College, em Boston (MA) 2. A discussão buscou debater duas questões: Quais os problemas e as soluções para o modelo assistencial de saúde no Brasil e no mundo? Quais critérios definem a remuneração médica? O debate foi tão interessante que me estimulou a escrever esse ebook sobre o tema de pagamento por performance. André Medici Economista senior de saúde do Banco Mundial 11

12 Introdução por: Dr César Abicalaffe O conteúdo desse ebook está muito bem organizado e coloca em pauta um tema que tenho discutido teórica e praticamente há mais de 7 anos no Brasil. Esta vivência possibilitou desenvolver um modelo altamente prático de avaliação de desempenho e pagamento por performance para médicos e prestadores de serviços de saúde do Brasil. 3 Este modelo está aplicado em mais de 15 instituições brasileiras, sendo planos de saúde, hospitais, organizações sociais de saúde e secretarias de saúde, e foi utilizado como referência para o QUALISS (RN 275 da Agência Nacional de Saúde Suplementar). Dr. César Abicalaffe Presidente da 2iM 12

13 Conceitos Básicos Capítulo 01

14 Conceitos básicos por: André Medici «Retornar ao Índice O pagamento por performance em saúde é parte de uma cadeia de desempenho que tem por objetivo melhorar os resultados e a qualidade de processos que envolvem a relação entre o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Este conceito pode ser usado tanto de forma restrita, associada a remunerar os trabalhadores segundo os resultados alcançados, como também para orientar todos os tipos de contratos entre entidades do setor público, entre entes públicos e privados, ou mesmo entre entidades do setor privado entre si, para o pagamento por performance. O Governo teria maior envolvimento na supervisão dos dois primeiros tipos de contratos (entre entidades do setor público e entre entidades dos setores públicos e privados). Tomemos, por exemplo, uma Secretaria Municipal de Saúde que contrata um hospital (público ou privado), definindo que irá remunera-lo por resultado ou performance, estabelecendo os indicadores de resultado, as metas a serem alcançadas e a forma de mensuração das mesmas no contrato. Se poderia definir que uma parte dos recursos vinculados ao contrato seriam repassados ex-ante pela Secretaria Municipal ao Hospital por exemplo, no momento da assinatura do contrato para remunerar custos fixos associados às atividades contratadas e a outra seria feita de forma ex-post, após a avaliação dos resultados, de acordo com o alcance das metas pactuadas e expressas no contrato. Dado que a responsabilidade pela avaliação dos resultados associados ao contrato seria da Secretaria de Saúde, esta deveria coordenar todos os passos para que tal avaliação fosse realizada. O primeiro passo seria a definição dos indicadores e das metas. Indicadores de resultado em saúde podem estar associados à mortalidade e à morbidade (por idade, causas, gênero, etc.), à produção de serviços (consultas, internações, exames, etc.), à satisfação dos usuários e a outros temas. Além dos indicadores de resultado, se poderia formular indicadores de processo, tais como tempo de espera, custos envolvidos, insumos utilizados, recursos humanos qualificados, etc. Uma vez definidos os indicadores, seriam atribuídos pesos para quantificiar quanto cada um destes indicadores representaria no total do pagamento associado à performance, medida pelo alcance das metas. 14

15 Conceitos básicos por: André Medici O segundo passo seria a elaboração do contrato entre a Secretaria de Saúde e o Hospital, de forma a incluir como cláusula contratual o pagamento da parte fixa e da parte variável, esta última medida pelo grau de alcance das metas associadas aos indicadores de resultado e de processo. Constituiria também cláusula contratual, a fórmula de remuneração definida pela composição dos pesos dos indicadores e das metas a serem alcançadas no cálculo da remuneração variável a ser recebida por performance. O terceiro passo seria a definição dos contratos de trabalho entre a unidade de saúde (centro de saúde ou hospital público) e seus trabalhadores, de modo que uma parte dos salários seja definida de forma fixa e outra parte corresponda ao bonus, associado ao desempenho ou performance, representando parte da remuneração potencial a ser recebida por cada trabalhador. Você irá ver o modelo utilizado pelo Dr. César Abicalaffe adiante. 15

16 Os benefícios para a saúde brasileira por: Dr César Abicalaffe É fundamental, neste início de discussão, reforçar o conceito de pagamento por performance (P4P) trazido pelo Medici. A Organização Mundial de Saúde nos apresentou uma definição abrangente: Uma diversidade de mecanismos desenhados para incrementar o desempenho do sistema de saúde através de pagamentos baseados em incentivos, já o CMS (órgão que administra o Medicare e Medicaid nos EUA) propõe o seguinte: O uso de métodos de pagamento e outros incentivos para encorajar melhoria na qualidade e alto valor do cuidado centrado no paciente. Acredito que a maior lição que tive ao longo destes sete anos, foi algo aparentemente óbvio: avaliar a performance é mais importante que pagar por performance. A meu ver, o principal desafio é: como avaliar a performance em saúde. Se tiver esta resposta, pagar por performance passa ser relativamente simples. Lembro que avaliar por performance é uma obrigação do gestor, seja público ou privado, agora, pagar por performance é uma estratégia de gestão. 16

17 Os benefícios para a saúde brasileira Capítulo 02

18 Os benefícios para a saúde brasileira por: André Medici «Retornar ao Índice O Brasil poderia melhorar os resultados assistenciais e aumentar a eficiência do gasto em saúde com o uso de modelos de contratualização por resultados e de pagamento por desempenho. Para funcionários públicos, por exemplo, já existem algumas experiências nesse sentido, como a que foi realizada no Estado de Minas Gerais durante as administrações de Aécio Neves e Antonio Anastasia, entre o Governo e funcionários de alta administração, com resultados muito positivos na avaliação feita pela população. No que diz respeito aos mecanismos de financiamento do SUS (repasses do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde), os processos de Programação e Pactuação Integrados (PPIs) tem sido baseados na pactuação de metas de saúde, a partir da definição de áreas estratégicas a ser priorizadas. As PPIs são instrumentos de coordenação entre o planejamento dos gestores estaduais e municipais para a a integração de ações básicas, de média e de alta complexidade, através de parâmetros que se adequam a realidade de cada região ou município. Mas embora instrumentos como as PPIs possam ser utilizados como processos de acompanhamento e avaliação do setor, eles não tem, na prática, afetado a redistribuição do montante de recursos públicos federais transferidos aos estados e municípios. Portanto, apesar desta limitação, existe um espaço para transformar as PPIs em um instrumento de real pactuação de indicadores de saúde, e para estabelecer metas quantificáveis, visando o pagamento por performance e gerando uma sequência de avaliação de compromissos que vem desde as transferências de recursos entre esferas de Governo até a relação entre as secretarias de saúde estaduais ou municipais e as unidades de saúde (próprias ou contratadas) que prestam serviços. E esta proposta poderia se extender, até mesmo, na relação contratual entre as unidades de saúde e seus funcionários. O uso das PPIs para definir os recursos que seriam repassados pelo nível federal aos estados e municípios sobre os conceitos ex-ante (parte fixa) e ex-post (parte variável de acordo com o desempenho alcançado) poderiam ser um bom início para fixar uma forma de contratualização entre níveis de governo baseada na performance. 18

19 Os benefícios para a saúde brasileira por: André Medici Em alguns tipos de estabelecimentos de saúde de São Paulo e outros estados como as Organizações Sociais (OSS) os contratos já associam parte do financiamento ao cumprimento de metas e indicadores e, dessa forma, podem ser considerados contratos por desempenho. No que se refere ao pagamento de pessoal por desempenho, também existem poucas experiências no Brasil, como a dos médicos de família na Bahia. Mas todas essas experiências são ainda insipientes e pouco avaliadas. Sem vias de dúvida, o Brasil teria muito a apreender com as experiências internacionais de pagamento por desempenho em saúde. Mas para tal, seriam necessários alguns desafios. 19

20 Os benefícios para a saúde brasileira por: Dr César Abicalaffe O Medici estressou com propriedade os benefícios de modelos de P4P para área pública. São incontestáveis. No entanto, tomaria a liberdade de acrescentar alguns pontos que considero fundamentais para complementar o brilhante artigo deste autor. O aumento do piso da atenção básica para munícipios que notificarem seus indicadores de qualidade é uma proposta e uma grande iniciativa do governo. No entanto, é altamente recomendada a revisão do modelo objetivando alcançar resultados práticos com isso. É desejável que o processo de medição seja sistematizado e organizado centralmente para permitir a gestão das informações e a difusão pública destes resultados. Ressalto os passos sugeridos anteriormente como viabilizadores, inicialmente das métricas adequadas, para posteriormente aliar incentivos a isso. Com relação à Saúde Suplementar, ainda existe ações isoladas e descoordenadas. A ANS iniciou algumas ações para discutir os modelos de remuneração para os prestadores hospitalares e publicou Resoluções Normativas para a criação do Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços de Saúde (QUALISS), no entanto estas ações estão, infelizmente, se descontinuando 4, 5. Apesar do enorme investimento das Instituições ligadas aos planos de saúde (e.g. ABRAMGE, UNIMED, UNIDAS, FENASAUDE) e aos hospitais (e.g. ANAHP, FBH, CMB, dentre outras) envolvidas desde 2012 em grupos de trabalho com a ANS (GT Remuneração dos Prestadores Hospitalares e COGEP QUALISS), em 2014, lamentavelmente, estes grupos foram sendo descontinuados. Não devemos esperar que o governo inicie o seu movimento para segui-lo. Nós devemos direcionar as mudanças. 20

21 Os desafios Capítulo 03

22 Os desafios por: André Medici «Retornar ao Índice O primeiro desafio, dada a existência de funcionários públicos estáveis (estatutários) no setor saúde, é a total intolerância dos sindicatos de funcionários públicos a serem avaliados e associarem seus salários ao desempenho ou produtividade. A não aceitação de processos de avaliação de desempenho e a negociação coletiva dos salários por categoria (independentemente do desempenho institucional ou individual) é uma prática frequentemente utilizada nos contratos coletivos, como forma de evitar divisões internas nos movimentos sindicais, deixando na penumbra aqueles que trabalham e aqueles que surfam na onda do corporativismo, sem se dedicar ao que fazem ou fazer jus ao que recebem. Um segundo desafio é a métrica a ser utilizada na definição dos indicadores de resultado e o cálculo de sua factibilidade. A escolha e o uso de indicadores de desempenho têm se revelado um assunto bastante desafiador na quase totalidade dos setores, e especialmente na saúde aonde muitos resultados ainda são considerados intangíveis ou existem divergências quanto às formas de medição. Portanto, o mapeio dos processos internos, produtos e resultados esperados deve ser buscado através da resposta a perguntas como: o que medir, por que medir, quem vai medir, quando e como. O terceiro desafio é como realizar os contratos (tanto entre governos, como entre governos e unidades de saúde e entre unidades de saúde e seus trabalhadores) para definir cláusulas justas e uma boa repartição entre a parte fixa (que deve ser paga para que se garanta a funcionalidade do serviço) e o bônus (aquele associado ao resultado contratado ou acima do esperado). Nos hospitais públicos brasileiros, a discussão ainda está engatinhando. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tinha interesse em estimular, entre operadoras e seus estabelecimentos prestadores de serviços, sistemas de pagamento por desempenho, mas muitos passos para melhorar a qualidade dos sistemas de informação das operadoras e estabelecimentos prestadores ainda devem ser tomados para implementar estratégias de pagamento por desempenho. 22

23 Os desafios por: André Medici Internacionalmente, existe uma aceitação cada vez maior da idéia de pagamento por desempenho, tanto no setor privado como no setor público, mas ainda existem muitas barreiras associadas ao uso de contratos por desempenho, especialmente pela diferença de métricas e sistemas de avaliação existentes em cada instituição e mesmo no interior de uma instituição. A verdade é que somente alguns dados e indicadores relevantes para os processos de avaliação de desempenho estão disponíveis, tanto nas bases de dados como nos instrumentos de gestão hospitalar, ainda que outros dados relevantes também vem sendo gerados em planilhas eletrônicas e outros sistemas periféricos dentro dos hospitais e estabelecimentos de saúde. Para passar do nível do querer para o fazer, no que tange a avaliação de desempenho e pagamento por performance, muitos processos internos devem mudar no interior das instituições de saúde, a começar pela cultura organizacional. A criação de sistemas que capturem e sistematizem a informação produzida nos estabelecimentos de saúde é outra parte importante deste desafio. Um outro passo importante é gerar sistemas de planificação estratégica que permitam às redes de prestadores, hospital ou estabelecimento de saúde, definir e compartilhar sua missão, visão e valores, estruturados através de um quadro de mando integral, medindo resultados através de indicadores gerais e metas aplicáveis a todas as atividades (balance scorecards). Enfim, quando um hospital ou instituição de saúde decide avaliar o desempenho de profissionais de saúde e associa-lo a programas de pagamento por performance, três características são importantes: consistência (os indicadores tem que ser os mais representativos, permitindo comparar o desempenho do hospital ou serviço de saúde com entidades externas similares (benchmarking); transparência (expressar os resultados através de sistemas de informação que revelem o que realmente ocorre na gestão do hospital) e comunicação (todos devem estar avisados do que está acontecendo). 23

24 Os desafios por: Dr César Abicalaffe Tomo a liberdade de organizar os desafios de uma forma um pouco diferente da comentada pelo Medici, no entanto, todos os itens que ele apontou encontram-se nos observados na prática ao longo destes últimos anos discutindo e implantando modelos de avaliação de desempenho e pagamento por performance. Dividi os principais desafios observados em: culturais, legais, éticos, de gestão e operacionais. Quatro são os desafios culturais mais comumente observados. O primeiro deles é o falso conforto do status quo. Talvez isso seja maior na classe médica, pois são poucos os profissionais que lidam bem com a mudança. O segundo é uma resistência por parte dos Conselhos de Medicina, talvez pelo pouco entendimento dos conceitos e do receio da perda da autonomia médica. Um terceiro desafio cultural observado é a dificuldade de engajar o médico na agenda da qualidade. Considero este um dos maiores desafios, pois muito pouco acontece no sistema de saúde sem uma prescrição médica, sendo, portanto, o envolvimento deste profissional a condição para termos um sistema de saúde de alta performance. O outro desafio cultural é o médico ter seu desempenho questionado. Os desafios legais estão mais relacionados ao processo de regulação da ANS e aos modelos de contratação do serviço público que podem dificultar ganhos diferenciados. Dentro do processo de regulação da ANS temos a obrigatoriedade pelo uso de tabelas padronizadas, que são defendidas pela AMB e CFM. O uso de tabelas padronizadas de honorários médicos parte do princípio que todos agem da mesma forma para receberem a mesma coisa. Isso não atende os princípios básicos de equidade. Além disso, a definição de tabelas de honorários feitas pela classe médica torna mais complexa a reforma no modelo de remuneração médica, principalmente quando se quer migrar de modelos retrospectivos (i.e. fee-for-service) para modelos prospectivos (i.e. salários ou capitação) ou, principalmente, para modelos híbridos de remuneração. 24

25 Os desafios por: Dr César Abicalaffe As Cooperativas Médicas sofrem mais com estas questões, pois, embora queiram, têm dificuldade em implantar modelos que diferenciem os cooperados. A premissa de tratar igual quem tem comportamento diferente é ainda prática recorrente de muitas cooperativas médicas. Estas carecem de mudanças em seus estatutos para conseguir tratar diferente os diferentes. Mas muitas já estão enxergando isso e mudando o seu pensamento. Os desafios éticos que temos que transpor está principalmente no risco de entendimento equivocado de que Pagamento por Performance vincula o ganho do médico ao resultado de um tratamento. O artigo 62 do Código de Ética Médica é claro quanto a isso. Outro ponto é a proibição do uso de CIDs nas trocas de informações entre os prestadores e os planos de saúde. Sem informações claras sobre as patologias em tratamento fica impossível monitorar sua evolução e consequente se o desempenho dos prestadores está sendo condizentes com as melhores práticas. Outro desafio ético observado é a difusão pública dos resultados. Tal prática é comum em vários países, como os EUA, França e Inglaterra, que adotam modelos de pagamento por performance ou de avaliação de desempenho e, no Brasil, pode ser considerado antiético pelos Conselhos de Medicina. Os desafios da gestão que proponho para discussão estão no entendimento pelos gestores de que a avaliação de desempenho é uma importante ferramenta para governança clínica e de que esforços para melhorar a qualidade exigem esforços para avaliá-la, como afirma o Prof. Laurence Casalino. O envolvimento e o comprometimento da equipe de gestão quando se inicia a avaliação de desempenho dos médicos e prestadores é enorme, e nem todas as instituições estão preparadas ou conseguem manter e dar autonomia a estas equipes. 25

26 Os desafios por: Dr César Abicalaffe No entanto, o desafio de gestão mais difícil de transpor é a criação de modelos caseiros de avaliação de desempenho, sem critérios baseados em evidência ou ainda em modelos já existentes. Isso compromete a credibilidade de toda uma proposta. Um exemplo disso foi observado em algumas UNIMEDs que implantaram as chamadas Consultas Bonificadas, as quais foram confundidas com Pagamento por Performance (e ainda o são). Nas consultas bonificadas o médico podia ganhar mais se pedisse menos exames ou se seu custo médio fosse menor do que padrões estatísticos definidos pela Cooperativa. A ANS preocupada com ações deste tipo lançou a Súmula 16 de 12/04/2011, que impõe sansões às operadoras com práticas deste tipo. No entanto, o prejuízo já estava instalado e ainda vemos hoje que alguns médicos relacionarem P4P a este tipo nocivo de prática. Quando falamos em desafios operacionais, percebemos questões de cunho mais prático, mas que muitas vezes demandam grandes esforços para serem superados. O principal deles está nos sistemas de informações implantados dentro dos hospitais, planos de saúde e SUS. Geralmente são sistemas não integrados e que, na sua grande maioria, contém informações limitadas a custo e utilização. Mesmo em hospitais, boa parte dos sistemas tem foco no faturamento e não na gestão da clínica. Para complicar mais, as poucas informações existentes tem baixa qualidade, com erros primários de cadastro ou ainda de registros, gerando indicadores questionáveis e análises com vieses. E, finalmente, o uso de prontuários eletrônicos. Atualmente já existem bons prontuários eletrônicos, mas a sua implantação na prática tem sido muito difícil. Mesmo com todos estes desafios, temos a convicção de que vale a pena implantar estratégias de avaliação de desempenho em saúde, pois as melhorias observadas, tanto para a instituição como para os profissionais e pacientes assistidos são gratificantes. 26

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28 Experiências brasileiras Capítulo 04

29 Experiências brasileiras por: André Medici «Retornar ao Índice No caso do setor público, alguns bons exemplos são as Organizações Sociais em São Paulo e a Fundação de Saúde da Família na Bahia, que iniciou a discussão de processos de pagamento de performance para as equipes de saúde da família. Existem muitas avaliações positivas da experiência das OSS de São Paulo, em que pesem as críticas realizadas por sindicatos e movimentos corporativos da saúde, que aparentam ter mais interesse nos benefícios individuais dos trabalhadores do que no interesse coletivo da população. Por este motivo, nos contratos entre o Governo (Secretarias Estaduais e Municipais) e as unidades de saúde, o pagamento por performance é muitas vezes utilizado sem que esse processo seja estendido ao pagamento do pessoal das unidades de saúde. No caso da experiência da Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia (FESF-SUS), a qual tem a adesão de 69 municípios do Estado, existe o interesse em aplicar o disposto na Norma Operacional Básica de 1996 (NOB 96) que dispõe sobre o acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações ascendentes, pactuadas e integradas. O pagamento por desempenho não é feito mensalmente, mas a avaliação de desempenho é considerada como critério para definir os planos de carreira, promoções e remuneração adicional do pessoal de saúde a cada ano 6. No caso do setor privado, a grande maioria das operadoras e hospitais no Brasil remuneram seus prestadores por procedimento baseado em tabelas padronizadas e o seu pessoal por salário ou unidade de serviço. O grande problema é que o pagamento procedimento estimula mais o volume de produção do que a qualidade dos serviços, sobrecarregando a gestão hospitalar, as áreas financeira, de faturamento, auditoria e controladoria, e nem sempre trazendo benefícios para o usuário. Existem poucas experiências (e ainda iniciais) de pagamento por desempenho no setor privado no Brasil. As UNIMEDs estão na vanguarda deste processo, testando alguns modelos, como ocorre em municípios como São José dos Campos e Belo Horizonte, por exemplo. Os resultados ainda são preliminares, mas já demonstram melhorias no nível de satisfação do usuário. 29

30 Experiências brasileiras por: Dr César Abicalaffe Avaliação da Performance VS Pagamento por Performance É muito importante entender que para pagar por performance é necessário saber avaliar a performance. Portanto a avaliação precede o pagamento, sendo que, partir diretamente para estratégias de pagamento sem ter claro ou deixar claro o que avaliar, é desastroso. Nos projetos que temos implantado no Brasil, a maioria não utiliza incentivos financeiros ainda. Todas perceberam a importância de ter muito claro os critérios de avaliação, ajustar os sistemas de informação e acompanhar os programas de avaliação num primeiro período para posteriormente definir e aplicar os incentivos financeiros. Mas, sem exceção, todas as instituições estão pensando nisso. Para entender um pouco a este respeito, é importante conhecer o que os diferentes segmentos do mercado estão fazendo. Na área hospitalar alguns grandes hospitais de nosso país já tem uma metodologia replicável implantada. Exemplos como o Hospital Nove de Julho e Samaritano em São Paulo, os hospitais VITA em Curitiba e Felicio Rocho em Minas já utilizam a metodologia proposta. Vários outros se encontram em fase de implementação. Obviamente que o aumento da procura por esta metodologia no ambiente hospitalar deve-se ao fato de que nos hospitais as equipes de gestão são mais bem estruturadas do que nos planos de saúde. Além disso, conceito de governança clínica é a ordem do dia dentro da administração hospitalar. Percebeu-se que o engajamento do médico na agenda da qualidade é essencial para a melhoria dos resultados dos indicadores de qualidade do Hospital 7. Além disso, avaliar desempenho do corpo clínico é uma exigência das principais acreditadoras existentes em nosso país. 30

31 Experiências brasileiras por: Dr César Abicalaffe A Joint Comission International (JCI) é prescritiva e a Organização Nacional de Acreditação (ONA), mais orientativa. A JCI em sua norma SQE 11 de Abril de 2014 deixa explícita a necessidade de monitoramento e avaliação contínuos de todos os médicos do corpo clínico (Manual JCI, Abril 2014). Por outro lado, a ONA, mesmo não sendo tão prescritiva, na seção MA 1 (obrigação e liderança), mais especificamente na subseção 1/2 - gestão de pessoas - deixa claro a necessidade de gerenciamento do corpo clínico. Muitos hospitais ainda não usam incentivos financeiros, mas a utilização de outros incentivos já é uma prática em grandes hospitais, como é o caso do Einstein em São Paulo, Moinhos de Vento em Porto Alegre, dentre outros. O Hospital Nove de Julho utiliza as métricas de desempenho para definir a contratualização e efetivação dos médicos de retaguarda de seu hospital. Muitas vezes estes incentivos não financeiros são mais expressivos e motivadores que os financeiros. Alguns incentivos não financeiros observados são: preferência em horários de centro cirúrgico, gratuidade no uso de consultórios do Hospital, descontos para internação de familiares, infraestrutura de apoio aos médicos dentro do hospital, dentre outros. Já as Operadoras de Planos de Saúde ainda tem o foco na redução da sinistralidade e, portanto, toda ação que possa ajudá-los nisso tem prioridade. Algumas UNIMEDs já estão medindo o desempenho dos seus cooperados e buscando demonstrar isso, tais como a UNIMED de Erechim, a Noroeste no RS, dentre outras. A UNIMED Noroeste já efetua Pagamento por Performance para seus médicos cooperados. E a UNIMED Erechim já comprovou que apenas o fato de monitorar e divulgar o desempenho dos médicos permitiu manter a sinistralidade nos mesmos patamares nos últimos dois anos. 31

32 Experiências brasileiras por: Dr César Abicalaffe Fora isso, muitas medicinas de grupo já verticalizaram e utilizam contratos híbridos dos médicos que atuam em seus ambulatórios. Um caso prático acompanhamos no Santa Rita Saúde, uma Medicina de Grupo na cidade de Maringá no Paraná. No início da estruturação de seus ambulatórios em 2008, contratualizou com os médicos através de modelo híbrido de remuneração, onde 50% do ganho do médico era um componente fixo baseado no número de horas trabalhadas, 25% relativo à produtividade e 25% do ganho advinha em função do desempenho relativo aos indicadores de qualidade. Os resultados que medimos em 2009 foram expressivos, percebendo que o custo médio da consulta dentro destes ambulatórios era 35% mais barato do que o custo médio das consultas na rede aberta, sendo a utilização muitas vezes 50% menor, quando comparado com as mesmas especialidades da rede credenciada. Chamou a atenção que os indicadores de efetividade eram melhores assim como a satisfação dos usuários 8. Vale ressaltar que os modelos híbridos de remuneração são os que recomendamos 9. No caso do SUS, poderia afirmar que está mais evoluído que a saúde suplementar. Várias iniciativas de contratualizações com Organizações Sociais de Saúde, conforme apontado pelo Medici, utilizam pagamentos por metas. A única preocupação está em quais metas são utilizadas, pois ainda os indicadores são pobres e focados em acesso e produção. Poucos indicadores são de efetividade e eficiência. Muitos municípios já possuem contratos com seus médicos ou equipes de saúde para ganho por performance, com é o caso de São Paulo, Curitiba, dentre outros. Com relação aos prestadores de serviços, ressalto o QUALISUS do Governo Federal, os programas PRO-HOSP em Minas Gerais e HOSPSUS e APSUS no Paraná. Nas ações do QUALISUS ainda são muito estruturantes, mas componentes de avaliação da qualidade estão sendo constituídos e fará parte do segundo componente do projeto a partir de

33 Experiências brasileiras por: Dr César Abicalaffe Já o PRO-HOSP abrange uma rede de 150 hospitais em Minas Gerais onde estes são apoiados pela Secretaria de Saúde do Estado através de cursos de formação e uso de incentivos para melhorar suas metas e indicadores. No Paraná, o HOSPUS conta com 50 hospitais públicos e filantrópicos que cumprem papel de relevância nas Redes Mãe Paranaense e de Urgência e Emergência. O programa tem três eixos principais: o investimento em infraestrutura, o incentivo financeiro para o custeio das ações e a qualificação do corpo técnico e gerencial dos hospitais. 33

34 Experiência norte-americana Capítulo 05

35 Experiência Norte-Americana por: André Medici «Retornar ao Índice No caso dos Estados Unidos, o MEDICARE O Plano de Saúde Universal para Pessoas com Mais de 65 anos de Idade já vinha utilizando métodos para vincular o pagamento de provedores ao desempenho, mas com muitas limitações. O grande incentivo para o avanço desse processo surgiu com o Plano OBAMA de Saúde (Obamacare ou Patient Protection and Affordable Care Act ACA, de 2010). Baseado nesta nova concepção, o reembolso do hospital ou o salário do médico passa a refletir o desempenho em métricas, com base na adesão a certos processos de atendimento, pontuações em pesquisas de satisfação do paciente, ou nos resultados da melhoria da saúde dos pacientes. A lógica por trás do pagamento por desempenho, introduzido pelas mudanças do Medicare trazidas pelo Plano Obama, é o resultado da revisão de processos que não estavam dando certo, tais como os incentivos para o pagamento de médicos que não estavam alinhados com a geração de valor ou benefício adicional para os pacientes. Para abordar esta questão, o Medicare passou a adotar um verdadeiro sistema de pagamento com base em resultados, ao invés de perpetuar as estruturas de financiamento existentes, que incentivam os médicos e hospitais a fazer mais exames e procedimentos como meio para receberem salários e remunerações mais elevadas, mesmo quando os pacientes apresentam complicações em sua saúde. Assim, a estratégia de pagamento dos profissionais pelo Medicare passou a substituir a orientação dada pelo mercado, que no caso do setor saúde pode gerar assimetrias penalizando os pacientes, pela regulação governamental da prestação de cuidados de saúde. Desde outubro de 2012 se passou a avaliar e incentivar financeiramente a melhoria do desempenho hospitalar, reduzindo o peso relacionado aos pagamentos por Grupo Relacionado de Diagnóstico (DRG) e aumentando o peso do resultado na melhoria da saúde do paciente. Os hospitais passaram a ter seu sistema de pagamentos vinculado a pontuações de desempenho na qualidade e na saúde dos pacientes em comparação com os outros hospitais, bem como à melhoria dos resultados de um ano para outro quanto a estes indicadores. Em 2012, os resultados foram medidos através de 12 indicadores de processos clínicos que refletem adesão aos protocolos de tratamento, bem como aos resultados dos inquéritos de satisfação do paciente. 35

36 Experiência Norte-Americana por: André Medici A partir de 2013, foi proposto que a ênfase na adesão aos indicadores de processo seja reduzida pela inclusão de medidas de resultados, incluindo as taxas de mortalidade. Além disso, o Medicare passou a utilizar um programa para a redução de re-internações, que é uma variação da estratégia de remuneração por desempenho. Em vez de oferecer o pagamento de incentivos, o programa passou a penalizar os hospitais com altas taxas de re-internação em algumas patologias condições clínicas de saúde. As penalidades são determinadas com base na comparação do desempenho de um hospital com a média nacional, ajustados por fatores clinicamente relevantes, tais como dados demográficos, comorbidades e fragilidades dos pacientes. As taxas de re-internação passaram a ser calculadas para cada hospital, com base nos três anos anteriores. No primeiro ano do programa, que começou em outubro de 2012, a pena máxima foi de 1 por cento do total de reembolsos do Medicare. Em 2013, aumentou para 2 por cento, e em 2014, para 3 por cento. Em 2012, cerca de dois terços dos hospitais foram penalizados. O Medicare passou também a administrar um outro programa de remuneração por desempenho para os médicos, modificando a tabela de preços de seus serviços, a qual passará a vigorar a partir de A remuneração do médico no Medicare será ajustada para refletir o desempenho, usando dados de qualidade do trabalho médico através de um sistema chamado Medical Quality Reporting System. Este processo será aplicado a práticas de grupo com 100 ou mais profissionais elegíveis, com base em dados de qualidade de relatórios a partir de Em 2017, este critério será estendido às práticas de grupos com menos de 100 profissionais, e até mesmo a profissionais individualmente, com base em dados de qualidade e de custo apurados para Mas como os usuários poderão acompanhar e se beneficiar destas mudanças? A professora Regina Herzlinger da Harvard Business School, uma das principais economistas de saúde do país, sugeriu a criação de um Centro de Informação ao Consumidor, semelhante à Securities and Exchange Commission (SEC), para dar aos pacientes o acesso a informação imparcial consolidada de todas estas avaliações. Algumas dessas informações já estão disponíveis nas bases de dados do Medicare, ainda que incompletas e com confiabilidade questionável. Este centro poderia coletar os dados e torná-los públicos e, ao mesmo tempo, analisar os dados, produzindo relatórios e informações que são significativas para os consumidores. 36

37 A quebra das resistências Capítulo 06

38 A quebra das resistências por: André Medici «Retornar ao Índice Embora as formas tradicionais de pagamento em saúde como o salário, o pagamento por serviço ou a capitação vão continuar liderando os processos de pagamento de profissionais de saúde ainda por muito tempo, o pagamento por performance vem se ampliando como um complemento para otimizar os resultados e a eficiência do setor saúde em todo o mundo. Mas para coroar esse processo, é importante incorporar os profissionais de saúde como aliados. É importante fazer com que as entidades de classe entendam que o pagamento por performance não é um modelo punitivo. Não limita a autonomia e nem é contra a ética médica. O pagamento por performance traz os benefícios das análises baseadas em evidência, as quais podem tomar como base os próprios informes de classe de entidades médicas como a Associação Médica Brasileira. O importante é beneficiar, tanto o médico como o paciente, através de melhores práticas do setor e do uso de incentivos econômicos (bonus) e profissionais (prestígio) adequados, com vistas a melhorar a qualidade de vida do paciente e a eficiência do setor. Além do mais, a idéia de performance pode ser fruto de debates e ser padronizada de acordo com as práticas de cada instituição. Mas o que é importante é obter um mínimo de consenso na construção de indicadores e na formatação dos sistemas de informação necessários para a captura dos dados. 38

39 Como avaliar performance Capítulo 07

40 Como avaliar performance por: Dr César Abicalaffe «Retornar ao Índice Para um adequado processo de avaliação de desempenho ou performance, sempre focado na qualidade da assistência, sugiro os seguintes passos. Primeiramente é importante definir quem é o objeto de avaliação. Aqui aponto duas formas de avaliação: uma horizontal e outra vertical. A horizontal refere-se a avaliação dos prestadores de serviços a partir da fonte financiadora (e.g. secretaria de saúde, plano de saúde). A avaliação vertical diz respeito a avaliação dos prestadores de serviço e profissionais de saúde dentro de uma instituição (e.g. médicos do corpo clínico, equipes de enfermagem, rede credenciada de um plano de saúde, etc.). Sabedores de quem avaliar, conseguimos dar o segundo passo respondendo a seguinte pergunta: o que deve ser medido? Aqui está a primeira complexidade a ser resolvida. O que faz um indicador desejável é que ele seja aceitável por quem será avaliado, factível, ou seja tenha os dados disponíveis, e que estes sejam confiáveis. Mais especificamente o NCQA deixa claro que o indicador deve ser relevante, ter solidez científica e se mostrar viável 10. Sempre levando em conta que o indicador deve ter espaço para melhoria, gerar luz e não calor e ter ciclo de vida. O terceiro passo é como o indicador definido deve ser medido e comparado. Esta situação traz a luz um problema que temos hoje: a baixa qualidade dos sistemas de informações disponíveis nas instituições de saúde seja pública ou privada. Preconizamos que estes indicadores sejam agrupados em domínios ou dimensões relacionadas à qualidade. O modelo que proponho utiliza como referência a publicação de 2007 do Institute of Medicine. Seguindo esta proposta, três dimensões da qualidade devem ser avaliadas: eficiência, efetividade e centralidade no paciente (i.e. satisfação) 11. Em função da realidade brasileira e tomando como base os estudos de Donabedian, incluímos uma quarta dimensão: Estrutura. Desta forma, capturamos a essência do conceito de avaliação da qualidade proposta por este autor nos anos 80, onde qualidade se avalia em termos de estrutura, processo (i.e. eficiência) e resultado (i.e. efetividade e satisfação)

41 Como avaliar performance por: Dr César Abicalaffe As dimensões também importantes como segurança e acesso, são dimensões transversais, ou seja, seus indicadores estão, invariavelmente, inseridos em uma das quatro dimensões principais que adotamos. Desta forma, acabamos por contemplar a totalidade das dimensões propostas pelo IOM na sua publicação de , a qual é utilizada com referencial em muitos estudos ao redor do mundo e também no Brasil. Aqui vale uma observação. Os americanos têm separado o custo da qualidade, acredito muito mais por uma questão de facilidade de comunicação do que baseado nos conceitos de economia em saúde. Defendemos o modelo onde custo já faça parte da qualidade, pois está contemplado dentro da dimensão de Eficiência e, portanto quando falamos que avaliamos a performance em nosso modelo, defendemos que avaliamos e medimos qualidade em saúde onde o custo é um componente importante. O quarto passo é criar um indicador composto através da agregação de todos os indicadores em seus respectivos domínios. Cada indicador tem um benchmark definido tomando como base o que as evidências propõem, ou ainda metas acordadas com os avaliados. O modelo possibilita a análise do histórico dos resultados alcançados pela equipe além de trazer referências de outros programas, pois quanto mais programas de avaliação de desempenho são feitos utilizando a mesma metodologia, maior é o número de dados a serem compartilhados. Algoritmos de análises de risco permitem ajustá-los e isso é importante para a comparabilidade dos profissionais ou prestadores de serviço de acordo com a complexidade dos casos que atendem. Desta forma, cada indicador é comparado com um padrão (benchmark) previamente definido, ajustado pelo risco e, com isso, chega a um escore para cada indicador. Estes escores somados formam um índice composto chamado de Índice de Performance, que corresponde a uma nota de 0 a 100 que cada avaliado recebe periodicamente. Este Índice de Performance pode ser utilizado para pagar por performance, para oferecer de outros incentivos, ou apenas difusão pública e comparabilidade. 41

42 Como avaliar performance por: Dr César Abicalaffe O quinto passo é monitorar e avaliar o desempenho. O grande objetivo de modelos de avaliação da performance, é o estímulo positivo. Não recomendamos a punição. Desta forma, é fundamental que o avaliado acompanhe, preferencialmente todos os meses, o seu desempenho para que consiga ter controle sobre os seus indicadores para melhorálos constantemente. A riqueza da construção de um modelo adequado de avaliação de desempenho deve permitir que o avaliado entenda claramente como seus indicadores são gerados. Tenha rastreabilidade dos dados que geraram o denominador e numerador, possibilite o acesso a uma ficha técnica descritiva do indicador, e possa contestar e interagir com os gestores para casos que saíram da curva de seu perfil de atendimento. A comparabilidade com os pares é um grande estímulo para o avaliado, e por si só, pode ser um grande motivador para mudanças. Como passo seguinte, preconizamos a análise e acompanhamento pelos gestores do programa. Na prática percebemos o volume de dados que são gerados e a possibilidade de acompanhar os profissionais ou prestadores avaliados, até mesmo antes de definir o incentivo. Aqui cabem dois conceitos distintos: monitoramento e avaliação do desempenho. O monitoramento é periódico e preferencialmente mensal. Já a avaliação do desempenho deve ocorrer após um ciclo de monitoramento, geralmente uma vez ao ano. E é nesta avaliação que se sugere aplicar os incentivos. O incentivo aplicado uma vez por ano é o mais recomendado por dois principais motivos: primeiro, o volume financeiro é expressivo. Vejam que se destinarmos 20% da produção de um profissional como ganho adicional por performance, pode ser que em um mês o volume financeiro não seja expressivo, no entanto, ao final de 12 meses, isso passa a representar um 13º, 14º e parte de um 15º salário. Algo altamente motivador. Tanto a Associação Médica Americana como vários autores sugerem que o incentivo deve ser expressivo para motivar mudança. Já existem publicados diversos artigos que demonstram isso 14, 15. O segundo ponto é que a avaliação anual permite com que o profissional ou prestador melhore seu desempenho ao longo do ano, através do entendimento claro de seus indicadores e de como é possível melhorá-los. Assim o avaliado passa a ter espaço e estímulo para melhoria contínua. 42

43 Como avaliar performance por: Dr César Abicalaffe As possibilidades de análise pelos gestores são inúmeras. Deve possibilitar análises por indicador, por domínio (dimensão da qualidade analisada), por comparação entre estes domínios e por Índice de Performance. Deve viabilizar comparações entre os avaliados, não apenas dentro das suas especialidades, mas entre todos contemplados no programa. Deve propiciar a classificação dos prestadores tomando como base seus indicadores de desempenho, além de alertas sobre os casos que saíram da normalidade e possibilitar a interação entre os avaliados, registrando as ações e os seus resultados. É fundamental a avaliação após um ciclo de monitoramento. O modelo de avaliação que recomendamos, dentre alguns, é a variação de desempenho (i.e. comparação do avaliado com seus pares) e a variação de melhoria (i.e. comparação do avaliado com ele mesmo ao longo de um período) 16. Após todos estes passos, é possível estabelecer os contratos sugeridos no texto do Médici. A regra deve estar clara antes da contratualização, e a partir disso, definir os incentivos, sendo estes financeiros ou não. Por isso que comentamos anteriormente que pagar por performance passa a ser simples após definir e aplicar todo o processo sugerido de avaliação desta performance. Em uma recente revisão sistemática de mais de 30 artigos sobre pagamento por performance, a principal conclusão foi que os incentivos financeiros podem ser eficazes para modificar o comportamento do profissional de saúde 17. Além disso, o uso de incentivos permite o maior engajamento dos médicos e prestadores na agenda da qualidade, um aumento da responsabilização dos profissionais e possibilita foco no cuidado baseado em valor, aumentando os resultados e reduzindo, ou controlando, os custos 18. Indiscutivelmente o incentivo importa e o seu volume deve ser expressivo. Alguns autores defendem que o incentivo deva ser de 20 a 40% do montante que um médico recebe